Paciente, simulante o las dos cosas? Simulación en el hospital general.

Paciente, simulante o las dos cosas? simulación en el hospital general.

Ricardo Teijeiro.

TweeSteden Ziekenhuis

PALABRAS CLAVE: trastorno facticio, simulación.

(KEYWORDS: Factitious disorder. Simulation. )

Resumen

Describiendo algunos casos de simulacion vistos en nuestro hospital general, proponemos una discusion sobre el manejo de este grupo de incomodos pacientes. El metodo tradicional de confrontacion con el paciente origina en la mayoria de los casos la desaparicion del paciente en el marasmo de la asistencia sanitaria. Bajo el lema : Simulacion solo existe en la cabeza de los medicos, proponemos un modelo basado en la aceptacion, reetiquetado y tratamiento a partir de la queja presentada por el paciente, ya que pacientes son.

Abstract

After describing a number of cases of simulation that we have seen in our hospital, we will propose a discussion on managing this group of inconvenient patients. The traditional method of confrontation will cause, in the majority of cases, the patient to disappear in the miasma of health care. From the axiom that simulation only exists in the minds of medical doctors, we will propose a model based on acceptation, relabeling and treatment, departing from the complaint the patient presents, for patients is what they are.



La práctica

El Sr. David fue encontrado tirado en la calle, delante de la puerta del servicio de urgencias de uno de los hospitales de la capital de Europa. Acabo internado en el servicio de psiquiatría desde donde llaman con la intención de repatriarlo. El diagnostico suena a “intento de suicidio con una cantidad indeterminada de benzodiazepinas”. El Sr. David ha dicho vivir en nuestra ciudad, en pleno centro. Tiene un numero de seguro que corresponde al mismo nombre. Nada impide que se le repatríe. Sobre el pago de los costes decidirá algún día un funcionario de su compañía de seguros.

De pasada se nos cuenta que el Sr. David no quiere ser internado en nuestro hospital; pero en el hospital vecino no hay ninguna cama libre en el servicio de psiquiatría. Cuando vemos al Sr. David nos encontramos un hombre de 50 años, impecablemente vestido. No se percibe patología psiquiátrica manifiesta. De un modo cansino nos cuenta la historia de su vida. Triunfo en la vida, en los negocios, tuvo amores correspondidos, educación de elite, etc. , etc. Hasta que se le ocurrió la idea de colaborar con el servicio de inteligencia israelí en alguna operación mas o menos oscura que, usted comprenderá, no nos puede contar. El Sr. David es judío practicante.

Desde aquella tiene periodos depresivos intensos. En su andar por el mundo ha estado en terapia con profesionales de renombre – la lista es interminable- que solo conocemos como autores de publicaciones prestigiosas. Ha sido internado en hospitales de película para tratar su adicción al alcohol. Resumiendo: un paciente de lo más interesante.

La primera mancha aparece cuando el residente comenta: ¿ pero el hospital judío ese no esta en Nueva York? . Una equivocación la tiene cualquiera.  

La segunda mancha llega por fax: se confirma que en los análisis de sangre y orina realizados durante su internamiento en el hospital belga no se encuentra ninguna concentración de psicofármacos. ¿Pero no se había intoxicado?

El manchón llego en forma de terapeuta familiar, de vuelta de sus vacaciones. Hombre Sr. David, ¿usted otra vez por aquí? Perdone señora pero yo a usted no la conozco. Pero yo a usted si, Sr. David. Usted estuvo internado hace unos diecinueve años, cuando estábamos en el edificio antiguo, ¿se acuerda?, y nos engaño a todos con su batallita sobre los judíos. Menos mal que de aquella encontramos a su madre. ¿No se acuerda? Si ella quería pegarle por mentir diciendo que usted no es católico.

En fin, nos despedimos amigablemte del Sr. David, confortándonos en la idea de que su resistencia a ser internado en nuestro servicio no tenia nada que ver con nuestra calidad. Algunos días mas tarde llegaron algunas manchas más. Así descubrimos que el domicilio en el que decía residir pertenecía al hotel más lujoso de la ciudad. Que por cierto abandono sin pagar la factura. También descubrimos que sus papeles del seguro estaban manipulados y desde hacia meses caducados. El gerente todavía siente los costes.

El Sr. Mar fue visto por primera vez en la policlínica de las Urgencias Psiquiátricas de nuestro hospital, con un cuadro melancólico, ideas suidas activas, con un plan detallado de ahorcamiento. Fue internado urgentemente, con su consentimiento, en el servicio cerrado de psiquiatría. Nos encontramos con un hombre de cuarenta años, robusto, marinero de profesión, que hasta hace algunas semanas vivía en el país vecino, donde trabajaba como contramaestre en un barco de pesca de altura. Ha vuelto a su país y ciudad de origen, después de que su mujer y dos hijos fallecieran durante el incendio de su vivienda originado por un cortocircuito; cuando dormían. El Sr. Mar se salvo de una muerte cierta por estar en alta mar. La historia es relatada con dramatismo y llanto. El paciente esta terriblemte deprimido y el riesgo de suicidio se valora como muy alto. El personal de enfermería vibra con la historia del Sr. Mar, que mejora lentamente.

La primera mancha se nos comunico un lunes por la mañana, cuando una alumna de enfermería en practicas comenta que, curiosidad insana, ha estado buscando información sobre el incendio en la versión online del periódico de la ciudad donde residía el Sr. Mar y, ¡qué raro!- no pone nada. Se le cierra a la boca con la aclaración de que periódicos serios no publican dramas. La mancha se alarga al día siguiente cuando la misma aprendiz de enfermera contraataca contando que ha buscado en todos los periódicos online del país vecino, en la variación sensacionalista, sin encontrar ni la más mínima mención al incendio. ¿Será que nuestros compatriotas europeos no son dados al cotilleo?

Dos días mas tarde llega el mail de la administración del hospital. El Sr. Mar no ha presentado los papeles del seguro. Nadie se inquieta ya que fue internado de urgencias. Su hermano nos comunica telefónicamente que el fin de semana próximo traerá toda la documentación necesaria. Antes no es posible ya que él, también, trabaja en el mar.  

El frente de futuros enfermeros no ha estado ocioso y comunican que han llamado a la comisaría de policía donde residía el Sr. Mar, después de haber encontrado el numero con dos clic a través de Internet. Allí nadie se acuerda de tamaña tragedia. Solicitan mi móvil para llamar al parque de bomberos – ¡ellos si tienen que saberlo!- aduciendo diferencias saláriales.

El manchón es enorme. El comandante de los bomberos asegura que no han apagado nada parecido en los últimos años. Es mas, facilita todo tipo de estadísticas sobre las actuaciones del cuerpo.

¿Que hacer? La mitad del equipo opta por el linchamiento del Sr. Mar. Se siente intensamente engañados. La otra mitad no se lo cree y niega la evidencia. Además, ¡no veis que esta profundamente deprimido!. El Sr. Mar se mueve como un alma melancólica por el servicio; no hay que negarlo.

Se opta por el compromiso y se retrasa la ejecución a la espera de que su hermano nos aclare dudas. Con el alma en vilo, espera el equipo la llegada del hermano. Que no viene. O al menos nosotros no lo vimos. Tampoco vimos por donde partió el Sr. Mar con el sol de madrugada. Nos privo del día D dejando su habitación vacía y perfectamente ordenada. Jamás volvimos a saber de el.

Rocky dice tener veintitantos años; que más da tronco, yo no estaba cuando nací, quien te dice que mi madre no miente. . . Aparece por la policlínica, sin cita previa, quejándose de que tiene una radio en la cabeza. Desde hace tiempo escucha voces. Admite consumir todo tipo de drogas; llámales medios de placer, que anticuado eres psi; tu seguro que también te drogas. . .

Dice que las voces de los últimos días han cambiado. Antes le divertían. Ahora se siente angustiado. Lo quieren matar. Hay un complot de las voces para asesinarlo. Cree haber reconocido algunas voces. Poniendo un cuchillo de considerables dimensiones encima de la mesa asegura que antes se llevara a alguno de esos cabrones por delante. El residente de guardia, ante la duda, propone internarlo algunos días para observación. Rocky no quiere. Solicita un antipsicótico depot como en otra ocasión le administraron. Con eso me encontré durante muchos días bastante mejor.  

El residente negocia. Una semana de internamiento, ni un día mas ni un día menos. Rocky se resiste pero al final cede. Ni un día mas ni un día menos. Nuestro primer contacto fue breve e intenso. Rocky me informo que si se había internado no había sido por gusto. Lo hacia regularmente. Él lo denomino: retirarse de la escena.

Rocky recorría los hospitales del país cuando sus deudas y negocios poco claros en el mundo de la droga en el que vivía aconsejaban otros aires. A continuacion me felicito por la calidad del residente: Ese será un buen psi. Rocky aseguro que desde “siempre” escuchaba voces. Solo quería saber de mí, como “el mandas” si era verdad lo que le había explicado el residente: Hoy en día existe otra generación de antipsicóticos con otros efectos secundarios. A continuación me comunico que yo no tenia que preocuparme: El no causaría problemas y se iría según lo acordado. Ni un día mas ni un día menos.

La verdad es que la estancia de Rocky se alargo algo más. Dejo de simular –o lo hizo menos- y consintió que lo tratáramos durante algunas semanas con Rispiridona l. a. Desde aquella tenemos un acuerdo. El visita nuestra depot-policlínica cada dos semanas, y para sus retiros busca otro “conventos” como el lo llama. (Para los no creyentes: Rocky fue diagnosticado a la edad de 17 años tras un largo internamiento en un hospital psiquiátrico infantil de paranoide esquizofrénico. De aquella no consumía ningún tipo de drogas. Su historia familiar es positiva; teniendo un hermano, dos primos y un tío que presentan el mismo cuadro psiquiátrico) 

El Sr. Adiós fue enviado por el servicio de neurología para observación. Internado el día anterior a través de urgencias, presentaba un cuadro comatoso valorado por el residente de guardia como muy grave. El paciente no reaccionaba a ningún estimulo y obtuvo una valoración de 12 según la escala de Glasgow. Su novia informa que durante una discusión entre la pareja, el paciente giro sobre si mismo y cayo al suelo en una plaza publica. Recogido por una ambulancia fue enviado al hospital. Colega Sansón decidió volver a evaluarlo neurológicamente, y vaya usted a saber como, al tercer intento de comprobar la respuesta a estímulos dolorosos, obtuvo un sonoro “serás cabron” como respuesta, junto a un incremento de la actividad motora consistente en el abandono inmediato del hospital por parte del paciente; sin ni tan siquiera decirnos adiós.

La Sra. Mas fue internada en el servicio de psiquiatría tras un intento de suicidio con una dosis considerable de benzodiazepinas. Tras su internamiento se le diagnostico un cuadro depresivo grave y se comenzó un tratamiento con antidepresivos triciclicos.  

La Sra. Mas, enfermera de profesión, era una paciente cumplidora. Excepto su afición a consultar el vademécum online; plantear todo tipo de preguntas farmacológicas al residente, explicado desde la óptica de su profesionalidad; participaba activamente en el programa del servicio. El cuadro clínico mejoro rápidamente hasta que, de súbito, desarrollo un exantema que fue explicado por el dermatólogo como una posible reacción, rara, por el uso del antidepresivo.

Este fue cambiado y la Sra. Mas tuvo que alargar su internamiento para ver como iba. Al cabo de unas semanas, con resultados similares, se plantea el alta del paciente. Al día siguiente se encuentra a la paciente tirada en el suelo de su habitación. Ella misma facilita el diagnostico del problema: una hipertensión ortostatica posiblemte originada por el antidepresivo; conocido efecto secundario de este. Considerando que la aparición de este nuevo efecto secundario de debía a la reciente subida de la dosis y que la paciente relata que ya hacia días que tenia molestias pero que había esperado a ver si le pasaban, se opta por cambiar el tratamiento farmacológico a otro antidepresivo de otra clase.

La Sr. Mas, mejora igualmente. Hasta que de súbito, otra vez unos días antes de su alta, despierta una mañana y dice no poder ver “casi nada”. Al mismo tiempo presenta una inflamación periocular que el oftalmólogo no sabe interpretar.

La explicación la facilita un día mas tarde otro paciente. La Sra. Mas ha sido vista administrándose “zumo” de cebolla en los ojos.

Desenmascarada, confiesa. El pánico a volver a casa y estar sola es mas fuerte que su rígida conciencia. La estancia en el hospital se vuelve a prolongar pero con otra perspectiva. Abandonara el hospital al cabo de unas semanas y es derivada al hospital de día donde todavía esta a tratamiento.

La política

¿ Que tienen de común estos pacientes? La mayoría podrían ser clasificados bajo el termino trastorno facticio. Alguno llegaría a ser definido simulación. Pero cualquiera de estas dos alternativas puede ser ampliamente discutidas. La clasificación de estos trastorno en el DSM y ICD es desde siempre contestada. La diferencia sustancial entre una u otra alternativa viene dada por “la ausencia de incentivos externos para la conducta”. Si bien este concepto es teóricamente entendible, e ideológicamente cuestionable, es poco operativo. ¿Que define un incentivo externo?.

La mentira. Incluso la piadosa, puede analizarse moralmente desde muchas perspectivas. Nadie podrá negar que una de ellas, para determinado grupo de pacientes, es considerar la mentira como una estrategia de sobrevivencia en una sociedad cada vez mas complicada. Desde todos ustedes, que alguna vez en su infancia han estado “demasiado” enfermos para asistir algún día a la escuela; hasta todos ustedes que alguna vez se han mentido sobre la ingesta de mas o menos vino, el aparcar solo dos minutos, o vaya usted a saber que disculpa para salir del mal trago; todos mentimos.

Que la mentira no se soporta fácilmente lo sentimos todos los días. Cuando nos enfrentamos con un paciente que nos ha engañado solemos no soportarlo. En la mayoría de los casos el desenlace es la desaparición del paciente en el marasmo de la asistencia sanitaria. Los profesionales, frustrados, desahogan su irritación en el paciente con todo tipo de argumentos morales y, en mi opinión, discutiblemente profesionales. El paciente, la mayoría, vuelven a reincidir y continúan su carrera. Los consumidores – no lo olviden, ellos y no el gerente son los que pagan- siguen siendo asaltados. . . el problema no se resuelve.

La literatura publicada describe dos estrategias de manejo en estos casos. Con resultados bochornosos. El enfrentamiento puro y duro origina que el paciente desaparezca. El modelo contrario, intentar ofrecer al paciente una salida honrosa al, no enfrentarlo con el problema pero tampoco caer en su trampa, tampoco funciona. El paciente desaparece. El problema permanece. En nuestra perspectiva, la simulación solo es un concepto ético moral que permanece a la ideología – muy respetable- del medico. Desde la visión neutra que debe mantener un profesional, consideramos la mentira, la simulación, la presentación de síntomas variados, como una estrategia – coping- patológica y poco efectiva de sobrevivencia. Este concepto no es nuevo. Por ejemplo, sabemos de viejo que algo mas del 40% de los pacientes que visitan una policlínica de psiquiatría no lo hacen primariamente para tratar sus síntomas psiquiátricos. Intentan obtener otros réditos. Desde baja laboral hasta prestaciones económicas múltiples. Todos ellos presentan también síntomas psiquiátricos que deben, y en la mayoría, son tratados. Nuestros simuladores son enfermos, con patología psiquiátrica grave, que también deberían ser tratados.

La alternativa

No la tenemos. Así de claro. Lo que si intentamos es cambiar el paradigma. Adoptando la misma estrategia que desarrollamos en los programas de tratamiento de lo que en nuestro medio denominamos “quejas somáticas (todavía) no explicadas”. Léase trastornos somatoformos en el sentido más amplio de la palabra.

Comenzamos por no discutir las quejas del paciente. Comunicamos que no las entendemos muy bien. Las reetiquetamos como expresión de otro tipo de problemas. Intentamos que no haya ganancia al negar el síntoma y “premiar”otros comportamientos. Explicamos que la simulación se comprende como síntoma pero no se valora moralmente. Ofrecemos ayuda efectiva a peticiones desde estrategias correctas.

¿Funciona? A veces sí. A veces no. La Sr. Mas fue abordada de esta forma. Primero se le dejo hacer. No se le cambio la medicación a pesar de sus protestas. Se le informo que la habíamos valorado mal. Todavía no estaba “lista” para ir a casa. Se le explico que esta nueva visión nuestra no se debía a los “efectos secundarios” desarrollados. Le agradecimos que nos hubiera “explicado” que todavía no estaba lista. Lamentamos que ella hubiera tenido “que llegar tan lejos” para hacernos ver lo evidente. Acordamos que era mucho mas sano para sus ojos aprender a explicarse de otra forma. . . y conseguimos empezar a tratarla del trastorno de la personalidad que tiene como se debería.

Con el Sr. Adiós lo intentamos. . . pero fracaso. Posiblemente juegue un papel importante la duración de la estancia del paciente. Tener prisa en estos casos funciona mal. Desenmascarar al paciente no es la tarea principal, si no poder llegar a tener una relación de trabajo sin en ningún caso ocultar estar al tanto de la simulación. Es una cuestión de cambio de perspectiva: la simulación esta en nuestra cabeza, las estrategias erróneas en la del paciente.