Protocolo de educación a grupos: Pacientes con trastornos esquizofrénicos.

Protocolo de educación a grupos: Pacientes con trastornos esquizofrénicos.

Canet, C. ; López, D. ; Morey, I.

USM Emili Darder de Palma de Mallorca.

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[otros artículos] [17/2/2002]


Resumen

Este proyecto surge a raíz de la motivación de un grupo de profesionales para aumentar las estrategias terapéuticas en el tratamiento de la esquizofrenia, debido al vacío existente de recursos intermedios en nuestra comunidad.

Las actividades que se emprenderán con la implantación de este protocolo se han basado en el Módulo de medicación y su control, contenido en el Manual del monitor del libro habilidades sociales para vivir de forma independiente, de Robert P. Liberman, con objeto de alcanzar, en síntesis, los siguientes objetivos: 1- Aumentar la conciencia de enfermedad del enfermo, para estimular sus deseos de búsqueda de recursos y seguimiento del tratamiento. 2- Fortalecer su capacidad de relación social para aumentar su independencia. 3- De los problemas que el paciente tiene con su familia y su entorno social más inmediato, mitigar aquellos que dimanan de su carencia de recursos de comunicación y de su dependencia de los demás.

Este taller de educación consta de doce sesiones de noventa minutos, que se realizarán con una frecuencia semanal.

El número máximo de participantes será de ocho, ajustándose al siguiente perfil:

. Pacientes de esquizofrenia entendida ésta conforme a la definición diagnóstica del DSM-IV, a los cuales se administre medicación antipsicótica o cuya evolución esté siendo supervisada periódicamente por algún profesional de la GAP. . Pacientes de esquizofrenia cuyos síntomas psicóticos agudos han remitido lo suficiente para permitir su participación en las sesiones de educación a grupos. . Pacientes de esquizofrenia capaces de asumir cierto grado de autonomía en el seno de su entorno cotidiano.

Respecto a los terapeutas, basándonos en la experiencia de anteriores proyectos (Liberman y en otras comunidades) se estimó que el número ideal era de dos como mínimo.

En este momento este protocolo está en una fase piloto previa a la implantación definitiva en todas las Unidades de Salud Mental de la Gerencia de atención Primaria.

Actualmente, este proyecto se está realizando en una de estas Unidades, ubicada en el Centro de Salud de Emilio Darder, contando con los siguientes recursos humanos:

tres enfermeras que participan en las doce sesiones y puntualmente en una sesión un psicólogo y un psiquiatra.

El primer grupo de educación a pacientes con transtornos esquizofrénicos tuvo lugar entre los meses de abril y junio de este año, y el pasado mes de octubre se inició el segundo grupo. Respecto a la evaluación del primero, globalmente ha sido muy positiva, tanto para los profesionales como para los participantes, a pesar de que ciertos indicadores no podrán ser evaluados hasta haber transcurrido seis y doce meses de la finalización del mismo.

Para finalizar, solo resta animar a la gente a emprender proyectos de este tipo, superando miedos y demás obstáculos, todos ellos salvables.

Introducción

A continuación, nos es grato presentar una experiencia piloto del Protocolo de educación a grupos:1. Pacientes con trastornos esquizofrénicos1 enmarcado en el Servicio 312 (Educación para la Salud a otros grupos) de la Cartera de servicios de atención Primaria de Mallorca2 (AP) , INSALUD.

Esta experiencia ha sido puesta en marcha en un Centro de Salud de AP por un equipo de tres enfermeras pertenecientes a dos Unidades de Salud Mental de Palma de Mallorca (USM de Emili Darder y USM de Camp Redó), dirigido a pacientes con trastornos esquizofrénicos vinculados a dichas Unidades.

La educación a grupos, como técnica de rehabilitación surgió a raíz del Protocolo realizado por un grupo de seis enfermeras y un psicólogo de las USM y que fue respaldado y editado por la Gerencia de atención Primaria de Mallorca.

La esquizofrenia es una enfermedad mental caracterizada por la presencia de alteraciones del pensamiento o alucinaciones que dificultan notablemente la capacidad de pensar, dominar emociones, tomar decisiones y de relación social de la persona que la padece. Es una enfermedad crónica, aproximadamente un tercio de los afectados logran reincorporarse a la vida normal en circunstancias parecidas a las que precedieron a la aparición del primer brote mientras que el resto continuarán padeciendo alteraciones más o menos marcadas que condicionarán sus habilidades sociales y de comunicación con los demás.

La práctica totalidad de los pacientes de esquizofrenia deben cumplir el tratamiento farmacológico prescrito durante períodos muy prolongados, lo cual suele traer como consecuencia el abandono del mismo, aumentando el riesgo de reaparición de brotes. Por este motivo, una de las piedras angulares de la atención a estos pacientes de esquizofrenia es que mantengan, con el máximo apoyo y autonomía posibles, un nivel adecuado de adherencia a la pauta farmacológica prescrita.

Las técnicas de educación a grupos son una herramienta sumamente útil para ayudar a estos pacientes a afrontar y solventar problemas y síntomas propios que precisan atención inmediata.

Las actuaciones incluidas en este protocolo están dirigidas al subgrupo de pacientes esquizofrénicos que tienen dificultades de relación con su entorno social, de autocuidado, de autonomía personal y de adhesión al tratamiento prescrito. Con las actuaciones propuestas se pretende ayudar a este colectivo a afrontar con mayores posibilidades de éxito las dificultades que surgen en su vida cotidiana como consecuencia del trastorno que padecen.

Las actividades emprendidas en este protocolo se basan en el Módulo de medicación y su control, contenido en el Manual del monitor del libro de habilidades sociales para vivir de forma independiente3, de Robert P. Liberman,
previo consentimiento, con el objeto de reducir la tasa de recaídas y hospitalizaciones y mejorar el funcionamiento cognitivo, social y/o comunitario al alcanzar los siguientes objetivos:

1. Aumentar la conciencia de enfermedad del enfermo, para estimular sus deseos de búsqueda de recursos y seguimiento del tratamiento.

2. Fortalecer su capacidad de relación para aumentar su independencia.

3. Mitigar aquellos problemas que el paciente tiene con su familia y entorno social más inmediato que dimanan de su carencia de recursos de comunicación y de su dependencia de los demás.

Hasta la fecha, varias investigaciones han arrojado resultados que respaldan, con un nivel de calidad científica aceptable, la efectividad de las actividades que se propone acometer en este protocolo. Entre los más notorios, cabe destacar los primeros estudios realizados por Lazell4 en los años veinte sobre la atención a grupos de pacientes de esquizofrenia.

Posteriormente, investigaciones llevadas a cabo por Marsch5 en 1933 y Shilder6 en 1939 sentaron las bases de futuras experiencias asistenciales de las cuales se beneficiarían los programas y protocolos de intervención.

Fue después de la II Guerra Mundial cuando se marcó el primer hito en el campo de la educación de grupos de pacientes de esquizofrenia. A este respecto han de citarse los estudios efectuados por Semrad7 (1948) , Lawton8 (1951) y Pinney9 (1956).

En cuanto al desarrollo de técnicas definidas, singulares y diferenciadas de educación de grupos dirigidas específicamente al tratamiento son de obligada mención los trabajos de Fenn y Dinaburg10 (1981).

La esquizofrenia es una enfermedad que la padecen con la misma incidencia y prevalencia tanto hombres como mujeres pertenecientes a todas las razas y culturas.

Se ha estimado que la prevalencia mundial de esquizofrenia oscila entre 0, 5 y 1% y la prevalencia puntual entre el 2, 5 y 5, 3 por 1000. El riesgo de padecer la enfermedad a lo largo de la vida se estima entre 0, 7 y 0, 9% de la población de los países europeos.

En España, según un estudio realizado en 1995, se encontró que la edad de presentación en los hombres fue más temprana (entre 18 y 25 años) en comparación con la de las mujeres (entre 23 y 35 años). La prevalencia de la esquizofrenia a nivel urbano ha sido mayor que en el medio rural según investigaciones realizadas en países occidentales. Asimismo, se ha señalado que la prevalencia de la enfermedad en cada área geográfica puede estar asociada con factores como la migración, enfermedades infecciosas, el nivel de fertilidad y mortalidad, la cultura, los factores genéticos y metabólicos y otros determinantes sociales. Por añadidura desde los años 30 se ha observado que la prevalencia de la esquizofrenia es más elevada en las áreas socioeconómicas más desfavorecidas y se reduce a medida que se asciende en la escala social.

Objetivos

Con las actividades que se derivan de este protocolo pretendemos cubrir una serie de necesidades que hasta el momento han permanecido en el olvido, o, sencillamente para las que no había recursos.

Generales

1. Aumentar notablemente la proporción de pacientes de esquizofrenia que se adhieren, con el apoyo y la máxima autonomía posibles, a la pauta farmacológica prescrita.
2. Reducir el número de recaídas de los pacientes de esquizofrenia causadas por el abandono de la medicación.
3. Disminuir la frecuencia de las consultas no concertadas que realizan los pacientes de esquizofrenia.
4. Reducir el número de consultas urgentes que efectúan los pacientes de esquizofrenia.
5. Ayudar a los pacientes de esquizofrenia a afrontar, con mayores posibilidades de éxito, las dificultades que surgen en su vida cotidiana como consecuencia del trastorno que padecen.
6. Aumentar la conciencia de enfermedad de los pacientes de esquizofrenia, para mejorar su utilización de los recursos (propios, familiares, comunitarios y profesionales) y, con ello, la adherencia al tratamiento.
7. Potenciar las habilidades sociales de los pacientes de esquizofrenia (por ej. , conversar, expresar ideas y sentimientos, hacer peticiones) con miras a potenciar su independencia o autonomía en la adherencia al tratamiento.
8. Disminuir los problemas familiares y los vinculados con el entorno más inmediato de los pacientes de esquizofrenia, que dimanan de la falta de recursos de comunicación del paciente y de la atención que éste precisa a causa de su dependencia de los demás.

Específicos

Los objetivos específicos de este protocolo son los propuestos en el Módulo de la medicación y su control de Liberman. Estos objetivos se enmarcan en las cuatro áreas de habilidades para el control de la medicación y son:

1. Obtener información sobre la medicación antipsicótica.
2. Saber cómo autoadministrarse correctamente el tratamiento.
3. Identificar los efectos secundarios de la medicación.
4. Tratar los temas de la medicación.

Resultados

Presentamos los resultados preliminares del pilotaje del Protocolo, previa a la implantación definitiva en todas las Unidades de Salud Mental dependientes de la Gerencia de atención Primaria de Mallorca.

Dicho pilotaje se está realizando en una USM, ubicada en el Centro de Salud de Emili Darder de Palma de Mallorca en el que participan tres enfermeras y puntualmente un psiquiatra y un psicólogo.

En estos momentos, se ha realizado un primer grupo piloto y estamos a mediados del segundo. Quedan pendientes de evaluación completa, ya que varios indicadores han de valorarse a los 3, 6 y 12 meses de la finalización del mismo.

Dicha experiencia piloto se implantará durante un año o su equivalente en versiones que son tres por año. Cada versión consta de doce sesiones que se realizarán una vez por semana, con una duración de 60 a 90 minutos, cada versión tendrá una duración promedio de tres meses. Las enfermeras conducen las 12 sesiones y el psiquiatra y el psicólogo participan en una sesión cada uno.

El primer grupo de educación a pacientes con trastorno esquizofrénico tuvo lugar entre los meses de abril y junio del año 2001 y el pasado mes de octubre se inició el segundo grupo. En las dos versiones que se han realizado hasta el momento los pacientes que participaron tenían como USM de referencia las ubicadas en los Centros de Salud de Emili Darder y Camp Redó, siendo los profesionales de dichas Unidades los que derivaron a dicho protocolo previa selección de los candidatos en base a los criterios de inclusión y exclusión anteriormente expuestos.

En la primera versión realizada participaron 8 pacientes, 5 varones y 3 mujeres de los cuales dos abandonaron el grupo (uno por falta de apoyo familiar y otra por falta de conciencia de enfermedad). Otra paciente durante el curso manifestó que no tomaba el tratamiento y presentó ideas delirantes.

En la segunda versión todos los participantes fueron varones con un total de 7. El rango de edad osciló entre los 18 y los 51 años y el 20% vivían de forma independiente.

Antes de iniciar el protocolo los participantes fueron convocados a una entrevista en consulta de enfermería, a la cual acudió el paciente con la persona o las personas más allegadas, que habitualmente participan en el cuidado. En el transcurso de esta entrevista se les explicó en qué consistía el protocolo en el cual se les proponía participar, su duración, las principales actividades que realizaría el grupo y qué beneficios se esperaba que aportasen tanto al paciente como a su familia y a su entorno social.

Descripción de las sesiones

A continuación presentamos la descripción de las sesiones , así como, los resultados de la comprobación del progreso al finalizar cada área de habilidad de la primera versión.

Primera sesión

Su objetivo genérico es favorecer que los participantes y los profesionales se vayan conociendo, asimismo se comenzará a comentar temas relativos a la experiencia que cada participante haya acumulado con su tratamiento y se describirán en detalle las cuatro áreas de habilidad y las siete
actividades de aprendizaje para cada una de estas áreas, así como el conjunto de actividades que se llevarán a cabo en las sesiones posteriores.

Tanto en la primera sesión como en la última los participantes habrán de rellenar un cuestionario, prueba previa y prueba posterior, que servirá para
recabar información sobre las habilidades en la vida diaria que tenían los participantes antes de ser incluidos en el protocolo, así como las que hayan adquirido al finalizar las actividades de las doce sesiones programadas que integran cada versión.

Los resultados obtenidos se detallarán en la descripción de la última sesión.

A continuación las sesiones que restan se irán describiendo teniendo en cuenta el área de habilidad a la que sirven.

Área de habilidad 1



Área de habilidad 2



Área de habilidad 3


Área de habilidad 4

Para poder realizar las actividades, anteriormente expuestas a lo largo de las distintas áreas de habilidad, es imprescindible consultar el Manual del monitor del Módulo de la medicación y su control de Liberman.

En la aplicación del Módulo de la medicación y su control hemos llevado a cabo una adaptación del mismo a nuestra realidad, reduciendo algunas de las actividades por no disponer del tiempo suficiente en algunos casos o por considerarlas demasiado complicadas en otros.

También algunas actividades, como la gestión de recursos, se han realizado de forma implícita en otras (en la solución de problemas), evaluándolas globalmente.

A continuación presentamos las actividades que no se han llevado a cabo para cada área de habilidad:

Área de habilidad 1: Gestión de recursos. Solución del problema B. Ejercicio en vivo. Tareas asignadas Ay B.

Área de habilidad 2: Gestión de recursos. Solución de los problemas A y B. Ejercicio en vivo A. Tarea asignada B.

Área de habilidad 3: Juego de roles A. Gestión de recursos. Ejercicios en vivo A y B. Tarea en vivo.

Área de habilidad 4: Gestión de recursos. Solución del problema.

Discusión

La respuesta del grupo fue favorable, con continuidad de asistencia y manifestaciones de satisfacción en las entrevistas posteriores realizadas en la consulta de enfermería. Una de las actividades que les resultó más difícil de realizar fue la del juego de roles por la vergüenza que pasaban al interpretar un papel delante de sus compañeros. Por otra parte, la que más les gustó fue la salida cultural que realizamos al centro histórico de Palma y la visita a un diario local de la isla, donde les explicaron como se hacía el periódico.

Teniendo en cuenta la patología de los pacientes y su facilidad para distraerse consideramos que 90 minutos era la duración máxima que podía tener cada sesión para poder mantenerles estimulados y participativos, lo que nos obligó a reducir el número de actividades pertenecientes a cada área de habilidad. Resultado de esta adaptación del Módulo de la medicación y su control de R. P. Liberman fueron apareciendo una serie de dificultades que solucionamos a medida que iban surgiendo en el transcurso de las sesiones. Entre ellas podemos destacar las siguientes:

- En la evaluación de la lista de comprobación del progreso, en cada una de las áreas de habilidad, la reducción de las actividades anteriormente mencionada tuvo que tenerse en cuenta, no pudiéndose evaluar la totalidad de ellas. A modo de ejemplo en el área de habilidad 1 suprimimos la solución del problema B, la gestión de recursos , el ejercicio en vivo y las tareas asignadas A y B.
- Actividades como la gestión de recursos y la solución de problemas fueron modificadas o cambiadas las actividades de forma que pudieran englobar los aspectos más importantes del método de valoración

- El vídeo demostrativo tuvo que ser adaptado a nuestra realidad cultural y de grupo. Por ejemplo: la técnica de la toma de la medicación y los diferentes formatos de receta y envases seguían el modelo americano.

Otro aspecto también a tener muy en cuenta es el horario del grupo, el cual adaptamos a la comodidad de los pacientes, sobretodo para que les fuera bien a los que se tenían que desplazar en transporte público.

También pudimos observar que diferentes refuerzos tales como el aplauso y el refrigerio al final de la sesión, actuaron como facilitadores para mantener su motivación.

El permitir continuar en el grupo a una paciente que abandonó el tratamiento farmacológico prescrito resultó una distorsión para el resto del grupo.

Esto evidencia la suma importancia de atenerse estrictamente a los criterios de inclusión y exclusión citados anteriormente. Sin embargo , a pesar de la recomendación, una vez finalizado el grupo esta paciente espontáneamente solicitó consulta con el psiquiatra y accedió a reiniciar el tratamiento farmacológico, creemos que el vínculo afectivo creado a lo largo de las sesiones pudo tener mucho que ver en este cambio de actitud.

Para nosotras esta experiencia ha sido muy provechosa aunque también nos hemos encontrado con la dificultad de que nunca habíamos participado en ningún grupo de educación para la salud de estas características. Estas dificultades han ido desapareciendo a medida que avanzaban las sesiones y que nos íbamos adaptando unos a otros.

Convendría, bajo nuestro punto de vista, tener un contacto con los familiares al principio, a mediados y al final del curso para confirmar que los progresos detectados en el paciente por la enfermera y el resto de profesionales de la USM son apreciados también en su casa.

Conclusión

Esta experiencia es el resultado del estímulo que un grupo de profesionales, de La Salud Mental, recibimos al participar en un curso sobre Educación, impartido en el hospital Psiquiátrico de Palma, hace dos años.

A pesar de contar sólo con los resultados preliminares consideramos que el Protocolo de Educación a Grupos:1. Pacientes con Trastornos Esquizofrénicos es una herramienta útil para los profesionales en la atención de estos pacientes y creemos necesaria su implantación en todas las USM del Área de Mallorca.

Los 6 pacientes que finalizaron la versión han continuado, hasta la fecha, con las visitas programadas en consulta de enfermería y psiquiatría, además de mantener todos el tratamiento farmacológico prescrito y haber mejorado las cuatro áreas de habilidad. El vínculo entre el paciente y el profesional se ha visto también fuertemente potenciado tras la experiencia.

Todos los profesionales del equipo sentimos una gran satisfacción por la experiencia vivida e incitamos a los demás profesionales a poner dicho protocolo en práctica , pues la combinación del tratamiento farmacológico y psicoeducativo tiene un futuro prometedor.

Bibliografía

1Protocolo de educación a grupos: 1. Pacientes con trastornos esquizofrénicos. Gerencia de atención Primaria de Mallorca. INSALUD. Baleares.

2Evaluación de Cartera de Servicios. Manual de procedimiento. Madrid; Subdirección General de Coordinación Administrativa INSALUD; 2001.

3Liberman RP. Habilidades socales para vivir de forma independiente. Módulo de la medicación y su control. Manual del monitor: Versión española realizada or SENY, Fundación privada, Barcelona, con la colaboración de JANSSEN-CILAG. Barcelona: SENY: 1986.

4Lazell EW. The group treatment of dementia praecox. Psychoanal
Rev 1921; 8; 168.

5Marsh LC. An experiment in the group treatment of patients at the Worcester State hospital. Ment Hyg 1933; 17:397.

6Shilder P. Results and problems of group psychotherapy in severe
neuroses. Mental Hyg 1939; 23:87.

7Semrad EV. Psychotherapy of the psychosis in a state hospital. Dis
Nerv Sys 1948; 9:105.

8Lawton JJ. The spanding horizon of group psychotherapy in schizophrenic convalescence. Int J Group Psychoter 1951; 1:218.

9Pinney EL. Reactions of outpatient schizophrenic to group
psychotherapy. Int J Group Psychoter 1956; 6:147.

10Fenn HH, Dinaburg D. Didactic group psychotherapy with chronic schizophrenics. Int J Psychother 1981; 31:443.