PROYECTO DE ATENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA Y MÉDICA ESPECIAL A LOS PACIENTES TMS Trastornos mentales severos), POR MEDIO DE UN EQUIPO PILOTO DENTRO DE LA UNIDAD DE SALUT MENTAL

Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol. 7, núm. 2 ­ Agosto 2008
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal

PROYECTO DE ATENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA Y
MÉDICA ESPECIAL A LOS PACIENTES TMS Trastornos
mentales severos), POR MEDIO DE UN EQUIPO PILOTO
DENTRO DE LA UNIDAD DE SALUT MENTAL

Jordi Roig Giménez

RESUMEN

A partir de la idea expresada por el equipo, sobre la necesidad de incrementar
la atención terapéutica a los pacientes TMS ( en especial a los pacientes
psicóticos ), y también para ofrecer una alternativa a las que existen
actualmente en el ámbito comunitario, básicamente la hospitalización, los
hospitales y centros de día, hemos elaborado un programa de atención
psicoterapéutica, que, a la vez que limita los objetivos, propone la creación de
unos módulos psicoterapéuticos como herramienta principal y de tratamiento,
vinculado todo ello, a una atención clínico-psiquiátrica preferente. El proyecto
es autolimitado en sus objetivos y en el tiempo para así poder evaluarlo
internamente y si se da el caso, corregir alguno de sus aspectos de acuerdo
con los criterios de efectividad clínica que pudiéramos observar.
PALABRAS CLAVE
Pacientes TMS, atención terapéutica, ámbito comunitario.

SUMMARY

We have prepared a psycho-therapeutic care programme, based on the idea
expressed by the team, regarding the need to increase the therapeutic care for
severe mental disorder patients (particularly psychotic patients). This also
offers an alternative to those currently in the community, basically in the form of
hospitalisation, day centres and hospitals. This, in turn, limits the objectives,
proposes setting up psycho-therapeutic modules as a treatment and main tool,
all of which are linked to preferential psychiatric-clinical care. The project is
self-limited in its objectives and in time in order to be able to internally assess
and, where applicable, correct some of its aspects in accordance with the
clinical effectiveness criteria observed.
KEY WORDS
Severe mental disorder patients, psycho-therapeutic care programme, the
community.

Los argumentos para poner en marcha este proyecto se basan en:
1) Los servicios para los pacientes psicóticos crónicos y en general, TMS,
no cubren las necesidades básicas de estos pacientes.
2) Esta carencia, incrementa la utilización de servicios hospitalarios
excesivamente con el fenómeno de la "puerta giratoria": el paciente sale
de alta ( "Altar" al paciente), pero regresa con mucha facilidad. En los
servicios Hospitalarios de nuestra zona comunitaria, no se atiende casi
en absoluto a los aspectos psicosociales del paciente y entre ellos los
psicoterapéuticos, e incluso, a en muchas ocasiones, el paciente llega a
la Unidad con una medicación o tratamiento farmacológico de "urgencia"
que no es el indicado para su seguimiento.
3) Un peso considerable de la atención se traspasa a las familias, sin que
las mismas reciban demasiada dotación para ese tipo de carga.
4) Lograr un trato más humano, ­como forma de ejercer la psiquiatría,
(psiquiatría social) -, del paciente con unos servicios más accesibles,
que a su vez consigan una respuesta más eficaz. O cuando menos mas
comprensiva de sus dolencias.
5) Equilibrar, de acuerdo con los principios de la psiquiatría comunitaria,
los tratamientos biológicos con los psicoterapéuticos.
6) Aplicar una acción de "discriminación positiva" a estos pacientes, de

ASMR Revista Internacional On-Line ­ Dep. Leg. BI-2824-01 ­ ISSN 1579-3516
2
CORE Academic, Instituto de psicoterapia, Manuel Allende 19, 48010 Bilbao (España)
Copyright © 2008

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Vol. 7, núm. 2 ­ Agosto 2008
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modo que se favorezca la gestión y el gasto sanitario adecuados con
estos
pacientes determinados.

Para facilitar la lectura del proyecto y su discusión, se divide en dos partes:

Parte 1 que expone la atención prestada actualmente a los pacientes TMS
en la USM,
y expone las deficiencias o carencias observadas por lo que
respecta a su
aplicación. Estas deficiencias se destacan con el color amarillo.

Parte 2
que expone el nuevo proyecto, las personas que forman parte de
este equipo
piloto la atención en número de horas que todo esto supone, así
como, un
eventual sistema interno de evaluación. Para mostrar estas
novedades se
utiliza el color verde.

El proyecto se presenta en forma de proposiciones cortas, no narrativas, al
objeto de facilitar su lectura por el equipo, su gestión, y la discusión entre los
miembros que lo han elaborado.

PARTE I

Problemas actuales.

De acuerdo con el programa exigido por el Servei Català de la Salut, deberían
de cumplirse de forma sistemática los criterios siguientes, en nuestros
protocolos de visitas clínicas.

CRITERIOS GENERALES DEL PROGRAMA TMS :

ASMR Revista Internacional On-Line ­ Dep. Leg. BI-2824-01 ­ ISSN 1579-3516
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CORE Academic, Instituto de psicoterapia, Manuel Allende 19, 48010 Bilbao (España)
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a)Evitar la desvinculación entre los pacientes TMS y el equipo
asistencial.

b)Como objetivo, lograr una vida más autónoma mediante una acción
psicoterapéutica, basada en una mayor comprensión de la
enfermedad,
así como de su aceptación, y la superación de las repercusiones
sociales
de la enfermedad.
Todo ello supone un conjunto de intervenciones diversificadas y de
procedimientos que ofrezcan una atención integral. La respuesta, incluirá
medidas médicas, farmacológicas, psicológicas y sociales y también
intervenciones en el ámbito preventivo y rehabilitador.
Población a la que se dirige:

1. EL CRITERIO DIAGNÓSTICO.

Tr. Esquizofrénico.
Tr. Esquizoafectivo.
Tr. Delirante.
Tr. Bipolar.
Tr. L. P.
Tr. personalidad esquizotípica.
Tr. Obsesivo-compulsivo.
Tr. De agorafobia con crisis de angustia.
2.

EL CRITERIO DE TEMPORALIDAD

Que la clínica no se presente de forma aislada o limitada en el tiempo
sino de
manera continuada durante un mínimo de 2 años.
3. EL CRITERIO DE GRAVEDAD CLÍNICA Y DEFICIT EN EL
FUNCIONAMIENTO
PSICOSOCIAL.

Distorsión de la realidad, con clínica atribuible a TMS, con falta de
contención y
conductas de riesgo. Medido por la escala GAF , menor de 50.
Parte del problema, es la dificultad de aplicar y seguir esos criterios con todos
nuestros pacientes de acuerdo con una demanda extensiva, por las
características de la zona en la que se trabaja, por carencia de medios,
organización inadecuada, etc, Por ello, La Unitat de salud mental, ha
elaborado unos criterios "reductores" que permitan una atención más
focalizada. Los criterios en curso actualmente son:

CRITERIOS GENERALES ACTUALES DE LA UNIDAD DE SALUD MENTAL.
1) Los clínicos propondrán la inclusión en el programa TMS a los pacientes
con un GAF no superior a 50.

OBJETIVO:
Dar una respuesta concreta a Sanidad que solicita intervenciones en el
ámbito
Preventivo.
POBLACION DIANA.
a. Conjunto de pacientes que reúnan los tres criterios mencionados
más
arriba.
b)

Pacientes con desvinculación: más de tres visitas sin asistencia.

c)
el

Discontinuidad y complejidad asistencial: Dos ingresos durante
último año o un ingreso prolongado el mismo año.

d)

Gravedad en el funcionamiento psicosocial : vivir solo o
dificultades en el apoyo familiar.

e)

Hijos menores a cargo del paciente.


PROTOCOLO DE ATENCION A LAS PERSONAS TMS.
Los pacientes TMS, actualmente con distintivo verde en sus historias clínicas,
tiene derecho a:
-Una visita trimestral como mínimo.

-atención inmediata en caso de recaídas.

-atención de enfermería para objetivos de rehabilitación y reinserción
comunitaria.

-Ser objeto de un sistema de detección y/o intervención cuando se dé
Desvinculación.

Mediante:
. Control de visitas no efectuadas.
. Contacto telefónico con el profesional.
. atención domiciliaria.
. Coordinación con los equipos de salud mental.
En el plazo de dos meses a partir de la inclusión en el PAE-TMS, se
elaborará un programa terapéutico interdisciplinario individualizado. ( PTI )

OBJETIVO:
. Definir las necesidades e intervenciones que hay que efectuar.
. Concretar los profesionales responsables de cada una de las
intervenciones
y asignación de un referente.
a) En una hoja se dejará constancia de la participación de los
profesionales
del equipo que han elaborado el PTI.

b) El clínico referente que constará en la historia clínica, será el
responsable del seguimiento de las intervenciones acordadas.
c) El equipo terapéutico detectará el agravamiento eventual del
paciente o
el incumplimiento de las indicaciones terapéuticas para tener en
cuenta
qué acciones hay que llevar a cabo.

ACTIVIDADES MINIMAS EN EL CASO DE LOS PAE-TMS.

1. - Una visita mensual de enfermería.
2. - Una visita bimensual de un clínico.
3. - Analítica anual de acuerdo con el tratamiento psicofármaco
lógico.
4. - Una visita familiar cada 6 meses.
5. - Ofrecer al paciente o familia participar en alguna actividad grupal.
6. - Actuaciones en el campo de la rehabilitación o reinserción
utilizando los
recursos sanitarios o sociales.

PROBLEMAS ACTUALES.
Como se observa por la coloración en amarillo, - aspectos defectuales-, según
hemos indicado, el programa propio tampoco se cumple y cabe investigar o
establecer cuales son nuestras deficiencias y como se ha llegado a ello.
1. - Actualmente, con el apoyo de enfermería y asistencia social, hemos podido
efectuar
una lista provisional pero completa, de los casos TMS que los clínicos han
detectado
en nuestra Unidad. La falta de informatización de nuestra Unidad y el
acúmulo de
programas, así como una falta efectiva de coordinación de los mismos,
parecen ser las causas de esta situación. Este paso, en cualquier caso, nos permite
abordar el
problema con un mínimo de proceso estadístico, numérico y susceptible de
corrección por parte de los clínicos.
2. - Con ello en mano, podemos discernir con claridad la necesidad de un
nuevo plan,
que elaboramos con un subgrupo de clínicos y paraclínicos que sabemos
que están
interesados en el tema y que desean formar parte de la comisión según lo
han
expresado.
3. --El espíritu básico del plan, se desprende de las experiencias individuales
de cuatro
de los clínicos, que venimos tratando con interés a los pacientes psicóticos
crónicos,
con herramientas psicoterapéuticas y/ grupales, de modo que la
cristalización del
plan, pretende una mejora de la gestión de esos esfuerzos y una mejora de
los
resultados, de su puesta en común, de la investigación de los fracasos etc. ,
4. - Para dinamizar a los elementos del equipo que participan actualmente en
la
redacción del plan piloto, hemos puesto en marcha una sistemática de
asistencia a
los cursos y congreso específicos sobre el tema, al objeto de dinamizar el
proyecto
y como elemento vital para romper el aislamiento en nuestra Unidad,
incorporación de
ideas y novedades etc. ,
5. - Cualquiera de los clínicos o paraclínicos que se incorporan al programa,
sabe, como
se ha explicitado, que puede dejarlo o abandonarlo si sus interese
coinciden más con
alguno de los otros programas de la Unitat. Eso se basa en los principios
básicos de
incremento de la cualidad humana y colaboración en la gestión.
PARTE II

( Objetivos de plan piloto )

PLANIFICACION DEL NUEVO DISPOSITIVO DE ASISTENCIA A LOS TMS.
O TRASTORNOS MENTALES SEVEROS.
Se propone ( a partir de los cuatro clínicos interesados y enfermería ), crear
un equipo especializado en el tratamiento de estos casos:
EQUIPO PILOTO DE TRATAMINETO DE TMS.
Juan Manel Blanqué
Kati Ayala
Joana Meseguer
Jordi Roig
Esther Gilabert.
Raquel Linares
Ester Oller
Anna Descalzi
Un administrativo/a por determinar.

J. M. B. , K. A. , J. R. , R. L. , E. O. , son los redactores del proyecto en su fase
actual; una vez informado al Coordinador, se han establecido unas reuniones
semanales para que los demás y/o nosotros mismos podamos enmendar o
modificar el plan en un plazo de seis meses.
FUNDAMENTOS.

1). - No se cumplen algunos de los criterios y requisitos del Departament de
Sanidad:

. Evitar la desvinculación.
. Maximizar o lograr una acción terapéutica orientada hacia
una
mayor autonomía.

. Disponer de un conjunto definido y diversificado de
intervenciones y procedimientos terapéuticos, dentro de una respuesta
terapéutica
Integral.
2. - Tampoco se cumplen algunos criterios de la USM.
. Detección parcial de los TMS.
. atención a hijos menores y /o familiares.
. atención al riesgo de descompensación.
. No se han definido ni concretado un conjunto de
herramientas
psicodinámicas, específicas para estos casos, y ha
predominado la
idea de que estos pacientes no son aptos para este tipo
de ayudas.
. No se ha investigado qué miembros de la USM, tiene
interés
específico en el desarrollo de estos tratamientos, hecho
esencial
para que el programa funcione.

CAUSAS PROBABLES DE LAS DEFICIENCIAS OBSERVADAS.

a) Colisión con otros programas de la unidad.
b) Falta de un equipo especializado y concreto.
c) Falta de coordinación de las distintas tareas.
d) Falta de un "menú terapéutico" adecuado a estos pacientes.

FUNCIONES DEL EQUIPO PILOTO DE ATENCION A LOS TRASTORNOS
MENTALES SEVEROS.
1) Establecer unos módulos de intervenciones terapéuticas
concretas que
incluyan TODOS los modelos de intervención que podamos
ofrecer al
paciente, y por ello, definidos previamente. A su vez,
considerados en
número de horas invertidas.
Este esquema, se establece para; unificar criterios de actuación, a la vez que
se respeta la libertad clínica individual, evitar las listas de espera, facilitar la
evaluación posterior.
Objetivo: Mejorar el bienestar de los pacientes TMS, especialmente los
psicóticos, y el de sus familias, evitando reingresos innecesarios, y con la
alternativa de ser un plan integral desde la USM.
Fronteras y criterios de exclusión del nuevo dispositivo:
Externas:
-

Pacientes tratándose en el hospital de Dia.
Pacientes tratándose en el Centro de Dia.
Pacientes ingresados.
La capacidad precisa y delimitada del paciente y/o familia de hacerse
cargo del tratamiento propuesto. Definición propuesta: paciente o familiar
con posibilidad de tener una actitud "contractual" en relación al
tratamiento/s propuesto. Este tipo de contrato, se elaborará por el equipo
en las reuniones propuestas.

Internas:
- Como quiera que se trata de un programa piloto, la inclusión en los
planes
psicoterapéuticos, se propone que se limite a los trastornos psicóticos,
del
espectro esquizofrénico, esquizoafectivo, esquizoide grave, y trastornos
psicóticos atípicos.
- Todos los módulos de intervención terapéutica tendrán una duración
limitada y
predefinida, (la atención evidentemente no).
NOTA:
con el

Más adelante se añadirá algún otro criterio de exclusión, de acuerdo

Sobre la atención a los pacientes de la Unidad, parece conveniente
recordar que el
equipo piloto se hace cargo del seguimiento de todos los pacientes TMS,
tratados
en la Unidad, pero que no tengan cabida en le programa inicial. ello no
solo no es
una carga, sino que permitirá observar las diferencias entre ambos
grupos de
atención.
Nota: Durante la redacción del plan y después de su presentación se me ha
responsabilizado de la Gestion de los pacientes TMS en la Unidad, de
modo que se
establece un primer elemento de Gestión compartida, tal como se
pretende.
Se propone para ello las siguientes intervenciones:
PARTE II b.

OBJETIVOS PSICOTERAPEUTICOS.

CUADRO DE INTERVENCIONES TERPÉUTICAS PARA PACIENTES TMS,
MODULOS:
INDIVIDUALES

PSICOTERAPIAS.
tratamiento CLINICO-FARMACOLÓGICO.

ARTE TERAPIA/ DANZA MOVIMIENTO.
(ocasionalmente)
FAMILIARES O PAREJAS
crisis.

INTERVENCIONES TERAPEUTICAS EN

PSICOTERAPIAS FAMILIARES.
GRUPALES

PSICOTERAPIAS PACIENTES Y FAMILARES.

grupo DE CONTENCIÓN (PARA PACIETNES Y
FAMILIARES).
ARTE terapia Y DANZA MOVIMIENTO.
(ocasionalmente)
Con un equipo, que mantiene intereses profesionales con el proyecto
terapéutico, actualmente compuesto por:

COMPOSICIÓN DEL EQUIPO PILOTO
TERAPEUTICO/PSICOTERAPÉUTICO.
1. -

Médicos psiquiatras psicoterapeutas. ( 2 ).

2. -

Psicólogos clínicos psicoterapeutas.

3. -

Enfermeras psiquiátricas. ( 2 ).

4. -

Administrativo/a.

5. -

Medico psiquiatra clínico encargado de la evolución y tratamiento
psicofármacológico. ( 1 ).

6. -

Trabajadora social ( 1 ).

( 2 ).

ACTIVIDADES DEL EQUIPO.
1. -

Reunión semanal:

Revisar:

i.

El estado de los tratamientos en curso.

ii.

Nuevos tratamientos solicitados o propuestos.

iii

comunicación al grupo de las incidencias administrativas.

iiii.

comunicación de los cambios (drop-outs ), abandonos etc,

a la
asistenta social.


iiiii.
terapéutico y de

comunicación al coordinador del progreso clínico y
estado de la cuestión.

Definir: Los tipos de compromisos de los pacientes, y la descripción,
explicitación,
así como la modificación si hace falta, de las técnicas empleadas en
los
tratamientos, tanto las psicoterapias dinámicas como las
intervenciones
clínico farmacológicos y las intervenciones de enfermería.
Estos aspectos, actualmente, están en discusión sobre su viabilidad, o posibles
cambios, en las reuniones mencionadas más arriba.
FUNCIONES ESPECÍFICAS DE LOS PSIQUIATRAS Y DE LOS
PSICOLOGOS.
-

Responsables de la inclusión y exclusión y derivación del paciente"
intragrupo",
-dentro del grupo-. Con los criterios establecidos por el equipo.

-

Conducir los grupos: individuales
Familiares.
Grupales.

-

Solicitar las analíticas complementarias.

- Responsabilizarse de que el paciente disponga con su inclusión en el
programa,
de un proyecto de tratamiento y de informe psiquiátrico. ( Evaluación ).
-

Hacer las llamadas telefónicas precisas si el paciente actúa en contra de
la
opinión médica expresada, en cuanto hace referencia a su tratamiento y
hacer
constar la incidencia en su historia clínica.

-

Si el paciente tuviera un psiquiatra externo de referencia, buscará el
contacto
para coordinar ambos tratamientos.

- Responsable a la entrada del paciente en el programa de una
descripción detallada
de la sintomatología actual, psicopatología, estado psicosocial y
conocimiento del
tratamiento psicológico o biológico en marcha. ( Evaluacion de la
efectividad ).

Nota: como quiera que el plan se basa en la intervención y apoyo de los
familiares, y en relación a los estudios actuales sobre su incidencia en la
repetición de crisis, en el seguimiento del tratamiento o en su mejoría, seria
interesante establecer un dossier para los familiares participantes, con el objeto
de incrementar su comprensión y adherencia al plan de tratamiento. Además
ello seria útil para el conocimiento de los demás sectores de sector comunitario
que trabajan con nosotros.
EL RESPONSABLE DE LA EXPERIENCIA PILOTO,
Se hará cargo de la filosofía integradora del proyecto, y
supervisará
el funcionamiento adecuado de cada "espacio " terapéutico, según
las
directrices que se detallan.
Informará, comunicará y contará con el coordinador de la USM.
Buscará, de acuerdo con el equipo, formulas de supervisión
adecuada,
aunque quiere también favorecer la "intravision" del equipo.
FASES DEL tratamiento. ( a partir de su puesta en marcha. ).
Los tratamientos tendrán una duración de:
1. - fase diagnóstica: 3 sesiones hasta un máximo de 5 sesiones.
2. - en este momento se añadirán a los criterios de exclusión:
Déficits cognitivos intensos.
Conductas psicopáticas.


Riesgos de heteroagresividad o autoagresividad.
DURACION DE LOS TRATAMIENTOS.
PSICOTERAPIAS INDIVIDUALES
hasta un

Un mínimo de 12 sesiones
máximo de 24.

PSICOTERAPIAS FAMILIARES
meses.

Módulos cerrados de 8- 10

GRUPALES
máximo de 8-10

Módulos cerrados de un
meses.

TRAT, PSICOFARMACOLÓGICOS.
cualquiera de

Los pacientes incluidos en
los módulos del equipo piloto,

tendrán un
control clínico y
psicofarmacológico
bimensual como mínimo.
Una de las funciones de estas
visitas, será
también la contención con
objeto de que
el paciente siga los
tratamientos
psicoterapéuticos propuestos
y evitar,
hasta donde sea posible, la
disociación
entre los diferentes
terapeutas.
En las reuniones periódicas se
revisará,
eventualmente, la
homogeneidad o no, de

los tratamientos
farmacológicos.

PARTE II c.
OBJETIVOS DE EVALUACIÓN.
Cabe recordar que la idea del proyecto, es la de un programa piloto que
persigue incrementar la asistencia del colectivo más grave por definición, y que
probará de mejorar:
LA AUTONOMIA PSICOSOCIAL MEDIANTE UN PROGRAMA
PSICOTERAPÉUTICO.
LA DISMINUCIÓN DE LA DISPERSIÓN DE LA DEMANDA DEL PACIENTE
EN LOS DIVERSOS DISPOSITIVOS TERAPEUTICOS, SOBRETODO
HOSPITALARIOS.
LA INCLUSION DE LOS PROCEDIMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS
ACTUALES DE COMPRENSION DEL PACIENTE PSICÓTICO, DE FORMA
COECTIVA EN EL EQUIPO, FAVORECIENDO LA INTRAVISION Y LA
EXPLORACIÓN DE LOS PROGRAMAS QUE SE LLEVAN A CABO EN
OTRAS UNIDADES O POR OTROS INVESTIGADORES.
Es preciso pues, además de la determinación de la psicopatología y
sintomatología ya mencionadas,
Un diagnóstico psicosocial que incluya un diagnóstico psicodinámico.
A determinar:
La inclusión de algunas escalas de valoración. ( Actualmente
estamos
precisando algunas escalas para inicio del programa, que incluirán
probablemente, alguna escala de experiencias disociativas, los
cuestionarios de
Romme y Escher sobre la estructura de las voces, quizás alguna
escala
psicodinámica etc. , . ).

Historia longitudinal psicopatológica del paciente. ( como forma de
homogeneizar las historias clínicas para el proyecto).
La conciencia de enfermedad. De momento discutimos si debe
hacerse con
criterio clínico, o complicarlo con la intervención de alguna escala de
Insight, ).
Diferenciación de la sicopatología familiar previa.
Todo ello, para poder valorar el resultado final "esperado" que es doble:
Mejoría del paciente y disminución de la utilización de los recursos
asistenciales, de acuerdo con las proposiciones mencionadas más arriba.
De acuerdo con el modelo propuesto por Peter Fonagy de evaluación de
tratamientos psicológicos, diferenciaremos entre eficacia y efectividad, de modo
que nosotros podamos determinar esta última, y dejar de momento la eficacia,
que no está a nuestro alcance ya que por definición se mide mediante ensayo
clínico controlado.
( La efectividad se refiere a la visión clínica de mejoría y utilidad del
tratamiento, independientemente de las pruebas de eficacia obtenidas
mediante ensayos clínicos controlados. ). ( " What works for whom?" Anthony
Roth and Peter Fonagy 2005, Guildford press. ).
Concienciación del equipo de los instrumentos psicoterapéuticos y de las
capacidades reales de que disponemos para el tratamiento de estos pacientes,
favoreciendo la innovación y el deseo de adquirir capacidades nuevas.

DEVOLUCIÓN DEL EQUIPO PILOTO.
1. - En las reuniones mencionadas del equipo terapéutico, en las que se ponen
en
común los planes de tratamiento, será responsabilidad individual del
terapeuta,
informar de la evolución de sus pacientes.
2. - Elaborará un diagnóstico continuado de la enfermedad y de la situación
actual.
( El cómo, está en estudio ).


3. - Se establecerá el contrato terapéutico mencionado.

Nota: si el paciente no acepta el programa, se orientará hacia una derivación
convencional dentro de la unidad. Los demás clínicos serán
informados
cuando el proyecto se considere definitivo para su aplicación primera.

TRABAJO DE ENFERMERIA Y TRABAJO SOCIAL.
1. - Tenemos una lista de pacientes TMS identificados hasta la historia 19700.
( Durante este mes, se ha terminado este proceso, que en diciembre
empieza su
revisión estadística, validación por los clínicos, tal como se ha mencionado
más
arriba. )
2. - Tanto la administrativa/o, como enfermería, así también como trabajadora
social,
deberán disponer de un tiempo semanal, para identificar los TMS nuevos,
revisar la
gravedad de los mismos, utilizar el ordenador para recopilar los datos y
controlar con
el responsable del equipo piloto, que los GAF y los criterios de gravedad se
mantengan al día.
Nota: El proceso de informatización de la Unitat, empieza en Enero, lo que
en
principio es laborioso pero conveniente para nuestro programa.
3. - Enfermería, definirá el carácter de las intervenciones que llevaran a cabo,
de
acuerdo con los principios propuestos de definición de tratamientos o
técnicas que
se aplicaran. Es decir, como "clínicos" propondrán con qué módulos
terapéuticos
pueden participar y con qué técnicas.
Evidentemente, las propuestas de enfermería psiquiátrica, modificaran el
programa psicoterapéutico propuesto.

UNIDAD DE ATENCIÓN TERAPEUTICA INTENSIVA.
Una ambición de la Unitat, es precisamente la creación de esta Unidad, ya que
todos en general vemos la necesidad de tratar a algunos pacientes de forma
intensiva como manera de evitar hospitalizaciones inútiles que son vividas
como castigo conductual.
La idea básica de J. M. B. , se coordinará para que sirva también de receptor de
las necesidades de tratamiento del programa de primeros brotes, del cual él es
responsable.
Así pues:
Proponemos la creación de una "subunidad" dentro del programa piloto, y como
soporte necesario, para que acoja a los pacientes en momentos de urgencia
como alternativa a hospitalizaciones reactivas y de acuerdo con la idea de que
se faciliten los objetivos del programa: mantener a los pacientes dentro de los
tratamientos propuestos y evitar los reingresos no estrictamente necesarios.
Se tratará de un espacio de 30-60 minutos, en el que, el paciente podrás ser
seguido, contenido de forma integral, es decir por el psiquiatra, enfermería o
psicólogo etc. , dependiendo del caso, con un objetivo concreto: mejorar la
compensación y continuar con el tratamiento.
El límite será de cuatro días de visitas, antes de decidir un eventual ingreso o
derivación, o su vuelta al tratamiento habitual.
Se elaborará un protocolo para toda la Unid

DATOS DISPONIBLES DE PACIENTES TMS TRATADOS EL 2004.
TOTAL DE PACIENTES TMS: 609
TOTAL DE PACIENTES TMS TRATADOS: 367
Han recibido 4 visitas/año:
Han recibido 5-10 visitas/año:

88
103

Han recibido más de 10 visitas año:

76

( 267 horas en total ).

Estos datos serán revisados a finales de diciembre, de acuerdo con los nuevos
datos recogidos.
ASPECTOS CRITICOS. ( aportaciones para perfilar el programa en la
discusión con los demás miembros ).
El programa pretende avanzar en la intensidad del tratamiento que reciben los
pacientes más graves, llamados TMS, y fortalecer su detección,
responsabilizando precisamente al equipo piloto para que se cumplan los
objetivos de diagnóstico y posterior tratamiento: Un equipo más limitado, lleva a
cabo un trabajo más intensivo.
( Esta mejora de la gestión ha sido comprendida y aceptada por todos los
participantes ).
ello conlleva y significa un incremento notable de horas de tratamiento/TMS/
terapeuta, como bien se puede deducir del programa propuesto.
Como al parecer, según los últimos datos, la población de este tipo de
pacientes es muy superior a las horas disponibles, el programa es imposible de
generalización, no tan solo porque no seria deseable para los pacientes, ( hay
pacientes que pueden rechazar e tratamiento propuesto o querer otro tipo de
tratamiento ) sino además, porque para que el programa sea factible, es
preciso determinar:
El numero de horas invertidas en los tratamientos.
El número de terapeutas disponibles como pertenecientes al equipo
piloto.
La necesidad de determinar el número de tratamientos posibles por
terapeuta,
que a su vez depende de:
Una nueva definición de las responsabilidades de cada miembro del
equipo, tal
como se había solicitado dividendo las funciones entre responsables
de:

1. - El grueso de atención a los noTMS.
2. - El grupo de atención a primaria.
3. - El grupo de asistencia a TMS, que cabe recordar que no
incluye la
atención a primeros brotes: "Equipo piloto de atención a
TMS".
4. - El grueso de atención a los aspectos de docencia.
( Es decir una nueva gestión de la coordinación entre el equipo. ello ha sido
expuesto al coordinador y se ha aceptado su necesidad. )
No obstante, y por criterios de higiene mental, comunicación y operatividad, no
parece
deseable una especialización total y excluyente.
Nota: como he señalado se están elaborando en la Unitat, directivas para la
Gestión compartida, con un responsable para cada uno de los programas.

PROPUESTA DE HORAS DESTINADAS AL NUEVO PROGRAMA DEL
EQUIPO PILOTO.

J. M. B.

psiquiatra psicoterapeuta

10 horas semanales.

J. R.

psiquiatra psicoterapeuta

10 horas semanales.

E: G.

Psiquiatra

K. A.

Psicóloga psicoterapeuta

10 horas semanales.

J: M.

Psicóloga psicoterapeuta

10 horas semanales.

R: LL.

Enfermera psiquiátrica.

10 horas semanales.

E: O.

enfermera psiquiatrita.

10 horas semanales.

A. D.

Trabajadora Social

10 horas semanales.

6 horas semanales.

Administrativo/a

6 horas semanales

( En discusión actualmente ).
TOTAL DE HORAS DEDICADAS AL PROGRAMA.
CLINICAS:

70 HORAS/ SEMANA.
280 HORAS/ MES.

PARACLINICAS: 12 HORAS / SEMANA.
NOTA: esta tabulación excluye:
1. - Las horas de reunión semanal del equipo piloto. 1:30 h.
2. - La propuesta de una hora mensual de coordinación con el
Coordinador de la Unitat.
3. - Una reunión clínica de todo el equipo de la USM,
reservada a la
exposición y discusión del trabajo clínico con todos los
miembros
del equipo, con una frecuencia determinada en cinco
semanas.
DISTRIBUCIÓN DE LAS HORAS DE LOS CLÍNICOS EN RELACIÓN A LOS
DIFERENTES MODULOS DE tratamiento PROPUESTOS.
grupo PACIENTES

4 HORAS SEMANALES.

GRUPOS FAMILIA/PAREJA

4 HORAS SEMANALES.

INTERVENCIONES PSICOTERAPEUTICAS EN crisis PARA FAMILIA O
PAREJAS INIDIVIDUALES. ( Incluye las psicoterapias familiares. ).
8 HORAS SEMANALES.
PSICOTERAPIAS INDIVUDUALES A PACIENTES TMS.
20 HORAS SEMANALES. ( 20 pacientes en
tratamiento
Simultáneamente).


UNIDAD DE ATENCIÓN PSICOTERAPEUTICA INTENSIVA.
12 HORAS SEMANALES. ( tres pacientes
tratados
simultáneamente
).
VIGILANCIA CLINICA Y PSICOFARMACOLÓGICA.
10 HORAS SEMANALES.
RECOGIDA DE DATOS CLINICOS Y COMPILACIÓN. ( De acuerdo con los
criterios de evaluación del programa ).
12 HORAS SEMANALES. ( Repartidas entre los
clínicos ).
ciclo DE EVALUACIÓN Y REVISION DEL PROGRAMA.
A partir del momento en que el programa se ponga en marcha, se establecerá
una fecha límite de diez meses para valorar su efectividad, el resultado
práctico, la continuidad y /o
Ampliación del programa, el cambio o incorporación de profesionales y la
presentación pública de resultados a la red y/o a la dirección sanitaria.
( Durante la elaboración del programa, se ha conseguido un nuevo profesional,
especializado en tratamiento a enfermos psicóticos, al cual se ha solicitado su
incorporación parcial al programa ).
ALGUNAS IDEAS Y NOTAS SOBRE LA APLICACIÓN DEL
PROGRAMA Y DE SU incidencia EN EL AREA SANITARIA QUE ESTÁ
BAJO NUESTRA RESPONSABILIDAD.
Si tenemos en cuenta la "desinformatización" actual de nuestra USM, y falta de
otros recursos, ya antes de poner en marcha el programa se hace evidente, la
dificultad
real en cuanto a determinar la incidencia exacta de nuestro programa en el
área de L'Hospitalet que nos corresponde, aun cuando conozcamos algunos
datos de tipo clínico que hablan en favor de la necesidad casi urgente de la
incorporación del programa. ( En período de resolución definitiva ).


Nuestra zona, incluye:
Un número importante de personas sin domicilio.
Una tasa de paro muy elevada.
Una estructura de edad diferente debido a una gran movilidad, que
no ha sido
determinada con datos concretos .
un mix étnico e inmigratorio importante y superior al resto de la
población.
Y sabemos, por los estudios epidemiológicos existentes, que todo ello,
incrementa desfavorablemente el número de casos o incidencia y prevalencia
de TMS en una determinada población, especialmente de esquizofrenia y otras
psicosis.

BIBLIOGRAFÍA

Dolan B, Warren F, & Norton K. (1997). Change in borderline symptoms one
year after thetapeutic community treatment for severe personality disorder.
British Journal of Psychiatry, 171, 274-279.
Guimón (2001). Intervenciones en psiquiatría Comunitaria. Ginebra, Madrid,
New York: Core Academic.
Guimón J. (2001). Salud Mental, concepto, etiología, diagnóstico. Ginebra,
Madrid, New York: Core Academic.
Liberman RP. (1982). Assessment of social Skills. Schizophrenia bulletin. 8 (1).
62-84.
Mackenzie R (1997). Time-Managed Group psychotherapy effective clinical
applications. Washington: American Psychiatric Press.

ASMR Revista Internacional On-Line ­ Dep. Leg. BI-2824-01 ­ ISSN 1579-3516 25
CORE Academic, Instituto de psicoterapia, Manuel Allende 19, 48010 Bilbao (España)
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