Reflexiones acerca del internamiento psiquiátrico.

Reflexiones acerca del internamiento psiquiátrico.

Holgado Madera, PM*; Arranz Campillo**, C; Córdoba Grasa, O*; Vázquez Fernández, I. *

* MIR PSIQUIATRIA. Servicio de psiquiatría. hospital 12 de Octubre, Madrid (España).
** Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Orcasitas. Area XI. Madrid.

PALABRAS CLAVE: Internamiento psiquiátrico, Sujeción mecánica, Legislación.

(KEYWORDS: Civil commitment, Coerced treatment, Legislation and jurisprudence. )

[otros artículos] [26/2/2002]


Resumen

El internamiento psiquiátrico, sea de carácter voluntario o no para el sujeto al que se le aplica, supone una limitación en la libertad de la persona. Esta restricción temporal en ocasiones puede formar parte de un plan terapéutico más amplio, o bien constituir un tratamiento en sí mismo, encaminado a la prevención de conductas de peligrosidad para el paciente o para terceras personas.

Es evidente que la aplicación de una medida como el internamiento psiquiátrico supone haber agotado otras posibles medidas existentes sin haber alcanzado el éxito deseado, o al menos, haberlas estimado como no factibles en cuanto a su puesta en práctica. Ante el conflicto de derechos planteados, autonomía personal y derecho a la vida, consideramos necesario reflexionar sobre si nos encontramos ante un acto externo a la práctica clínica habitual, o bien ante una faceta más de la relación médico-paciente.

Prestaremos atención igualmente a una medida extraordinaria a la que en ocasiones hay que recurrir durante un ingreso como es la sujeción mecánica, limitación añadida sobre la libertad de movimientos de la persona. Nos proponemos recoger las opiniones existentes al respecto de prestigiosos estudiosos del tema y qué papel desempeñan los jueces según el marco de actuación legal vigente.

Al plantearme el presente estudio acerca del internamiento involuntario he observado una importante disparidad de opiniones sobre los criterios utilizados para su instauración. En la práctica médica habitual y en particular en el campo de la psiquiatría, ese internamiento se puede aconsejar por razones encaminadas a prevenir una posible conducta peligrosa o bien por la necesidad de instaurar un tratamiento.

La opinión compartida por los expertos jurídicos sobre el tema se recoge en el siguiente razonamiento: "en aquellas situaciones en que se plantea un conflicto entre la libertad personal y el derecho a la vida se entraría en un conflicto de derechos, ninguno de ellos absoluto; sólo la vida es compatible con la libertad personal, que es objeto de protección Constitucional".

Señalar que la Ley Orgánica de Medidas Urgentes de Protección de la Salud Pública de 1986 permite intervenciones especiales como es la de restringir el consentimiento del paciente, en nuestro caso concreto al ingreso en una unidad psiquiátrica. Del mismo modo queda recogido en el artículo 5 del Convenio de Derechos Humanos y Biomedicina del Consejo de Europa. El proceder para el consentimiento informado del paciente a un acto médico es entendido por algunos profesionales de la salud como un acto externo a la práctica clínica, mientras que para los jueces es un acto más de la relación médico-paciente, tanto más importante por cuanto afecta a la autonomía de la voluntad.

El internamiento involuntario, en un sentido amplio del término, puede no afectar simplemente al sujeto como individuo, sino tener connotaciones sobre la comunidad. Así puede ocurrir cuando nos enfrentamos a una enfermedad de riesgo para la salud colectiva como cuadros infecciosos altamente contagiosos o, en nuestro caso, individuos con limitaciones en su funcionamiento mental que desarrollan un comportamiento violento hacia otros miembros de la sociedad.

Podemos afirmar que existe una importante insuficiencia legislativa que hace que encontremos resoluciones tanto en la jurisdicción civil como penal e incluso del Tribunal Constitucional. Para muchos proceder a un internamiento forzoso y a la aplicación de medidas terapéuticas en contra de la voluntad de un sujeto supone el haber agotado otras medidas existentes sin haber alcanzado el éxito deseado. Supondría por tanto, el fracaso de las medidas terapéuticas generales.

Una de las medidas propuestas de forma reiterada en la literatura científica es la de establecer protocolos. Estos tienen que ser consensuados a todos los niveles implicados ya que estamos considerando la privación de un derecho fundamental del individuo al que se antepone otro derecho tan fundamental como aquel. Con estos protocolos consensuados evitaríamos la espera de una posible decisión judicial que fuera en contra del criterio médico.

El tratamiento de los enfermos mentales, que tiene como hecho diferenciado una posible incapacidad de autonomía en las decisiones, exige una regulación de las medidas que les puedan afectar y siempre se aplicarán en beneficio de los mismos. Además hay que establecer fases intermedias entre el internamiento psiquiátrico y el retorno a la comunidad del paciente, mediante un tratamiento ambulatorio que facilite la reincorporación del enfermo mental a la sociedad. De hecho puede ocurrir que la falta de asistencia a un tratamiento ambulatorio de consultas programadas suponga un nuevo internamiento forzoso del que previamente hubiera sido dado de alta por supeditación a un control ambulatorio.

Un tema de especial trascendencia y motivo de discusión ante la Ley de Enjuiciamiento Civil está en qué papel puede desempeñar el juez para el alta de un enfermo mental ingresado de forma involuntaria. El Código Civil exige la autorización del juez para el internamiento del enfermo, convirtiéndose en el garante de sus derechos, y la supervisión judicial en la continuación o no de la medida, omitiendo cualquier referencia al alta psiquiátrica. Hasta ahora esta se ha considerado un acto de carácter médico y por tanto de innecesaria intervención judicial. A diferencia del internamiento involuntario donde está en juego su libertad, en el alta de una unidad psiquiátrica y en la derivación a un ámbito ambulatorio no se conculca ningún derecho fundamental. Diferente es el hecho de comunicar al juez la adopción del alta ya que, como se dice, se constituye en garante de los derechos del enfermo durante el ingreso, comprobando siempre que continúen las circunstancias exigidas para acordar dicho internamiento.

La finalidad de la reforma en curso es la de impedir altas precipitadas o romper el círculo cerrado que surge cuando, una vez acordada la salida del paciente, la carencia de medios adecuados para la continuación del tratamiento propicia el reingreso del enfermo.

Por ello una medida planteada como alternativa a la mediación del juez en el alta del enfermo mental sería el dar altas con criterio justo y sin ningún tipo de presiones y potenciar la asistencia extrahospitalaria con dispositivos psiquiátricos comunitarios, como medida intermedia entre el hospital y la vuelta del enfermo al domicilio.

Frente a este modo de pensar que considero común entre los profesionales sanitarios se plantea el de las asociaciones de familiares de enfermos mentales. Un representante de una de estas asociaciones hacía la siguiente reflexión "la intervención judicial en las altas beneficia a los enfermos psiquiátricos y a sus familiares, aunque suponga una paralización del sistema sanitario (. . . ) en el ingreso del paciente la autorización judicial se justifica por la necesidad de tutelar el derecho a la libertad y el derecho a la salud. Sin embargo, en el alta el juez, aunque ya no tiene que garantizar la libertad del enfermo, protege con su intervención el derecho a la salud, porque el alta no supone que el paciente recupere conciencia de su enfermedad (. . . )".

Otra consideración en contra de la intervención del juez en el alta psiquiátrica estriba en la discriminación respecto al resto de los pacientes y en el hecho de ser un trámite burocrático que conlleva la prolongación innecesaria de la estancia del paciente en una unidad de ingreso siendo esta contraproducente para el enfermo e injustificado tanto desde el punto de vista sanitario como administrativo.

Una medida extraordinaria que puede presentarse durante un ingreso involuntario es la de la contención mecánica(1), cuya aplicación debe ser siempre considerada como el último recurso terapéutico. Entendemos como contención mecánica a la inmovilización parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo del paciente con sujeción a una cama y cuya instauración va a requerir un seguimiento continuo del paciente. El primer objetivo ante un paciente agitado con conducta violenta es su contención psíquica y mecánica con el objeto de minimizar el riesgo de autolesionarse y de deteriorar las instalaciones. Hay que considerarla como el último recurso terapéutico que se utiliza en situaciones extremas para garantizar la seguridad del paciente y el medio.

Se establece como medida aconsejada para la correcta aplicación de la contención mecánica que el psiquiatra visite al enfermo, preferiblemente dentro de la primera hora tras la sujeción. En todo caso dentro de las tres primeras horas se valorará la pertinencia de la medida adoptada, así como el tratamiento a seguir en lo sucesivo. En el supuesto de confirmarse, cada doce horas seguirá contrastando la necesidad de proseguir con el tratamiento adoptado. La finalización de esta medida extraordinaria debe ser por indicación médica, cuando la necesidad haya cedido y siempre de modo progresivo. Posteriormente es conveniente, si ello es posible, que el psiquiatra responsable informe al paciente de la idoneidad de la medida adoptada.

Esta medida entendida como una más del acto terapéutico impuesto al paciente está vinculada a los mismos condicionamientos legales que el ingreso involuntario. Sólo se podrá sujetar a un paciente cuyo ingreso sea voluntario cuando lo indique el psiquiatra. En el ingreso involuntario se procederá igual siempre que sea una medida urgente y puntual, y cuando se prolongue más de 24 horas se solicitará al juez la autorización. No es necesario recordar que nunca se recurrirá a esta medida como un castigo al paciente por una transgresión, como respuesta a una conducta molesta o por rechazar un tratamiento, ni cuando exista una alternativa terapéutica diferente y de similar eficacia.

Hasta ahora hemos contemplado el internamiento psiquiátrico desde un punto de vista general, con las indicaciones y circunstancias que se tienen que dar para así proceder, y las medidas terapéuticas que se aplican durante el mismo. Pasamos a tratar el lugar físico donde se produce dicho ingreso, que no es otro que el área de internamiento psiquiátrico en el hospital general, o también llamada Unidad de Hospitalización Breve. En 1983 el Dr. Hernández Martínez(2) y colaboradores de la cátedra de psicología médica de la facultad de medicina de la Universidad de Murcia (sección de psiquiatría) recogen las ventajas que se derivan del ingreso del paciente psiquiátrico en un hospital general. Destacan una posible mayor participación de la familia del enfermo psiquiátrico en el proceso terapéutico frente al aislamiento de su núcleo de origen que podría ser motivo de cronificación del paciente.

Otra de las ventajas recogidas es la consideración de la enfermedad mental como una patología más en el ámbito de la Medicina, o lo que es lo mismo, conseguir una mayor aceptación por parte de la comunidad científica de la patología psiquiátrica. Por último se destaca la posibilidad de disponer para el paciente psiquiátrico del arsenal diagnóstico y terapéutico existente en los hospitales generales, no viéndose privado de esas posibilidades de atención disponibles para otros tipos de enfermos y que produciría una grave discriminación desde el punto de vista de la atención integral del enfermo.

Revisando comparativamente cómo se lleva a cabo el internamiento involuntario en otros países de nuestro entorno cultural, y en concreto en Estados Unidos(3, 4), encontramos que establecen la necesidad de consensuar los criterios de ingreso que impidan que existan criterios diversos entre diferentes estados. Establecen por un lado unos requisitos encaminados a prevenir la peligrosidad en el sentido amplio del término tanto para el propio paciente como para su entorno y por otro unos criterios basados fundamentalmente en la necesidad de establecer un tratamiento. Mientras que unos han adoptado criterios fundamentalmente clínicos otros han llegado a considerar como indispensable la vía judicial. Los autores que han valorado el impacto en la práctica clínica se decantan por el establecimiento de criterios fundamentalmente clínicos que seleccionan de forma más apropiada a la población de enfermos beneficiados por el ingreso. Igualmente aconsejan establecer criterios claros de posibilidades terapéuticas encaminados a reducir el número final de ingresos.

Como vemos no se establecen claras diferencias en cuanto a la práctica real respecto a nuestro propio modelo de actuación.

Comentábamos la estrecha relación existente entre el internamiento y el consentimiento informado ya que aquél deriva en cierta forma de la correcta aplicación del segundo, sobre todo cuando además se dan las peculiaridades contempladas al tratar con pacientes psiquiátricos.

La necesidad de desarrollar los derechos de los ciudadanos en materia de información y documentación clínica, según recoge la Ley General de Sanidad, nos lleva a fijar criterios que permitan clarificar la situación jurídica y los derechos y obligaciones, por un lado de los facultativos y de las propias instituciones integradas en el Sistema Nacional de Salud y por otro, de los individuos de la comunidad que precisan de aquellos. Hay que considerar para ello una visión amplia que abarque no sólo el campo de la información y la documentación clínica, sino también el de la ética y el derecho, que nos permita una visión integradora de todas las perspectivas y disciplinas.

En el momento actual, el marco normativo general más importante en relación con la información clínica es el artículo 10 de la Ley General de Sanidad y de aplicación en el ámbito sanitario la Ley Orgánica 5/1992 de Regulación del tratamiento de los Datos de carácter Personal (Lortad).

Es imposible separar la información clínica del contexto ético y jurídico que le da sentido y que no es otro que el consentimiento informado. Este es entendido como un proceso de interacción, entre el profesional y el usuario, destinado a tomar una decisión clínica. Es decir, no es tan sólo el hecho de informar sino que debe existir una voluntariedad del sujeto, unos elementos de evaluación de su capacidad para tomar decisiones, y considerar la aplicación de excepciones como el peligro para la salud pública o de urgencia y la complejidad de las decisiones de representación.

Respecto a quién debe informar hay que señalar que esta responsabilidad recae sobre el médico responsable del paciente, sin perjuicio de la que corresponde al médico que practica una intervención diagnóstica o terapéutica al realizar las especificaciones adecuadas sobre la técnica concreta.

Recuperando el tema central del presente estudio el profesor Calcedo Ordóñez(5) señala en una mesa redonda sobre la problemática del internamiento judicial de enfermos mentales que tuvo lugar en Madrid en 1986 y que posteriormente quedó recogida en las Actas Luso-Españolas de neurología, psiquiatría y ciencias afines de 1988, como al proceder de forma involuntaria al ingreso de un paciente se está limitando uno de los principales valores constitucionales del ser humano que es el de la libertad. Señala que al internar contra la voluntad a un enfermo mental se contemplan por un lado unos hechos (hospitalización contra la voluntad), unas reglas (las recogidas por las leyes) y unos valores del individuo (proclamados como básicos por la Constitución).

Podemos dividir los diferentes tipos de ingreso en un hospital atendiendo al compromiso de la persona respecto al hecho de ser hospitalizado (sería voluntario, contra la voluntad y sin voluntad expresada al respecto); según su finalidad (hablaríamos de hospitalizaciones que pretenden ser terapéuticas o de observación); según una perspectiva jurídica (ordenadas o simplemente autorizadas); por último, según el procedimiento (urgencia, de tipo ordinario o programada). Según esta clasificación la hospitalización o internamiento forzoso en el enfermo mental tendría connotaciones de autorización o de orden judicial, de observación o finalidad terapéutica, por procedimiento ordinario o de urgencia.

No hay que olvidar la perspectiva global tratada al hablar de un internamiento psiquiátrico sea este o no voluntario. Entran en juego aspectos tan diversos como factores clínicos, sociales y las propias circunstancias del enfermo, que muchas veces no son consideradas o lo son en menor medida al tratar con otros enfermos distintos de los mentales. Por último, el profesor Calcedo Ordóñez señala diversos puntos recogidos del también profesor Alan Stone, que resultan muy interesantes y útiles en la práctica diaria. Por un lado tendríamos primero que considerar un diagnóstico de enfermedad mental severa, y seguidamente establecer la necesidad de instaurar un tratamiento a corto plazo que permita detener la incapacidad y sufrimiento experimentados por el paciente.

En tercer lugar se habla de las condiciones que debe reunir el lugar de internamiento del enfermo, no sólo físicas sino también de la necesidad de que esté dotado de los medios terapéuticos que permitan tratar al enfermo. Un cuarto punto a considerar es el derivado del diagnóstico de enfermedad mental que altera la capacidad de decidir por propia iniciativa del paciente sobre su futuro y por tanto de prever un no seguimiento correcto de medidas terapéuticas farmacológicas o no una vez que se proceda al alta de la unidad de ingreso. Por último se contempla un quinto supuesto dirigido a la comunidad en que se plantea si esta acepta, dándose los puntos precedentes, que se pueda restringir la libertad de uno de sus miembros para iniciar el tratamiento de un trastorno mental.

Todo esto no se establece de forma arbitraria sino con el fin de eliminar las dudas planteadas por la población a lo largo del siglo pasado de si se confunde un enfermo mental con un ser excéntrico o de si se recurre al internamiento para eliminar de la sociedad a aquellos que no se muestran conformes con el orden imperante, político o religioso, y en definitiva con todo aquello que durante años ha hecho mantener al enfermo mental y a las instituciones encargadas de su cuidado al margen de la comunidad.

Bibliografía

1. Ramos Brieva JA. contención mecánica. Restricción de movimientos y aislamiento. Manual de uso y protocolos de procedimiento. Editorial Masson 1999.

2. Hernández Martínez y cols. : análisis de las funciones del area de internamiento psiquiátrico en un hospital general. Actas Luso-Esp, Neurol, Psiquiatr. 1983; 11, 4: 321-328

3. Miller RD: Need for treatment criteria for involuntary civil commiment: impact in practice. Am J Psychiatry 1992; 149:1380-1384

4. American Psychiatry Association: Guidelines for legislation on the psychiatric hospitalization of adults. Am J Psychiatry 1983; 140:672-679

5. Calcedo Ordóñez A: En torno al internamiento psiquiátrico. Actas Luso-Esp, Neurol, Psiquiatr. 1988; 16, 1: 59-62

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