Riesgo de suicidio, suicidio-homicidio y suicidio ampliado relacionado con la demencia.

Riesgo de suicidio, suicidio-homicidio y suicidio ampliado relacionado con la demencia.

Inmaculada de la Serna de Pedro.

Servicio de psiquiatría. hospital Ramón y Cajal. Madrid

Resumen

Suicidio es el acto voluntario y deliberado de quitarse la vida. En la población anciana el sucidio es más frecuente que en otras etapas de la vida sobre todo entre los 75 y los 85 años. Las causas del sucidio son múlitples: biológicas, psiquiátricas, psicológicas y sociales. Entre los ancianos son factores de riesgo para cometer suicidio: vivir solo o con poco apoyo social, comorbilidad somática sobre todo si se compaña de dolor o de importantes incapacidades para la vida diaria, presencia de trastornos psiquiátricos concomitantes especialmente depresión, abuso de sustancias, deterioro cognitivo leve, trastornos de personalidad o historia de intentos previos. Recientemente en nuestro país se han producido varios casos de suicidio-homicidio o suicidio ampliado al cónyuge relacionados con casos de demencia. Los graves e insoportables trastornos de comportamiento del demenciado, la imposiblidad de cuidarlo por enfermedad del cuidador o el temor a dejarle abando! nado al morir por padecer el cuidador una enfermedad grave parece que fueron factores determinantes para realizarlo. Se sugieren algunas propuestas para identificar precozmente estas situaciones e instaurar pautas que prevengan estas dramáticas decisiones.



Introducción

El suicidio es el acto voluntario y deliberado de quitarse la vida. Albert Camus al comienzo de su obra El mito de Sísifo afirma que “no hay más que un problema filosófico verdaderamente serio. El suicidio. Juzgar si la vida vale o no vale la pena vivirla es responder a la pregunta fundamental de la filosofía” (1).

La palabra suicidio viene del latín sui y occidere que significa matarse a sí mismo. La OMS lo define como “un hecho por el que un individuo se causa a sí mismo una lesión, cualquiera que sea el grado de intención letal y de conocimiento del móvil”. Aunque desde el punto de vista sociológico se habla de suicidio egoísta, altruista o anómico, siempre resulta un acto dramático y desesperado hasta en los casos en que la motivación es claramente egoísta.

El suicidio ha acompañado al hombre a lo largo de la vida y sus causas son muy diversas. El suicidio puede estar presente, como riesgo o realidad, en cualquier cuadro psiquiátrico y, de hecho, se supone que el 90-95% de los sujetos que cometen suicidio sufren un trastorno mental, sobre todo depresión.

Epidemiología

La epidemiología de las conductas suicidas es siempre aproximada ya que existe en todas las clases sociales una tendencia al ocultamiento debido a la actitud vergonzamte por parte de los familiares, y porque en muchos casos no se investiga suficientemente ante muertes poco claras (2). Es difícil, pues, conocer las estadísticas de los suicidios consumados ya que en muchos casos permanecen ocultos por las razones antes señaladas, lo que resulta aún más evidente en los ancianos, sobre todo si viven solos.

El suicidio es una de las principales causas de muerte en casi todos los países del mundo (3). La vejez es la etapa de la vida en la que el índice de suicidios es más alto. Las tasas de suicidio son máximas entre los 75 y los 85 años (4), y, de hecho, los ancianos representan entre el 40 y el 50% del total de los suicidios. Al parecer, las estadísticas se mantienen relativamente estables en la mayoría de los países occidentales, con una relación 3/1 entre hombres y mujeres (5), y de 1/10 la relación entre suicidios consumados e intentos (3, 6). Desde el punto de vista psiquiátrico, se asocian sobre todo con cuadros afectivos y después con trastornos adaptativos, trastornos de ansiedad, consumo de tóxicos, psicosis, alcoholismo, trastornos cognitivos o alteraciones de la personalidad (7); desde el punto de vista médico, con cánceres, patologías o enfermedades asociadas a dolor o lesiones muy incapacitantes, y desde el psicológico con pérdidas recientes de seres queridos o rupturas sentimentales.

Suicidio en la vejez

Por su frecuencia y las circunstancias que lo rodean, el suicidio en la vejez es un problema de especial dramatismo que mueve a reflexión y estudio.

En los ancianos puede producirse un suicidio pasivo que se manifiesta porque la persona se niega a comer, a tomar los tratamientos o a seguir las indicaciones terapéuticas adecuadas; o bien cambia la medicación o la suspende simulando accidentes. Es un suicidio silente, subintencional o autonegligente por el que la persona pone en riesgo su salud y su seguridad (8, 9). De hecho, muchos suicidios de personas mayores presentan estas características y no se identifican como tales sobre todo en instituciones y residencias (10).

El suicidio en los ancianos suele ser más premeditado y pensado y, por eso, la relación entre suicidios consumados e intentos es más elevada (11, 12). Existe una aparente mayor determinación que se refleja también en el método elegido, más cruento, más irreversible, más drástico (ahorcamiento, precipitación a pozos o al vacío, armas de fuego o blanca, ingestión de cáusticos, etc) (13, 14, 15).

El anciano puede mostrar ideas suicidas no verbalizadas e incluso no identificadas que se manifiestan por un superior aislamiento, rechazo del alimento o de los tratamientos. Quieren despedirse de los demás, hacen o cambian el testamento, reparten sus pertenencias, o bien se abandonan en su aseo y cuidado personal. Estas situaciones se observan con cierta frecuencia en las instituciones por lo que se deberá estar alerta a alguna de estas manifestaciones (16).

Factores etiológicos

La etiología del suicidio, como se ha señalado, es múltiple con intervención de factores psicológicos, psiquiátricos, económicos, médicos, sociales o filosóficos. Algunos autores consideran el suicidio siempre consecuencia de una enfermedad psíquica. También resulta mayor cuando existe comorbilidad somática sobre todo si se asocia a dolor, cuadros incapacitantes graves y si se produce en el contexto de desamparo, aislamiento social o conflictos familiares (17). En el anciano confluyen con más frecuencia varios de estos factores: patología psíquica, enfermedades somáticas graves, limitaciones funcionales, problemas económicos, aislamiento, etc. Por otra parte, hemos detectado que una de las motivaciones más poderosas para el suicidio en los mayores es el temor a ser una carga para sus hijos (9).

Suicidio-homicidio y suicidio ampliado

En los últimos años, en nuestro país, y probablemente influido por el cambio en la distribución demográfica de la población y las modificaciones sufridas en la estructura familiar y social, se han producido varios casos de suicidio-homicidio o suicidio ampliado en el contexto de algún cuadro de demencia, que se han reflejado en los medios de comunicación y que han atraído nuestra atención. Se trata de ancianos que, tras dar muerte al cónyuge, se han suicidado después.

En los siete casos extraídos de la prensa, nos encontramos con personas mayores que asesinan a su pareja y posteriormente intentan matarse ellos mismos, unas veces con éxito y otras no. En todos los casos recogidos se trata de varones que conviven con esposas gravemente demenciadas. Este patrón de cuidador varón mayor encargado de una esposa mayor demenciada, antes raro, se produce cada vez con más frecuencia en nuestro país. En los sucesos señalados, unas veces el agresor estaba gravemente enfermo, sufriendo una patología irrecuperable de oscuro pronóstico como cáncer o similar, y parece que la motivación para matar a la esposa estaría provocada por la desesperación de saber de su muerte próxima y tener que dejarla abandonada, demente y sola. Se podría interpretar como un asesinato compasivo, con las características de lo que se podría considerar como un suicidio ampliado. Suele darse en personas con una relación simbiótica, del modelo dependiente-protector, en el que en la mujer ha sido siempre la parte más débil, o muy dependientes uno del otro.

Pero en otros casos se trata de personas que llevan mucho tiempo conviviendo con una esposa demente, sin apenas apoyos familiares o sociosanitarios, y que se encuentran desesperados de la situación y de los trastornos de conducta de ella; la agreden primero y se autolesionan ellos mismos después, con resultado o no de muerte. En esta situación hablaríamos de suicidio-homicidio. Parece que coinciden las circunstancias de la falta de apoyo, soledad, problemas económicos, abandono, ira y desesperación. Esto les haría semejantes al episodio publicado por Bugart y cols (18) en el que un anciano de 87 años mata a tiros a su esposa y posteriormente se ahorca, ocurrido todo ello en el contexto de un grave problema económico. Estos casos de suicidio–homicidio parece que no son casos de altruismo o pactos suicidas sino resultado de la desesperación y la ira, y ocurre entre los ancianos en proporción doble a los adultos jóvenes. En general, se produce en personas que llevan casadas mucho tiempo, y en dos de nuestros casos se acompañaba de algunas circunstancias bastante macabras como descuartizamiento u ocultación del cadáver.

Profilaxis

Rihmer y cols, (19) al analizar las causas del suicidio, diferencian entre factores de riesgo primario, secundarios y terciarios. factores de riesgo primarios serían las enfemedades psíquicas (depresión, insomnio, esquizofrenia, etc), la historia de intentos previos que actúan como facilitadores para repetirlo (6), la manifestación del deseo de morir y la presencia de otros casos de autolisis entre los familiares. Factores secundarios serían la presencia de acontecimientos negativos en la infancia, separación o pérdida de los padres, aislamiento, desempleo o problemas económicos. Y factores terciarios consideran el hecho de ser varón, ciertas épocas del año o ser víctimas de desastres. A partir de estos supuestos factores de riesgo, para evitar que se convierta en amenaza cierta, se sugieren actuaciones que varían según predominen unos u otros. Cuando predominan los factores primarios, la prevención debe realizarse a nivel sanitario: identificación de la persona demenciada cuidada por otro anciano quizá deprimido, o airado, o con rasgos anormales de personalidad. Si secundarios, proporcionando cuidados sociosanitarios, a través de la comunidad, de organizaciones civiles, o apoyos de diverso tipo que le permitirían al anciano cuidador descansar y aliviarse del agobio y la atadura de su cónyuge.

En los casos que nos ocupan y a pesar de que la información de que se dispone es limitada, parece evidente la confluencia de factores de riesgo primarios, secundarios y terciarios. Todos ellos eran varones, existía una demencia en uno de los cónyuges, enfermedades somáticas graves en el otro, y situaciones de aislamiento y pobre apoyo social en todos. El hecho de que todos los agresores sean varones, factor de riesgo terciario, puede tener que ver con una forma diferente de reaccionar el hombre, de forma más drástica, ante situaciones desesperadas y sin aparente salida. Se producen diferencias en las conductas violentas según los sexos, influido por factores psicosociales (20, 21): en general, la mujer tiende a ser más agresiva verbalmente y el hombre físicamente (22, 23)

Comentarios

Los casos aquí comentados son un grito de llamada de auxilio y deben hacer recapacitar. Hay que estar vigilante para detectar estas situaciones por parte tanto del médico de cabecera, de la trabajadora social o de los diversos especialistas, aparte de vecinos, familiares o instituciones de la comunidad. Los ancianos suicidas piden ayuda a veces de manera indirecta por lo que se deberá estar alerta a estas posibles señales. La depresión es el cuadro psiquiátrico más frecuentemente asociado al suicidio y es frecuente en los ancianos (24, 25). A menudo está infradiagnosticada y no tratada, y es relevante la evidencia comprobada de una relación inversa entre el uso de antidepresivos y el índice de suicidio (26). El médico de cabecera, que conoce más de cerca al paciente, debe captar las posibles señales y, si procede, remitirlo al especialista; en todo caso, ante la duda, instaurar tratamiento con antidepresivos y siempre movilizar los recursos saciosanitarios y de apoyo de que se disponga en la comunidad. Cuando el anciano llora sin razón aparente, o piensa que no hay salida, el futuro le resulta indiferente o desesperado, pierde interés por las actividades previas, regala sus cosas personales, etc, hay que estar alerta, proporcionarle ayuda e investigar si existen armas en la casa. Las ideas de suicidio mejoran bastante al principio del tratamiento y después lo hacen más lentamente (27). Si existe depresión severa con fuerte inhibición, el momento de mayor riesgo es al iniciarse la mejoría. Diversos estudios han comprobado que el suicida a menudo ha contactado con el sistemas sanitario en los días o semanas previos a cometer el suicidio y que los programas de formación en médicos generales para detectar estas situaciones repercute en una reducción de los suicidios (28, 29).

Aunque existe cierta relación entre el fallo cognitivo de los primeros estadios de la demencia y el riesgo de suicidio en el propio demenciado, en este caso es al revés pues el deterioro cognitivo actuaría más como elemento de sobrecarga del cuidador que como factor de riesgo del demenciado. Siempre quedará la duda de si hubo un componente de pacto previo en los cónyuges. O si se trata de una manifestación extrema de una mala relación de pareja arrastrada durante muchos años. Hemos comprobado que bastantes matrimonios mayores mantienen una convivencia difícil, con pésimas relaciones arrastradas desde hace muchos años; desearían separarse y no lo llevan a cabo por razones fundamentalmente económicas, problema que presenta difícil solución. Algunos de estos cuadros estarían más próximos a la mal llamada violencia de género y que debería considerarse como violencia conyugal o de pareja, de muy desgraciada actualidad.

En los casos de suicidio ampliado resulta probable que un apoyo psicológico y social a ese cuidador desesperado y agotado, que teme dejar a la esposa demente y sola cuando muera habría impedido tan dramático desenlace. Una atención próxima del médico de cabecera ante señales de negligencia o abandono, ante su desesperación, y unos apoyos sociosanitarios que aliviasen la carga y ofrecezcan la seguridad de que la esposa no quedará abandonada, resultan imprescindibles. En todo caso, todo esto debe mover a reflexión a los profesionales de la salud, a las fuerzas de la comunidad y a los políticos.

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