Servicios de enfermería en unidades de atención comunitaria. (Centro de salud mental, unidades de salud mental)

Servicios de enfermería en unidades de atención comunitaria. (Centro de Salud Mental, Unidades de Salud Mental).

Arantxa Etxebeste Antón.

Enfermera psiquiátrica
C. S. M. Gasteiz-Centro
C/Santiago Nº 7. Bajo
01002 Vitoria-Gasteiz (España)

PALABRAS CLAVE: Intervenciones de enfermería, actividades asistenciales, cuidados de enfermería, cuidados comunitarios, actividades administrativas, actividades de formación, actividades de investigación de enfermerí

(KEYWORDS: Nurse interventions, assistance activities, nursing cares, cares continuity, administrative activities, educational activities, activities of nursing investigation. )

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[otros artículos] [17/2/2002]


Resumen

Alava es una provincia de 280. 000 habitantes; la capital, Vitoria-Gasteiz, acoge el mayor porcentaje de habitantes (215. 000). Los servicios comunitarios de Salud Mental en Alava están congregados en su mayoría en la capital:

. Cuatro Centros de salud mental (c. s. m. ) que atiende a personas adultas (mayores de 16 años); dos de estos centros un día a la semana se desplazan miembros de su equipo (psiquiatra y enfermera) a los respectivos centros de atención primaria a dos zonas rurales. . Un c. s. m. en la provincia asume tanto la psiquiatría infantil, la de adultos, como el alcoholismo y las drogodependencias apoyándose en los recursos intermedios y hospitalarios de la capital. . Un c. s. m. infanto-juvenil atiende a la población hasta los 16 años. . Un c. s. m. atiende el alcoholismo y las ludopatías. . Un centro de tratamiento de las toxicomanías en programas de sustitución y libre de drogas. . Un hospital de día. . Una unidad de rehabilitación comunitaria.

El nº de profesionales de enfermería que trabajamos en estos dispositivos es de 21 enfermeras, la mayoría de ellas especialistas en psiquiatría.

Una dificultad de la práctica y del trabajo diario en enfermería es la inmersión en su gran volumen de actividades. Vamos a reflexionar en esta comunicación, sobre la diferenciación cualitativa de las diferentes tareas. Además del interés que presenta dividir las aproximaciones para una correcta evaluación y eventual corrección de lo que realizamos, pensamos que ello permite dar a conocer o recordar al resto del equipo y eventualmente a los usuarios, así como a la administración, nuestro trabajo. Por otra parte todo esto habría de permitirnos comparar (y en su caso adecuar) nuestro trabajo con otros profesionales de enfermería inmersos en tareas y contextos similares.

Intentaremos diferenciar tanto las actividades directas en los pacientes en los distintos dispositivos de salud mental o en sus domicilios, el carácter de las intervenciones, las actividades de información y coordinación de carácter contextual y los aspectos docentes y de investigación.

Abstract

Alava it is a province of 280. 000 inhabitants; the capital, Vitoria-Gasteiz, accepts the greater percentage of inhabitants (215. 000). The community services of Mental Health in Alava are congregated for the most part in the capital. The nº of nursing professionals that we work in these devices is of 21 nurses, most of them specialists in psychiatry.

A difficulty of practice and of the daily work in nursing is the dip in their/its/your/his great volume of activities. We go to reflect in this communication, on the diferenciación qualitative of the different tasks. In addition to interest that presents to divide the approximations for a correct evaluation and contingent alteration than what we accomplish, we think that this permits make known or to recall to the rest of the equipment and eventually to the users, as well as to the administration, our work. On the other hand all this there would be of permitting us to compare (and in their/its/your/his case to adapt) our work with professional others of nursing inmersos in tasks and similar contexts.

We will attempt to differentiate so much the direct activities in the patients in the different mental health devices or in their/its domiciles, the character of the interventions, the information and coordination activities of contextual character and the educational aspects and of investigation.

ACTIVIDADES ASISTENCIALES

1. 1. CONSULTA DE ACOGIDA.

La consulta de acogida se presenta como un proceso -en este caso- de enfermería, en el que se recoge, se ofrece información y se aportan cuidados. Presenta las vertientes siguientes:

* Explicitación de la "hoja informativa" del c. s. m. en la que se explica el funcionamiento en general y la composición del equipo. Esta hoja es suministrada al usuario en el momento de solicitar consulta; si la consulta es solicitada por tfno. , la hoja es facilitada en la propia consulta de acogida, comentándose la información.

* diagnóstico situacional del usuario en tanto primer contacto con la red de salud mental.

* Recogida de información a ser transmitida y evaluada en una reunión de equipo definida al respecto.

* En la consulta de acogida se recogerá información sobre los siguientes aspectos:
- Modo de acceso al centro de salud mental.
- Motivo de consulta.
- Tratamientos psiquiátricos/psicológicos previos.
- Antecedentes personales/familiares.
- patología somática/tratamientos.
- Situación social/laboral.
- Situación familiar/contexto residencial.
- Medicaciones psicótropas previas y actuales.
- Observaciones y seguimiento orientativo.

* Aplicación de cuidados a ser realizados durante la propia consulta de acogida (más o menos independientemente del tratamiento futuro).

* En el centro de tratamiento de toxicomanías (CTT) tanto en el programa libre como en el de metadona, cuentan con un protocolo en que se valora, además de lo citado, los consumos de drogas, el síndrome de abstinencia. Todo en el marco de una especial aproximación y consideración de la patología somática.

* En el centro de alcoholismo / ludopatía, con respecto a la dependencia del alcohol se realiza una valoración del consumo, del síndrome de abstinencia y un protocolo de analíticas. En la ludopatía se llevan a cabo por enfermería unos cuestionarios específicos.

* En la unidad de rehabilitación comunitaria (URC), al protocolo de consulta de acogida se añaden los aspectos más significativos de las habilidades sociales y de las actividades adaptativas en la vida diaria.

CONSULTA DE ACOGIDA PROPIAMENTE DICHA (en un tiempo).

Es la consulta que se realiza de una sola vez pasando posteriormente, a través de la reunión de equipo, a ser adjudicado el paciente para su seguimiento a uno o varios de los profesionales.
ACOGIDA EN VARIOS TIEMPOS (acogida más seguimiento de evaluación).

Es la acogida que se realiza en dos o tres consultas sucesivas cuando en la reunión así se decide; los fines principales perseguidos corresponden a:

- Ampliación de la información, aclaración de modalidades de envío (médicos de atención primaria, trabajadores sociales, otro tipo de profesionales e instituciones, etc. ).
- Interés de que acuda algún familiar para aclarar la demanda, ampliar información, etc.
- Espera de resultados de laboratorios, pruebas etc.

1. 2. SEGUIMIENTOS.

Intervenciones realizadas por la enfermería centradas en los cuidados practicados durante el seguimiento, de los pacientes a corto, medio o largo plazo.

TRAS CONSULTA DE ACOGIDA.

Pacientes que en la reunión de equipo se decide, dadas sus características, que sean asumidos por enfermería. Problemas más frecuentes:

- ansiedad leve/moderada, ansiedad/depresión reactiva (duelos), malestares físicos, temores, educación sanitaria/higiene, supervisión del tratamiento prescrito y detección precoz de efectos secundarios indeseables . . .
- Se realiza una valoración y una planificación de cuidados en relación a las dificultades presentadas.
- En el programa libre de drogas, en el de metadona y en el de alcoholismo, las labores van desde las desintoxicaciones según protocolos, hasta el apoyo y la planificación de cuidados de enfermería tanto en el nivel psíquico como en el físico; en el caso de la ludopatía el seguimiento se dirige sobre todo hacia un control de estímulos.

OTROS SEGUIMIENTOS.

Pacientes usuarios crónicos con diagnósticos de psicosis (valoración de enfermería áreas deficitarias, planificación de cuidados). La orientación se dirige en general al aprendizaje y desarrollo de habilidades sociales, así como a la correcta utilización (“psicopedagogía”) del tratamiento psicofarmacológico. Otro aspecto importante es el de situar a la enfermería como elemento de referencia para este tipo de pacientes.

COTERAPIAS.

Seguimientos que realiza enfermería en colaboración con otro profesional (psiquiatra, psicólogo, trabajadora social, monitor).

- Con el psiquiatra; a menudo como apoyo en torno a la instauración del tratamiento farmacológico, (latencia de los efectos deseados) o bien en los cuidados con respecto a las áreas psíquicas/físicas comportamentales definidas.
- Con la trabajadora social; valoración y seguimiento de pacientes en los que se añaden problemas sociales particularmente relevantes.
- Con los monitores (profesionales de enfermería), en la planificación y ejecución de los planes de cuidados de enfermería.
- La participación como coterapeuta en terapias individuales, grupales y familiares.

*Los seguimientos que realiza enfermería son supervisados por el psiquiatra (o en su caso, psicólogo) sea en una reunión específica o bien en la reunión de equipo.

1. 3. ENTREVISTAS FAMILIARES.

Consultas programadas tanto para recoger o proporcionar información como para evaluar situaciones conflictivas, intentando en ocasiones disminuir ciertas tensiones significativas y prestarles cuidados de enfermería.

1. 4. OTRAS VALORACIONES.

PROGRAMA DE DEMENCIAS.

Administración y evaluación de pruebas neuropsicológicas y de valoración funcional en actividades de la vida diaria (mini mental, dibujo de reloj, test de Lawton de A. V. D. , Blessed e índice de Katz)

GRUPOS.

Entrevistas para la posible incorporación a alguno de los grupos que son llevados por enfermería (de dos a cuatro entrevistas, según los casos).

1. 5. CONTACTOS TELEFONICOS.

CONSULTAS DE SEGUIMIENTO.

Pueden ser programadas o no programadas con frecuencia se trata de consultas como apoyo al tratamiento psicofarmacológico instaurado (valoración de posibles efectos secundarios, etc. ). Cuando el usuario tiene alguna duda ó surge una situación imprevista, se valora si se considera oportuno el adelantar la cita u otros aspectos novedosos.

INTERCONSULTAS.

Contactos que realiza enfermería tanto con miembros del equipo de atención primaria o con terapeutas, trabajadores sociales u otros profesionales (servicios sanitarios otros, educación, consultas privadas, etc. ); En general orientadas a recoger información, comentar dudas, solicitar pruebas, etc. para la presentación adecuada del caso en la reunión de equipo o para el seguimiento del paciente en los diferentes centros de salud mental.

OTROS CONTACTOS TELEFONICOS

En el centro de alcoholismo y en el de las otras drogodependencias se mantiene una relación muy fluida y constante tanto con instituciones sanitarias (medicina interna, atención primaria, urgencias hospitalarias, salud laboral. . . ), así como con otros recursos sociales (red de servicios sociales de la comunidad, centros penitenciarios, comisión antisida, proyecto hombre, voluntariado. La relación e intercambio de información, dado el movimiento de usuarios con otras comunidades autónomas, cobra un importante papel para la administración y seguimiento de los tratamientos).

1. 6. ADMINISTRACION DE TRATAMIENTOS.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO VIA ORAL:

Administración medicamentosa oral en los diversos centros del salud mental; la frecuencia varía (diariamente, semanalmente, quincenalmente) según los casos. Los motivos de administración más frecuentes son:

- Interrupción del tratamiento farmacológico en usarios crónicos, descompensaciones frecuentes).
- Incapacidad tanto individual como familiar para una correcta administración.
- Peligro de ingesta abusiva de psicofármacos.
- Situación de crisis/descompensaciones en un intento de evitar el ingreso hospitalario.
- Desintoxicaciones en alcoholismo y otras drogodependencias según (protocolos).
- Administración de metadona y aversivos del alcohol.
- profilaxis de la tuberculosis y administración y control del tratamiento en drogodependencias.

Se trabajan los aspectos específicos que han motivado este tipo de abordaje. Se planifican los cuidados al respecto para que los usuarios asuman el máximo de responsabilidades en este campo, (solicitud de recetas, compra en la farmacia, gestión del tratamiento supervisado en el domicilio. . . ).

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO VIA INTRAMUSCULAR:

Los fármacos más frecuentemente utilizados son los neurolépticos de acción prolongada (N. A. P. ).

Contamos con un protocolo definido al respecto en el que se consideran:

- Dosis/frecuencia/peso/T/A.
- Clínica.
- efectos secundarios.
- Analítica.
- E. C. G.

La valoración es semestral en los usuarios crónicos y mensual en los usuarios con nueva instauración del tratamiento.

1. 7. VISITAS DOMICILIARIAS.

CONSULTAS DE ACOGIDA.

Usuarios con impedimentos físicos para ser trasladados al c. s. m. o bien pacientes con patología grave que se niegan a acudir al c. s. m. pero aceptan la visita en el domicilio; Siempre las acogidas son precedidas de su planificación con los pacientes y/o familiares.

SEGUIMIENTOS.

Visitas al domicilio con el consentimiento (en ocasiones con la solicitud) del paciente y de su familia para la valoración de las condiciones de vida, de las cualidades de la vivienda y de las relaciones que mantienen los miembros que conviven.

OTRAS V. A. D.

Visitas a pensiones en las que conviven usuarios del c. s. m. como apoyo a la "patrona", y para valorar los problemas de convivencia, solicitar mejoras, contribuir a la aceptación de normas, etc.

Visitas a residencias públicas y privadas así como a centros de día para así conocer los recursos comunitarios para este tipo de pacientes.
Valoración de las pensiones que se ofertan en la comunidad, para la posible incorporación de usuarios, en las que estudiamos tanto las características estructurales de habitabilidad como las condiciones económicas y de la oferta de cuidados físicos y psíquicos. Posteriormente ello nos permite sugerir tanto a los usuarios como a sus familiares lugares que nos parecen más adecuados para las necesidades que presenten.

*Estas actividades, cuando así es aconsejable, se realizan con la trabajadora social del c. s. m. (valoración de situaciones sociales, estudio de posibles alternativas, etc. )

1. 8. ATENCION URGENTE.

Consultas de enfermería a petición del usuario o de los familiares ante una situación de crisis/descompensación. Se lleva a cabo una valoración inicial y se solicita la intervención del psiquiatra cuando ello es preciso. En otras ocasiones se presentan como apoyo al psiquiatra para la realización de intervenciones de enfermería de carácter inmediato.

1. 9. ACTIVIDADES GRUPALES.

GRUPO DE psicoterapia.

Actividad grupal de inspiración psicoanalítica, dirigida a pacientes de aproximadamente 20 a 40 años con diagnóstico de neurosis y ciertos trastornos de personalidad. Las sesiones son semanales (1h. 30´) con una duración que va de un año y medio a los dos años.

GRUPOS DE APOYO.

Están formados por usuarios con patología crónica estabilizados y que tienen una periodicidad mensual como apoyo y seguimiento en sus actividades de reinserción, rehabilitación social, así como ante posibles descompensaciones.

Grupo de prevención de recaídas y de enfermedades infecciosas en el centro de toxicomanías.

GRUPO PSICOEDUCATIVO
Para familiares cuidadores de enfermos con demencia. Tiene una frecuencia mensual y se convoca por carta a todas aquellas personas que cuidan a un enfermo con demencia y que en algún momento han manifestado su interés y disponibilidad para acudir a las reuniones. Se ha elaborado un material escrito sobre la mayoría de los temas tratados en cada grupo se distribuye al final de cada sesión grupal. Este material es periódicamente revisado y actualizado para su distribución.

1. 10. PROGRAMAS

PROGRAMA DE ATENCION A ENFERMOS CON demencia.

Incluido en sus características más específicas en las actividades descritas.

PROGRAMA DE ACOMPAÑAMIENTO A PERSONAS EN DUELO
Incluido en sus características más específicas en las actividades descritas.

1. 11. protocolos ASISTENCIALES

PROTOCOLO clozapina.

Programa específico para el cumplimiento de la normativa con un mínimo de incomodidades para el paciente y sus familiares. Se registran los resultados en los protocolos y se realiza el volante para las peticiones de análisis (fórmula y recuento leucocitario). Mensualmente programamos y reservamos el día y hora de la extracción así como la gestión de las recetas por tratarse de un psicofármaco que precisa un visado especial.

PROTOCOLO litio.

Dadas las características de este tratamiento (niveles mínimos en sangre y previsión de posibles efectos secundarios). Se llevan a cabo los controles siguientes:
- litemia, hemograma, v. s. g. , glucosa, perfil renal, hormonas tiroideas, orina, sedimento, E. C. G.

PROTOCOLOS: carbamacepina Y acido valproico.

Dadas las características de estos tratamientos (niveles mínimos en sangre y previsión de posibles efectos secundarios). Se llevan a cabo los controles siguientes:
- Niveles de carbamacepina y ácido valproico, hemograma, v. s. g. , glucosa, perfil renal, hormonas tiroideas, pruebas hepáticas, orina, sedimento, E. C. G.

PROTOCOLO N. A. P. (ya mencionado)

PROTOCOLO GUIA DE DESINTOXICACIÓN (alcoholismo y otras drogodependencias).

PROTOCOLO consentimiento informado (ciertos tratamientos psicofarmacológicos).

PROTOCOLO DE ANALÍTICAS (alcoholismo y otras drogodependencias y ciertos psicofármacos).

PROTOCOLO DE VALORACIÓN ESPECIFICA EN CONSULTAS DE ACOGIDA (programa de demencias, programa de duelo, unidad de rehabilitación comunitaria, centros de alcoholismo y otras drogodependencias).

ACTIVIDADES COMUNITARIAS Y CONTINUIDAD DE CUIDADOS.

A las visitas domiciliarias, así como a las relaciones telefónicas con las diversas personas y organismos de la comunidad se añaden:

REUNIONES CON ATENCION PRIMARIA.

Enfermería como miembro del equipo participa en las reuniones con los centros de salud de atención primaria correspondientes a la zona de referencia.
Las reuniones tienen como finalidad la mutua información de los envíos de casos, así como -en su caso- el manejo en el centro de salud de los pacientes con alteraciones psicopatológicas.

VISITAS HOSPITALARIAS.

SERVICIO DE PSIQUIATRIA Y hospital PSIQUIATRICO

Enfermería realiza visitas sistemáticas y periódicas para la coordinación de los pacientes ingresados pertenecientes a la zona sanitaria del c. s. m, tanto en el servicio de psiquiatría del hospital general como en el hospital psiquiátrico de Alava

SERVICIO DE PEDIATRIA hospital GENERAL

El centro de salud mental infanto-juvenil realiza visitas al servicio de pediatría del hospital general para el tratamiento y seguimiento de los usuarios ingresados, esta coordinación la realizan conjuntamente un psiquiatra y una enfermera.

REUNIONES CON EDUCACIÓN

Enfermería participa como miembro del equipo de salud mental infanto-juvenil en las reuniones programadas con los colegios que tienen usuarios en tratamiento para seguimiento de los casos y posibles derivaciones futuras.

ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS.

ANALISIS CLINICOS Y PRUEBAS.

Solicitud y constancia de las diversas pruebas (particularmente analíticas) requeridas por los psiquiatras del c. s. m.

INFORMES DIVERSOS.

Cuando un usuario necesitA un informe, siempre que haya participado enfermería en el seguimiento, elabora la parcela del informe correspondiente y firma los documentos con el terapeuta responsable 

ACTIVIDADES DOCENTES.

- Colaboración con la escuela Universitaria de Enfermería de Osakidetza
- Tutorías de alumnos de la formación pregrado y de la especialidad de enfermería en salud mental.
- Colaboración en las actividades de formación de MIRes de psiquiatría y Medicina Familiar y Comunitaria
- Colaboración en la formación continuada de enfermería en salud mental con el hospital psiquiátrico de Alava.
- Participación en las sesiones clínicas de enfermería del hospital psiquiátrico de Alava.
- Actividades de formación para la salud (charlas en la comunidad –Ayuntamiento, colegios, parroquias, etc. ).
- Colaboración con ASAFES (asociación de familiares de enfermos mentales) en actividades de formación.
- Colaboración con ATSEDEN TALDEAK (Escuela Diocesana de Tiempo Libre)
- Colaboración frecuente con la Asociación de Familiares de Enfermos de Alzheimer y demencia senil de Alava (AFADES) a través de seminarios, charlas de formación a familiares, profesionales y voluntarios que trabajan para la Asociación y participación en mesas redondas y jornadas sobre la demencia.
- Colaboración con el colegio de médicos para la formación (alcoholismo) a los médicos de atención primaria.

INVESTIGACION DE ENFERMERIA.

Elaboración y desarrollo de valoraciones de enfermería aplicadas a la salud mental. Entre la valoración por necesidades fundamentales, por patrones de respuestas humanas y por patrones funcionales de salud de mayor especificidad e interés para las tareas en el centro de salud mental. En la actualidad estamos, tras su diseño, poniendo en práctica una hoja en la que se recogen los patrones funcionales de salud; se ha pretendido que sea una hoja práctica según las necesidades reales de los usuarios, de las posibilidades concretas de la enfermera con una orientación dirigida hacia la complementariedad con las labores del resto del equipo multidisciplinario.

NOTAS FINALES Y CONCLUSIONES

Hemos señalado que en el ámbito comunitario de salud mental de Alava desempeñamos labores 21 enfermeras especializadas y 26 monitores psiquiátricos. Queremos concluir recordando que la masa general de actividades y prestaciones a menudo resulta farragosa e indiferenciada, no tanto por la práctica en cada tarea sino por la dificultad para teorizar y evaluar cada uno de los aspectos. Estas líneas no tienen en el fondo más que una finalidad general de desbrozamiento y aclaración para nuestra propia práctica y para nuestra integración complementaria en los equipos de salud mental.

Evidentemente el listado podía ser mucho más extensivo e intensivo, sin embargo nos hemos limitado a lo que realmente estamos llevando a cabo en el “aquí y ahora” de nuestra área sanitaria. Sin duda el enriquecimiento mutuo con lo llevado a cabo en otras áreas por otros profesionales de enfermería, nos abrirá caminos tanto para nuevos desarrollos como para la corrección de nuestras actuales labores.