Trastornos de conducta en la enfermedad de Alzheimer. Estudio poblacional.

Trastornos de conducta en la enfermedad de Alzheimer. Estudio poblacional.

Mariblanca Pérez León*; Mayrene Alfonso Pérez**.

* Especialista de 1º Grado de geriatría y gerontología. Dirección Municipal de Salud de Marianao 

** Especialista de 1º Grado de Medicina General Integral Policlínico Carlos J. Finlay. Marianao

“En la calle nos deberíamos quitar el sombrero cuando pasan los ancianos”
José Martí

Resumen

El envejecimiento poblacional es un fenómeno mundial y un logro de la humanidad. Paralelamente con esta explosión demográfica camina la invalidante enfermedad de Alzheimer (EA). Tradicionalmente, esta enfermedad ha sido identificada por los síntomas cognitivos, sin embargo, la demencia comporta una disfunción global del Sistema nervioso Central y por lo tanto están presentes, además del deterioro cognitivo, otros síntomas no cognitivos como trastornos de la conducta y de personalidad. Con el objetivo de investigar los trastornos de conducta de pacientes con enfermedad de Alzheimer de un área de salud, en relación con el deterioro cognitivo, se realizó un estudio poblacional longitudinal descriptivo, basado en un censo de pacientes con diagnóstico de EA, mayores de 60 años, procedentes del Policlínico "Dr. Carlos J Finlay", del Municipio Marianao, provincia Ciudad Habana. Entre los meses de enero y junio de 2007, se estudiaron 259 pacientes con diagnóstico de EA, de más de 5 años de evolución. Se realizaron entrevistas a familiares y médicos de familia, revisión de historias clínicas, con escalas referentes a situación cognitiva, capacidad funcional, gravedad de la demencia y trastornos neuropsiquiátricos de la conducta. Los pacientes estudiados presentaban trastornos de conducta. Se encontró mayor frecuencia de síntomas no cognitivos en general, y psicóticos en particular, en pacientes con estadíos más avanzados de la enfermedad. La irritabilidad, depresión y agitación-agresión fueron los trastornos más frecuentes, seguidos de insomnio, apatía, ansiedad, alteraciones de hábitos de higiene y alimentación. Con menor frecuencia, se encontró actividad motora aberrante, delirios , alucinaciones y euforia. Se concluye y confirma que existe una alta prevalencia de trastornos de conducta en pacientes con demencia de Alzheimer, y la presencia de trastornos es directamente proporcional al estadío evolutivo de la enfermedad.

Introducción

El envejecimiento poblacional es un fenómeno mundial y constituye un logro de la humanidad. Con esta explosión demográfica camina la invalidante enfermedad de Alzheimer. Tradicionalmente, esta enfermedad ha sido asociada a síntomas cognitivos, pero la demencia comporta disfunción global del SNC y están presentes otros síntomas no cognitivos, como trastornos de conducta y de personalidad.  

En la enfermedad de Alzheimer los pacientes muestran frecuentemente síntomas no cognitivos o conductuales, además del deterioro cognitivo. Estos síntomas son muy perjudiciales para los pacientes y sus cuidadores y suponen una importante causa de fracaso del cuidado de los pacientes en su domicilio.

Aunque se acepta que los síntomas no cognitivos son comunes en los pacientes con enfermedad de Alzheimer, la frecuencia de las alteraciones conductuales encontradas en diferentes estudios varía mucho. Sin embargo, su elevada prevalencia podría explicarse a partir de la hipótesis de que el deterioro cognoscitivo es un importante factor de riesgo para desarrollar trastornos psiquiátricos independientes a la demencia.  

Al parecer, no todos los subtipos de demencia presentan ni la misma frecuencia ni los mismos tipos de síntomas no cognitivos. Así, por ejemplo, mientras que no se registran diferencias entre la demencia tipo Alzheimer y la demencia Vascular en cuanto a la frecuencia de ideas delirantes, en este último subtipo, sin embargo, se detectan mayor número de depresiones.  

Por otro lado, existen discrepancias en los datos que relacionan la presencia de síntomas no cognitivos y la intensidad de la demencia. Mientras algunos autores, describen una mayor frecuencia de trastornos psiquiátricos en estadios iniciales de la demencia, otros aportan una correlación significativa entre la gravedad de la demencia y la frecuencia de síntomas no cognitivos en general y psicóticos en particular (Jeste et al. , 1992). La agitación psicomotriz, las alucinaciones y el insomnio se han observado con mayor frecuencia en los estadios 3 y 4. Las ideas delirantes son más frecuentes en dementes cuyo Mini-Mental State Examination (MMSE) oscila entre 17 y 23.  

Por otra parte, se ha observado una correlación negativa entre el resultado global del MMSE y las ideas delirantes de falsas identificaciones, sintomatología depresiva y sobre el total de síntomas no cognitivos, pero no con las ideas delirantes de tipo paranoide. La severidad de los síntomas no cognitivos correlaciona positivamente con la intensidad del deterioro cognitivo.

Objetivos

1. Determinar la prevalencia de trastornos conductuales o síntomas no cognitivos en pacientes mayores de 60 años, con demencia de Alzheimer de más de 5 años de evolución, pertenecientes al Policlínico “Dr. Carlos J Finlay”, municipio Marianao, en la Ciudad de La Habana, en el periodo de enero a junio de 2007.

2. Determinar la frecuencia de trastornos conductuales en los pacientes estudiados.

Material y método

Se realizó un estudio poblacional longitudinal descriptivo, en pacientes mayores de 60 años con diagnóstico de demencia de Alzheimer de 5 o más años de evolución, pertenecientes al Policlínico “Dr. Carlos J Finlay” del Municipio Marianao, en Ciudad Habana, para investigar trastornos de conducta en relación con el deterioro cognitivo.

Entre enero y junio de 2007, se estudiaron 259 pacientes con demencia de Alzheimer, que se encontraban censados en las fichas familiares de los consultorios médicos de familia.  

Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes, se realizaron entrevistas a familiares cuidadores y médicos de familia, además de realizarle examen físico neurológico a los pacientes y una batería de tests para evaluar su capacidad cognitiva, capacidad funcional en las actividades de la vida diaria, gravedad de la demencia y las alteraciones neuropsiquiátricas que pudieran presentar.  

Para evaluar la capacidad cognitiva se utilizó una versión española del MMSE (Mini-Mental State Examination) de Folstein. La capacidad funcional se exploró mediante el cuestionario de Actividad funcional de Pfeffer (FAQ, Functional Activity Questionnaire) y a través de la entrevista sobre el deterioro de las Actividades de la Vida Diaria en Pacientes con demencia (IDDD, Interview for Deterioration in Daily Living Activities in Dementia). Ambos tests fueron contestados por el cuidador principal del sujeto. La gravedad de la demencia fue evaluada mediante la escala CDR (Clinical Dementia Rating Scale. La esfera neuropsiquiátrica se evaluó con tres escalas. Con el NPI (Neuropsychiatric Inventory) de Cummings, en su versión de entrevista al cuidador, se evaluó la presencia de 12 tipos de alteraciones conductuales. Las alteraciones investigadas son delirios, alucinaciones, disforia-depresión, ansiedad, agitación-agresión, euforia, desinhibición, irritabilidad-labilidad, apatía, actividad motora aberrante, alteraciones del comportamiento nocturno y alteraciones del apetito y la alimentación. Para cada alteración se mide la frecuencia y la gravedad, en función de las cuales se puntúa entre 0 (ausente) y 12 (muy frecuente y grave). La suma de las 12 puntuaciones da la cifra total de la escala NPI, que varía entre 0 y 144 puntos.

Además, se utilizaron 2 escalas específicas: escala Geriátrica de depresión de Yesavage (Yesavage GDS, Geriatric Depression Scale) y la escala para la Evaluación de la apatía (AES, Apathy Evaluation Scale), para el diagnóstico de 2 de las alteraciones no cognitivas más frecuentes: disforia-depresión y apatía, respectivamente. Ambas se aplicaron al enfermo en los casos en que fue posible, en otros casos, al cuidador.

Resultados y discusión

En la tabla Nº 1 se muestra la composición por sexo y por edades de los pacientes que conforman la muestra estudiada, observándose una mayor incidencia de la demencia en edades más avanzadas. En todos los grupos etáreos predomina el sexo femenino, por lo que en la muestra utilizada para el estudio predomina el sexo femenino y las edades avanzadas. La edad promedio de la muestra fue 87 años.

Tabla Nº 1. Composición de la muestra por edades y sexos


La tabla Nº 2 muestra la gravedad de la demencia por grupos de edades. Se observa un incremento de la demencia paralelo al incremento de la edad, así como que el grado de severidad de la demencia es directamente proporcional al aumento de la edad.

Tabla Nº 2. Gravedad de la demencia por edades


En la tabla Nº 3 se analizan globalmente los síntomas neuropsiquiátricos de la muestra estudiada. Se aprecia que el mayor número de pacientes presentó depresión/disforia, seguido por la irritabilidad/labilidad y agitación/agresión. Otros síntomas que se presentan con un porcentaje importante de significación son: ansiedad apatía/indiferencia, alteración del sueño y trastornos del apetito. Los síntomas menos frecuentes encontrados en nuestro estudio fueron, exaltación/euforia, conducta motora anómala, delirios, alucinaciones y desinhibición. Estos resultados alertan a la identificación de la enfermedad aún al aparecer los síntomas más característicos de la demencia de Ahzheimer, lo cual puede ser de gran utilidad en el diagnóstico y captación de esta enfermedad en estadíos iniciales.

Tabla Nº 3. Síntomas neuropsiquiátricos de la muestra estudiada


Estos resultados demuestran que el término “características no cognitivas” es utilizado para diferenciarlas de los aspectos puramente cognitivos de la demencia, como por ejemplo, pérdida de memoria, alteraciones en el lenguaje, etc. Los síntomas psicológicos y de comportamiento en la demencia y las características neuropsiquiátricas, son frases alternativas aceptadas internacionalmente por algunos autores.

Los trastornos de conducta en la enfermedad de Alzheimer son de gran importancia, ya que los cambios de personalidad y los cambios emocionales sutiles, tienden a ocurrir en estadíos iniciales de la enfermedad y suelen interpretarse frecuentemente como trastornos psiquiátricos no asociados a la enfermedad de Alzheimer.  

Algunas personas hasta han sugerido que estas características son una reacción natural de las personas demenciadas hacia su entorno, al saber que están perdiendo sus capacidades. Es probable que una combinación de estos factores sea la responsable de la presencia de estos síntomas en cada individuo.

Los trastornos de conducta en la demencia de Alzheimer son comunes y son acompañamientos que agregan discapacidad al desorden. Al comparar los resultados de este estudio con otros de este tipo se observa una buena correspondencia en las variables analizadas y constituyen una alerta para los médicos de atención primaria, que muchas veces suelen interpretar estos síntomas como una patología puramente psiquiátrica y olvidarse de la posibilidad de la enfermedad de Alzheimer. Se debe tener siempre presente que esta enfermedad tiene una elevada prevalencia e incidencia en la población de los adultos mayores, especialmente los que sobrepasan los 70 años de edad.

Estos trastornos pueden tener diversas causas y resultan angustiantes tanto para las personas que padecen la demencia como para sus cuidadores, pero deben ser objeto de un estudio con suficiente profundidad que permita conocer si estas sintomatologías se corresponden a una enfermedad de la importancia y trascendencia de la enfermedad de Alzheimer.

Conclusiones

1. La muestra utilizada en este estudio se caracteriza por una prevalencia del sexo femenino y predomina en ella el grupo etáreo de 80 a 99 años de edad.

2. Según lo resultados del estudio poblacional realizado, la enfermedad de Alzheimer predomina en el sexo femenino y se hace más severa y más frecuente a medida que aumenta la edad de los pacientes.

3. Se obtuvo que los síntomas neuropsiquiátricos que se presentan con mayor frecuencia son: depresión/disforia, seguido por la irritabilidad/labilidad y agitación/agresión. Con una incidencia media, pero importante se presentan: ansiedad, apatía/indiferencia, alteración del sueño y trastornos del apetito. La menor frecuencia fue encontrada en: exaltación/euforia, conducta motora anómala, delirios, alucinaciones y desinhibición. Con independencia de la frecuencia encontrada en estos síntomas, es importante que el médico de atención primaria los reconozca como indicadores primarios de aparición de la enfermedad de Alzheimer.

4. Un estudio cuidadoso de cada caso puede evidenciar que el término “características no cognitivas” debe ser utilizado para diferenciarlo de los aspectos puramente cognitivos que se presentan en la enfermedad de Alzheimer, que son los que la identifican con mayor frecuencia.

5. Los trastornos de conducta resultan angustiantes para las personas que padecen la demencia y sus cuidadores, son cambios de personalidad y emocionales sutiles y algunos de ellos tienden a ocurrir en estadíos iniciales de la enfermedad.

6. En este estudio y otros sobre el tema tratado se obtienen resultados que orientan hacia tener siempre presente que la enfermedad de Alzheimer tiene una elevada prevalencia e incidencia en la población de los adultos mayores, especialmente los que sobrepasan los 70 años de edad y los primeros trastornos de conducta en este grupo de edades deben ser correctamente interpretados.  

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