Estructuración de las actividades docentes. Las tutorías. La evaluación de los residentes.

Estructuración de las actividades docentes. Las tutorías. La evaluación de los residentes.

Ricardo Campos*; Carlos Iglesias**; Maximino Lozano*** ; Silvia Zabala****

* FEA de psiquiatría, hospital Universitario de Zaragoza.
** FEA de psiquiatría, hospital Obispo Polanco de Teruel.
***Jefe de Sección de psiquiatría del hospital Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid.
**** FEA de psiquiatría, CSM de Vallecas, Área 1, Madrid.

En esta ponencia se abordarán la estructuración de las actividades docentes, las tutorías y la evaluación de los residentes.

Junto con las tres ponencias anteriores, se completan los aspectos más generales de la formación de los residentes de psiquiatría.

En la estructuración de las actividades docentes se van a considerar las cuatro actividades que se consideran fundamentales: las sesiones clínicas, los seminarios bibliográficos, los seminarios docentes y los cursos del doctorado. Posteriormente se harán dos apartados para tratar de las tutorías y de la evaluación.

Sesiones clínicas

Su objetivo es familiarizar a los médicos en formación con la exposición de casos clínicos y mejorar la calidad de la formación continuada de los miembros del Servicio.

Para su desarrollo es útil la redacción de un Guión orientativo que contenga sugerencias para que la exposición sea suficientemente atractiva y la discusión más efectiva. Su contenido y aplicabilidad deberá consensuarse con todos los miembros de las diferentes Unidades del Servicio. A continuación describimos los principales elementos de la guía en la que nos basamos en el Servicio de psiquiatría del hospital Clínico Universitario de Zaragoza (1).

1. Al inicio de cada Curso académico se realiza un calendario de Sesiones en las que se incluyen las presentaciones de cada una de la unidades del Servicio, a otros Servicios de especialidades afines (ej. neurología, Neurofisiología) así como a otros Servicios de psiquiatría de la ciudad que presentan en calidad de invitados.

2. La presentación del caso suele realizarla el residente, siendo conveniente que la elección del caso clínico se realizara conjuntamente con el adjunto que esté supervisando el caso y que éste esté presente en la exposición y posterior discusión del mismo. Algunas razones de interés para la selección del caso incluyen: psicopatología inusual o frecuente pero con ciertas particularidades, dificultades diagnósticas o terapéuticas, administrativas… Sea cual fuere, es importante destacar desde el principio cuáles serán los puntos docentes que se pretenden revisar en la correspondiente sesión.

3. Sería aconsejable la realización de una breve reseña acerca del tema de la sesión clínica (incluyendo por ejemplo una viñeta resumida del caso clínico y las cuestiones que se van a comentar en la discusión del caso). Esta reseña debe estar a disposición de las diferentes Unidades (ej. Psicosomática, Consultas Externas, Hospitalización, psiquiatría Infantil y Secretaría del Departamento) y de otros miembros del equipo asistencial (ej. Asistente Social, Supervisora de Enfermería) la semana previa a la presentación del caso.

4. Para organizar la sesión se puede contar con los medios audiovisuales del Departamento (proyector de trasparencias, de diapositivas y vídeo). En este último supuesto es necesario informar y solicitar el consentimiento del paciente. Asimismo, está disponible el programa de Búsqueda Bibliográfica Microcomputerizado MICROCARES, que proporciona citas seleccionadas por expertos internacionales de 53 áreas temáticas que principalmente engloban el campo de la psiquiatría de Enlace y Psicosomática (2). Este programa proporciona un “Abstract” y , en ocasiones, un comentario del experto correspondiente.

5. En la sesión se pueden distinguir tres partes bien diferenciadas:

Exposición del caso , comentario de la bibliografía más relevante sobre el tema y discusión por los asistentes (ésta última con la ayuda de un moderador).

Aunque pueda existir cierta flexibilidad , sería aconsejable que el 50 % del tiempo fuera reservado para la discusión, un 25% para la exposición del caso y el 25% restante para la revisión bibliográfica. La duración aconsejable de la sesión es de UNA HORA Y media, siendo su periodicidad semanal.

6. Para la primera parte, EXPOSICIÓN DEL CASO, será útil seguir el orden habitual de la historia clínica: datos sociodemográficos, motivo de consulta, historia actual, antecedentes psiquiátricos, psicobiografía, información psicosocial, historia médica, personalidad premórbida, pruebas complementarias y examen del estado mental. De todas estas áreas convendría mencionar sólo lo más significativo, salvo en la descripción del examen mental, donde se aconseja ser más detallado. Por razones de confidencialidad se omitirán los nombres y apellidos así como otros datos que pudieran permitir una clara identificación del paciente. Existen diferentes opciones para la exposición entre las que se incluye la entrevista en vivo o filmada con el propio paciente, en donde se da la opción a la audiencia de poder realizar preguntas una vez que el adjunto o jefe clínico haya entrevistado al paciente. Otra es la que se basa en presentar cápsulas de información ante las cuales entre todos se revisan las diferentes opciones diagnósticas y terapéuticas a modo de árbol de decisión o algoritmo.

Posteriormente, se procederá a la ELABORACIÓN DE UN juicio ETIOLÓGICO DEL CASO. Para ello se comenzará enunciando la impresión diagnóstica.

Habitualmente, se utilizarán las categorías actuales CIE 10, DSMIV, siguiendo el modelo multiaxial y se intentará describir los factores predisponentes (¿por qué esta psicopatología?), precipitantes (¿por qué ahora?) y mantenedores (¿por qué no hay remisión de la sintomatología?), siguiendo el enfoque biopsicosocial.

Asimismo, será conveniente la enumeración de otras posibilidades diagnósticas (diagnósticos diferenciales) y explicar el porqué de su exclusión.

Al juicio etiológico le seguirá la descripción de un plan terapéutico.

Este incluye la necesidad de intervención de urgencia, el dónde y quién inicia el tratamiento, tipos de tratamientos, duración de los mismos y descripción de las posibilidades (biológicos, psicológicos, sociales, ocupacionales), así como las estrategias en equipo (profesionales que pueden intervenir asistentes sociales, personal de enfermería, médicos de familia, . . . - y distribución de tareas). En relación con este apartado es deseable reservar unos minutos para escuchar un breve comentario de otros profesionales que estén trabajando en el caso, si estuvieran presentes (para ello es importante contactar previamente e invitarles a la sesión en caso de que no sean del Servicio). Es aconsejable finalizar este apartado con la enunciación de un juicio pronóstico.

7. En el COMENTARIO DE LA BIBLIOGRAFÍA no se tratara necesariamente de realizar una revisión bibliográfica exhaustiva (a diferencia de la obligada en otras actividades docentes o al realizar proyectos de investigación) y con tres o cuatro de las más importantes serán suficientes. El adjunto que supervise el caso, o los demás miembros del Servicio, deben sugerir las más pertinentes. Para ello puede ser útil la revisión de los últimos años de las principales revistas de la disciplina disponibles en la Hemeroteca, además de consultar los Current Opinion para conocer los comentarios de las publicaciones más recientes. Asimismo, en la Biblioteca del Servicio se pueden consultar manuales de texto de la disciplina (clásicos y actuales). Como en la primera parte, se debe procurar que de forma sucinta se mencionen temas concretos que estimulen el debate posterior. Encontramos con frecuencia que se tiende a producir una disociación entre los contenidos revisados y el caso expuesto. La revisión bibliográfica permite aclarar o enriquecer aspectos concretos del paciente que se presente pero éste debe seguir siendo el protagonista, también en esta fase expositiva de discusión.

8. Con respecto a la DISCUSIÓN los comentarios de los asistentes se centrarán en esclarecer algunos aspectos del caso o de la bibliografía comentada, aportar sus experiencias previas con casos o situaciones similares, realizar sugerencias para ayudar a un mejor abordaje del caso, etc. Al igual que en los puntos anteriores, los comentarios deberán ser suficientemente constructivos y, a ser posible, con altas dosis de pragmatismo, evitando dogmatismos y respetando las diferencias de opinión.

Al final de la discusión, el moderador de la sesión podrá comentar lo más destacado y facilitar el turno de comentarios de los asistentes.

9. Puede ser provechoso que se proporcione a los asistentes material escrito referente a los principales contenidos docentes que se han expuesto. Es también de utilidad contar con un DIRECTORIO ANUAL de las Sesiones en donde se especifiquen los ponentes así como los títulos de las Sesiones. Cada residente debe consignar en su cuaderno de residente las sesiones clínica presentadas en el año.

10. En resumen, el objetivo de estas sesiones es realizar una puesta en común de los aspectos más importantes de un área concreta de la disciplina, tomando como partida la adecuada elaboración de un caso clínico. El logro de este objetivo en una de las actividades más importantes del Servicio. La Sesión Clínica, constituye una valiosa oportunidad para seguir garantizando la formaci6n (inicial y continuada) de todos los miembros del Servicio.

Sesiones bibliográficas

PRINCIPIOS GENERALES

Seleccionar temario "básico" para cuatro años en base a los contenidos teóricos que figuran en el currículo de la especialidad.

Supervisión por los responsables en tutelar esta actividad. Según el tema elegido puede haber una supervisión adicional por otro miembro de la plantilla.

Asistencia de los residentes de psiquiatría y aquellos que estén rotando. Invitación a los demás adjuntos y otros profesionales (A. Social, enfermería. . . . ).

OBJETIVOS

1. Estudiar la bibliografía actual y la clásica, en un intento de :

a) cubrir el programa oficial de la especialidad M. I. R.
b) puesta al día.
c) de aplicación para la práctica clínica inmediata.

2. De forma específica entrenamiento a los futuros especialistas para que adquieran capacidad para juzgar las aportaciones bibliográficas . Se enfatizará en donde los conocimientos sean más sólidos, identificando los puntos en donde es más necesaria la investigación futura. Se procurará ser suficientemente críticos para impedir la difusión de conocimientos insuficientemente establecidos. Así se modifica la clásica sesión bibliográfica (“journal club”) y se introduce un componente de evaluación crítica que ha dado lugar a los llamadas sesiones bibliográficas basadas en la evidencia (en pruebas) (3-4) y los seminarios de lectura crítica.

Algunos problemas en su implantación están relacionados con la resistencia al cambio y también falta de recursos informáticos y de formación en dichas técnicas por parte de los adjuntos.

3. Contribuir a una preparación del M. I. R. para futuras oposiciones o concursos.

4. APTITUDES a adquirir:

a) Habilidades para revisión bibliográfica y análisis crítico y de síntesis de contenidos.
b) Habilidades para presentar en público sesiones científicas
c) Capacidad para defender en público las propias opiniones.

5. ACTITUDES a estimular:

a) Profesionalidad en un intento de puesta al día y formación continuada.
b) Respeto por el trabajo de otros autores a la vez que juicio crítico propio ante conclusiones insuficientemente establecidas.

MÉTOD0

Periodicidad quincenal. Duración aproximada: 75 minutos.

Formato:

Primera parte: revisión teórica de reseña teórica (capítulo de libro o lectura clásica).

Segunda hora: comentar un artículo relevante reciente y relacionado con el tema ya expuesto. Esta parte tiene su fundamento en los seminarios de lectura crítica de textos.

Proporcionar fotocopias de material docente con antelación.

Evaluación semestral del grado de participación/satisfacción. . . . .

Otros formatos de sesiones bibliográficas pueden incluir:

1. Revisión sistemática de las principales revistas de la especialidad repartidas para cada uno de los residentes.
2. Realización de puestas al día sobre temas específicos (“updates”) utilizando para ello monografías o revistas específicas (“Current Opinion”).
3. Reseña de aspectos novedosos o en boga de la especialidad.

Seminarios docentes

La docencia teórica debe de estar presente en la formación de los médicos residentes de psiquiatría. No se puede prescindir de la reflexión experta, el ordenamiento de los conocimientos, la revisión actualizada y la profundización en temas claves. En una de las ponencias anteriores (5) se propone un currículo amplio que debe ser conocido por el residente, cuando finalice su periodo formativo, tanto desde la teoría como desde la práctica.

teoría y práctica deben de combinarse adecuadamente, ni la teoría puede prescindir de la práctica ni la práctica de la teoría.

En la Comunidad de Madrid, en los últimos años, se realizó una iniciativa de todos los centros con responsabilidades en docencia de médicos residentes de psiquiatría para dictar un currículo completo durante cuatro años; el curso pasado se terminó un ciclo completo. Se hizo un esfuerzo importante y se consiguió la presencia de los más expertos psiquiatras españoles en cada uno de los temas; sin embargo la asistencia de médicos residentes fue escasa. En nuestra perspectiva la docencia no debe de ser una actividad voluntaria y, al igual, que la actividad asistencial debe ser exigible como condición necesaria para obtener el título de especialista. Se podrían proponer un sistema de créditos mínimos exigibles.

Por otra parte los seminarios docentes son el lugar más idóneo para abordar desde la teoría aspectos específicos de la especialidad:

. psiquiatría infanto-juvenil
. Neuropsicología
. Neuroimagen
. Lectura de textos clásicos
. Psicoterapias
. psiquiatría legal

Así mismo se deben de realizar seminaros de supervisión de la relación psiquiatra-paciente con el objeto de analizar las vicisitudes y complejidades transferenciales de ese vínculo terapéutico.

Cursos de doctorado

Los médicos residentes de psiquiatría son, la mayoría de las veces y durante toda la residencia, alumnos de tercer ciclo universitario: es decir realizan los estudios y comienzan el trabajo de investigación para obtener el grado de doctor.

En la actualidad los estudios de tercer ciclo están estructurados en base a tres actividades: cursos teóricos, trabajos tutelados de investigación y posteriormente un trabajo de investigación personal que constituirá la tesis doctoral. Con las dos primeras actividades se conseguirán un número mínimo de créditos que suponen un número de horas de dedicación a esas tareas.

Dado que la mayoría de los centros acreditados para formar residentes son centros universitarios, parece oportuno aprovechar esta circunstancia para incluir la formación de tercer ciclo en el conjunto de la estructura docente de los residentes.

La formación en investigación tiene que ser una parte de la formación global de los médicos residentes; al menos la iniciación en la metodología y en la realización de algún proyecto que le sirva de base para desarrollos posteriores. La investigación es la condición del progreso científico de la especialidad.

Los campos de investigación son muy variados y dependiendo de las peculiaridades del centro se estimularán proyectos diversos. La investigación en Clínica Psiquiátrica puede abarcar la psicopatología, la nosología, la epidemiología, las reacciones psicológicas al enfermar somático y las respuestas terapéuticas.

La investigación en psiquiatría biológica ha supuesto en los últimos tiempos una importante fuente de conocimientos en muchos trastornos mentales y ha repercutido en las propuestas y en la eficacia terapéutica.

Por otra parte la formación en investigación supone el entrenamiento y la familiarización con técnicas de bioestadística tanto en los planteamientos metodológicos como en la elaboración de los resultados. Además exige la colaboración con otros servicios que manejan técnicas necesarias para las investigaciones psiquiátricas: genética, epidemiología, neuroimagen, endocrinología etc.

Finalmente es también necesario iniciarse en la publicación en revistas nacionales e internacionales de los trabajos de investigación realizados, así como en la presentación de comunicaciones y ponencias en congresos y reuniones científicas.

Las tutorías

En 1995 se publicó la Orden de 22 de Junio (6) por la que se regulaban las Comisiones de Docencia y los sistemas de evaluación de la formación médica especializada. En esa Orden se especifican las funciones de los tutores.

La figura de estos últimos constituye uno de los puntos importantes desarrollados por la Orden de 1995. En ella se establece que “en cada centro acreditado y para cada una de las especialidades cuyos programas de formación se desarrollen en el mismo, se designará el número de tutores que, en función del número de Especialistas en formación que cursen cada especialidad, determine la Comisión de Docencia” (6). La designación es efectuada por la Gerencia o Dirección del hospital, a propuesta del Jefe de la Unidad Asistencial correspondiente, entre aquellos facultativos de la misma en posesión del título de especialista. El nombramiento tiene validez por un período de cuatro años, pudiendo ser renovado al cabo del mismo.

Las funciones de los tutores son las siguientes (6):

- Proponer a la Comisión de Docencia los planes individualizados de formación para cada uno de los M. I. R. que estén a su cargo.
- Supervisar de forma directa y continuada la realización de los programas de formación, y controlar la actividad asistencial en cuanto parte de dichos programas, sin perjuicio de las facultades que corresponden al Jefe de la Unidad.
- Fomentar la participación en actividades docentes e investigadoras.
- Elaborar una memoria anual de las actividades docentes que, una vez ratificada por el Jefe de la Unidad, será remitida a la Comisión de Docencia.
- Evaluar de manera continuada a los especialistas en formación.

La tutoría como concepto supone la organización, la supervisión y la evaluación de la docencia durante el periodo de formación del residente, de tal modo que garantice la adquisición de la experiencia, los conocimientos y las habilidades que le permitan ejercer su especialidad de psiquiatra con suficiencia.

Estos tres aspectos, organización, supervisión y evaluación han de ser compartidos con el resto de los psiquiatras de plantilla, aunque la responsabilidad última recaiga sobre el tutor.

Con el jefe de servicio planificará la docencia en el contexto general de la organización asistencial del servicio, buscando el equilibrio que permita el desarrollo normal de la asistencia, aprovechar al máximo la capacidad docente de las unidades clínicas, beneficiarse de la progresiva capacidad asistencial de los residentes según su grado de formación, y evitar que la docencia y la asistencia se entorpezcan.

Los otros dos aspectos supervisión y evaluación normalmente serán realizados por el psiquiatra clínico que atiende directamente la asistencia de los pacientes. El tutor velará porque la supervisión se realice de forma que el residente adquiera progresivamente mayores responsabilidades para que al final de su periodo formativo esté capacitado para desenvolverse con autonomía clínica.

Los psiquiatras de plantilla son muy importantes en el proceso docente, sin duda son el elemento fundamental de la docencia porque sin ellos no es posible enseñar el oficio. El residente aprenderá sus conocimientos acompañando al psiquiatra en el recorrido de su práctica. Es posible que no todos los psiquiatras de plantilla estén dispuestos para asumir las tareas docentes, si alguno prefiere no asumir estas tareas es mejor prescindir de participación.

La supervisión es el acto concreto que le va a permitir al residente realizar el camino del aprendizaje y el entrenamiento. Por ello el supervisor va ocupar el espacio central en la docencia del residente. La condición básica es la de ser un clínico experimentado en el abordaje del enfermo psíquico, no se puede enseñar lo que no se conoce profundamente; su principal material en la enseñanza será su propia práctica clínica.

Las cualidades del supervisor se resumen en la trilogía, saber, oficio y arte. El saber es el cúmulo de conocimientos que ha de poseer para la aplicarlos a su práctica y transmitirlos al residente; el oficio es la experiencia en el afrontamiento de problemas psicopatológicos; y el arte es la posicición que el clínico adopta en la transferencia con el paciente para acompañarle en el camino de su sufrimiento.

Otra de las cualidades del supervisor, vinculada estrechamente a la asistencia y a la docencia, es la capacidad investigadora en clínica y en otros aspectos más básicos, fruto del interés que suscitan las áreas problemáticas y desconocidas de la psiquiatría.

Las cualidades referidas son las que básicamente debe de transmitir a sus residentes, para ello es preciso una posición pedagógica que tiene un aspecto relacional fundamental, la relación supervisor-residente. Esta relación es la base de la transmisión, sin duda se instituye una relación de afecto, de interés mutuo entre supervisor y residente, sin este clima que facilite la identificación no es posible una buena enseñanza. La capacidad para instalar una buena relación con el residente es la condición pedagógica básica que debe tener un supervisor. Además ha de tener otras cualidades pedagógicas más técnicas pero que también se pueden resumir en la capacidad del supervisor para moverse de la teoría a la práctica y de la práctica a la teoría, analizar los enigmas del paciente y aislarlos, ordenarlos e iluminarlos a la luz de la teoría; ir del saber a la ignorancia y de la ignorancia al saber.

Los primeros contactos del residente de primer año con el paciente psiquiátrico resultan difíciles, a la dificultad inherente al contacto con un paciente con un trastorno mental se añade perplejidad, temor y novedad; perplejidad ante las enigmáticas producciones alteradas de la mente; temor por los estigmas que todavía arrastran los pacientes psíquicos y novedad porque es un paciente muy diferente al paciente que ha conocido en las clínicas médicas. El supervisor ha de tener en cuenta estas circunstancias y ayudar a superar estas dificultades. Además ha de facilitar un método que le permita al residente la interrogación clínica y la búsqueda de respuestas.

La supervisión tiene que ser mixta, directa e indirecta, según los casos y el grado de formación del residente.

En la primera época o con pacientes con psicopatologías nuevas para el residente o pacientes especialmente problemáticos, la supervisión será directa, es decir el paciente será atendido en co-terapia por el supervisor y el residente. Pero, de forma paulatina, el residente tiene que abordar solo a su paciente, si no adquiere esta experiencia nunca podrá hacerse especialista o acabará teniendo importantes dificultades; sin embargo el residente debe estar supervisado indirectamente, quiere decir que el paciente debe estar comentado con el psiquiatra de plantilla tanto en la orientación diagnóstica como en la orientación terapéutica.

En encuestas realizadas a residentes (7) una de las demandas que más solicitan de los médicos de plantilla es la disponibilidad, el poder recurrir a ellos cuando sus dudas así lo precisen. Por otra parte, dan tanta o más importancia al proceso formativo que al contenido de la formación, sin duda porque en la formación es tan importante adquirir habilidades y conocimientos como aprender a afrontar y buscar respuestas a los múltiples problemas que el ejercicio de la clínica va a suponer a lo largo de la vida profesional.

Es importante que el residente se mantenga en una posición de alumno, la posición del que tiene que aprender suponiéndole un saber a su maestro; cuando el residente se sale de este marco adoptando una posición narcisista y dejando de reconocer a su maestro, abandona la posibilidad de aprender.

La evaluación

La Orden de 22 de Junio de 1995 (6), por la que se regulan las Comisiones de Docencia y los sistemas de evaluación de la formación de Médicos y de Farmacéuticos especialistas, contempla tres tipos de evaluación docente:

A. Evaluación continuada: el artículo octavo de dicha Orden indica que “será efectuada por los tutores y por los Jefes de las unidades por las que el especialista haya rotado” (6). En el mismo artículo se hace referencia a qué instrumentos de evaluación deben utilizarse:

- Ficha de evaluación: “La evaluación se reflejará en una ficha que, una vez cumplimentada, será remitida a la Secretaría de la Comisión de Docencia o de la Comisión Asesora, para su custodia en el expediente docente del interesado” (6).
- Libro del Especialista en Formación: “La participación de cada especialista en formación en actividades asistenciales, docentes y de investigación, así como cualesquiera otros datos de interés curricular deberá quedar reflejada en el denominado Libro del Especialista en Formación” (6). A esto se añade que “las anotaciones del citado Libro serán visadas, al menos mensualmente, por los responsables directos de la dirección de la actividad reseñada, que deberán incorporar al mismo las observaciones que, en relación a las aptitudes y conducta profesional del Especialista en formación, resulten procedentes” (6).

La mencionada Orden de 1995 dispone que “los centros directivos correspondientes de los Ministerios de Educación y Ciencia y de Sanidad y Consumo establecerán, conjuntamente, los criterios objetivos de evaluación del aprendizaje que, con carácter general, se aplicarán a los Especialistas en formación” (6).

Para cumplir lo dispuesto, los Centros Directivos competentes del Ministerio de Educación y del Ministerio de Sanidad han desarrollado unos criterios basados en la escala calificadora que se menciona en dicha Orden (no apto, suficiente, destacado y excelente).

Con la intención de facilitar su objetivación, se ha establecido una correlación entre dichas calificaciones y una escala numérica (8):

No apto = 0
Suficiente = 1
Destacado = 2
Excelente = 3

“Dada la inexistencia en el momento actual de estándares que aporten contenidos a los valores de la escala, inicialmente se partirá de la situación concreta de cada Unidad acreditada para la docencia, considerando la calificación de Suficiente como el nivel medio de los Especialistas en formación de la propia Unidad. No obstante, en el futuro, las Comisiones Nacionales de Especialidades pueden desarrollar estándares de carácter general, si lo consideran conveniente. La escala calificadora queda como sigue:

- No apto (0): muy por debajo del nivel medio de los residentes del servicio.
- Suficiente (1): nivel medio del servicio.
- Destacado (2): superior al nivel medio.
- Excelente (3): muy por encima del nivel medio”.

En cuanto a la formalización de los instrumentos de evaluación, vamos a referirnos en primer lugar al Libro del Especialista en Formación. Éste consta de cuatro grandes apartados (9):

1. Actividad asistencial
2. Actividad docente
3. Actividad investigadora
4. Observaciones

El apartado correspondiente a actividad asistencial está subdividido en:

- Calendario efectivo de rotaciones: deben figurar:

· Servicio o sección en donde se han realizado
· Fecha de inicio y de finalización
· Firma del responsable docente

- Desarrollo de las rotaciones: en el caso de los M. I. R. médicos se subdividen en:

· Planta de hospitalización: se recogen hasta 35 pacientes atendidos, teniendo que cumplimentar los siguientes datos:

- Fecha
- Número de historia
- diagnóstico principal al alta
- Grado de responsabilidad.
- Nombre y firma del responsable docente.

· Consultas externas/policlínica: aquí deben figurar:

- Servicio, sección u área específica
- Número de primeras visitas
- Número de revisiones
- Informes de alta
- Nombre y firma del responsable docente.

· Interconsultas/consultas interdepartamentales: los datos a rellenar son:

- Período
- Solución inmediata
- Precisan seguimiento días posteriores
- Informes de alta
- Nombre y firma del responsable docente

· Técnicas especiales:

- tipo de técnica
- Período
- Número realizado
- Responsabilidad directa/ayudante
- Nombre y firma del responsable docente

· Guardias: generales y de la especialidad.

La actividad docente contempla los siguientes puntos:

- Sesiones generales del centro (presentadas en primera persona).
- Sesiones en colaboración con otros servicios (ídem).
- Sesiones del servicio (ídem).
- Charlas, conferencias… en las que haya participado como ponente.
- Asistencia a cursos, congresos, jornadas… como oyente.

La actividad investigadora incluye:

- Comunicaciones aceptadas en congresos como primer firmante.
- Comunicaciones en congresos como segundo o siguientes firmantes.
- Publicaciones como primer firmante.
- Publicaciones como segundo o siguientes firmantes.
- Tesis doctoral.
- Becas de investigación ganadas.
- Líneas de investigación a las que se ha incorporado durante el M. I. R.
- Premios científicos ganados.
- Miembro de comités o sociedades científicas.

En lo que se refiere a las fichas de evaluación, que son el otro instrumento de evaluación continuada que establece la Orden de 1995, la Comisión de Docencia tiene la obligación de proporcionar a los tutores las que sean necesarias, habiendo rellenando previamente los datos personales del especialista en formación, que incluyen nombre y apellidos, nacionalidad, D. N. I. , Centro, titulación, especialidad, año de residencia y nombre del tutor (8).

Para cada rotación se utiliza una ficha, en la que se indican el contenido, la duración, la unidad y el centro en que se realiza, y el nombre del Jefe de la unidad. Los datos referentes a la rotación deben ser cumplimentados por el tutor (8).

Los objetivos formativos alcanzados se reflejan en diversos parámetros, clasificados de la siguiente manera:

A. Conocimientos y habilidades:

- Nivel de conocimientos teóricos adquiridos
- Nivel de habilidades adquiridas
- habilidad en el enfoque diagnóstico
- Capacidad de tomar decisiones
- Utilización racional de recursos

B. Actitudes:

- Motivación
- Dedicación
- Iniciativa
- Puntualidad y asistencia
- Nivel de responsabilidad
- Relaciones con el paciente y la familia de éste
- Relaciones con el equipo de trabajo

Debe evaluarse cada uno de ellos utilizando la escala calificadora ya mencionada. En el caso de tratarse de una rotación desarrollada fuera del Centro, se hará de acuerdo con el informe del Jefe de la Unidad en cuestión (8).

La nota final de la evaluación continuada se obtiene calculando el 70% de la media de las puntuaciones referentes a conocimientos y habilidades, a lo que se suma el 30% de la media correspondiente a las puntuaciones sobre actitudes, y esto se divide por cien (70%A + 30%B / 100).

Si la evaluación final es negativa, se reflejará la causa de la misma.

Una vez registrada la calificación de la evaluación continuada hay que consignar, en la misma ficha, la calificación correspondiente al Libro del Especialista en Formación pues, para que una rotación se considere aprobada, “las dos partes de las que se compone, evaluación continuada y Libro del Especialista en Formación, deben ser aprobadas independientemente” (8). En ambos casos se utiliza la misma escala.

“Cuando ambas partes hayan sido aprobadas, se calculará la calificación final de la rotación que será la media aritmética de las calificaciones correspondientes a evaluación continuada y Libro del Especialista en formación. Esta calificación se reflejará en la ficha de evaluación anual” (8).

B. Evaluación anual: el artículo décimo de la Orden Ministerial de 1995 señala que “será efectuada por los Comités de Evaluación…teniendo en consideración las anotaciones que figuren en las fichas de evaluación continuada y en el Libro del Especialista en Formación, así como los informes que, en su caso, aporten los Jefes de las unidades asistenciales” (6).

La evaluación anual supone, por lo tanto, una recapitulación de las evaluaciones de las rotaciones efectuadas durante ese año de la residencia; a esto se pueden añadir, sin que tengan carácter obligatorio, actividades complementarias (previstas en la Orden Ministerial) y/o el informe del Jefe de la Unidad Asistencial a la que pertenece el especialista en formación.

Aquellas rotaciones externas no previstas en la acreditación otorgada al centro o unidad sólo podrán ser tomadas en consideración, a efectos de la evaluación anual, si cumplen los requisitos que figuran en la Orden (6):

· Ser propuestas por el tutor al Jefe de Estudios (con especificación de los objetivos).
· Estar autorizadas por la Dirección General de Ordenación Profesional, previo informe favorable de las Comisiones de Docencia de ambos centros.
· No superar los seis meses para un mismo centro o unidad (ni exceder de doce meses en el conjunto del período formativo de la especialidad).
· Figurar, debidamente visadas, en el Libro del Especialista en Formación.

Las actividades complementarias, como es la participación en cursos, congresos, seminarios o reuniones científicas, relacionadas con el programa formativo, deben ser autorizadas previamente por el Jefe de Estudios, a propuesta conjunta del tutor y del Jefe de la unidad asistencial (6).

Para la calificación de las actividades complementarias y los informes de los Jefes de las unidades asistenciales se utilizará una escala numérica diferente a la ya comentada, con objeto de introducir una ponderación al calificar estos aspectos que, como hemos señalado, no son de obligado cumplimiento:

No apto = 0
Suficiente = 0. 1
Destacado = 0. 2
Excelente = 0. 3

La responsabilidad de la evaluación anual, tal como señala la Orden de 1995, recae sobre el Comité de Evaluación. Éste está compuesto por (6):

- El Jefe de Estudios del centro, que presidirá el Comité.
- Un facultativo del centro con el título de la especialidad correspondiente, designado por la Comisión de Docencia.
- El tutor asignado al especialista en formación.
- El Vocal de la Comisión de Docencia, designado por la Comunidad Autónoma.

La calificación otorgada se reflejará en el acta de la sesión del Comité de Evaluación y en la ficha de evaluación anual. En ella figuran los datos personales del especialista en formación, así como el período de sus vacaciones reglamentarias y los posibles períodos de baja. A continuación se registran las distintas rotaciones realizadas en el año de residencia correspondiente, los datos de las mismas y las calificaciones obtenidas. En otro apartado se recogen las actividades complementarias, si las hubiere, y su calificación; y en el último, la calificación correspondiente al informe del Jefe de la Unidad asistencial.

La calificación de la evaluación anual se obtiene sumando la media de las rotaciones, la de las actividades complementarias (si procede) y la calificación del informe del Jefe de la Unidad (ídem).

La calificación de cada Especialista en formación se notificará al interesado, a la Comisión de Docencia y a la Gerencia del centro (6).

En el caso de que la evaluación sea negativa, debe consignarse la causa de la misma.

La Orden de 1995 contempla las siguientes posibilidades:

- Falta de conocimientos o aprendizaje insuficiente, susceptible de recuperación: en esos casos “se establecerá una recuperación específica y programada que el Especialista en formación deberá realizar dentro de los tres primeros meses del siguiente año lectivo, conjuntamente con las actividades propias de éste.

El Especialista en formación será definitivamente evaluado al término del periodo de recuperación. El contrato se prorrogará, inicialmente, por tres meses, quedando supeditada su prórroga anual al resultado de la evaluación” (6).

- Reiteradas faltas de asistencia no justificadas, notoria falta de aprovechamiento o insuficiente aprendizaje no susceptibles de recuperación: “el Comité lo notificará a la Comisión de Docencia y a la Dirección del centro, a fin de que proceda, de conformidad con el procedimiento legalmente aplicable, a la rescisión del contrato…” (6).

- Períodos de incapacidad laboral transitoria u otras causas legales de imposibilidad de prestación de servicios superiores al 25% de la jornada anual: “la Dirección General de Ordenación Profesional, previo informe de la Comisión de Docencia, podrá autorizar la repetición completa del período formativo” (6).

C. Evaluación final: “cuando la evaluación anual corresponda al último de los años del periodo formativo, la calificación del Comité de Evaluación tendrá carácter de propuesta que, una vez informada por la Comisión de Docencia, se elevará a la Comisión Nacional de la Especialidad correspondiente para que ésta determine la calificación final de todo el periodo de formación.

Si la evaluación final es positiva, la Comisión Nacional de la Especialidad propondrá al Ministerio de Educación y Ciencia la expedición del Título de Especialista. La calificación final de suficiente, destacado o excelente se anotará en el Libro del Especialista en Formación, visada por el Presidente de la Comisión Nacional de la Especialidad.

Si la calificación final es desfavorable el interesado podrá realizar una prueba ante la Comisión Nacional de la Especialidad, que decidirá la calificación que proceda por mayoría absoluta de sus miembros.

Si no superara dicha prueba, el interesado tendrá derecho a realizar una prueba extraordinaria ante la Comisión Nacional de la Especialidad, en el plazo de un año a contar desde la realización de la anterior, cuya calificación será definitiva ” (6).

Una vez revisada la legislación correspondiente a la evaluación de los especialistas médicos en formación, se plantearán una serie de cuestiones que nos parecen de interés:

1. ¿Qué es la evaluación?
El término evaluación puede englobar fenómenos diversos, que en otras lenguas como la inglesa se designan mediante términos diferentes. Pues no es exactamente igual evaluar que calificar. Este conflicto semántico ha traído no pocos problemas a la hora de evaluar los procesos formativos, ya que es difícil llegar a un acuerdo cuando cada cuál se refiere a cosas diferentes al hablar de evaluación (10). Por lo tanto, lo primero que debemos preguntarnos es: ¿a qué llamamos evaluación?. Según la Asociación Española de neuropsiquiatría (A. E. N. ), “la evaluación es un instrumento al servicio de la formación, que proporciona al residente información continuada sobre su posición, en relación con el conjunto de conocimientos y habilidades que ha de adquirir” (11).

2. ¿Para qué sirve la evaluación?
De acuerdo con la definición anterior, la evaluación debe estar al servicio del aprendizaje. Evidentemente tiene una función social, puesto que garantiza (dentro de unos límites) que aquellos profesionales que la superan tienen los conocimientos, las actitudes y las habilidades que se necesitan para la adecuada realización del ejercicio profesional (10). Esto conlleva importantes repercusiones, pero no sólo para las personas sometidas a evaluación, sino también para las propias instituciones que evalúan y para la sociedad en general. De ahí la importancia de hacer una buena evaluación. Pero, además, hay que hacerla de acuerdo con unos principios éticos, pues “en la evaluación hay poder” (10) y éste poder debe ponerse al servicio de las personas. No se trata sólo de medir y clasificar, que únicamente favorecen aspectos como el control, la jerarquización y la competitividad, sino de potenciar la comprensión y el aprendizaje, buscando mejorar, estimular y orientar el proceso formativo.

A través de la evaluación aprenden los evaluados pero también los evaluadores y la propia institución (10). “En las instituciones en las que se evalúa mucho y se cambia poco, algo falla” (10). Porque si evaluar ayuda a comprender, es inevitable que se produzcan cambios. Y no sólo en el evaluado. Si el aprendizaje no se ha producido, habrá causas que le puedan ser atribuidas. Pero no todas. También está la responsabilidad de los tutores, de la institución, de los que elaboran las normas que regulan y desarrollan la formación y la evaluación, etc. “ No todo lo que ha dejado de aprender el evaluado es responsabilidad suya” (10).

Por lo tanto, el proceso de evaluación servirá para mejorar, a todos los niveles, los aspectos inadecuados o insuficientes de la formación.

3. ¿Quién debe evaluar?

La evaluación deben realizarla aquellos profesionales que comparten la práctica con los evaluados (10). Pero para poder evaluar hace falta tener un conocimiento especializado del proceso de la enseñanza y del aprendizaje. Es necesario que los profesionales que actúan como tutores de los especialistas en formación tengan una preparación docente (10). No es suficiente con disponer de amplios conocimientos de la especialidad, sino que se requieren otra serie de habilidades como son la capacidad para el trabajo en equipo o el saber transmitir los conocimientos que se poseen.

Hay que diferenciar la figura del tutor de la del supervisor. El primero ordena y sistematiza el conjunto de tareas formativas, mientras que el segundo se encarga de una tarea específica, en la que debe estar acreditado (11).

Unos y otros deben intervenir en la evaluación. Ésta debe ser un “acto colegiado”, en el sentido de que “no es responsabilidad aislada de un tutor sobre un residente sino un hecho social del que se responsabiliza toda la institución” (10). “Ninguno de los implicados en el proceso formativo de los MIR puede evadirse de la responsabilidad de evaluarlos y nadie puede sustraerles ese deber y ese derecho” (10).

Con ello se consiguen dos objetivos:

primero, que la evaluación no dependa de un solo tutor que aplique unilateralmente sus propios criterios, pues con ello “ni él aprende ni los demás mejoran” (10). Segundo, que al evitarse lo anterior, el residente no debe afrontar la evaluación como una actividad individualista (10).

Ésta debe ser, por el contrario, un proceso participativo en el que intervengan no sólo los distintos evaluadores sino también los propios evaluados. De este modo, será más fácil ponerla en práctica, pues aquellas medidas que únicamente son fruto de decisiones jerárquicas, que ni unos ni otros aceptan como propias, terminan convirtiéndose en “una actividad meramente burocrática” (10).

La participación de los evaluados amplía y potencia la formación, siempre y cuando se trate de una participación real en la que se incluyan aspectos fundamentales y no meras cuestiones marginales.

4. ¿Qué se debe evaluar?

En la evaluación no deben incluirse solamente los conocimientos adquiridos, en los que ha hecho hincapié la evaluación tradicional, sino también otras dimensiones del aprendizaje igualmente importantes (habilidades, actitudes…).

En lo referente a conocimientos habría que evaluar la adquisición de los contenidos teóricos propuestos en el Programa de Formación elaborado por la Comisión Nacional de la Especialidad.

En cuanto a las habilidades y actitudes, las fichas de evaluación continuada valoran, además de un genérico “nivel de habilidades adquiridas”, otros aspectos más concretos que son:

A. Dentro del grupo de las habilidades:
- habilidad en el enfoque diagnóstico
- Capacidad para tomar decisiones
- Utilización racional de recursos

B. Dentro del grupo de las actitudes:
- Motivación
- Dedicación
- Iniciativa
- Puntualidad/asistencia
- Nivel de responsabilidad
- Relaciones paciente/familia
- Relaciones con respecto al equipo de trabajo.

A estos parámetros se podrían añadir otros como, por ejemplo:

- Capacidad para transmitir la información.
- Capacidad para afrontar situaciones transferenciales complejas.
- Evaluación y manejo de situaciones de urgencia.
- Valoración terapéutica.
- Manejo de psicofármacos.
- Aplicación de técnicas psicoterapéuticas.
- Elaboración de planes individualizados de rehabilitación.
- Actividades de planificación y prevención.
- Afrontamiento de problemas éticos y legales.
- Enlace con médicos de otras especialidades.
- Actividades de apoyo a la atención Primaria.
- Capacidad investigadora.

Evidentemente, no todas estas facetas son igualmente evaluables. Según algunos autores (10), pocos son los aspectos que pueden medirse de forma objetiva y cuantificable. Pero, como ellos mismos señalan, “existe una responsabilidad irrenunciable para las instituciones, para los responsables de formación y para los tutores de los MIR ante los ciudadanos, y es la de dirimir con la mayor objetividad posible la competencia de un profesional, es decir, la aptitud para ejercer” (10).

De ahí que se propugne el desarrollo de pruebas “objetivas”, cuya utilidad fundamental sería la de poder dirimir la competencia de algún evaluado, cuando existan dudas al respecto (10).

La evaluación ha de ser bidireccional, es decir, que el especialista en formación también puede, y debe, evaluar la estructura docente de la que dispone y el proceso formativo en sí. La Orden Ministerial de 1995 establece que “al término de cada año lectivo el especialista en formación remitirá a la Secretaría de la Comisión de Docencia o de la Comisión Asesora, una ficha de evaluación sobre la adecuación de la organización y funcionamiento del centro a la actividad docente” (6).

Debe asegurarse que esta evaluación es tenida en cuenta y que, por lo tanto, conduce a los cambios necesarios para mejorar el proceso formativo.

5. ¿Cuándo se debe evaluar?

La evaluación no es un acto aislado sino un proceso continuado, que va acompañando al aprendizaje. Una evaluación aislada impide observar al evaluado en condiciones normales y, por lo tanto, introduce artificios que restan validez al proceso, precisamente por la gran cantidad de variables que pueden incidir en un momento dado (10).

La evaluación continuada es lo que propugna la Orden Ministerial de 1995. Sin embargo, existe un debate sobre la conveniencia o no de implantar un examen final como sistema de evaluación. En nuestra opinión éste no resulta deseable, no sólo por lo ya expuesto, sino porque un hecho que no podemos olvidar es que la evaluación condiciona enormemente el proceso de aprendizaje, ya que el evaluado trata de acomodarse a los criterios de evaluación (10). Tanto es así que puede hacerse más importante superar la evaluación, que el aprendizaje en sí. Como señalan Prados y Santos: “¿Nos hemos olvidado ya del impacto que tiene el examen M. I. R. en la orientación de los estudios universitarios?” (10).

6. ¿Cómo y con qué instrumentos se debe evaluar?

De los dos instrumentos de evaluación que propugna la Orden Ministerial de 1995, el que ha tenido más dificultades de implantación ha sido el Libro del Especialista en Formación. Creemos que uno de los factores que ha podido contribuir a ello es el hecho de que sea un libro común a todas las especialidades. Esto puede dificultar el que se recojan de forma eficaz las actividades específicas de cada una de ellas. Siendo un instrumento potencialmente valioso para la evaluación continuada de los especialistas en formación, planteamos desde esta ponencia la posibilidad de que cada Comisión Nacional de la Especialidad adapte el modelo a sus necesidades.

Otro aspecto que se debería revisar es el de la escala de calificación que, según la A. E. N. , resulta un sistema “arbitrario y por lo tanto injusto e ineficaz” (11). Un dato que, en nuestra opinión, corrobora esta afirmación es el hecho de que la calificación de suficiente se considere el “nivel medio del servicio” (8).

Evidentemente, se deben adoptar criterios homogéneos y fiables a la hora de hacer la evaluación. En la actualidad se debate, incluso, la necesidad de establecer sistemas de evaluación comunes a los países de la Unión Europea (12). Como vemos, los retos que se plantean en cuanto a la evaluación de nuestros especialistas en formación son enormes.

Referencias Bibliográficas

1. Campos R, Seva A: Guía orientativa para la presentación de las sesiones clínicas".
Comunicación Psiquiátrica 95/99.

2. Strain JJ, Campos R, Carvalho S, Diefenbacher A, Malt UF, Smith G, Mayou R y cols. : Further evolution of a Literature Database: The International Use of a common software structure and methodology of the establishment of a National Consultation/Liaison Databases. gen Hosp Psychiatry 1999; 21: 402-407.

3. Gilbody S: Evidence-based medicine : An improved format for journal clubs. Psychiatric Bulletin 1996; 20: 673-675.

4. Warner JP & King M: Evidence-based medicine and the journal club. Psychiatric Bulletin 1997; 21 : 532- 534.

5. Lozano M, Zabala S, Campos R, Iglesias C: Contenido y desarrollo de la formación. Ponencia en el III Congreso Virtual de psiquiatría. 2002.

6. Orden de 22 de Junio de 1995. Ministerio de la Presidencia. B. O. E. , 30 de Junio de 1995 (núm. 155).

7. López Santiago A, Baeza López JM, Lebrato García RM: ¿Qué esperan de sus tutores los residentes de medicina de familia?. Una aproximación cualitativa. Aten Primaria 2000; 26: 362-367.

8. Procedimiento de evaluación de los especialistas en formación. Ministerio de Sanidad y Consumo 1995.

9. Libro Evaluación del Especialista en Formación. Consejo Nacional de Especialidades Médicas. Ministerio de Sanidad y Consumo y Ministerio de Educación y Cultura. Distribuido por la Subdirección General de Formación Sanitaria del Ministerio de Sanidad y Consumo.

10. Prados JD, Santos MA. La evaluación de los MIR como un proceso de aprendizaje. Medicina de Familia (And) 2000; 1 (1): 78-83.

11. Conclusiones del primer encuentro nacional de tutores de formación especializada en psiquiatría y psicología clínica. AEN. Palma de Mallorca, 1999.

12. Quereda C. Docencia Médica (editorial). Publicación periódica del Programa de Calidad. hospital Ramón y Cajal, 1997; 4: 1-2.