Desafíos y alcances para una descripción de trastornos de personalidad en el sistema comprehensivo del Rorschach.

Desafíos y alcances para una descripción de trastornos de personalidad en el sistema comprehensivo del Rorschach.

Isidro A. E. Sanz .

Fundación Argentina de Rorschach Sistema Comprehensivo.

[20/2/2004]


Resumen

En el presente trabajo se exponen las ventajas y riesgos de incorporar las nociones de los trastornos de personalidad a la interpretación del test de rorschach Sistema Comprehensivo.

Se introduce el tema de los trastornos de personalidad y su papel en la clínica diagnóstica actual, y el modo de interpretación del Rorschach de acuerdo con la organización de datos del Sistema Comprehensivo. A continuación se resalta la aparente coherencia entre el enfoque diagnóstico del DSM-IV/DSM-IV-TR y las estrategias interpretativas del Sistema Comprehensivo. Se hará énfasis en demostrar que tal coherencia no necesariamente implica una correspondencia unívoca entre el manual diagnóstico y los perfiles del test. Seguidamente, se ofrece una aproximación teórica para identificar los rasgos sobresalientes de los grupos de trastornos en las variables del Rorschach. Por último, se argumenta la necesidad de aprovechar el potencial del Rorschach como instrumento para describir el funcionamiento y estructura singular de cada personalidad, lo cual es mucho más rico y útil que la asignación del rótulo diagnóstico.

Introducción

Parece evidente que desde el advenimiento de los últimos manuales de la Asociación Americana de psiquiatría, particularmente del vigente (DSM-IV-TR), la tendencia de los profesionales por basarse en descripciones lo más objetivas posibles para aplicar diagnósticos fue aumentando. Sin embargo, la simpleza y supuesta objetividad del DSM tienen su costo. Se le puede criticar, por ejemplo, que pierde la riqueza descriptiva de categorías nosológicas del pasado. Tomemos por caso el trastorno histriónico de personalidad. Si bien evoca fácilmente la antigua histeria, sus criterios no reflejan exactamente un cuadro histérico, sino el de una persona con afectividad lábil, necesidad de llamar la atención, y superficialidad cognitiva.

La personalidad es un viejo concepto de la psicología que fue decantando en la noción de estilo o patrón de características. Millon (1990) la define como un estilo distintivo de funcionamiento adaptativo del hombre en su entorno, estilo que involucra modalidades cognitivas, afectivas, y sociales. Según el manual DSM-IV-TR, un trastorno de la personalidad es un patrón permanente y rígido de experiencia subjetiva y de comportamiento que se aleja de las expectativas de la cultura del sujeto, comienza en la adolescencia o en la adultez joven, es estable temporalmente, e implica malestar o perjuicios para el paciente. De acuerdo con Millon y Davis (1995), siguiendo una línea conceptual que ya mucho antes se vislumbraba en Sigmund Freud (1900), los trastornos son una exageración de estilos de personalidad normales.

Las características de personalidad, en los casos de trastorno, alcanzan un funcionamiento desadaptativo, generándole al paciente consecuencias negativas para su despliegue social, su bienestar afectivo, y su rendimiento laboral o académico. Son un conjunto de características automáticas e inconscientes para el sujeto, y en situaciones críticas se agravan deteriorando la adaptabilidad. Incluso a pesar del reconocimiento de que sus propios hábitos pueden ser perjudiciales, el paciente mantiene las mismas características de personalidad previas, pero agravadas.

La evaluación de la personalidad parece ser, por consiguiente, una práctica de gran importancia al momento de definir (a) si alguien está disfuncionando en su estilo (es decir, si tiene o no un trastorno de la personalidad), y (b) cuáles son sus características funcionales o disfuncionales (qué estilo o trastorno posee). Esta práctica generalmente se apoya en entrevistas y tests psicológicos. La ventaja de los tests es que, con bajo costo de tiempo y trabajo, condensan información clave acerca de rasgos de la personalidad que no se manifiestan a corto plazo o en una entrevista.

Entre ellos, el test de rorschach es uno de los más sólidos y difundidos instrumentos de evaluación que, a partir de los desarrollos de los últimos treinta años con el Sistema Comprehensivo, ha dado contundentes pruebas de su validez para explorar y describir características diversas de ese complejo patrón que denominamos personalidad (Exner, 1993, 2000, 2003). La interpretación de los datos se logra, en el Sistema Comprehensivo, gracias a una metódica y predeterminada secuencia de estrategias que hilvanan los resultados de las diversas variables. Estas variables están agrupadas intencionalmente por siete áreas de funciones psicológicas: percepción, atención, pensamiento, control del estrés e impulsos, afectividad, autoconcepto, y vínculos sociales. De este modo, durante la lectura interpretativa, se van poniendo a prueba las hipótesis de cada variable en secuencia jerárquica y se extraen conclusiones para cada área, las cuales se van ordenando de mayor a menor representatividad en el sujeto examinado.

Por ejemplo, en un paciente que muestre en las variables clave del test serios problemas cognitivos, la dirección de la interpretación partirá desde el análisis del funcionamiento cognitivo y luego seguirá con el resto de las áreas en el orden que la estrategia indique. La meticulosidad y ordenamiento del Sistema Comprehensivo para la codificación e interpretación del Rorschach lo dota de una base de objetividad compatible con lo aspirado por el manual DSM-IV. A continuación veremos cómo se relacionan el Sistema Comprehensivo del Rorschach y los criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de los trastornos de personalidad.

Rorschach y DSM

Decir que el Rorschach es un test de evaluación de personalidad y hablar de trastornos de personalidad según el DSM-IV hace pensar que ambas cosas pueden tener una clara correspondencia. Sin embargo, el Rorschach no nació de acuerdo con una teoría de la personalidad (al igual que otro gigante como el MMPI, y a diferencia del MCMI), ni mucho menos se basó en los criterios del DSM-IV. El experimento de interpretación de formas, como lo llamaba su creador, Hermann Rorschach (1921), buscaba describir las características que sobresalieran en el proceso por el cual una persona intenta encontrar parecidos perceptuales en una imagen ambigua. Con el paso del tiempo y los sucesivos desarrollos que tuvo la técnica, se fueron investigando y distinguiendo muchas variables de la técnica sensibles a características específicas de personalidad. Su máxima maduración, en el Sistema Comprehensivo, permitió ordenar las muchas variables involucradas de acuerdo con las principales áreas psicológicas descriptoras de la personalidad: el manejo del estrés, la experiencia afectiva, el funcionamiento cognitivo, el autoconcepto, y las tendencias sociales (Exner, 2003; Weiner, 2003).

La lógica interpretativa del Sistema Comprehensivo se apoya en la validación empírica de cada variable componente de cada una de esas áreas. Por lo tanto, cada interpretación hecha en el Sistema Comprehensivo –tomada por sí sola- describe características puntuales y observables, en lugar de remitir a términos excesivamente abstractos. Esta ventaja lo acerca a la propuesta del DSM-IV de formular criterios diagnósticos sobre conductas directas. Sin embargo, dado que el Rorschach se fue desarrollando apoyándose en aquellos aspectos psicológicos a los que es más sensible, y al margen de los manuales de psiquiatría, las conductas puntuales detectadas en el test y las especificadas por el DSM-IV no necesariamente van a coincidir siempre. El fenómeno de la personalidad y sus trastornos es demasiado complejo, por lo cual sus manifestaciones son numerosas y diversas.

Los grupos de trastornos de personalidad y el Rorschach

En el manual DSM-IV se describen tres grandes tipos de trastornos de personalidad: los del grupo A (conocidos como los excéntricos), los del grupo B (los emocionales), y los del grupo C (los ansiosos). Los grupos de trastorno de la personalidad también pueden considerarse en un continuo con los síndromes mentales del Eje I (psicosis, ansiedad, etc. ). De hecho, los del grupo A son proclives a desarrollar desórdenes psicóticos, los del grupo B fácilmente pueden conducir a desórdenes del control de los impulsos y del humor, y los del grupo C evolucionan frecuentemente hacia trastornos de ansiedad. Las descripciones de los rasgos principales que caracterizan a cada grupo facilitan su búsqueda en el Rorschach. Veamos cómo se puede hacer.

Los pacientes del grupo A (paranoide, esquizotípico, y esquizoide) suelen tener como primera condición un funcionamiento cognitivo desadaptado, ya sea por creencias extrañas o por una cognición social desviada. En el Sistema Comprehensivo, las variables de la tríada cognitiva serán las más sensibles a tales disfunciones. Los estudios realizados (Exner, 1986, 2001) develan que las fórmulas de Calidad Formal (X+%, WDA%, XA%, X-%), los códigos especiales críticos (WgSum6) y los índices SCZI y PTI suelen alterarse en esos casos. El impacto social de las deficiencias de estos pacientes (retraimiento, desconfianza) podrá ser detectado en las variables de autoconcepto y percepción interpersonal. Sería de esperar variaciones en la proporción H:(H)Hd(Hd), en el índice de aislamiento, y en el HVI.

Los sujetos del grupo B (histriónico, límite, narcisista, y antisocial) tienen por característica primaria una tendencia al desborde o labilidad emocional, a veces problemas de impulsividad, y alteraciones del humor, y suelen manejar mal los conflictos interpersonales. Tres de los cuatro trastornos de este grupo tienen además una identidad con disfunciones notables. Dentro del Rorschach Sistema Comprehensivo, la característica fundamental se hará visible en las variables de la agrupación afectiva. El DEPI, la proporción FC:CF+C, y las puntuaciones D, particularmente la D ajustada, serían los mejores marcadores de estos desórdenes, lo cual pudo ser comprobado (Exner, 1986). En ocasiones, como en el caso de los pacientes límite e histriónicos con serias fluctuaciones del humor, pueden combinarse el DEPI con el CP. Los conflictos interpersonales frecuentes y los problemas de identidad se verán representados frecuentemente en los contenidos humanos y Fd, las sumas T y Fr+rF, la relación entre COP y AG, la comparación GHR:PHR, y los índices Egocentrismo, CDI y HVI.

Por su parte, los pacientes del grupo C (obsesivo-compulsivo, dependiente, y evitativo) se caracterizan por patrones ansiosos y con problemas de autoconcepto que llevan a una elevada autoexigencia (en el TOC) o una baja autoestima (en los otros dos). Las dificultades interpersonales serán más palmarias en estos últimos y les ocasionarán más perjuicios que en el caso del obsesivo-compulsivo. El Sistema Comprehensivo del Rorschach ofrece las variables de control del estrés, autoconcepto, e interpersonales para evaluar la mayoría de estas deficiencias, en tanto que las variables de procesamiento atencional y percepción serán particularmente definitorias del TOC. Cabe esperar en general diferencias entre las puntuaciones D, elevaciones de FM, m, e Y, y en casos como el trastorno dependiente, de la T, el contenido Fd, y el CDI. Las oscilaciones del índice Egocentrismo, el exceso de FD o incluso V y reflejo serán marcadores de las cuestiones principales de autoimagen en los tres trastornos. Los TOC también pueden mostrar complejidades del procesamiento, con índices HVI y OBS positivos, excesos de Dd y Zf, y preocupaciones por lo normal y convencional, elevando el X+%, XA% y P.

De todas maneras, si bien el perfil estratégico y objetivo del Sistema Comprehensivo del Rorschach permite buscar ágilmente las variables clave de cada tipo de trastorno, existen dos observaciones importantes a tener en cuenta.

Primero, no todas las condiciones indicadas para diagnosticar cada trastorno pueden ser reflejadas en las variables del Rorschach, por ser comportamientos demasiado específicos. Por ejemplo, varios ítems del trastorno antisocial, como la deshonestidad y la despreocupación por la seguridad, son condiciones que deben indagarse por otros medios, particularmente una detallada historia del caso con reportes de terceros (no del propio paciente). En cambio, la impulsividad y la irritabilidad o conductas agresivas son características que el Rorschach sí evalúa. Y el Rorschach Sistema Comprehensivo no sólo nos dice si esas características están presentes, sino que también permite ponderar niveles de gravedad, algo difícil de hacer en una entrevista. Por lo tanto, el test ayuda al clínico a corroborar la existencia e intensidad de ciertas condiciones, pero es relativamente ciego a otras.

Segundo, la modalidad del DSM-IV no impide que haya grandes diferencias entre dos pacientes con el mismo diagnóstico de trastornos de personalidad, y por lo tanto, que esos mismos dos pacientes arrojen perfiles Rorschach muy distintos. Por ejemplo, se requieren cuatro de los ocho ítems que integran el criterio diagnóstico de TOC para asignarle ese rótulo a un paciente; de modo que un paciente puede ser diagnosticado como TOC por cumplir con la mitad de esas condiciones y otro puede recibir el mismo diagnóstico por tener la otra mitad de ese listado.

Precisamente eso es lo que más explora el Rorschach, el aspecto singular de cada caso. Los estudios indican que el intento de agrupar estadísticamente a los protocolos Rorschach de pacientes por sus trastornos de personalidad, pretendiendo así extraer “el perfil” de cada tipo, no es exitoso. Si bien es cierto que pueden compartir ciertas características, estas se reflejarían de distintos modos en cada protocolo, y cualquier aproximación interpretativa individual llegaría a develarlo en cada caso particular a su manera. Consideremos, por ej. , que un TOC puede mostrar su perfeccionismo en el detalle de su vestimenta y otro lo puede hacer en el modo en que presenta memorándums en su empresa. De la misma forma, en cada protocolo Rorschach la gente va a hacer ver la particularidad de sus características en su perfil particular.

Conclusión

El test de rorschach Sistema Comprehensivo, con su fuerte soporte empírico y su prolija estrategia de interpretación por áreas, nos permite comprender y describir muchas características que son decisivas en el diagnóstico de los trastornos de personalidad. Sin embargo, pretender que el Rorschach configure un perfil modelo sensible y específico para cada trastorno de personalidad es un error que supone una ignorancia sobre cómo funciona la técnica, sobre cómo se estructura la personalidad, y sobre cómo se manifiestan clínicamente los trastornos de personalidad. La diversidad de las singularidades de los pacientes con trastornos de personalidad, sumado al hecho de que muchas veces tales trastornos son mixtos o inespecíficos, se va a expresar exactamente con esa misma diversidad en su respectivos protocolos. Y ésa es la información clave que el clínico necesita para encarar un tratamiento de largo alcance.

Bibliografía

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Rorschach, H. : “Psicodiagnóstico”. Buenos Aires, Paidós, 1979 (Obra original publicada en 1921)

Weiner, I: “Principles of Rorschach Interpretation”. 2nd Ed. Mahwah, LEA, 2003