Competencia para votar y trastorno mental.

Competencia para votar y trastorno mental.

Luis Javier Irastorza Egusquiza.

Hospital Virgen de la Torrre (CSM Arganda del Rey). Madrid

Los pacientes con trastornos mentales poseen derechos civiles como cualquier ciudadano. Uno de ellos es el de votar en elecciones o referendums. No obstante, este derecho requiere una capacidad para poder ejercerlo. Según la ley, se debe de ser mayor de edad y no ser incapaz. Se busca una revisión en la literatura científica sobre la relación de capacidad para votar y determinadas enfermedades mentales (demencia , retraso mental). Además se aclaran algunos conceptos sobre el significado legal de competencia, en este caso, para votar. Determinadas sentencias limitan esta capacidad. Pero trastorno mental no implica necesariamente incapacidad para votar.

Introducción

Los pacientes con trastornos mentales pueden tener disminuida su autonomía y capacidad funcional secundariamente a su patología. Su adaptación a la vida laboral, social, familiar, personal (autocuidados, manejo de la medicación, dinero, etc) puede estar mermada como consecuencia de los síntomas de su enfermedad, de su evolución y/o de los efectos secundarios de los tratamientos empleados.

La capacidad para votar no ha sido tenido en cuenta a la hora de decidir si un paciente tiene competencia para ello o no. Únicamente los jueces con sus sentencias permiten o impiden que los pacientes con demencia o retraso mental puedan ejercer este derecho civil o no.

Se pretende con este trabajo ver cómo se puede evaluar esta capacidad y abordar al mismo tiempo el significado de la competencia, y de esta en relación al ejercicio de votar.

Se proponen para el futuro unas valoraciones sobre cómo podríamos superar este “retraso” a la hora de valorar si un paciente con trastorno mental puede o no votar.

Demencia y capacidad para votar

Dentro de los trastornos mentales en general, los pacientes con demencia son uno de los más afectados por su evolución y la pérdida de capacidad de votar que sufren. Al igual que para otras habilidades y capacidades (toma de decisiones, investigación, aceptación de tratamiento, autocuidado y orientación, etc), la capacidad de decidir y realizar una elección de voto requiere unos pasos previos.

Hay escaso conocimiento medico, científico y ético que guíe a los gobiernos y a la sociedad y a los médicos sobre qué papel pueden y deberían jugar los individuos con demencia en cualquier proceso electoral (1). A nivel ético, legal, filosófico y social, tenemos más dudas que respuestas sobre los siguientes aspectos (2): ¿Con qué frecuencia votan los pacientes con demencia?. ¿Lo hacen más los que tienen una demencia media o leve que los que están severamente demenciados? ¿. Hay tests de capacidad para votar validados y aceptados por la administración y los trabajadores de salud? ¿Se pueden emplear antes de votar en las urnas? ¿Qué implica una sentencia judicial que determina la capacidad de votar? ¿Cuándo y quien debería ayudar a un individuo demenciado en las urnas? ¿Cómo se protegen los derechos o se evita el fraude de ancianos que viven en residencias y tienen demencia o deterioro cognitivo medio? (3).

Los médicos de atención primaria, así como neurólogos y psiquiatras tienen una responsabilidad clínica y ética en la ayuda del gobierno al evaluar rutinariamente la capacidad de votar de nuestros pacientes con demencia.

Pero no hay un test fácilmente administrado, validado para su ejecución que determine si un paciente demente o con retraso mental, tiene la capacidad de entender el significado de votar, conocer como votar o poder coger la papeleta físicamente. Tampoco hay guías para ello. Los pacientes con demencia tienen más posibilidades de votar si: la persona cuidadora es el o la esposa (más que otro cuidador) y si su puntuación en el test MMSE (Mini Mental State Examination) era mayor que 22 (respecto a 14) (4).

Pero la demencia es un síndrome con un continuum respecto a su gravedad, que no implica necesariamente pérdida de derechos. Se puede tomar decisiones sobre riesgos y beneficios de determinados tratamientos, elegir donde vivir, participar en investigaciones clínicas y tener demencia media o moderada. Las capacidades que nos dicen los tests neuropsicológicos, incluido el MMSE, no implican competencia o no para votar.

El hecho de votar no ha sido hasta ahora como el conducir; esto es, un problema de salud pública en el que el gobierno debe de intervenir. , estableciendo las reglas de la carretera. No se han establecido los tests para ver quien tiene capacidad para votar.

Los pacientes con demencia tienen déficits cognitivos progresivos que dificultan sus capacidades para desarrollar actividades y tomar decisiones. Estas pérdidas funcionales requieren que sean los cuidadores familiares quienes asistan a los pacientes para desarrollar estas actividades. Deben decidir cuando no son capaces de tener una actividad independiente, y en algunos casos los médicos les ayudan en esa decisión (conducir, decisiones clínicas o de investigación) (4).  

Pero ni para los médicos está claro quien y como decidir la capacidad de un paciente con demencia para votar. No hay consenso sobre lo que es un voto inapropiado o las capacidades que una persona necesita para votar. En una encuesta entre cuidadores con demencia de este autor, encontró que los que no votaban tenían demencia más severa, pero el rango era grande. Influía en gran medida la asistencia o ayuda del cuidador esposo/a, dado que se ocupaba de ellos en más tiempo que otros cuidadores y conocían mejor sus deseos y preferencias. Pero no había un punto de corte para determinar que una persona no podía votar. Esta es una de las actividades que una persona pierde gradualmente mientras progresa la demencia, deteriorando sus capacidades para tomar decisiones y expresar preferencias.

Los médicos y cuidadores deberían decidir qué actividades puede hacer y como se corresponden estas decisiones con medidas de competencia.

Se ha comentado si no es más peligroso para el bienestar público que vote un incompetente (p. ej. demenciado) que un voto irracional de la ciudadanía no informada (5).
Según un estudio belga de pacientes ambulatorios con demencia y tras unas elecciones (6): los individuos con deterioro cognitivo deseaban votar, conocían menos a los que tenían que votar y necesitaban más ayuda en las urnas o de sus cuidadores; se daba más progresivamente cuando el deterioro era mayor.

Un estudio llevado a cabo en Israel (7) demostró como pacientes hospitalizados por trastornos mentales apenas diferían en sus votaciones al parlamento y al primer ministro respecto el resto de los ciudadanos.

En una muestra en Alemania, a los pacientes psiquiátricos hospitalizados generalmente se les negaba el derecho al voto (8). Tampoco encontraban diferencias en los modelos de voto de los enfermos mentales y la comunidad en general.
No hay tests estandarizados que determinen si un individuo con demencia tiene capacidad para votar. Se debería regular por los gobiernos:

- Los estándares para votar en las urnas.
- Si los cuidadores pueden asistir directamente en las urnas a los pacientes demenciados.
- Si en las residencias de ancianos donde hay votos de abstención (pacientes que no votan y podrían hacerlo), se pueden completar por los esposos u otros cuidadores; o, ¿. esto implicaría aumentar el fraude y/o abuso?
Sería conveniente facilitar métodos que faciliten las direcciones postales para personas mayores que tienen difícil desplazamiento (que viven en residencias o lugares aislados), sobre todo porque con el cambio demográfico será una población en aumento (9).

Entrevistas y tests para votar

Como se ha dicho, no se encuentran en la literatura entrevistas específicas que nos aclaren nítidamente si un paciente con trastornos mentales conserva o no la capacidad de votar. Esto se da en ámbitos clínicos como legales. No obstante, recientemente, a partir de una sentencia en Estados Unidos (10), se ha tomado como referencia para publicar un intento de test estándar para capacidad de votar (11).

El test de capacidad de votar estándar(11), tomado de Doe vs Rowe (10) , es el único que existe en la literatura especializada hasta el momento. Mide la comprensión de la naturaleza del voto, del efecto de votar y la capacidad de elección entre distintas opciones.

Como ítems añadidos al test, se han incluido el razonamiento (que incluye la comparativa entre las opciones a votar) y la apreciación. No obstante, estos últimos componentes no se consideran imprescindibles a la hora de la evaluación de la capacidad de votar.

Competencia para votar

Para que la información clínica sea relevante en cuestiones legales de competencia, se debe presentar la lógica que relaciona estas observaciones con las capacidades y habilidades específicas con las que la ley está implicada: describir las habilidades específicas asociadas con la competencia legal en cuestión:; esto es, cómo el trastorno mental cuenta para los déficits en las habilidades relevantes.

La competencia legal se puede definir como la resolución sobre como el estado debería balancear una demanda del individuo sobre derechos legales de autodeterminación contra la necesidad de protección del individuo o de la sociedad. Se basa en un juicio sobre si las incapacidades del individuo son de suficiente magnitud como para liberarle de la autonomía de tomar decisiones importantes que son de cualquier forma protegidas por la ley (12).

Ateniéndonos a la legislación española, el artículo 2 del capítulo I (Derecho de sufragio activo), del titulo I (Disposiciones comunes para las elecciones por sufragio universal directo), de la Ley Orgánica 5/1985, 19 junio, sobre Elecciones, Régimen General, dice:

1. El derecho de sufragio corresponde a los españoles mayores de edad que no estén comprendidos en ninguno de los supuestos previstos en el artículo siguiente. Y el artículo 3, en su apartado b, a que hace referencia el anterior, dice:

Los declarados incapaces en virtud de sentencia judicial firme, siempre que la misma declare expresamente la incapacidad para el ejercicio del derecho de sufragio. ¿Cuánto de un déficit de capacidades es suficiente para justificar la restricción de las libertades individuales? Esta cuestión requiere un juicio moral y social, no solo científico o clínico. No se puede responder sin aplicar valores personales o un sentido de lo que es justo y correcto.  

Se permite dar una última opinión de competencia legal si está explicada la lógica entre el trastorno mental y las capacidades y habilidades para realizar esa competencia. Hay diversos modelos teóricos para abordar la competencia en su enfoque médico-legal.

El modelo legal de competencia se refiere a si el individuo expresa deseos, entiende y comprende lo que hace, a la apreciación o valoración y si la elección es racional. La competencia está sujeta a distintas interpretaciones según las jurisdicciones y profesionales. El modelo médico realiza un examen físico, cognitivo, psicológico: síntomas, deterioro, dificultades. Se enfoca sobre si el problema es grave como para afectar el comportamiento de la persona.

El modelo funcional de la competencia observa el comportamiento en la vida real, con categorías específicas: es capaz de comprarse la comida, de viajar solo, . . . Es un modelo superficial, descriptivo, directo, pero que no nos habla de etiología, pronóstico o tratamiento como lo hace el modelo médico.

Grisso (12) propone que se dan 5 componentes en la elaboración del constructo de la competencia: funcional, causal, interactivo, de juicio y disposicional.

El constructo de competencia legal se enfoca en las habilidades, comportamientos o capacidades funcionales de un individuo: es lo que una persona conoce, entiende, cree, o puede hacer. El objetivo principal de una evaluación relacionada con la competencia legal debería ser la descripción de las capacidades funcionales del examinado que sean relevantes conceptualmente para la competencia legal en cuestión.

El constructo de competencia causal requiere inferencias causales para explicar unas capacidades funcionales individuales o déficits relacionados con una competencia legal.

Los constructos de competencia legal se enfocan en la interacción persona-contexto. No se pregunta solamente el grado de capacidad funcional o déficit de la persona, sino también si el nivel de capacidad de la persona satisface, cumple las demandas de la situación específica con la que la persona se enfrentará. Dicho de otra manera: congruencia o incongruencia entre a) el alcance de la capacidad funcional de la persona y b) el grado de demanda de desempeño que se hace por la instancia específica del contexto en ese caso.

Así, una incompetencia legal nos habla de una incongruencia en la condición persona-contexto, no meramente de la condición de la persona sola. Las evaluaciones deberían esforzarse para evaluar y describir el ambiente pertinente y las situaciones sociales a los cuales comparar las capacidades del examinado.  

La competencia legal requiere un discernimiento o juicio que la incongruencia persona –contexto sea de suficiente magnitud para garantizar un hallazgo de incompetencia legal La ley prescribe ciertas consecuencias disposicionales, disposiciones en movimiento que son parte del constructo legal.

Los constructos de competencia legal son juicios, que requieren una evaluación moral o legal de que la incongruencia persona-contexto es suficientemente grande para sentenciar un hallazgo de incompetencia. Son disposicionales respecto a que el hallazgo autoriza la respuesta legal particular del individuo, a menudo incluyendo la deprivación de los derechos individuales.  

Según los principios contemporáneos, las prerrogativas de la toma de decisión de las personas no debería ser negado basado solo en diagnóstico o historia. En su lugar, la evaluación de la capacidad de toma de decisiones debería enfocarse en las capacidades funcionales específicas donde sea posible (13).

Un ejemplo de sentencia donde se especifica la capacidad y el derecho a votar se encuentra en la ya citada, Doe versus Rowe (10), de la corte del distrito federal de Maine (Estados Unidos). Esta sentencia rebatió la constitución de Maine, la cual desemancipaba la personas bajo tutoría legal por razones de enfermedad mental.  

Mantenía esta que muchas personas con tutela por enfermedad mental no podían entender adecuadamente la naturaleza y el efecto de un voto de calidad. Además, restringía el derecho a votar si había tutoría por enfermedad mental pero no si había tutoría por otras razones: coma, trauma cerebral, o retraso mental.
Esta sentencia clarifica el significado de capacidad de votar: una persona tiene la capacidad de votar si entiende la naturaleza y efecto de votar y tiene la capacidad de elegir entre los candidatos y cuestiones sobre el voto.

Se han propuesto otras capacidades para votar, claramente inferiores, como la capacidad de dar la información necesaria para registrarse para votar (14). Mientras que el registro es un prerrequisito necesario para votar, la capacidad de dar el nombre y la dirección de uno no nos habla directamente sobre la tarea que un votante realizará en la cabina de votación. Tampoco sirven los criterios de voto ´”inteligente” o ejercer una elección razonada, basada en tests de “alfabetización”; estos preguntan sobre detallados temas de leyes constitucionales y ciencia política y prueban que el entendimiento electoral más amplio y profundo de un votante lleva el riesgo de aplicaciones arbitrarias y subjetivas (15).  

Muchos individuos que son enteramente competentes pueden basar sus votos en lo que los demás pueden observar como consideraciones “irracionales”, pero sin embargo sus elecciones son respetadas (2).

Motivaciones para votar

A la hora de ver las motivaciones hay que confrontar la lógica afectiva del votante con su razonamiento. Ver si hay apreciación de las consecuencias probables: entendimiento de los hechos de la situación de una persona seguido de una apreciación cognitiva y emocional de las implicaciones de esos hechos, los probables resultados de los cursos de acción alternativos y los motivos de esas concepciones empleadas. Puede comprender la información, pero fallar en captar el significado para los demás, sin entender las implicaciones que ello lleva para el futuro.

Se debe distinguir una evaluación realista del hecho de votar (consecuencias de hacerlo y no hacerlo y probabilidad de cada una de las consecuencias), de la razonabilidad de las decisiones del individuo. La apreciación no se refiere a lo que la mayoría de la gente haría con el voto, sino en los valores que el votante coloca en cada ventaja y desventaja de lo votado.

Luego hay que valorar la manipulación racional de la información (a veces referida como justificación o razonamiento). Supone la capacidad de utilizar procesos lógicos para comparar beneficios o riesgos de varios cursos de acción, sopesándolos y considerándolos para llegar a una decisión (resultados lógicos con las premisas iniciales). Se evalúa el proceso por el que el individuo alcanza una decisión, no el resultado del proceso. Si el proceso de razonamiento fluye lógicamente según las premisas iniciales, aunque el resultado pudiera ser rechazado por la mayoría de la gente, no se puede decir que esté deteriorada la manipulación racional. Para testar esta capacidad, se debe examinar la cadena de razonamientos de la persona.

Se mira si la decisión de la persona era “un producto racional” de sus creencias subyacentes, sin importar la inusualidad o irracionalidad de esas creencias. Otra alternativa sería la posesión de creencias largamente fijadas que no sean el resultado de un delirio temporal que refleje alguna enfermedad actual.

Pero, ¿se puede evaluar la racionalidad del proceso de la toma de decisiones sin considerar el resultado? ¿cual es el periodo para considerar las creencias de larga duración o estables?. Además, focalizar la decisión del individuo con la congruencia de su sistema de creencias subyacentes ignora temas de la aceptabilidad social del sistema de creencias o si tal sistema debería verse como patológico. Esos juicios sobre el sistema de creencias no son libres de valores.  

El deterioro de esta capacidad de manipular información racionalmente se da en síntomas de trastornos mentales: delirios de persecución o grandeza, dificultades en el pensamiento concreto y en la resolución de problemas asociada con incapacidades intelectuales o demencia. Pero en la ley, una aparente elección irracional no indica incapacidad.

Algunas decisiones poco convencionales pueden ser perfectamente competentes si se cumplen los criterios expuestos. En estos casos suelen tener que ver con escalas de valores, ideologías personales o estilos de vida relativamente atípicos que obviamente, en ausencia de patología psiquiátrica nítida no pueden ni deben considerarse denotadores de incompetencia.  

Según los autores que han investigado este aspecto de la incapacidad para votar y trastornos mentales (11, 2), la competencia para votar se debe basar en entender la naturaleza y el efecto de votar, y además en la capacidad de elegir. Las medidas de apreciación y razonamiento sobre las elecciones del voto, no se han incluido en los estándares a la hora de medir la competencia. Se está cuestionando añadirlos, dando prevalencia a los tres criterios indicados primeramente.

Propuestas sobre la capacidad de votar

JH. Karlawish, psiquiatra de Pensylvannia, que promueve una página web exclusivamente dedicada a la capacidad de votar y demencias (16), propone 4 pasos para poner en práctica la capacidad de votar:

1) Revisar las leyes de los Estados de capacidad de votar, para especificar que: un adulto sin la capacidad de entender la naturaleza y el efecto de votar y de hacer una elección electoral puede ser excluido de votar, y que un adulto sujeto a una tutoría legal guarda el derecho a votar a no ser que la sentencia legal de tutoría exprese explícitamente otra cosa.

2) La norma de Doe (10) debe estar funcionando como un instrumento para evaluar las capacidades de entender la naturaleza y el efecto de votar y de hacer una elección. Así como se evalúa la capacidad de consentir tratamiento e investigación (17, 18), jueces, profesionales cuidadores y miembros de la familia necesitan un instrumento similar para evaluar la capacidad de votar (16): 

Para evaluar si una persona entiende la naturaleza de votar: se le pregunta a la persona que se imagine que es el día de la elección del gobernador de su estado y se le pregunta como la gente de ese Estado elegirá el próximo gobernador; la respuesta correcta es que la gente votará.
Para evaluar si una persona entiende el efecto de votar: se le pregunta a la persona como se decidirá quien ganará la elección (la respuesta correcta es quien consiga el mayor número de votos).  

Luego se le presenta al individuo una breve descripción de 2 candidatos y se le pide que elija uno de los dos. El candidato que elija es irrelevante, pero el tema crítico es si la persona es capaz de expresar una elección.  
Estas preguntas más otras sobre apreciación y razonamiento se incluyen en un estudio posterior, que se intenta utilizar como estándar (11)

3) Son necesarios procedimientos no discriminatorios para aplicar un test de la capacidad de votar en el lugar de registro del votante y en el tiempo de la votación.

4) La educación pública es necesaria: para aprender sobre la injusticia de restricciones basadas sobre denominaciones como “enfermedad mental” y la importancia de focalizar sobre las capacidades particulares empleadas en votar.

Parece que actualmente en España se da una situación parecida a Estados Unidos. Persiste el derecho civil al voto de pacientes con trastornos mentales, salvo declaración legal de incompetencia. Pero vemos que en las residencias de ancianos hay muchos individuos sin declaración legal de incapacidad, y, por lo tanto, con derecho al voto. Tal vez, algunos de estos no tengan esa capacidad para votar (los que tienen demencia moderada-grave). Y al mismo tiempo se pueden ver sujetos con retraso mental, que por el hecho de estar incapacitados legalmente, además no se les permite votar por sentencia.  

Es posible que el retraso mental leve-medio si pueda poseer la capacidad de votar, si tuviéramos los clínicos, los jueces y cuidadores, instrumentos más estandarizados que midan la capacidad para votar.

Bibliografía

1. Sherman F T. Get out the demented vote! The right to vote vs. impaired voting capacity, elder abuse and fraud. Geriatrics. 2004 Oct; 59(10):11, 15, 19.

2. Karlawish JH, Bonnie RJ, Appelbaum PS, Liketsos C, MBioethics BJ, Knopman D, Patusky C, Kane RA, Karlan PS, Addressing the Ethical, Legal, and Social Issues raised by voting by persons with dementia. JAMA, September 15, 2004, vol 292, 11, 1345-1350.

3. Moss M. Fraud; Absentee votes worry officials as Nov. 2 nears. New York Times. September 13, 2004.

4. Karlawish JH, Casarett DA, James BD, Propert KJ, Asch DA. Do persons with dementia vote? Neurology 2002; 58(7):1100-2.  

5. Henderson VW, Drachman DA. Dementia, butterfly ballots, and voter competence. Neurology 2002; 58(7):995-6.  

6. De Cawer. Are cognitively impaired older adults able to vote?
Geriatrics. 2005 Mar; 60(3):13-4.

7. Melamed Y, Shamir E, Solomon Z, Elizur A Hospitalized mentally ill patients in Israel vote for the first time. Int J Psychiat Relat Sci 1997; 34 (1): 69-72

8. Howard G, Anthony R. . The right to vote and voting patterns of hospitalized psychiatric patients. Psychiatr Q. 1997 Summer, 49 (2): 124-32.

9. Aylett V, Cook G, Corrado O J Measures are needed to allow elderly inpatients to vote in general elections. BMJ. 1998 Feb 14; 316(7130):552.

10. Doe v Rowe, No. 00-CV-206-B-S, 2001 US Dist LEXIS 
11963, 156 F Supp 2d 35 (D Me 2001).

11. Appelbaum PS, Bonnie RJ, Karlawish JH. The capacity to vote of persons with Alzheimer's disease. American Journal of Psychiatry. Nov 2005. Vol. 162, Iss. 11; pg. 2094.

12. Grisso T: Evaluating competencies. Forensic Assessments and Instruments. 2º edit. 2003.

13. Moye J. Guardianship and conservatorship. In: Grisso T, Borum R, Edens JF, Moye, Otto RK. Evaluating Competencies. New York, NY: Kluiver Academic Publishers; 2002: 309-389.

14. Sales BD, Powell DM, Duizend RV, et al. Voting rights. In. Disabled Persons and the law. Vol 1 New York , NY: Plenum Press; 1982: 99-112.

15. Keyssar A. The right to vote: the contested history of democracy in the United States, New York, NY: Basic Books; 2000.

16. University of Pennsylvania Alzheimer´s Disease Center. Developing practical
guidelines for voting by persons with dementia. Available at: http // www. uphs. upenn. edu/adc/. Accessed June 17. 2004.

17. Appelbaum PS, Grisso T. The MacArthur Competence Assessment Tool-Clinical Research. Sarasota, Fla: Professional Resources Press; 2000.

18. Grisso T, Appelbaum PS. The MacArthur Competence Assessment Tool-Treatment. Sarasota, Fla: Professional Resources Press; 1998.