Algunos aspectos éticos en la práctica de la salud mental cubana.

Algunos aspectos éticos en la práctica de la salud mental cubana.

Pablo Hernández Figaredo; Laureano García Gutiérrez.

Instituto Superior de Ciencias Médicas “Carlos J. Finlay”. Camagüey. Cuba

Resumen

La atención al paciente portador de un trastorno mental se ha visto enriquecida con los postulados de la ética médica, que la han mejorado, actualizado y sobre todo, humanizado. Pero precisamente por las características de estos pacientes, se hace indispensable la constante revisión del quehacer del profesional de la salud mental, para garantizar que en todo momento se respeten los principios éticos. Así, en situaciones tan comunes para el equipo como son las visitas de terreno, el ingreso domiciliario u hospitalario, la dispensarización de determinados cuadros, el manejo del suicida, del adicto y del psicótico, por solo mencionar algunas, es indispensable que sean respetados y aplicados dichos principios. El presente artículo resalta estos y otras aspectos de la práctica médica en los que se pueden suscitar dilemas de índole ética, enfocándolos desde la óptica cubana.

Introducción

Los aspectos éticos en la práctica médica han tenido una amplia divulgación y relevante repercusión a nivel mundial desde la segunda mitad del pasado siglo, tras el predominio casi absoluto de la beneficencia paternalista en la práctica médica, expresado en el Juramento Hipocrático desde época tan remota como el siglo V a. n. e.  
Mucho se ha escrito y estudiado en las últimas décadas acerca de estos temas, y cada vez más los trabajadores de la salud se han permeado de estos nuevos principios y conceptos, por demás impensados en el desempeño médico de antaño.
Especialidades de un contenido tan humanista como la psiquiatría han sido enriquecidas a la luz de estos postulados éticos, a la vez que han planteado nuevos retos en su práctica.
El presente trabajo se propone hacer algunas consideraciones referidas a las acciones de salud mental y de la práctica de la psiquiatría en general en los diferentes niveles de atención, y el enfoque ético de las mismas desde la perspectiva cubana.

Desarrollo

La psiquiatría cubana, como parte integral del sistema de salud del país, cuyo pilar fundamental es la atención primaria con el modelo del médico y la enfermera de la familia, prioriza la proyección comunitaria de sus acciones, donde la promoción y protección de la salud se unen a la prevención de enfermedades, su curación y la rehabilitación psicosocial del paciente con secuelas. 1 
La atención de la persona que sufre un trastorno mental en su propio medio asegura que además de las acciones ejercidas en su beneficio, puedan otras dirigirse a su familia y su medio, y modificarlos positivamente. Nada más justo para este tipo de paciente que tener los mismos derechos y consideraciones que cualquier otro enfermo, y que si requiere hospitalización, ésta sea por el menor tiempo posible.  
En Cuba, como parte del proceso de reorientación de la psiquiatría hacia la atención primaria, se han implantado diversos programas nacionales dirigidos a la atención de la conducta suicida, el alcoholismo y otras adicciones, y la violencia familiar, entre otros, lo que ha representado un escaño superior en el adecuado manejo de los casos, pero su puesta en práctica presupone retos éticos a considerar para que las acciones sean todo lo productivas que se pretenden.  
El Programa Nacional de prevención y atención a la conducta suicida, vigente en Cuba desde 1989 y cuyo objetivo es el de reducir los indicadores de mortalidad por esta conducta 2, resalta que todo intento suicida debe ser reportado como enfermedad de declaración obligatoria en la tarjeta correspondiente, y que el caso debe ser dispensarizado para su control y seguimiento. Además, que el paciente sea observado como mínimo 24 horas en un centro de atención secundaria.  
Queda claro que la conducta suicida ha formado parte de múltiples trastornos mentales, pero también puede aparecer en individuos en crisis sin alteraciones previas, como respuesta al agobio o sufrimiento que implica el no ver claridad en la solución de un problema. 3 Por ello se exige que su manejo se efectúe de manera adecuada y discreta, respetando la autonomía del paciente. El Programa establece que éste debe tener seguimiento por el equipo de salud mental mediante consultas externas y visitas a domicilio, y que su alta médica será valorada al cabo de un año de cometido el intento.  
Es indispensable extremar la ética al atender estas personas, pues como ya se dijo, en ocasiones no sufren de patologías psiquiátricas, y de más está decir que el seguimiento no puede ser el mismo en el caso de un adulto mayor que sufre de depresión grave, que el de un adolescente con trastorno de adaptación.
Esta misma situación hay que preverla en los aspectos investigativos y docentes, pues aunque los casos estén dispensarizados, es indispensable obtener el consentimiento de los pacientes.  
El Programa Nacional de prevención y Control del alcoholismo y otras adicciones también requiere de una cuidadosa aplicación ética. Muchas personas todavía se resisten a ver al adicto como enfermo, y esto tiene particular connotación en la comunidad, por lo que las acciones deberán encaminarse cuidadosa y discretamente, sin atentar contra la privacidad y autonomía del afectado. Su inclusión en un grupo de ayuda mutua, uno de los objetivos del programa, tendrá que hacerse a través de la persuasión, evitando que la persona se sienta presionada. Es indispensable no lesionar su autoestima, de por sí dañada, y respetar su dignidad como ser humano.
En las visitas de terreno al hogar, actividad frecuentemente realizada por los miembros del equipo de salud mental, éstos deben considerar en sus expresiones y conducta, el respeto hacia cada uno de sus miembros de la familia. Las observaciones realizadas y las confidencias que se hagan serán objeto de estricta reserva y se utilizarán sólo para alcanzar el propósito de promover salud, tanto del contexto como de los individuos que lo conforman. 4

La intervención del equipo de salud mental y del médico de familia es crucial en los casos de violencia familiar. La violencia de género requiere en primer lugar la adecuada educación comunitaria, con acciones de promoción y prevención que eleven el nivel de información de la población, para que no sean aceptadas situaciones en las que cualquier desventaja femenina la convierta en un ser más vulnerable respecto a su cónyuge.  
El maltrato a los ancianos, ya sea físico, psicológico o económico, precisa de intervenciones rápidas y adecuadas, así como en la infancia, por los daños que implica. 5 
La inclusión de pacientes psicóticos en talleres protegidos permite su reinserción en la comunidad en condiciones laborales similares a las del trabajador promedio. Debe garantizarse el respeto y consideración hacia ellos por parte del colectivo laboral a través de la educación sistemática, reforzando así positivamente su autoestima, y por ende, su rehabilitación.
A los pacientes portadores de esquizofrenia se les garantiza el tratamiento gratuito con neurolépticos de depósito en el centro comunitario, y es deber del equipo velar por su adecuada administración, la visita a los inasistentes a consulta externa, etc. Por lo general, se cuenta con la cooperación del paciente y su familia para ello.
El respeto por la autonomía del paciente está representado por el consentimiento informado, que le permitirá conocer y aceptar cualquier maniobra a la que vaya a ser sometido. Este, más que una acción aislada destinada a lograr que el paciente firme un documento autorizando al equipo de salud a realizar un tratamiento o investigación, es un proceso donde deben ser explicadas todas las acciones de salud en los tres niveles de atención. 6 
Pero hay que tener en cuenta además a la familia, que casi siempre reclama un protagonismo en la información y toma de decisiones que el enfermo suele aceptar, pues aunque él es el ente principal, probablemente serán sus familiares quienes asuman el cuidado posterior. 7 
El ingreso domiciliario cuando es necesario, implica una total y plena cooperación del paciente y sus familiares, de lo contrario no es de utilidad.  
Por supuesto, no siempre se consigue la colaboración del paciente con su tratamiento o con otras medidas necesarias. Por la naturaleza misma del trastorno mental psicótico, pueden presentarse situaciones en las que el proceder médico se contrapone a la voluntad del individuo. Así, en las urgencias psiquiátricas, que determinan la necesidad de atención inmediata por el equipo de salud al representar un riesgo notable e inminente para la integridad física del paciente u otras personas8, con mucha frecuencia se actúa sin tener en cuenta el criterio del afectado.
Uno de los más claros ejemplos de esta situación ocurre con el ingreso compulsorio o internamiento involuntario en un centro hospitalario, que se efectúa sin la anuencia del paciente, aunque exista autorización de la familia, representante legal o instancia judicial. Al ser el internamiento una medida terapéutica, corresponde al médico determinar su conveniencia, pero debe ser tenido en cuenta el consentimiento substituto de los familiares.  
Otra situación compleja, que muchas veces se torna dramática, es la relacionada con el traslado involuntario del paciente hacia un centro asistencial tras intervención domiciliaria. Un familiar o incluso un miembro de la comunidad pueden solicitar el servicio de ambulancia para trasladarlo porque requiera atención psiquiátrica inmediata, pero para ello debe garantizarse, además del personal paramédico, la presencia de un miembro del equipo de salud mental que propicie el adecuado manejo del enfermo.  
Por lo general, el paciente que no acepta el ingreso voluntariamente, rechazará también recibir cualquier tipo de medida terapéutica, sobre todo la utilización de psicofármacos por vía oral o parenteral. Aun así, el médico se ve obligado a emplearlos con el mismo criterio de urgencia psiquiátrica ya comentado, evitando que aparezcan complicaciones si se pospone su asistencia. Este sería el caso del denominado tratamiento involuntario. Mención aparte merece la terapia electroconvulsivante (TEC), recurso de gran eficacia en las depresiones profundas cuando existe verdadero riesgo suicida, así como en los cuadros catatónicos y delirantes que no responden a la terapia convencional. 9 A pesar de que se utiliza desde hace aproximadamente 60 años, ha provocado una de las más grandes polémicas entre psiquiatría y sociedad, siendo posiblemente el más cuestionado de los tratamientos médicos. En Cuba se utiliza racionalmente, y previo el consentimiento del paciente, o de sus familiares, y, en la ausencia de éstos, de una comisión creada al efecto integrada por tres especialistas en psiquiatría, encargados de evaluar si es pertinente su uso y de firmar el documento.

En pacientes de difícil manejo, altamente agresivos y peligrosos, en ocasiones la contención mecánica (restricción física) se hace necesaria, procedimiento consistente en la limitación de movimientos con objeto de preservar su integridad y/o la de terceros, o asegurar la correcta aplicación de otras medidas diagnósticas o terapéuticas. Se realiza sin consentimiento del paciente y equivaldría al ingreso y/o tratamiento involuntarios, por lo que debe contarse con la aceptación de los familiares. Esta es también una indicación médica y debe ser utilizada por breves períodos de tiempo.  
En Cuba se sometió a la valoración de los niveles pertinentes un Proyecto de Ley de Salud Mental. En él se emplea el concepto de trastorno mental severo, definido como un trastorno substancial del pensamiento, estado de ánimo, orientación o memoria, que limita severamente el juicio crítico y la conducta, el reconocimiento de la realidad o la habilidad para afrontar adecuadamente las demandas habituales de la convivencia social, y que requiere tratamiento médico o supervisión y control para la protección de quien lo presenta o de otros.  
Además, se define como Peligrosidad el estado inherente a un trastorno mental en el que existe riesgo inmediato y relevante para la vida o integridad física de quien lo presenta o de quienes lo rodean.  
El proyecto de ley cubano en su Artículo 21 expresa que “en todas las modalidades de ingresos compulsorios el paciente tendrá derechos de apelación a los cuerpos de revisión (órganos establecidos para que reconsideren la admisión o retención involuntaria de pacientes admitidos en instituciones psiquiátricas mediante este tipo de ingreso, representados por la Comisión de Ética de las instituciones y por los niveles administrativos y jurídicos correspondientes) en el plazo estipulado. En todo ingreso compulsorio la anuencia del o los psiquiatras del servicio receptor debe ocurrir antes de las 72 horas de días hábiles del criterio del psiquiatra de emergencia, y la recepción de un ingreso compulsorio por el psiquiatra de asistencia en sala debe ocurrir antes de transcurridas 72 horas de días hábiles de la orden de ingreso, donde se transcribe el criterio del psiquiatra del servicio de emergencia. La comunicación del ingreso compulsorio a la familia, cuerpo de revisión y dirección del hospital debe ocurrir en las primeras 72 horas del ingreso”.  
En el Artículo 4 del Proyecto de Ley citado, se expresa que “el ingreso compulsorio, al igual que el voluntario, no descarta el derecho del paciente a rechazar la terapéutica propuesta, siempre y cuando éste se encuentre en estado de competencia mental para el consentimiento informado. En caso de que el paciente en tratamiento sea incompetente mentalmente y no pueda comprender las consecuencias de su negación o aceptación del tratamiento propuesto, tendrá derecho al consentimiento substituto por un tutor designado por la corte, el cónyuge o un familiar cercano. ” 10 
Cuando hablamos de ética médica no podemos dejar de mencionar la confidencialidad, vinculada indisolublemente al secreto profesional, que se refiere a la obligación del médico de no revelar información sobre el paciente a terceras personas sin permiso específico del interesado. Excepciones al respecto, serían las urgencias ya mencionadas, las condiciones comunicables, en las que se incluyen las enfermedades de declaración obligatoria, conducta suicida, maltrato infantil, etc. , y por último el deber de informar a terceros, como es el caso de un paciente que amenaza con lesionar a otra persona.  
Con respecto al establecimiento de la competencia mental, porque hacerlo implica una alta responsabilidad moral, y ante la posibilidad de que existan partes interesadas que distorsionen voluntariamente la información, debe ser efectuada preferiblemente en equipo. Consiste en dictaminar las posibilidades de una persona para procesar la información recibida y ante ella comportarse de manera que evidencie un adecuado juicio crítico. 11 
El proyecto de ley cubano acerca de la competencia mental para el consentimiento informado expresa que este status lo presenta el paciente que sea capaz de entender la explicación en lenguaje asequible de la terapéutica propuesta, y de valorar las consecuencias de aceptarla o no; así mismo, tener habilidad para entender la naturaleza de la enfermedad para la cual se propone el tratamiento.
No obstante todo lo expuesto, hay que continuar insistiendo en que las personas que padecen de trastornos mentales deben gozar de los mismos derechos que los otros ciudadanos, sin discriminaciones ni estigmas, y recibir un trato digno y humano.
La práctica de la psiquiatría cubana se enriqueció con la promulgación de los Derechos de los Pacientes Psiquiátricos, discutidos y aprobados por los especialistas del país, donde además se especifican sus derechos en servicios ambulatorios y hospitalizados. Este documento está disponible en los servicios de atención y debe ser conocido por los pacientes, sus familiares, y la comunidad en general. (Ver ANEXO)

Conclusiones

La reorientación de la psiquiatría hacia la atención primaria en Cuba, y la creación de diferentes programas nacionales de salud mental, hacen vislumbrar un futuro promisorio para los que padecen algún tipo de trastorno mental. Así mismo, los Principios y Regulaciones Éticas para la protección y beneficio de las personas con trastornos mentales, demuestran el respeto creciente de los profesionales cubanos de la salud ante el asunto.  

Pero no podemos conformarnos con lo conseguido. Queda mucho por hacer con respecto a la promoción de la salud mental en la población, y sobre todo insistir en la asunción de estilos de vida más saludables; la prevención al daño teniendo en cuenta los riesgos, combatir los hábitos tóxicos de una manera más enérgica y rigurosa, crear mejores condiciones para la atención a las adicciones, sobre todo el alcoholismo, seguir trabajando en la prevención y atención de la conducta suicida, profundizar en las diferentes manifestaciones de la violencia, y continuar mejorando la calidad de la atención al enfermo en los tres niveles de atención. Para ello, es imprescindible la superación constante de los profesionales del equipo de salud mental, pero también del resto del personal que de una forma u otra tiene que ver con la atención del paciente, ya sean técnicos como trabajadores en general.
Además, hay que continuar educando a la población y sobre todo a los familiares en cuanto a la convivencia con el paciente psiquiátrico, hasta conseguir que éste sea absolutamente aceptado en su medio, que es donde pertenece, y que el internamiento se vea como una medida médica temporal cuando sea necesaria, y no la posibilidad de recluirlo indefinidamente y de alguna manera prescindir de él, para que después del tiempo de hospitalización requerido retorne a la comunidad y sea aceptado como un miembro más, digno de respeto y consideración, precisamente por ser más vulnerable.

Bibliografía

1- Clavijo Portieles, A, J Rodríguez Sánchez, O Alonso Betancourt, L Delgado Rodríguez, y O Alonso García. Manual de psiquiatría para el Médico de la Familia. Editorial Ciencias Médicas. La Habana 1989 (pag 171)
2- Programa de prevención y atención a la conducta Suicida. MINSAP, La Habana, 1988
3- Trevin Carmona I. , Nodal Verdecia I. Guía metodológica para el abordaje de las crisis y urgencias psiquiátricas para el médico de familia. En: Enfoques para un debate en Salud Mental. Colectivo de autores. Editora Conexión. La Habana, 2002 (pag 318) 
4- Lemus Lago Elia R. Retos de la ética médica en la atención primaria de salud. En: Bioética desde una perspectiva cubana. Centro Félix Varela, La Habana, 1997. Pág. 136-139
5- Martínez Gómez C. Violencia familiar. En: Enfoques para un debate en Salud Mental. Colectivo de autores. Editora Conexiones. La Habana, 2002. Pág. 205 – 207
6- Núñez de Villavicencio F. Consentimiento educado vs. consentimiento informado. Rev Cubana Salud Pública v. 32 n. 4 Ciudad de La Habana oct. -dic. 2006
7- Silva Hernández C. La autonomía, la integridad y el consentimiento informado. Su importancia en ética médica. Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2005; 2(2) 
8- González Menéndez R. Clínica Psiquiátrica Básica Actual. Editorial Científico Técnica. La Habana, 1998. p-171
9- González Menéndez R. terapéutica Psiquiátrica Básica Actual. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 1988. p-100-101
10- Regulaciones jurídicas, principios éticos y deontológicos en la salud mental en Cuba. Ministerio de Salud Pública, hospital Psiquiátrico de la Habana, Sociedad Cubana de psiquiatría.
11- González Menéndez R. Humanismo, espiritualidad y ética médica. Editora Política. La Habana, 2005. p-53-79

Anexo

Ministerio de salud pública
Derechos del paciente mental en Cuba
1- Recibir en forma totalmente gratuita la más calificada atención en Salud Mental y otros servicios que se requieran sin discriminación alguna por razones de edad, sexo, raza, nacionalidad, ocupación, opinión política, ideología, creencias religiosas, procedencia cultural, preferencia sexual o cualquier otra causa.
2- Realizar en forma totalmente gratuita cualquier indicación de análisis, estudios radiográficos y otras investigaciones médicas.
3- Recibir un tratamiento individualizado según su problemática personal.
4- Optar por otra opinión de terceras partes en el caso de que el paciente o su familia lo requieran por tener alguna preocupación diagnóstica o terapéutica.
5- Ser adecuadamente informado de su diagnóstico y pronóstico evitándose iatrogenias.
6- Aceptar o rechazar cualquier examen que se realice con fines de investigación científica, exigiéndose para ello su consentimiento informado.
7- Ser informado del tratamiento propuesto así como los resultados esperados y posibles efectos indeseables de los recursos terapéuticos y obtener el consentimiento informado en los casos de electroterapia y tratamiento con Disulfiram.
8- Disfrutar del mayor grado posible de privacidad durante su atención y que su historia clínica o cualquier otra información obtenida del paciente o sus familiares se mantengan bajo estricta confidencialidad.
Derechos del paciente mental en servicios ambulatorios
Además de los derechos generales enunciados, disfrutará del derecho a:
1- Recibir la más calificada atención ambulatoria y tener acceso gratuito a todas las modalidades asistenciales comunitarias.
2- Solicitar ser atendido por el profesional de salud mental de su preferencia dentro de las posibilidades del sistema regionalizado de salud.
3- Garantizar su seguimiento ambulatorio después del egreso o en condiciones de alta protegida luego de un proceso rehabilitatorio hospitalario.
4- Recibir las orientaciones y certificaciones pertinentes en los casos necesarios de reposo temporal o de valoración por las comisiones de peritaje laboral.
5- Solicitar ingreso y recibirlo en forma totalmente gratuita según lo estipulado.
Derechos del paciente mental hospitalizado en Cuba
Además de los derechos generales enunciados disfrutará del derecho a:
1- Recibir en forma totalmente gratuita la orientación legal que sea necesaria para afrontar cualquier problemática jurídica vinculada con la afección que determina su ingreso.
2- Ser tratado por el personal institucional, otros pacientes y sus acompañantes sin que su dignidad sea afectada por razones de edad, sexo, raza, nacionalidad, ocupación, opinión pública, ideología, creencia religiosa, procedencia cultural, preferencia sexual o alguna otra causa.
3- Profesar la religión de su elección si la tuviera.
4- Recibir la información que se difunda por los medios de comunicación.
5- Ser respetado en sus derechos civiles, políticos y socioculturales durante su hospitalización.
6- Disponer de un medio hospitalario adecuado en lo referente a seguridad, condiciones higiénico-sanitarias y trato humano.
7- Disfrutar del menor grado posible de restricciones según sus manifestaciones clínicas.
8- Ser atendido en salas abiertas y reunirse con quien desee.
9- Mantener la custodia de las pertenencias básicas para su recreación aseo y vestuario, así como disponer de dinero de bolsillo.
10- Utilizar el teléfono público y remitir o recibir correspondencia libremente.
11- Recibir visitas en los días y horas programadas y en casos especiales, en días y horas extraordinarias, según criterio médico.
12- Recibir información del personal que lo atiende en lo referente a nombre, cargo y perfil profesional, así como en cuanto a la evolución de su enfermedad y razones de su traslado a otros servicios o instituciones en caso de resultar necesario para su mejor atención.
13- Ser informado del tratamiento propuesto así como de los resultados esperados y posibles efectos indeseables de los recursos terapéuticos.
14- Disfrutar del mayor grado posible de privacidad en la institución.
15- No sufrir ningún tipo de abuso físico, mental o social y estar libre de todo vínculo sexual con los miembros del equipo de salud que lo atienden, lo que constituiría también una forma de abuso.
16- Presentar quejas ante la comisión de ética, dirección del servicio o del hospital o ante otros niveles administrativos y jurídicos en caso de consideración necesario.
17- Recibir la remuneración correspondiente al trabajo que realice en función de su rehabilitación en instituciones especializadas.
18-Solicitar a los cuerpos de revisión la valoración de la admisión y la permanencia en la institución en los casos de ingresos compulsorios.

Cláusula final limitante

Los presentes derechos estarán sujetos a las limitaciones que sean necesarias para proteger la salud o el bienestar de la persona de que se trate o de otras personas, o para proteger la moral o los derechos y libertades básicas de otros.