Programas de prevención primaria de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA).

nº de referencia: 1748447285

Programas de prevención primaria de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA)

Rodríguez MG*, Estrada MD*, Turón V**, Benítez D* en nombre del grupo elaborador
de la guía
*Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques (AATRM) de Cataluña
**Pla Director de Salut Mental i Addicions. Departament de Salut. Generalitat de
Catalunya
Autor de contacto:
Maria-Graciela Rodríguez Garavano
Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
Roc Boronat 81-95 (2ª planta)
Barcelona 08005 Spain
Teléfono: 935 513890
Fax: 935 517 510
emails: mgrodriguez@aatrm. catsalut. net

Guía de practica clínica (GPC) financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto
de Salud Carlos III y la AATRM, en el marco de colaboración previsto en el Plan de
Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS) (Núm. 2006/05-01)
conflicto de intereses: Ninguno

1

ANTECEDENTES
La finalidad de la prevención primaria es limitar la incidencia de la enfermedad, en este
caso los TCA, mediante el control de las causas y la exposición a factores de riesgo o
el aumento de la resistencia de los individuos a los mismos. El primer paso para
establecer medidas de prevención primaria es identificar las exposiciones pertinentes y
evaluar su impacto sobre el riesgo de enfermar en el individuo y en la población.
Las intervenciones de prevención primaria específicas más frecuentes para los TCA
son las siguientes: psicoeducacionales, de educación en el criticismo hacia los medios
de comunicación (media literacy), técnicas de inducción y disonancia, e intervenciones
focalizadas en eliminar los factores de riesgo de los TCA y en fortalecer al huésped.
(Tabla 1).
tabla 1: Definiciones de las intervenciones de prevención primaria más
frecuentes
Técnicas de inducción y disonancia
Intervenciones de prevención primaria de tipo psicológico-social que consisten en
realizar ejercicios enfocados a defender la postura contraria a la propia en un tema
determinado, permitiendo que los participantes disciernan entre ambas posturas
logrando un giro hacia la nueva postura.
Intervenciones psicoeducacionales
Intervenciones de prevención primaria que consisten en informar sobre un tema (en
este caso, sobre los TCA) que después será el centro del debate/discusión entre los
participantes del grupo.
Criticismo hacia los medios de comunicación (media literacy)
Es una intervención de prevención primaria que se basa en las teorías del
comportamiento cognitivo tratando de reducir los factores de riesgo para TCA
mediante el uso de actividades de aprendizaje que permiten adquirir habilidades para
resistir la persuasión social.

2

Intervenciones focalizadas en eliminar o anular los factores de riesgo del
trastorno.
Intervenciones de prevención primaria que pueden ser específicas o inespecíficas
según el tema/aspecto tratado y que proporcionan a los participantes determinadas
habilidades para abordar los problemas (Management skills). Las intervenciones
específicas se focalizan en: edad de inicio, obesidad infantil, actitudes negativas
respecto del peso y la silueta, creencias irracionales sobre los beneficios de seguir una
dieta, presión social para controlar el peso, entre otros. Las intervenciones
inespecíficas tratan sobre: exposición al riesgo, psicopatología de los padres, abusos
físicos y/o psicológicos por los familiares, entre otros.
Intervenciones focalizadas en fortalecer a la persona afectada ante el trastorno
Intervenciones de prevención primaria que protegen a la persona afectada (huésped)
proporcionando diferentes habilidades (para la vida, para hacer frente a la presión
social, para la resolución de problemas, etc. ) y realizando actividades para desarrollar
habilidades para afrontar problemas (coping skills).
Movilización y activismo social y político (advocacy)
En un contexto social, esta técnica se fundamenta en la influencia sobre las actitudes
de una persona o un grupo en relación a un tema concreto.
Las medidas de prevención primaria se llevan a cabo mediante dos estrategias, la
estrategia poblacional y la estrategia de alto riesgo o selectiva.


La estrategia poblacional de tipo general y se dirige a toda la población con el
objetivo de reducir el riesgo promedio de la misma.



La estrategia de alto riesgo de tipo individual se dirige a aquellas personas que
más lo necesitan y a los individuos más vulnerables o con un riesgo de mayor
exposición a determinados factores de riesgo. Los grupos de riesgo en el caso
de los TCA, son las adolescentes mujeres y personas que participan ya sea por
su edad (adolescencia), sexo (ser mujer) en actividades de riesgo a nivel de
ocio o profesional (modelos, bailarinas, patinadoras, deportistas de elite, etc. )
(1).

OBJETIVO
El objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de los programas de prevención primaria
en los TCA (uno de los objetivos de la GPC sobre TCA en el SNS).
MÉTODO
3

Revisión sistemática de la evidencia científica (RSEC) de programas e intervenciones
de prevención primaria de los TCA. Se realizó una búsqueda en Medline/Pubmed y
Scopus (2003-2008). La información encontrada al revisar los documentos incluidos en
la elaboración de la GPC de TCA. (GPC del NICE (2004)(2), y la RSEC de la
AHRQ(3)) y en los protocolos, recomendaciones y otros documentos sobre los TCA
realizados por diferentes entidades de nuestro medio, fue limitada.
Se seleccionaron: ensayos controlados aleatorizados (ECA), metanálisis (MA) de ECA
y/o estudios casi-experimentales de calidad valorada mediante instrumentos
específicos del SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Red Escocesa
Intercolegiada sobre GPC)(4) http://www. sign. ac. uk/guidelines/fulltext/50/index. html. La
evidencia se sintetizó en tablas y se agrupó según tipo de estrategia (poblacional vs.
selectiva) y tipo de intervención de prevención primaria (psicoeducacionales, de
educación en el criticismo hacia los medios de comunicación (media literacy), técnicas
de inducción y disonancia, e intervenciones focalizadas en eliminar los factores de
riesgo de los TCA y en fortalecer al huésped). Para clasificar la calidad de la evidencia
científica y graduar la fuerza de las recomendaciones, se ha optado por utilizar una
combinación de los métodos utilizados por SIGN y por el Centro de Medicina Basada
en la Evidencia de Oxford. En la tabla 2 los niveles de evidencia y grados de
recomendaciones del SIGN, los usados en la GPC sobre TCA.
tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendaciones de SIGN
Niveles de evidencia
1++
1+
12++

2+
23
4

metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos
o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos
o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.
metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos
clínicos con alto riesgo de sesgos.
Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de
casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo
muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación
causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo
riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una
relación causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y
riesgo significativo de que la relación no sea causal.
Estudios no analíticos, como informes de casos, series de casos o
estudios descriptivos.
Opinión de expertos.

4

Grados de recomendaciones
A

B

C

D

Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico
clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la
guía; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++,
directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran
gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 1++ ó 1+.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+
directamente aplicables a la población diana de la guía que demuestran
gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2++.
Evidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2+.

Buena práctica clínica
Ö*

Práctica recomendada basada en el la experiencia clínica y el consenso del
equipo redactor.

*En ocasiones el grupo elaborador se percata de que algún aspecto práctico importante sobre
el que se quiere hacer énfasis y, para el cual, no existe probablemente, ninguna evidencia que
lo sustente. En general estos casos son sobre algún aspecto del tratamiento considerado
buena práctica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente. Estos aspectos son valorados
como puntos de buena práctica clínica y se representan con el símbolo Ö.

RESULTADOS
Se preseleccionaron 118 documentos (1 potencial GPC, 14 RSEC y 103 ECA). Se
seleccionaron 8 RSEC a partir del título y/o resumen, y al revisar el documento
completo se excluyeron cuatro (una por fecha y tres por baja calidad). De los ECA
identificados se excluyeron 51 ECA (idioma o tema) y al revisar el documento
completo se incluyeron ocho(5-12). Finalmente, en el capítulo sobre prevención
primaria de los TCA, en la GPC sobre TCA estatal se incluyeron 12 documentos de
calidad 1++ (4 MA(13-16), y 5 ECA(5, 7, 9, 10, 12)) y calidad 1+ (3 ECA(6, 8, 11))
publicados posteriormente o no incluidos en los MA anteriores (Figura 1). La
descripción detallada de la selección y valoración de la calidad de la evidencia se
describen en la versión completa de la GPC de próxima edición. En los ECA la
estrategia más frecuente fue la selectiva (n=7(5-7, 9-12)) siendo los grupos de riesgo
más estudiados los de mujeres adolescentes (n=3 (9, 10, 12)) y mujeres universitarias
(n=3(6, 7, 11)) y según el tipo de intervención, la más administrada fue la
psicoeducacional(5-7, 12) (en tres estudios se usó Internet), seguida por las técnicas

5

de disonancia-inducción(10, 11), las de evaluación crítica de los contenidos de los
medios(8) y un programa específico denominado ATHENA(9).
Figura 1: identificación y selección
Doc. Identificados n= 118

fase I : Lectura título y o resumen
por 1 revisor experimentado,

Exclosos n= 59

Incluidos / Dudosos n=59

fase II: Lectura documento
completo por 1 revisor

Exclosos n= 47

Incluidos n= 12
4 MA, 8 ECA

fase III: Valoración de la calidad

Dos ECA, (10, 11) reportan datos de la eficacia de programas de prevención de
carácter selectivo que incorporan

técnicas de inducción-disonancia, vs un grupo

control y vs técnicas de movilización y activismo social y político (advocacy)
respectivamente. El estudio de Stice, 2008(10) es en mujeres adolescentes con
insatisfacción corporal(10) y el de Becker, 2008(11) en mujeres universitarias. que
participaron en un programa específico sobre imagen corporal.
Son tres los ECA (5-7) que estudian la eficacia de los programas de prevención
primaria de carácter selectivo que incorporan intervenciones psicoeducacionales
administradas vía Internet vs control o lista de espera, realizados en adolescentes de
ambos sexos; adolescentes mujeres y mujeres universitarias respectivamente. Un
cuarto ECA compara las intervenciones psicoeducacionales con autocontrol en
universitarias mujeres. Un MA(14) realizado en población general femenina compara
un programa vía Internet psicoeducacional (Student Bodies) vs. grupo control (Lista de
espera).
Un ECA(8) en adolescentes de ambos sexos compara un programa de prevención de
estrategia poblacional que incluye como intervención el Criticismo hacia los medios
de comunicación (media literacy) vs. grupo control.

6

En el único ECA(9) estudiantes atletas mujeres adolescentes (n=1. 179) se compara el
programa ATHENA (The Athletes Targeting Healthy Exercise and Nutrition
Alternatives) vs. grupo control (tratamientos estándares) El ATHENA es un programa
que promociona la alimentación saludable y el ejercicio físico como alternativas para
eliminar conductas nocivas. Consiste en sesiones grupales con material educativo. .
Son tres los MA(13, 15, 16) que incorporan estudios con programas de prevención tanto
selectivos como poblacionales. El MA(17) incluye 68 ECA en los cuales se estudiaban
51 diferentes programas de prevención de los TCA compuestos por distinto tipos de
intervenciones. El MA(15) incluye 46 estudios en los cuales las intervenciones se
clasifican en puramente psicoeducativas, psicoeducativas basadas en la Terapia
cognitiva conductual o puramente interactivas/no psicoeducativas. y el MA(13) (12
ECA), en el cual se estudian cuatro tipos de intervención: conocimiento sobre los TCA,
actitudes y conductas alimentarias más temas de adolescentes; criticismo hacia los
medios y movilización y activismo social y político y intervenciones relacionadas con la
autoestima.

CONCLUSIONES:
Los dos ECA(10, 11) y el MA(16) que estudian las técnicas de inducción-disonancia
concluyen en su eficacia clínica con mejores resultados en grupos de alto riesgo,
aunque reportan la necesidad de que se realicen mas estudios que corroboren la
viabilidad de la administrar programas de prevención basados en técnicas de
disonancia por medio de líderes entrenados.
Los cuatro ECA(5-7, 12) y los dos MA(14, 14) que estudian las intervenciones
psicoeducacionales, concluyen que pueden ser eficaces en reducir las conductas y
actitudes incorrectas en la alimentación, la insatisfacción corporal y mejorar el
conocimiento sobre los TCA. Los resultados no constataron los efectos iatrogénicos de
incluir contenido psicoeducativo sobre los TCA en los programas preventivos y
destacaron la buena aceptación de ser administrados via Internet aunque hay poca
evidencia al respecto.
El programa ATHENA modificó en forma significativa de los factores de riesgo
reduciendo el consumo de pastillas para adelgazar, anfetaminas, y de otras sustancias

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modeladores del cuerpo como los esteroides anabólicos y otros suplementos para el
deporte
No se llego a ninguna conclusión firme sobre la efectividad de los programas de
prevención de TCA en niños y adolescentes tanto los dirigidos a población general
(estrategias universales) como de alto riesgo (estrategia selectiva). No hay suficiente
evidencia para sugerir que hay un impacto negativo (efectos nocivos) en alguna de las
intervenciones incluidas en el MA a corto plazo(13)
Teniendo en cuenta todos los documentos seleccionados las características de un
programa de prevención primaria con mayor eficacia serian de estrategia selectiva,
de formato interactivos en multisesiones, impartidos por profesionales entrenados,
ofrecidos sólo a mujeres mayores de 15 años, que incorporan contenidos
relacionados con la aceptación corporal y técnicas de inducción y disonancia en
períodos de seguimiento más cortos.
No hay suficiente evidencia para sugerir que hay un impacto nocivo en alguna de las
intervenciones de prevención primaria de los TCA estudiadas.
Algunos de los programas de prevención de los TCA han tenido un efecto tanto para
estos trastornos como para la obesidad, lo cual es prometedor desde el punto de
vista de salud pública.

RECOMENDACIONES
Las características de muestra, formato y diseño de los programas preventivos de TCA
que han manifestado mayor eficacia deberían considerarse modelo de futuros
programas.
En el diseño de estrategias universales de prevención de los TCA debe tenerse en
cuenta que las expectativas de cambio de conducta y actitud de niños y adolescentes
sin problemas de este tipo posiblemente sean diferentes a las de la población de alto
riesgo.
Se deben transmitir mensajes a la familia y al adolescente sobre pautas que
indirectamente protejan de los TCA: alimentación saludable y realizar al menos una
comida en casa al día con la familia, facilitar la comunicación y mejorar la autoestima,
evitar que las conversaciones familiares giren compulsivamente sobre la alimentación

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y la imagen y, evitar bromas y desaprobaciones sobre el cuerpo, el peso o la forma de
comer de los niños y adolescentes.
: Práctica recomendada basada en el la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor.

La descripción de las recomendaciones para la práctica de la GPC sobre trastornos
TCA se muestran en la presentación de Estrada MD (número 1391564417) y las

relativas a la evaluación y terapias psicológicas en la presentación de Badia G
(número 1007722699).

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