El trastorno de la vinculación en niños y adolescentes y los estados predelirantes.

Título:

El trastorno de la Vinculación en Niños y Adolescentes y los
Estados Pre-Delirantes

Autora:

María Eugenia Herrero
Directora, Proyecto Sirio, Nuevo Futuro e Instituto Madrileño del Menor y la
Familia (IMMF), y Departamento de psiquiatría de la Universidad Autónoma de
Madrid (España).

Correspondencia:

Dra. María E. Herrero
Directora, Proyecto SIRIO
c/ Bretón de los Herreros 57, 28003 Madrid
Tel: +34 639168466; Fax: +34 914410019
E-mail: mehs3@yahoo. es

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RESUMEN
El conocimiento de la génesis y de las fases precoces del delirio constituye un gran reto
hoy, tanto para la psiquiatría infantil y la psicopatología evolutiva, como para la Psiquiatría
de adultos. Entre ambas se detectan continuidades psicopatológicas diversas, tanto
psicóticas (Trastorno Bipolar) como de otra índole (Trastorno de Hiperactividad), hasta
hace poco negadas. Sin aquel conocimiento, el diagnóstico y tratamiento del delirio se ve
retrasado hasta sus fases más graves y avanzadas. Así, con mucha frecuencia, cuando el
delirio paranoide es detectado clínicamente, la estructura psicopatológica del paciente está
ya totalmente desarrollada, como certeramente señalase Clérambault hace más de 70 años.
Los Trastornos de la Vinculación, relativamente desconocidos hasta hace poco en los
medios clínicos psiquiátricos y paidopsiquiátricos, comienzan ya a identificarse con
creciente frecuencia en la población infantil y adolescente que ha padecido situaciones
severas y precoces de deprivación, o que ha crecido en instituciones.
Aunque los delirios paranoides son aparentemente más fáciles de detectar que los
Trastornos de la Vinculación, sin embargo el diagnóstico de delirio es también raramente
realizado en niños. Esto puede explicarse por la extendida creencia de que los delirios se
dan sólo ocasionalmente en la clínica psicopatológica infantil, aunque también podría
deberse a las dificultades diagnósticas específicas que a este respecto plantea la población
infantil. En esta conferencia presentaré datos que prueban la existencia de correlaciones
entre los Trastornos de la Vinculación y el desarrollo de delirio paranoide, planteando la
posibilidad de que aquel pueda representar un estado predelirante en niños y adolescentes.
Palabras clave: Primeros episodios psicóticos; delirio paranoide; abuso infantil

SUMMARY
Little is known about the early evolutionary stages of delusion, and current knowledge on
the development of paranoid delusions in children and adolescents with Attachment
Disorder (AD) is even scantier. In this study we have carried out a long-term clinical
evaluation of 45 children and adolescents, admitted to a small therapeutic community for 648 months. They were referred to us because of aggressive or disturbed behavior. Most
suffered serious neglect and/or abuse at early infancy. Thirty-nine were diagnosed of AD in

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the first few months upon admission. Clinical diagnoses followed DSMIV-TR criteria in all
cases. Our AD patients had important difficulties in interpersonal relationship, generalized
anxiety, suspiciousness, persecutory feelings and aggressive behavior. One-fourth of them
exhibited paranoid delusion episodes, and eventually developed severe psychiatric
disorders. None of the patients without AD developed delusions. The profile of previous
neglect and abuse did not differ between the patients who did, or did not exhibit delusions.
The strong association found between AD and delusion suggests that the former should be
considered a pre-delusional state.
Key words: First psychotic episode, Paranoid delusion, Child abuse.

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INTRODUCCIÓN
El trastorno del Vínculo (TV) es a menudo difícil de diagnosticar en niños mayores de
7 años de edad, excepto cuando está asociado a deprivación temprana grave, y cuando los
niños han sido criados en institución (1). El diagnóstico apropiado de TV requiere
habitualmente de una detenida y profunda observación y valoración del niño, y el tiempo,
en nuestro quehacer habitual es hoy una rara herramienta, no sólo en servicios ambulatorios
y centros de día, de gran presión asistencial muchas veces urgente, sino también en
unidades de ingreso psiquiátrico de agudos en grandes hospitales.
Dejando a un lado posibles controversias epistémicas sobre la significación actual del
delirio como síntoma (2), podríamos decir que los delirios paranoides son aparentemente
más fáciles de diagnosticar que los TV. Sin embargo, el diagnóstico de delirio es raramente
realizado en el mundo infantil. Esto podría ser explicado por la admitida opinión clásica de
que los delirios raramente se presentan en niños enfermos psíquicos (cf. (3), y referencias
ahí). También podríamos adherirnos a la crítica de la actual psicopatología descriptiva,
donde persiste aún el silencio semántico sobre ciertos fenómenos psicopatológicos, como
los no verbalizables por el enfermo y que requerirían de otros niveles exploratorios de
análisis para no quedar o permanecer irremediablemente silenciados o inexplorados. En la
actualidad y a nivel clínico, además de las dificultades anteriormente señaladas, la
hegemonía de las clasificaciones internacionales, ateóricas y con reducidos glosarios de
términos, hace que los síntomas más opacos permanezcan en esa opacidad inexplorada, con
un gran vacío para la reflexión (4). De otro modo, esta penuria diagnóstica estaría también
condicionada por las específicas dificultades planteadas en los niños, en comparación a los
adultos, como una más limitada capacidad para la expresión verbal y una mayor dificultad
para compartir y verbalizar sus propias preocupaciones con figuras adultas desconocidas, o
a los inespecíficos problemas que los adultos no infrecuentemente tienen para distinguir
realidad y fantasía en el mundo y el imaginario infantil.
Avanzar en el fundamental conocimiento de la génesis y las etapas primeras y
evolutivas del delirio, es un gran reto hoy, no sólo para la psicopatología del desarrollo y la
psiquiatría infantil, sino para la psiquiatría del adulto. Sin este conocimiento, el diagnóstico
y posterior tratamiento del delirio se hará sólo en estadios avanzados del proceso morboso.
Deberemos ser conscientes de que, en la mayoría de los casos, cuando el delirio paranoide

4

es detectado clínicamente, la estructura psicopatológica del paciente está ya totalmente
desarrollada, como muy certeramente explicó ya De Clérambault (5).
Como los psiquiatras del XVIII (6), los psiquiatras y psicopatólogos infantiles
deberemos hoy ir a la "captura de lo invisible" a través de alguna de sus expresiones
visibles, tratando de navegar con atención, escucha y reflexión mantenida en el proceloso
océano de los miedos, los temores y las oscuras carencias precoces de muchos de nuestros
niños, que podrán ser además mucho más numerosos de lo esperado (7).
En este trabajo presento datos que apoyan la existencia, en niños y adolescentes, de
puentes de conexión entre TV y el desarrollo de delirios paranoides, como síntomas
psicóticos, planteando la posibilidad de que los primeros puedan representar un estado
predelirante.

MÉTODOS
Nuestra muestra está constituida por 45 niños y adolescentes (24 varones y 21 mujeres,
con un rango de edad entre 8 y 17 años en el momento de la admisión). Ellos han
permanecido por períodos de más de 6 meses (hasta 4, 5 años) en una de las dos pequeñas
comunidades terapéuticas para niños y adolescentes con problemas psíquicos graves, que
conforman el Proyecto Sirio. Para poder ser admitidos, todos deben estar tutelados por la
Comisión de Tutela del Menor de la Comunidad de Madrid. La mayoría de los pacientes
son referidos a nuestro centro desde los servicios ambulatorios o de hospitalización
psiquiátrica infantojuvenil de la Comunidad y desde los servicios de Protección. La causa
principal de derivación la constituyen las conductas alteradas y auto y heteroagresivas que
hacen imposible la adecuada integración de estos pacientes en sus habituales medios
familiares o residenciales. Sólo dos de los pacientes habían sido previamente
diagnosticados de trastorno del Vínculo. Limitación inevitable de nuestra muestra es su
sesgo de ser una población con trastornos graves, con sintomatología psiquiátrica muy
indeterminada en muchos de los casos, y ser un recurso de tratamiento terciario, donde a
veces llegan los chicos tras haber recibido tratamiento psiquiátrico en diversos servicios,
con resultados poco satisfactorios.
Cada una de las dos comunidades terapéuticas que conforman nuestro Proyecto,
constituye un medio o "setting" clínico para tratamiento global, donde un máximo de 9
chicos de ambos sexos conviven permanentemente y reciben cuidado y atención global y

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tratamiento psiquiátrico específico. Nuestros chicos se integran en los medios escolares y
académicos de la zona, realizan diversas actividades extraescolares según los gustos,
capacidades y posibilidades de cada uno y paulatinamente se les trata de integrar en los
diversos servicios comunitarios de la zona (servicios médicos y de salud, actividades
sociales y recreativas, grupos juveniles, actividades religiosas y de la parroquia, etc. ). El
equipo es multidisciplinar y está constituido por un psiquiatra infantil experimentado y una
psicóloga clínica, ambas a tiempo total y para las dos comunidades, más un total de 16
educadores (trabajadores sociales, enfermeros, terapeutas ocupacionales, maestros, etc. ,
para cada uno de los centros).
Los diagnósticos clínicos son realizados por la psiquiatra (MEH), de acuerdo con los
criterios del DSM-IV-TR. Los diagnósticos psiquiátricos, distintos al TV, se basan en la
cuidadosa observación del paciente en el transcurso de la vida cotidiana del centro, así
como en las numerosas sesiones tanto diagnósticas como terapéuticas realizadas en nuestro
medio, sumadas a los informes previamente realizados por los medios clínicos y de
servicios sociales que han atendido al niño o adolescente antes de ser referido a nosotros.
Una proporción importante de diagnósticos de TV es realizada en el centro, en las primeras
semanas-meses tras la admisión. La mayoría de nuestros pacientes han sufrido graves
negligencias en su cuidado y/o maltrato o abuso grave en su infancia temprana.
En nuestro medio terapéutico, nosotros tratamos de proporcionar a nuestros pacientes
experiencias positivas de vinculación e intersubjetividad por las que los chicos puedan reexperimentar situaciones vinculares positivas. Nuestro trabajo incluye asimismo el trabajo
psicoterapéutico sistemático con los familiares que permanecen disponibles. La mayoría de
las familias son monoparentales y en muchas de ellas la figura paterna sufre o ha sufrido
dependencia grave de alcohol o drogas. Sólo el 14% proviene de familias relativamente
estables de clase social media.

RESULTADOS
Treinta y nueve de los 45 pacientes correlativamente admitidos en el Proyecto entre los
años 1998 y 2003 (21 varones, 18 mujeres) cumplen los requisitos para poder ser
diagnosticados de TV. Todos ellos presentan dificultades importantes en la relación
interpersonal, un alto grado de ansiedad generalizada, suspicacia, y sentimientos frecuentes
de persecución, así como conductas agresivas en respuesta a estímulos ligeros o neutros.

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Incapaces de hacer amigos y de establecer adecuadas relaciones sociales y afectivas, son
generalmente proclives a la promiscuidad sexual, y tienden a establecer relaciones afectivas
poco adecuadas, aparentemente "pegajosas" o hiperafectivas en ocasiones, hacia los
propios educadores. Estos patrones de apego son ocasionalmente muy lábiles y pueden
rápida e impredeciblemente transformarse en reacciones de agresividad e ira. Muchos de
los pacientes presentan problemas importantes de atención, somatizaciones variadas y
frecuentes y respuesta exagerada frente a pequeñas molestias o dolores somáticos, así como
miedos diversos y dificultades para conciliar el sueño o mantenerlo, al tiempo de su
ingreso.
Del total de nuestra muestra, el 26% de los pacientes con TV (10 de 39) exhiben
delirios paranoides (como síntoma psicótico) en algún momento de su evolución. La edad
media de nuestros sujetos delirantes es 14 años (rango 12-17años) y 6 (60%) son varones.
Tres (30%) provienen de clase media, 2 (20%) ha sufrido devolución por parte de la
familia adoptiva, y 6 (60%) ha realizado conductas autolíticas. El patrón de negligencia o
abuso sufrido no difiere sustancialmente entre los pacientes que exhiben o no delirios.
(Tabla 1). Ninguno de los pacientes sin TV desarrolla delirio.

tabla 1. Perfiles de negligencia y abuso de nuestros pacientes con trastorno de la Vinculación
(TV) con o sin delirio.
Grupo

Adopción
fracasada

negligencia *
N

N+AFI

N+ASI

N+AFI+ASI

N+PsM

N+PsM+AFI

TV ­ No Delirio
n=29

4 (14%)

10 (34%)

5 (17%)

5 (17%)

6 (21%)

2 (7%)

1 (3%)

TV + Delirio
n=10

2 (20%)

4 (40%)

3 (30%)

0 (0%)

1 (10%)

2 (20%)

0 (0%)

* Todos (100%) los pacientes sufrieron negligencia en su infancia. AFI, abuso físico infantil; ASI, abuso
sexual infantil; N, negligencia sin abuso conocido; PsM, diagnóstico de psicosis en la madre.

El contenido de los delirios es siempre de tipo persecutorio y referencial en todos los
casos. Nuestros niños-pacientes se quejan de ser mirados con recelo ("me miran mal. . . ") o
con menosprecio ("siempre se ríen de mí. . . ", "todos me critican. . . "). Cuatro de los
pacientes incluyen en su delirio la figura del demonio, no como una alucinación, sino más

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bien como una metáfora de su "ser malo", "poca cosa", no merecedor de amor, sino de
rechazo y menosprecio. Ellos perciben y sienten el mundo como peligroso y acosador, que
constantemente les vigila y ridiculiza o pronuncia crueles y duros juicios y veredictos sobre
ellos.
Frecuentemente comenzando con interpretaciones delirantes de vivencias relacionales y
hechos cotidianos, el proceso experiencial de nuestros chicos evoluciona paulatina pero
firmemente hacia las creencias delirantes, hasta llegar a la emergencia del delirio ya
plenamente desplegado como síntoma psicótico. Los pacientes que presentan este delirio
desarrollan graves trastornos psicóticos, tanto de tipo afectivo como esquizofreniforme.

Fig. 1 prevalencia (%) de trastornos psiquiátricos mayores en pacientes con TV que
desarrollaron delirio.

DISCUSIÓN
Nuestros resultados muestran que el 26% de los niños y adolescentes diagnosticados de
TV van a mostrar también episodios de delirio paranoide en los años inmediatos siguientes.
Esta alta prevalencia es similar a la descrita para el trastorno esquizofreniforme en una

8

cohorte de adultos jóvenes que habían presentado a la edad de 11 años algún síntoma
psicótico "fuerte" (8). El mismo estudio mostró que solo el 2% de los controles de la
misma edad ­que representarían a la población general, y que tampoco había mostrado
tales síntomas "fuertes" en su infancia- habían informado de ideas que fueron consideradas
delirantes por los autores. Más recientemente se han descrito delirios de diversos tipos en
sólo el 1, 6% de una importante muestra de niños y adolescentes derivados a servicios
psiquiátricos (9). Estos datos subrayan la baja prevalencia del delirio a edades tempranas,
incluso en población psiquiátrica (no general), y de ahí por tanto la escasez de casos que
permitan establecer una adecuada referencia o bases de datos.
Las raíces de las que se origina el TV y las circunstancias que lo van conformando, a
menudo permanecen largamente ocultas, a no ser que el niño haya crecido en institución,
muchas veces previa a una adopción internacional (10). Este enmascaramiento viene
propiciado en gran medida por la reticencia ­o incluso la negación- de padres y/o figuras
parentales sustitutas para admitir sus propias deficiencias, que pueden extenderse desde la
negligencia pasiva hasta el maltrato activo grave. Por otra parte, muchos de estos niños se
convierten, en ocasiones durante largos períodos, en cómplices activos de ese silencio. En
general, y en nuestra muestra, no son los padres quienes piden ayuda.
Un factor adicional en el sesgo diagnóstico del TV lo constituye una cierta resistencia
al diagnóstico por parte de los especialistas, en buena medida debida a la pesada carga de
culpa que este diagnóstico impone a los padres. Los psiquiatras intentarían así evitar la
repetición de viejos errores etiopatogénicos, como ocurrió con el autismo, que a menudo
habían resultado en la culpabilización, o incluso demonización de los padres (J. Biederman,
comunicación personal).
Aún siendo probable que los padres de niños con TV no presenten una incidencia
inusualmente alta de trastornos psiquiátricos, otros factores patogénicos menos fáciles de
detectar pueden estar jugando un papel significativo en la génesis del TV. Tal es el caso de
la presencia en la madre de sentimientos no resueltos de antiguas pérdidas o abusos (11), o
la existencia de conductas violentas en el padre o pareja de la madre (12; 13).
Existe hoy una clara evidencia de que el trauma infantil precoz, y en particular el abuso
infantil, aumenta las probabilidades de una aparición posterior de síntomas psicóticos
positivos (14; 15). Se ha sugerido que una experiencia precoz del trauma crea
vulnerabilidades cognitivas y afectivas duraderas sobre las que pueden implantarse
posteriormente síntomas clínicos (16). Se han obtenido datos fiables del aumento de la

9

vulnerabilidad a estreses posteriores tras situaciones de estrés precoz, en niños rumanos
adoptados en Canadá y el Reino Unido. Estos niños se han sensibilizado ante situaciones de
estrés (alteración de las variaciones diurnas de cortisol plasmático) en lugar de haber
disminuido su vulnerabilidad al mismo (17; 18). Sin embargo, incluso sin la existencia
patente de un trauma infantil precoz, la presencia de problemas tempranos de la relación
interpersonal ­rasgo definitorio del TV- se asocia fuertemente con el posterior desarrollo
de psicosis (19) y de pensamiento paranoide (20).
Nuestros pacientes ciertamente despliegan a veces conductas muy alteradas, pero son
esencialmente incapaces de utilizar la agresión como una estrategia dirigida a un objetivo.
Por tanto, pensamos que no sería apropiado considerar su estado alterado sólo en términos
de "dificultades conductuales" (cf. (21)), como ya algunos clínicos señalan. Más bien ese
estado debería contemplarse como una consecuencia directa de la gravedad intrínseca del
TV y de los efectos que este trastorno produce en las áreas cognitiva, afectiva y relacional
de la vida del niño (22). Así, algunos de estos comportamientos disruptivos pueden ser
considerados como estrategias de apego que tienen como finalidad regular la relación con
el cuidador y la proximidad o distancia del mismo (23).
Este complejo estado puede considerarse pre-delirante, en el sentido de expresar una
fase evolutiva de estructuración de pensamiento paranoide, que eventualmente conducirá a
delirios expresados conductual y verbalmente en una proporción de pacientes
significativamente elevada. En este contexto, el estado pre-delirante incorpora todos los
acontecimientos psicopatológicos que preceden inmediatamente a la instauración del
delirio pleno, incluyendo un repertorio de trastornos motores, afectivos, cognitivos y de
pensamiento (solos, o en combinación). La a menudo efímera y multiforme apariencia del
estado pre-delirante lo hace opaco, y difícil de describir clínicamente (24), si no se está
muy atento a su detección. El contenido delirante de nuestros pacientes enlaza con el
énfasis puesto por Winnicott (25) en el papel que juega el ambiente externo en la génesis
de los rasgos paranoides y, retrotrayéndonos aún mucho más en el tiempo, con el precoz
reconocimiento que ya en el s. XIX se dio a las influencias específicas del ambiente sobre
los contenidos delirantes en adolescentes (26).
Podemos afirmar que en muchos de nuestros chicos, que sufren del trastorno del
vínculo y de las secuelas y consecuencias del mismo, no es difícil detectar, dependiendo de
las específicas vivencias relacionales y de las diferentes edades de los mismos, los
diferentes estadios reconocidos históricamente por la psicopatología como fenómenos

10

predelirantes que anteceden a su eclosión: ideas fijas, casi de forma generalizada sobre su
familia, su abandono. . . El paso de idea fija a obsesión se ha podido también detectar con
claridad en algunos de nuestros adolescentes, siendo en ocasiones difícil el diagnóstico
clínico diferencial entre ambos. Y el paso evolutivo siguiente, de la obsesión o la idea fija,
al estado predelirante, con angustia creciente, con perplejidad ocasional, con dificultad
cognitiva porque el niño o el adolescente tiene toda su energía psíquica centrada y dirigida
con sus emociones y afectos, en la circularidad de su situación familiar, en el anhelo de una
familia, de una figura parental ideal. . . Estado predelirante fluctuante, que avanza y
retrocede a obsesión, a idea fija, y que evoluciona en ocasiones, y cristaliza en el delirio de
tipo persecutorio: "desconfío del mundo" que decía H. C. Rümke en el Primer Congreso
Mundial de psiquiatría celebrado en Paris ((27), cit. por Berrios y Fuentenebro de Diego,
(4), pp. 122-123).
Los delirios paranoides de nuestros pacientes pueden inscribirse dentro del contexto
tanto de las psicosis afectivas como esquizofrénicas. Nuestros hallazgos no apoyan, por
tanto, la propuesta de Poulton et al. (8) de que los delirios en edades tempranas fueran
específicamente predictivos de trastornos esquizofreniformes, pero no de manía o
depresión, en la fase adulta.
En suma, el presente estudio encuentra una alta incidencia de delirio en niños y
adolescentes con TV, y ello nos ha servido de fundamento para considerar este último
como un estado pre-delirante. Si los primeros episodios psicóticos constituyen actualmente
un foco de gran interés en la investigación psiquiátrica. Nuestros hallazgos apuntan a la
urgente necesidad de ampliar este foco para incluir la aparición de estados pre-delirantes en
poblaciones de riesgo, entre las cuales deben considerarse los niños y adolescentes con TV.
La dificultad para abordar el estado predelirante debería ser considerada como un gran reto
por todos los clínicos e investigadores que deseen profundizar en el conocimiento del
delirio (4). La detección precoz de estados pre-delirantes y delirantes reclama prestar
mucha más atención clínica a las "preocupaciones" y "miedos persecutorios" que se
presentan en los niños, particularmente cuando se sospecha, o se constata, la existencia de
TV. El pronto reconocimiento de lo que bien podría representar el primer síntoma
específico de posible psicosis en el niño hará posible utilizar y poner a prueba tempranos y
más efectivos tratamientos .
AGRADECIMIENTOS

11

El Proyecto Sirio fue creado por la ONG `Nuevo Futuro', y está financiado por la misma y
por la Consejería de Familia y Asuntos Sociales de la Comunidad Autónoma de Madrid.

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