Pseudodemencia depresiva en el paciente anciano: a propósito de un caso

PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA EN EL PACIENTE ANCIANO: A PROPÓSITO DE UN CASO
Rocío Perea Pérez y Alejandra Álvarez González.
rocio_perea@hotmail. com
Deterioro cognitivo, pseudodemencia, diagnóstico diferencial.

RESUMEN
En la práctica clínica cuando nos remiten a un paciente anciano por deterioro cognitivo y
síntomas depresivos, nos vemos con el gran desafío de realizar un diagnóstico diferencial entre
demencia con síntomas depresivos y pseudodemencia depresiva. El problema sobreviene
cuando los síntomas depresivos son clínicamente significativos y aparecen a la vez que los
primeros síntomas de deterioro cognitivo. Entonces, es difícil distinguir si los síntomas
depresivos son secundarios o si son síntomas afectivos primarios acompañados de quejas en
las funciones cognitivas. Según algunos autores hasta un 25% de pacientes con demencia son
inicialmente diagnosticados erróneamente como trastorno afectivo y un 30% de los casos de
depresión en el anciano son diagnosticados como demencia. Presentamos el caso de una
paciente de 68 años que acudió a nuestra consulta con manifestaciones clínicas de las dos
esferas, centrándonos en describir el proceso diagnóstico destacando el aporte de las
evaluaciones neuropsicológicas en la evaluación y seguimiento de estos pacientes.

DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 68 años.
Es derivada desde atención primaria por fallos cognitivos y síntomas depresivos de años de
evolución, sin mejoría tras realizar tratamiento antidepresivo durante 6 meses con sertralina
100 mg y lorazepam 1 mg, por lo que también está siendo valorada en el Servicio de
Neurología del hospital de referencia.
Antecedentes personales médicos: niega haber presentado enfermedad psiquiátrica previa. A
nivel orgánico destacar un meningioma temporal izquierdo intervenido hace 15 años por clínica
comicial focal. Tras la cirugía presentó crisis epilépticas tipo ausencias, actualmente estable y
en tratamiento con eslicarbazepina 800 mg/día. No toma otros tratamientos salvo el
psicofarmacológico. Alergias medicamentosas a hidantoína y metamizol.
Datos psicobiográficos relevantes: viuda hace 2 años. Tiene 4 hijos (33, 31, 26 y 23 años),
convive con su hija pequeña desde que falleció su marido, los demás hijos están
independizados. Es ama de casa, nivel educativo de estudios primarios. Es independiente para
las actividades básicas de la vida diaria.
Antecedentes familiares: su madre tuvo Alzheimer. Niega enfermedades psiquiátricas en la
familia.
En la historia actual, nos refiere fallos cognitivos principalmente fallos nominativos, de
lateralidad derecha-izquierda y de memoria reciente presentes desde de la técnica neuroquirúrgica "Desde que me operaron confundo la derecha con la izquierda, pedía un tenedor pero en realidad quería una cuchara. . . yo le decía de broma al neurólogo que me había
dejado los cables mal puestos ". La hija que le acompaña corrobora esto.
Pocos meses después del fallecimiento del marido la paciente refiere empeoramiento de los
fallos cognitivos, tristeza, disminución de la energía, desgano, apatía, abulia, pérdida de
interés por las relaciones personales, apetito disminuido con aumento del consumo de
carbohidratos y alimentos azucarados, insomnio de conciliación y sueño fragmentado. "Pocos
meses después de la muerte de mi marido empecé con el ánimo más bajo, me gustaba la
costura y no quería hacerla. . . ni salir de casa. . . Yo estoy cogiendo alzheimer. . . los despistes han
ido aumentando desde que mi marido murió".
Su funcionalidad se ha visto parcialmente afectada en este tiempo, es independiente para las
actividades de la vida diaria y continúa realizando las labores domésticas incluso las tareas
complejas como preparar la comida, administrando el dinero, reconoce objetos, personas o
lugares pero la hija explica que se confunde cuando va a un sitio y no sabe para qué ha ido
"iba a la tienda y aparece en otro sitio. . . vamos para el supermercado y va por la carne y coge
la leche"
En la exploración psicopatológica la encontramos consciente, orientada en las tres esferas, con
actitud ansiosa pero colaboradora. Vestimenta e higiene personal adecuadas. Pensamiento
estructurado, sin alteraciones del contenido. lenguaje normal en tasa y tono. Su discurso está
centrado en sus fallos mnésicos, con ansiedad leve-moderada derivada, verbalizando quejas
precisas de su disfunción, siendo plenamente consciente de ellos y remarcando sus fracasos en
los test de evaluación. afectividad reactiva, congruente con el discurso. hipotimia. Capacidad
hedónica disminuida. biorritmos alterados con insomnio de conciliación y sueño fragmentado,
apetito disminuido. Niega alteraciones sensoperceptivas. No presenta ideas de muerte ni
autolíticas ni tampoco psicopatología en el plano motor. memoria remota y autobiográfica sin
alteraciones.
Pruebas complementarias realizadas.

Última analítica con resultados dentro de la normalidad en hemograma, bioquímica general, TSH,
Vitamina b12, ácido fólico y proteinograma. APO E4 pendiente.

 RM de cráneo mediante secuencia eco de gradiente T1 3D en vacío y tras administrar gadolinio,
T2, Flair 3D, eco de gradiente T2 y difusión protónica. Resultados: Cambios postquirúrgicos con
craneotomía a nivel frontotemporal izquierdo y cavidad porencefálica con malacia / gliosis
residual periférica a nivel temporal. Engrosamiento dural laminar de 3 mm de espesor captante
que puede corresponder un resto de meningioma en placa o engrosamiento dural residual, que

en cualquier caso permanece similar al estudio previo. Pequeña lesión de aspecto radiológico no
agresivo en calota craneal nivel occipital izquierdo, que tampoco muestra modificaciones con
respecto a TAC previo. Lesiones puntiformes hiperintensas visibles en Flair a nivel de la sustancia
blanca frontal bilateral que traducen leve arteriopatía isquémica crónica de pequeño vaso con
algún foco gliótico de aspecto residual a nivel protuberancial.

Test Minimental (MMSE): 26 puntos. Es un resultado compatible con deterioro cognitivo ligero
(Orientación temporal 4 puntos, orientación espacial 5 puntos, Rememoración o fijación ­
recuerdo inmediato 3 puntos, atención y cálculo 5 puntos, alterado principalmente el Recuerdo
diferido o repetición 0 puntos, lenguaje 9 puntos. Durante la realización del test la paciente hace
énfasis en los fracasos, al fallar en el ítem de recuerdo diferido refiere "esto es lo que me viene a
mi malamente, memorizar las cosas. . . se me olvidan"

Test del reloj: esfera circular 2 puntos, 3, 5 puntos manecillas en posición correcta pero ambas de
igual tamaño, 4 puntos todos los números presentes y en el orden correcto. Sólo pequeños
errores en la localización espacial en menos de 4 números.

Escala Hamilton de la depresión (HDRS): 14 puntos, compatible con depresión moderada.

Escala de depresión geriátrica o Test de Yesavage (GDS-30 ítems): 23 puntos, compatible con
depresión grave.

Escala de pseudodemencia de Youssef.

Escala de Yousef, resultados:
Juicio clínico
Pseudodemencia depresiva
F32- episodio depresivo mayor leve-moderado (CIE-10)
Plan de actuación
Reajuste farmacológico que incluyó el cambio de sertralina por venlafaxina 75 mg 1-0-0 en
combinación con mirtazapina 15 mg. Seguimiento reglado.
Comentario sobre el caso clínico
La paciente del caso cumple con muchos de los criterios de Wells1 para el diagnóstico de
Pseudodemencia depresiva.
En primer lugar, queremos destacar algunos datos clave para el diagnóstico y que se
obtuvieron durante la entrevista psiquiátrica con herramientas cotidianas como la observación
de las conductas y reacciones de la paciente, el contacto y afinando la cronología de los
síntomas. La paciente identificó un inicio preciso y concreto en el tiempo, nos contaba con
absoluta conciencia y detalles los déficits que notaba y durante las pruebas psicométricas se
mostró muy ansiosa verbalizando ser incapaz en reiteradas ocasiones. En el plano semiológico
psiquiátrico se asociaban claros síntomas depresivos como son la disminución del estado del
ánimo, labilidad emocional, la anhedonia, la apatía, la pérdida precoz y marcada de hábitos
sociales, sumándose ciertas incongruencias a nivel de conducta con respecto a la gravedad de
la disfunción cognitiva, puesto lo vemos en que la paciente ha mantenido su grado de
funcionalidad. Como primera hipótesis plantemos la depresiva y continuamos la evaluación con
herramientas más específicas y objetivas que pudieran reforzar el diagnóstico.
Como pruebas psicométricas usamos el Mini-Mental State Examination (MMSE), que de forma
rápida nos permite evaluar la memoria, la orientación temporoespacial, el lenguaje, la
escritura, la lectura, el cálculo y las praxias visoespaciales e ideomotoras con alta sensibilidad
y especificidad. La paciente puntuó 26 puntos indicando un deterioro cognitivo ligero. Esto se
completó con el test del reloj, que es independiente de variables como el nivel educativo. Para
la evaluación de la esfera afectiva, en concreto la clínica depresiva objetivada, elegimos la
conocida Hamilton para la depresión (HDRS), completando la evaluación con una escala
específica para valorar síntomas depresivos en edad avanzada como es la Geriatric Depression
Scale (GDS) creada por Yesavage en 1983 y versionada al español en 1992 por Salamero M
donde la paciente obtuvo puntuaciones compatibles con depresión moderada-severa.
Los resultados en las escalas presentadas refuerzan la hipótesis depresiva del cuadro clínico.
La respuesta parcial al ISRS puede estar dentro de lo esperable, ya que se habla de un 40%
de pacientes depresivos que pueden no responder a los antidepresivos adecuadamente
pautados en dosis y tiempo.
Analizando otras hipótesis también barajadas, pensamos que la probabilidad de una demencia
cortical como enfermedad de Alzheimer parece menor en este caso, aunque no del todo

descartable, dado que en Alzheimer inicialmente pueden presentarse errores puntuales de
memoria sin que existan otros déficits (apraxias, agnosias, afasias, acalculia). De estos
síntomas tempranos de demencia, la paciente muestra una alteración de la memoria reciente y
de la capacidad del aprendizaje, manteniendo la memoria remota intacta. Refiere además
dificultades para la nominación (las cuales no se constatan en las test realizados). Como
factores de riesgo asociados a enfermedad de Alzheimer destacamos que cuenta con un
antecedente familiar directo (madre), edad mayor a 60 años, sexo femenino, historia de
traumatismo craneal previo (cirugía de meningioma hace 15 años, con presencia de secuelas
cognitivas) que aumentan su riesgo de padecerlo.
En la enfermedad de Alzheimer, las alteraciones visoconstructivas son muy frecuentes, desde
el inicio se evidencia una dificultad en la realización de dibujos, construcciones tridimensionales o en la capacidad para orientarse en espacios abiertos. En los test aplicados la
paciente no muestra este tipo de alteraciones, es capaz de realizar el test de reloj y la copia de
los pentágonos intersectados del MMSE sin fallos. Tampoco se observa dificultad para planificar
tareas ni para el pensamiento abstracto.
Una clave importante para lograr enfocar el diagnóstico diferencial entre ambos es conocer que
las disminuciones cognoscitivas producto de la depresión incluyen funciones mediadas por los
lóbulos frontales y temporales, entre ellos el daño de memoria anterógrada, disminución del
juicio y entendimiento y disminución de la fluidez verbal. (Ariza y col. 2010) a tener en cuenta
durante la evaluación.

DISCUSIÓN
En la práctica clínica cuando nos remiten a un paciente anciano por deterioro cognitivo y
síntomas depresivos, nos vemos con el gran desafío de realizar un diagnóstico diferencial entre
demencia con síntomas depresivos y pseudodemencia depresiva. Según Yesavage, un 25% de
pacientes con demencia son inicialmente diagnosticados erróneamente como trastorno afectivo
y un 30% de los casos de depresión son diagnosticados como demencia2.
El diagnóstico de las demencias y la pseudodemencia depresiva es eminentemente clínico, por
lo que la historia clínica detallada sigue siendo la herramienta fundamental. A nivel
neuropsicológico son entidades difíciles de valorar en una consulta psiquiátrica habitual pero
deben formar parte del diagnóstico diferencial de las quejas cognitivas que nos presenten los
pacientes; no siempre las quejas de memoria en una persona adulta son el aviso de una
demencia.
Se conoce como pseudodemencia a un síndrome clínico que imita o asemeja una demencia,
pero que es producido por un trastorno psiquiátrico primario, generalmente un episodio
depresivo mayor; característicamente es un cuadro la mayoría de las veces reversible con

tratamiento antidepresivo3, de ahí que algunos autores la hayan denominado la "demencia
tratable" (Fenieux & Milton, 1992).
A pesar de la aparente utilidad del término pseudodemencia, no existe una definición común ni
tampoco criterios diagnósticos establecidos en ningún manual diagnóstico de los trastornos
mentales.
La valoración del deterioro cognitivo se orientará desde las perspectivas neuropsicológica y
clínica. Neuropsicológicamente, se sabe que en la depresión tanto la memoria como la
velocidad de procesamiento de la información están afectadas siendo más compatible con un
patrón subcortical de deterioro (el cual incluye enlentecimiento cognitivo, problemas
atencionales y mnésicos, disminución de los impulsos motivacionales con una marcada apatía).
Se considera que el déficit mnésico provocado por la depresión es más evidente en tareas que
requieren esfuerzo e implican una motivación sostenida y operaciones de procesamiento
activo, y que esto establece la diferencia entre la depresión y la demencia en edades tardías.
El déficit mnésico asociado con la depresión en general mejora con ayuda, lo que sugiere que
el problema tiene lugar debido a la poca confianza en la recuperación de la información ya
almacenada. En la enfermedad de Alzheimer los déficits son frecuentes en estadios precoces
de la memoria (registro), y por tanto no es que sea difícil acceder a la información, sino que
ésta no existe.
La disfunción ejecutiva se valora como la alteración cognitiva más relevante de la depresión
del anciano. Además, su presencia se relaciona con peor pronóstico y menor respuesta al
tratamiento, por lo que conviene explorarla específicamente. Aunque la afectación de procesos
atencionales o mnésicos también es común en los estados depresivos geriátricos, el déficit
ejecutivo por afectación frontal y de circuitos frontosubcorticales resulta especialmente
característico en la depresión geriátrica de inicio tardío.
Si bien el diagnóstico diferencial debe establecerse como hemos comentado por la clínica, y no
a través de test neuropsicológicos aislados, uno de los métodos habituales que se utilizan para
valorar a los pacientes de pseudodemencia es el empleo de escalas de cognitivas y de
depresión. Para el uso de estas escalas es importante señalar que en presencia de deterioro
cognitivo, pierden parte de su validez, por lo que habría que utilizar instrumentos más
específicos (Pelegrín et al. , 2003). Por ejemplo, la escala de Hamilton no ha sido
suficientemente validada en poblaciones geriátricas y con demencia; siendo una escala que
puede ser sesgada por el deterioro cognitivo que acompaña a la depresión en el demente3
(Alarcón Velandia, 2003) y por los síntomas somáticos típicos en pacientes geriátricos.
Muchas veces se utilizan escalas como la escala GMS (Geriatric mental state) o la CAMDEX
(Cambridge mental disorders of the elderly examination), en las cuales el diagnóstico de
pseudodemenciase hace cuando en estas escalas existen criterios clínicos de depresión y de demencia. Y este diagnóstico, mediante el solapamiento de ambos grupos de síntomas, dificulta poder separar las pseudodemencias de las depresiones asociadas a las demencias.
La escala GDS usada por nosotros, es una escala validada para el diagnóstico de depresión
especialmente en población geriátrica. Evita preguntas que hagan referencia a síntomas
depresivos de expresión somática porque suelen ser poco discriminadores y se centra en
aspectos cognitivos del trastorno depresivo. Pierde especificidad en la demencia grave pero no
en la demencia leve o moderada. Se han introducido nuevas escalas, como la Cornell Scale for
depression in dementia para intentar subsanar este problema. Ésta última incorpora
información proporcionada por un cuidador.
En esta línea existen varias pruebas de screening que se han empleado para discriminar entre
el perfil cognitivo de las personas con demencia y el de sujetos con depresión. Entre estas está
la Short Cognitive Evaluation Battery, que demostró una sensibilidad del 94% y una
especificidad del 85% para discriminar EA de una muestra control de ancianos sanos, pero que
sólo mostró un 63% de sensibilidad y un 96% de especificidad en la discriminación de EA vs
ancianos con síntomas depresivos4.
La escala de pseudodemencia de Yousef et al. (1998), aunque es la primera desarrollada
específicamente para el diagnóstico de la pseudodemencia, no está adaptada ni validada para
población española5.
Por tanto, con frecuencia, los patrones de rendimiento neuropsicológico pueden utilizarse para
diferenciar las demencias de los síntomas cognitivos secundarios a la depresión; sin embargo
el diagnóstico diferencial de estos trastornos suponen un gran desafío. En estos casos, pueden
ser útiles las evaluaciones neuropsicológicas seriadas, para monitorizar a los pacientes a lo
largo del tiempo, debido a que no es de esperar que progresen los problemas cognitivos en
pacientes que presentan una depresión no complicada. Nuevos estudios sugieren que cuando
un paciente presenta un trastorno depresivo con afectación cognitiva significativa en la
valoración inicial, hay un riesgo elevado de presentar más adelante una demencia; aunque la
afectación cognitiva sea reversible con el tratamiento, debería controlarse de cerca la
evolución de estos pacientes, ya que en algunos pacientes ancianos la depresión es el
pródromo de una demencia. En la práctica, los pacientes que se presentan con una disfunción
cognitiva evidente cuando están deprimidos o con una puntuación menor a 24 puntos en el
MMSE deberían seguir siendo controlados de cerca una vez recuperados pues parecen tener un
mayor riesgo de evolución hacia una demencia. No es el caso concreto de nuestra paciente,
pero sí objetivamos en ella otros criterios y antecedentes personales, como un proceso
neuroquirúrgico con secuelas estables hace años, que aparte de dificultar el diagnóstico del
cuadro depresivo actual pudiera ser un factor de riesgo para el desarrollo de una demencia en
el futuro.

CONCLUSIONES
El diagnóstico diferencial de las quejas cognitivas y depresivas en el paciente anciano es un
gran reto clínico; diferencias difícilmente observables pueden producirse entre un cuadro de
demencia y otro depresivo con síntomas cognitivos asociados, apareciendo aquí el concepto de
pseudodemencia depresiva que permanece parcialmente definido y con escasas herramientas
específicas para apoyar su diagnóstico.

BIBLOGRAFÍA
1. Rodríguez, A. et al. Pseudodemencia depresiva: ¿Depresión o demencia? Psiquis 2002, 23
(4): 155-163.
2. Yesavage, J. "Differential diagnosis between depression and dementia". American Journal
of Medicine 1993, 94 (suppl 5A): 23S-28S.
3. Beltrán, P. diagnóstico diferencial entre demencias y pseudodemencias o deterioro
cognoscitivo leve y relacionado con la edad. psicopatología Clínica legal y forense 2004.
215-225.
4. Utilidad de la evaluación de la plasticidad cognitiva en el diagnóstico diferencial del
deterioro cognitivo y la pseudodemencia por depresión. M. Dolores Calero y M. Pilar
Galiano. Departamento de personalidad, Evaluación y tratamiento Psicológico, Universidad
de Granada, Granada, España.
5. Marcadores lingüísticos y mnésicos en el diagnóstico diferencial de la depresión y la
demencia. Un estudio con seguimiento. memoria de investigación para optar al grado de
doctor llevada a cabo por Cristóbal Manuel Calvo Piernagorda. Diciembre 2017 Universidad
complutense de Madrid.

XIX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www. interpsiquis. com- abril 2018. Psiquiatria. com