La influencia del paso por prisión sobre el uso de condón en usuarios de drogas intravenosas.

INTRODUCCION

En España, desde el inicio de la epidemia del sida, el usuario de drogas por vía intravenosa (UDI) representa la categoría más frecuente de casos de sida, constituyendo actualmente el 64% de los casos en hombres y el 56% en mujeres. En Andalucía y más concretamente en Granada, el 72% de los casos son UDIs1 (Usuarios de drogas Inyectadas).

La implicación de los UDIs en el aumento de la transmisión heterosexual2, 3, 4, 5, que actualmente alcanza el 18%1, parece evidente ya que a pesar de su alta seropositividad, se relacionan frecuentemente con los no UDIs1, 2, 6, 7, 8 haciendo poco uso del preservativo1, 5, 7, 9, 10, 11 , constituyendo de esta forma un grupo de elevado potencial de riesgo tanto para adquirir como para transmitir el sida.

Diferentes autores asocian una mayor utilización del condón entre UDIs a distintos factores como son las relaciones sexuales con pareja ocasional4, 5, los programas de reducción de riesgos12, 13, el hablar sobre el sida con la pareja sexual y los amigos4, 14, la seropositividad 2, 4, 12, la relación sexual con una pareja no inyectora2, 15.

Otros estudios, asocian la baja utilizacion del condón a otros factores como la edad más joven y el sexo femenino15, 26, el consumo de alcohol17, el consumo de drogas psicoactivas15, 18, la seronegatividad2, 5, 12, la relación con pareja estable4, 15, 16, 19, la relación con una pareja UDI2, 15, 19.

Por otra parte, dentro de la población toxicómana, los individuos que han pasado por la cárcel, constituyen un subgrupo marginal con alta prevalencia de VIH, lo que representa uno de los principales problemas de salud de las cárceles actuales de muchos países, y concretamente de España, donde se concentran las tasas más elevadas de Europa20.

Algunas cifras, facilitadas por la Dirección General de Instituciones Penitenciarias, reflejan claramente la grave situación existente en Andalucía, donde en el año 1997 un 34, 3% (1. 762) de los hombres y un 52, 5% (325) de las mujeres internos en las cárceles andaluzas, debían su ingreso a delitos relacionados con el uso de drogas ilegales. La misma fuente indica que en el año 1994, un 56% de los internos de las cárceles españolas, eran drogodependientes y el 22% eran seropositivos, proporción que se mantiene, sin grandes cambios y que se supone subestimada ya que ha sido calculada sobre el total de internos, incluídos aquellos cuyo estado serológico era desconocido.

Y concretamente en Granada, donde se centra el presente estudio, en una encuesta dirigida a los internos de la prisión provincial en el año 1993, el 49% de la población estudiada era seropositiva y de ella un 85% eran UDI21.

El riesgo de contraer la infección en prisión, a través del uso de drogas inyectadas o contacto sexual, es mucho mayor que en la población en general, por la mayor dificultad para acceder a jeringas estériles y condones, cuando además dichas prácticas son comunes dentro de las prisiones22. Por todo ello la cárcel se ha convertido en muchos países -entre ellos el nuestro- en uno de los vehículos difusores de la pandemia del sida. 20, 22

Parece evidente la necesidad de focalizar la prevención del sida hacia el interior de las prisiones, ya que por una lado se facilita el difícil acceso que habitualmente se tiene a estos grupos marginales y por otro los cambios de conducta de riesgo en los internos que tienen condenas cortas, podrían originar un impacto preventivo en la población en general, al convertirse en agentes de cambio de dichas conductas tanto dentro como fuera de la prisión23, 24.

Por otro lado la toxicomanía tiene el perfil de una enfermedad crónica donde predominan las recidivas, lo que significa que muchos individuos que se "autocalifican" de ex-inyectores, con frecuencia vuelven a inyectarse e incluso si no lo hacen, siguen consumiendo drogas y practicando conductas sexuales de riesgo. Además la tasa de seropositividad de UDIs y ex-UDIs es similar. Ambas circunstancias justifican la inclusión de estos dos tipos de población (UDIs y ex-UDIs) en el presente estudio.

Todo esto sumado a la circunstancia social en la que vive el UDI, que le empuja a cometer delitos y que determina que con frecuencia acabe en prisión, actúa así como una circunstancia multiplicadora del riesgo, y por tanto incrementa, a nuestro juicio, el interés de este estudio.

Por todo ello, los objetivos del presente estudio son:

Describir la frecuencia del uso del condón de los UDIs y ex-UDIs de la ciudad de Granada, según el tipo de pareja (habitual, ocasional, remunerada).
Identificar los factores asociados al uso del condón, para aquellos individuos con una pareja habitual u ocasional.
Estudiar la influencia que la prisión pueda tener sobre el uso del preservativo en el mismo grupo.

MATERIAL Y METODOS

Se realizó un estudio transversal entre la población drogadicta (inyectora y ex-inyectora) de la ciudad de Granada.  La recogida de datos se realizó entre los meses de Marzo y Mayo de 1996 a través de un cuestionario estructurado recomendado por la OMS.

Las entrevistas se realizaron en 13 puntos de la ciudad de Granada: escenarios de la droga, zonas de prostitución, centros de dispensación de metadona, programa de intercambio de jeringuillas, centros de tratamiento o centros sanitarios.

La muestra incluye 243 toxicómanos inyectores y ex-inyectores, debido a la alta seropositividad de ambos grupos y el importante papel que juegan en la transmisión heterosexual.

Las entrevistas fueron realizadas por 6 trabajadores de una organización no gubernamental (ONG), ex-toxicómanos con experiencia en trabajos de grupo de iguales, que fueron adiestrados para este estudio. Se aseguró al entrevistado la confidencialidad, no habiéndose registrado rechazos.

Se realizó una distribución de frecuencias de todas las variables seleccionadas y un análisis bivariado de la conducta de riesgo (uso consistente del condón no/si), según el tipo de pareja (habitual, ocasional) con las dichas variables agrupadas en 5 bloques: factores socio-demográficos, antecedentes penales, indicadores de marginalidad, conductas de riesgo y variables de protección. No se incluyó en el análisis bivariado la pareja sexual remunerada debido al escaso número de mujeres con clientes (n=25).

La significación estadística se evaluó mediante la prueba de Chi- cuadrado (para variables categóricas) para un nivel de significación de p<0, 10.

La magnitud de la asociación se estimó mediante el cálculo de odds ratio de prevalencia y de sus intervalos de confianza al 90%, aunque inicialmente hayan sido calculados al 95%, debido a problemas con el programa informático.

Para las variables relacionadas con la estancia en la cárcel, paso por prisión si/no, se realizó un análisis estratificado controlando por las variables asociadas de forma significativa (p<0, 25) con la conducta de riesgo en el análisis bivariado. Así, el efecto del paso por la prisión sobre el no uso consistente de condón se controló por potenciales confundentes y se evaluó la presencia de posibles interacciones con otras variables.

RESULTADOS

En la tabla 1 se presentan las frecuencias de algunas variables que nos permiten definir el perfil de los toxicómanos entrevistados.

tabla 1. - Distribución de las variables más significativas

En relación a la frecuencia de uso consistente del preservativo según el tipo de pareja, se observó que entre los individuos que tienen pareja habitual únicamente un 25% utilizan siempre el preservativo con dicha pareja. Esta proporción aumenta al 53% cuando se trata de parejas ocasionales.

Entre las mujeres que mantienen relaciones sexuales comerciales, el 61% dicen utilizar siempre el condón con sus clientes.

Tabla 2. - Uso consistente del condón según el tipo de pareja y en la última relación sexual

NR*: pregunta no realizada.

Entre los factores asociados al uso consistente del condón con una pareja habitual, se observó un aumento del riesgo de no usar preservativo en aquellos individuos que vivían de ingresos obtenidos ilegalmente, aquellos que se inyectaban en prisión y los que estaban bajo los efectos del alcohol durante la última relación sexual.

Los factores asociados positivamente a dicho uso son el saberse seropositivo, haber recibido consejo tras realizar la prueba del Sida, hablar sobre el condón y el sida con la pareja sexual y haber recibido información sobre la necesidad de usar el condón en la prisión o por algún profesional sanitario.

En relación al uso consistente del condón con una pareja ocasional, los factores asociados negativamente al uso del condón son el vivir de ingresos ilegales, el no tener ningún estudio o tener estudios superiores al bachiller, el carecer de un domicilio estable, el tener una pareja habitual inyectora, el estar bajo los efectos del alcohol en la última relación sexual. En el grupo de reincidentes (habían estado más de cuatro veces en la cárcel) también se observó un aumento del riesgo de no usar el preservativo.

Los individuos que conocían su seropositividad y los que habían recibido consejo tras realizarse la prueba del Sida, utilizaban el condón de forma consistente en mayor proporción.

Tabla 3. - Factores asociados al uso consistente del condón, según el tipo de pareja

Previo a la presentación de los resultados correspondientes a la influencia de la prisión en el uso del preservativo, en la tabla 4 mostramos la distribución de frecuencias de algunas variables en aquellos individuos que tenían antecedentes de haber estado en la cárcel.

tabla 4. - Distribución de algunas variables relacionadas con UDIs con antecedentes de prisión

Con respecto a la influencia de la prisión en el uso del preservativo, la cárcel no parece influir significativamente en la utilización del condón con la pareja habitual, a excepción de los individuos que se inyectaban en prisión, en quienes se observó un aumento del riesgo de no usar el preservativo.

Cuando se trata de una pareja ocasional,  el paso por prisión se asociaba a un mayor riesgo de no usar condón en los individuos que vivían de ingresos ilegales, los que usaban jeringas de otros o prestaban sus jeringas, aquellos que estaban bajo los efectos del alcohol en la última relación sexual y los que no habían recibido consejo post-test.

DISCUSION

Entre las limitaciones del presente estudio se encuentran las propias de un diseño transversal, donde se hace más difícil establecer relaciones de causalidad. Podría existir un sesgo de memoria, no obstante las preguntas se realizaron en relación a períodos de tiempo concretos para minimizar dicho sesgo.

Al tratarse de un "autoinforme", algunos respuestas podrían ser erróneas, como por ejemplo las relativas a inyectarse drogas en individuos que estaban en programas de metadona, debido al miedo de ser excluídos de los mismos por continuar inyectándose.

No obstante, podemos considerar válidas la mayoría de las respuestas, ya que nuestros resultados coinciden en gran medida con los de otros estudios.

A continuación pasamos a discutir nuestros resultados, comparándolos con otros trabajos existentes en la bibliografía consultada.

El perfil de la población entrevistada (UDIs y ex-UDIs), se corresponde con una marginalidad social frecuentemente asociada a la condición de drogodependencia, ya que un 60% tenían antecedentes de prisión, un 35% eran seropositivos, sólo un 16% habían terminado el bachiller y aproximadamente un 35% tanto de los que tenían pareja habitual como ocasional, tenían como pareja a otro UDI (tabla 1).

Los hallazgos en relación a la reducción del hábito de compartir jeringas (tabla 1) coincide con otros estudios1, 4, 5, 6 y nos indica la percepción de riesgo que tienen los UDI de adquirir y transmitir el sida así como su capacidad para modificar conductas, cuando se sienten motivados para ello.

El presente trabajo coincide con los datos de anteriores estudios respecto a la baja utilización del condón entre la población UDI en general, y la diferencia que existe respecto a su uso cuando se trata de una pareja habitual, ocasional o remunerada (tabla 2). No obstante esto no es una particularidad de los UDI ya que similares diferencias también se dan en la población en general. Así, el uso del condón es más frecuente en la relación sexual con las parejas ocasionales que con las parejas habituales, lo que viene confirmado por estudios anteriores dirigidos tanto a UDI25, 26, 27 como población heterosexual en general28 y otros grupos marginales no UDI21, 29. El menor uso del condón de los UDI con sus parejas habituales puede deberse a una falsa percepción de protección frente al VIH, sobre todo cuando se desconoce el estatus serológico al VIH y es que "La implicacion afectiva con otra persona suele conllevar la falsa percepcion del alejamiento del riesgo. "28

Friedmann26 informa de un incremento en el uso del condón en la población UDI de la ciudad de Nueva York, probablemente relacionado con las intervenciones realizadas desde hace varios años. Esto concuerda con un elevado porcentaje de entrevistados que practican un sexo más seguro (tabla 1), y aunque ello no signifique el uso consistente del condón, podría indicar una tendencia positiva hacia dicha práctica, quizás debido a que los UDI son cada vez más conscientes de la grave extensión de la epidemia entre sus iguales. No obstante, ello podría llevar a una falsa percepción de seguridad y limitar el incremento del uso del condón.

En relación a los factores asociados al uso consistente del preservativo según el tipo de pareja,  los resultados obtenidos coinciden en gran medida con la bibliografía existente. Así el estar bajo los efectos del alcohol durante la última relación sexual (tabla 3) se asoció negativamente al uso del condón con los dos tipos de pareja. Tanto el consumo de alcohol como de las drogas, conlleva una mayor desinhibición que podría interferir en la toma de decisiones. ello ha originado estudios tendentes a demostrar su relación con una mayor conducta de riesgo17, 18, como es el menor uso del preservativo.

La asociación entre vivir de ingresos ilegales y utilizar menos el preservativo con los dos tipos de pareja (ocasional y habitual) así como el inyectarse en prisión y el menor uso del condón con su pareja habitual (tabla 3), podría significar que los comportamientos de alto riesgo son más frecuentes en los grupos más marginales, ya que su falta de confianza en el futuro puede suponer un handicap para el cambio de conducta30. No obstante, tanto el consejo post-test como la seropositividad (tabla 3) aparecen fuertemente asociados a un mayor uso del preservativo con los dos tipos de pareja, lo que concuerda con otros trabajos 2, 4, 15, 26, 31 y nos aleja de esta visión tan fatalista. Tanto el deseo de proteger al otro de la infeccion por VIH, como la presión de la pareja pueden conducir a dichos cambios. 2

El tener una pareja habitual UDI es un factor predictor de no usar el condón con la pareja ocasional, pero no se relaciona con la habitual. También se observó un mayor uso del preservativo con la pareja ocasional no-UDI y con una pareja habitual cuando previamente se han mantenido relaciones con parejas ocasionales, lo que nos lleva a deducir la importancia que pueden tener sentimientos como la afectividad o la responsabilidad social de esta población frente a sus parejas, que debieran ser tenidos en cuenta y reforzados en los programas de prevención. Esta tendencia concuerda con otros estudios, tanto en España15 como en otros países2, 26.

Por último, en relación a nuestro tercer objetivo, no se encontraron otros trabajos sobre la influencia de la prisión en el uso del preservativo, pero sí existen estudios sobre la prisión y la infección VIH en individuos drogodependientes, coincidentes con gran parte de nuestros resultados.

La asociación entre ser UDI y su alta seroprevalencia y haber pasado por una cárcel (tabla 4), situación similar a la de otros muchos países 22, 32, 24 así como el hecho de tratarse de una población joven (tabla 1), nos hace deducir que muchos de ellos cumplen condenas cortas, entrando y saliendo de prisión con frecuencia, multiplicando así el riesgo de trasmitir el VIH a la población en general, sobre todo si tenemos en cuenta el alto porcentaje que mantiene relaciones sexuales con parejas no inyectoras. Por lo tanto las medidas tendentes a una reducción de riesgos en el interior de la prisión, afectarán no sólo a este colectivo sino al resto de la sociedad, resaltando el importante rol en salud pública que deberían cumplir los establecimientos penitenciarios.

El nivel de seroprevalencia en el interior de las cárceles en España, era ya a principios de los 90, el más alto de Europa, cercana al 30% y en algunas cárceles incluso más elevado, como Carabanchel (57%), y Ocaña (69%)20. En un estudio realizado en la prisión provincial de Granada en el año 1993, el 68% de los internos UDI eran seropositivos frente a un 14% de los no UDI 21.

Tanto la alta seroprevalencia al VIH entre los UDIs que han pasado por una prisión como la frecuencia de inyección y de compartir jeringas en su interior (tabla 4), concuerda con numerosos estudios21, 32, 33, 34, 35, y sin embargo no existen normas que permitan la distribución de jeringas estériles dentro de la prisión21. Unicamente se tiene conocimiento de un proyecto piloto que se está realizando en la cárcel de Basurto, en el País Vasco y una cierta permisividad en algunas cárceles que depende del criterio de las autoridades locales. Es urgente el tomar medidas que faciliten el acceso a equipos estériles a los individuos que mantienen el hábito de inyectarse, a quienen actualmente se les está privando de la posibilidad de modificar su conducta.

La mayor frecuencia de haberse realizado el test VIH (tablas 1 y 4) entre los que han pasado por una prisión (89%) podría deberse al fácil acceso que tienen los internos a la misma, ya que entre los análisis que se les hacen a su entrada, se encuentra la prueba del sida, aunque sea de carácter voluntario21. No obstante un importante porcentaje, no recibió consejo, lo que va a incrementar las conductas de riesgo.

En nuestro estudio se confirma lo ya demostrado en anteriores estudios, donde la prisión se considera por sí misma un factor de riesgo22, 32, 24, siendo el grupo de reincidentes (han estado internados más de 4 veces) los que menos utilizan el condón con la pareja ocasional (tablas 4 y 5).

La asociación entre haber pasado por una prisión y un aumento del riesgo de no usar condón con las parejas ocasionales, se da fundamentalmente en aquellos individuos más marginales, como los que viven de ingresos ilegales, los que no tienen un domicilio estable y aquellos que comparten sus jeringas. Esto se podría relacionar con una mayor marginalidad que conlleva una visión fatalista de su futuro y por tanto el desinterés de las consecuencias de una determinada conducta. Algunos estudios confirman que los individuos que perciben un alto riesgo de contraer el VIH, o aquellos que ya son seropositivos, no encuentran motivación para modificar su conducta puesto que piensan que de cualquier forma se van a infectar30. No obstante también se ha visto como la seropositividad y el post-consejo se asocian a una disminución de las conductas de riesgo.

La cárcel se asocia al no uso de condón en el grupo que no recibió consejo post-test (tabla 3). El consejo ha sido ampliamente documentado como estrategia para la adopción de conductas de reducción de riesgo12, 20, 36. Más allá de la repercusión biológica del Sida, las alteraciones emocionales que provoca el saberse seropositivo, así como sus consecuencias sociales, hacen que cualquier individuo necesite de un apoyo sin el cual dificilmente será capaz de modificar sus hábitos.

Ya hemos visto como el paso por una prisión aumenta el riesgo de no usar condón sobre todo en los individuos más a riesgo de contraer el VIH, como son los UDIs que se inyectan en el interior de la cárcel (tabla 3). Si a la condición de UDI, le añadimos la privación de información y apoyo que proporciona el consejo no es de extrañar que las conductas de riesgo, como es el no usar condón, sean práctica habitual en estos individuos.

CONCLUSIONES

Existe una tendencia positiva entre los UDI, en el hábito de compartir jeringas, habiendo disminuido en estos últimos años.
Existe una menor influencia de los factores sociodemográficos sobre el uso del condón, tanto en relación a la pareja ocasional como habitual, siendo aquellos factores sobre los cuales es posible intervenir, los que más parecen influir en su uso. Entre ellos destacan por su asociación positiva (usan más el condón) con los dos tipos de pareja el conocer la seropositividad y haber recibido consejo post-test.  Otros factores asociados positivamente, pero sólo en la pareja habitual, son el hablar del sida o condón con la pareja sexual, y el haber sido informado sobre la necesidad de usar condón en la cárcel o por un profesional sanitario.
Entre los factores asociados negativamente destaca, en el caso de las parejas ocasionales el compartir jeringas, tener una pareja habitual UDI y haber pasado por prisión, todos ellos relacionados con una mayor marginalidad. En el caso de las parejas habituales podemos destacar como factor negativo, el haberse inyectado en prisión. En ambos tipos de pareja, hay un menor uso del condón bajo los efectos del alcohol y en los individuos que tienen ingresos ilegales.
La cárcel no parece asociarse con el no uso del condón cuando se trata de una pareja habitual, no obstante se comporta como un factor de riesgo para el no uso del condón con la pareja ocasional en aquellos individuos más marginales, como son los reincidentes, aquellos que viven de ingresos ilegales y los que compartían jeringas en la cárcel, a los que se les priva de la posibilidad de modificar su conducta, al no existir normas que permitan la distribución de jeringas estériles.  Los antecedentes de prisión aumentan el riesgo de no usar condón en aquellos individuos que no han recibido consejo post-test.
 

 RECOMENDACIONES

Fomentar los cambios en relación al mejor uso de las drogas y sexo seguro, mediante una distribución regular de jeringas estériles y condones en el interior de las prisiones, facilitándose así la extensión y consolidación de dicha conducta al salir al exterior, entre los grupos de iguales.
Formación en counselling de todos aquellos profesionales sanitarios y funcionarios de prisiones, que estén en contacto con estos grupos de riesgo de forma que, por un lado sean sensibilizados en la repercusión que su rol preventivo puede alcanzar en la evolución de la epidemia del sida en nuestro país y por otro, sean capacitados para desarrollar dicho rol con una mayor eficacia.
Reforzar sentimientos como la responsabilidad y el afecto, que parecen jugar un importante papel en las relaciones sociales de los toxicómanos, fomentándolos en las intervenciones dirigidas a promocionar cambios de conducta.
Facilitar el debate sobre el condón y el sida, para que los toxicómanos puedan tomar decisiones bien informadas. De esta forma se podrían evitar interpretaciones erróneas que les llevan a una falsa percepción de bajo riesgo y se facilitaría la comunicación, lo que parece influir positivamente en el uso del preservativo.
 

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