La importancia de establecer un correcto diagnóstico diferencial en los cuadros de agitación psicomotriz

LA IMPORTANCIA DE ESTABLECER UN CORRECTO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EN LOS CUADROS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
Pedro Padilla Romero
Yanira D´Hiver Cantalejo
Reyes Vázquez Estévez
Guiomar Sánchez Amador
Ppadillar13@gmail. com
Agitación psicomotriz, diagnóstico diferencial, tratamiento, psicofármacos
Psychomotor Agitation, Differential Diagnosis, treatment protocol, psychotropic drugs.

RESUMEN
La agitación psicomotriz un síndrome con diferentes etiologías consistente en un estado de
exaltación motora (inquietud, gesticulación, deambulación. . . ) compuesto por movimientos
automáticos o intencionales pero que en general carecen de un objetivo común. La
valoración del paciente agitado puede ser complicada, debido a la ausencia de una historia
clínica completa y a la falta de cooperación del paciente. Puede ser manifestación de
diferentes trastornos, tanto psiquiátricos como somáticos, por este motivo es de vital
importancia la orientación diagnóstica de la etiología del cuadro. En muchas ocasiones, a
pesar de que los cuadros de agitación psicomotriz presenten características clínicas
claramente sugerentes de etiología orgánica, se suele interconsultar al psiquiatra. Como
pauta general debe considerarse que una agitación psicomotriz tiene origen psiquiátrico
cuando presente psicopatología propia de una agitación psiquiátrica, y no cuando en un
cuadro de agitación las determinaciones analíticas básicas y las pruebas de imagen sean
normales, es decir, deben realizarse diagnósticos positivos, no por exclusión de
organicidad.

INTRODUCCIÓN
La agitación psicomotriz es un síndrome con diferentes etiologías consistente en un estado
de exaltación motora (inquietud,  gesticulación,  deambulación. . . ) compuesto por movimientos automáticos o intencionales pero que en general carecen de un objetivo
común. La valoración del paciente agitado puede ser complicada, debido a la ausencia de
una historia clínica completa y a la falta de cooperación del paciente.

Puede ser manifestación de diferentes trastornos, tanto psiquiátricos como somáticos, por
este motivo es de vital importancia la orientación diagnóstica de la etiología del cuadro y
debe descartarse la posible organicidad que aparece con tanta frecuencia como causa de
los cuadros de agitación. Por lo tanto, el primer paso a seguir ante un episodio de agitación
psicomotriz consistiría en realizar un correcto diagnóstico etiológico. A continuación,
presentamos un caso de un cuadro de agitación psicomotriz en una paciente ingresada en
urgencias tras un intento autolítico mediante sobreingesta medicamentosa, en el cual fue
de vital importancia establecer el diagnóstico diferencial entre agitación orgánica versus
psiquiátrica.

CASO CLÍNICO
Mujer de 54 años que acude trasladada por el 112 tras sobreingesta de fármacos: 23
comprimidos de paracetamol 1G, 9 de Diazepam 5mg, 2 de ibuprofeno 600mg.
Durante su estancia en observación de urgencias se procede a colocación de sonda
nasogástrica, lavado con carbón activado y se inicia perfusión de N-acetilcisteína. Es
valorada por UVI quienes, ante la ausencia de fallo hepático agudo, recomiendan
hospitalización en planta de medicina interna. Dado el cuadro de agitación psicomotriz que
presenta la paciente durante su estancia en observación, solicitan interconsulta a
psiquiatría previo al ingreso. Posteriormente, vuelven a realizar interconsulta desde la
planta de medicina interna.
interconsulta a psiquiatría desde observación de urgencias (12. 00h): solicitan valoración
de tratamiento para cuadro de inquietud psicomotriz en paciente con intoxicación
medicamentosa.
Antecedentes en Salud Mental
-No constan en Historia clínica. Según refiere un familiar: trastorno depresivo sin
seguimiento.
-Tratamiento psicofarmacológico: Diazepam 5mg si ansiedad.
enfermedad actual: la paciente se encuentra en cama de observación con inmovilización
terapéutica. La paciente está parcialmente desorientada, dice que estamos en 1918 y que
este es el hospital de Torrejón, y con inquietud psicomotriz leve. Dificultad para comenzar
y mantener el discurso dado el cuadro de confusión y malestar general.
Me comenta el internista que van a ingresar a la paciente en la planta de medicina interna,
y que dado que es una paciente sin historial previo en psiquiatría querían solicitar
valoración para el manejo del tratamiento psicofarmacológico.

Exploración psicopatológica: Consciente, desorientada en fecha y lugar. Inquietud
psicomotriz leve, tendencia a la somnolencia. Imposible completar exploración.
juicio clínico: Intoxicación medicamentosa voluntaria
Tratamiento: Si agitación haloperidol 1 ampolla IM. En caso de no ceder el cuadro volver
a repetir pauta tras 30 minutos. mirtazapina 15mg a las 23h si insomnio.
interconsulta a psiquiatría desde planta de hospitalización de medicina interna (17. 00h):
Vuelven a solicitar valoración de un nuevo episodio de agitación psicomotriz, demandando
la posibilidad de ingreso en psiquiatría en caso de que el cuadro no ceda.
Valoración: La paciente continúa desorientada en fecha y lugar, con cuadro de agitación
psicomotriz moderado. Le han pautado dos ampollas de haloperidol desde que ingreso en
planta.
Constantes: FC: 110, TA: 145/95, Sat0: 98%
Analíticas: leucocitosis leve, Hipertransaminasemia moderada, Niveles de paracetamol
115. Pendiente de amonio y estudio de coagulación. Resto sin alteraciones.
juicio clínico: Cuadro confusional agudo con agitación psicomotriz moderada
La paciente presenta un cuadro confusional claramente secundario a intoxicación
medicamentosa. Se deben continuar haciendo medidas de niveles de paracetamol hasta
su normalización, y estudiar el resto de parámetros analíticos pendientes (amonio y
coagulación) para completar el diagnóstico diferencial de un posible cuadro de
encefalopatía hepática.
Tratamiento: No presenta ningún criterio de ingreso en psiquiatría. El siguiente tratamiento
propuesto es únicamente para el manejo sintomático del cuadro de agitación psicomotriz:
haloperidol 1 ampolla IM + Diazepam 1 ampolla IM, pudiéndose repetir pauta en 30
minutos.

DISCUSIÓN
Ante un cuadro de agitación psicomotriz es de gran importancia establecer un diagnóstico
diferencial entre agitaciones orgánicas, agitaciones psiquiátricas y agitaciones mixtas.
Existen rasgos semiológicos que pueden ayudarnos a realizar el diagnóstico, que
exponemos a continuación.

Agitación orgánica
Cuadro de inicio agudo o subagudo en un paciente habitualmente sin historia psiquiátrica
previa. Dentro de este grupo destacaría el delirium o cuadro confusional agudo, que suele
caracterizarse por alteraciones de la conducta junto con: alteración de la consciencia,
desorientación témporo-espacial, confusión mental, discurso incoherente, dificultad para
la marcha e hiperexcitabilidad muscular. Además pueden existir otros síntomas asociados
como alucinaciones visuales (bastante específico), actividad ocupacional e ideación
delirante (de perjuicio más habitualmente). Un signo bastante característico de causa
orgánica es la fluctuación del cuadro a lo largo del día con agitación o empeoramiento de
los síntomas durante la noche. En la exploración física pueden presentar diferentes
alteraciones como fiebre, taquicardia, sudoración, focalidad neurológica, etc. En las
exploraciones complementarias pueden observarse alteraciones tanto en los parámetros
de la analítica como en la neuroimagen.
Agitación psiquiátrica
Cuadro con presencia de clínica característica de alguna patología psiquiátrica, por ejemplo
alucinaciones auditivas (raramente visuales que son más propias como ya se ha comentado
previamente de las agitaciones orgánicas), ideación delirante de perjuicio (esquizofrenia,
trastorno delirante. . . ) o megalomaníaca (manía), alteraciones de la afectividad (disforia,
euforia. . . ), hostilidad o agresividad, y discurso vociferante, verborreico o disgregado. No
existen alteraciones en el nivel de conciencia ni en la orientación y normalmente el cuadro
no suele fluctuar. El paciente suele tener antecedentes psiquiátricos, incluidos ingresos
previos.
Agitación mixta
Se combina enfermedad psiquiátrica con orgánica, generalmente como consecuencia de
intoxicaciones etílicas y/o por otros tóxicos. Tanto los pacientes afectos de demencia como
de retraso mental es frecuente que presenten episodios de agitación psicomotriz como
respuesta a un malestar subjetivo como dolor, fiebre, estreñimiento o cualquier otro
síntoma que le genere molestias. Además pueden existir cuadros que pueden confundirse
con episodios de agitación y que no son más que conductas delictivas; si por parte de la
policía o por los servicios de Emergencias se trasladan a pacientes de este tipo, la labor
del médico es descartar psicopatología y, por supuesto, la organicidad del cuadro para que
continúe adelante el proceso judicial, en caso de que haya cometido algún delito.

CONCLUSIONES
En muchas ocasiones, a pesar de que los cuadros de agitación psicomotriz presenten
características clínicas claramente sugerentes de etiología orgánica y con pruebas
complementarias sin alteraciones significativas, se suele interconsultar al psiquiatra ante
lo llamativo que supone la estancia en observación de urgencias de un paciente vociferante
con inquietud psicomotriz de difícil control. Ante estos casos es de vital importancia
comunicar al médico de urgencias que hasta que no se resuelva el cuadro orgánico
subyacente no cesara la agitación psicomotriz, haciendo hincapié en la importancia de filiar
el cuadro y que el tratamiento psicofarmacológico es únicamente sintomático.
Como pauta general debe considerarse que una agitación psicomotriz tiene origen
psiquiátrico cuando presente psicopatología propia de una agitación psiquiátrica, y no
cuando en un cuadro de agitación las determinaciones analíticas básicas y las pruebas de
imagen sean normales, es decir, deben realizarse diagnósticos positivos, no por exclusión
de organicidad.

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XX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www. interpsiquis. com- abril 2019. Psiquiatria. com