Desde el principio de los años 90, en la región noroeste de México y sur-oeste de los EUA se empezó a observar un incremento en el consumo de meta-amfetaminas (MTA), llamado en la calle Cristal y en los Estados Unidos, Speed, ice entre muchos otros nombres. Debido a la facilidad de su elaboración en pequeños laboratorios clandestinos, y la fácil obtención de los compuestos químicos, se extendió rápidamente su utilización. Inicialmente se consideró su uso como recreativo y de mínima peligrosidad, sin embargo con el transcurso de los años, su consumo se ha generalizado, desplazando a la cocaína y a la heroína en el mercado regional hasta empezar a aparecer ahora como una droga de inicio, casi igualando a la marihuana como droga de primer uso.
Investigaciones recientes han concluido que las células nerviosas, por la utilización crónica de éstas substancias estimulantes, sufren daños mucho mas severos que lo que se creía anteriormente, principalmente en las terminaciones nerviosas de las células productoras de dopamina, neurotransmisor que juega un importantísimo papel en la realización de los movimientos y en la sensación de placer, además de destrucción de otras células productoras de otros neurotransmisores. (1)
Si su consumo no se ha generalizado al resto de ambos países, es principalmente a que la producción regional no es suficiente para abastecer la demanda local.
A lo largo de ésta década hemos venido observando la peligrosidad de dicho compuesto pues dependiendo de la cantidad que se use, el grado de pureza y susceptibilidad del consumidor, afecta gravemente a los usuarios.
La MTA al utilizarse, según reportan los usarios, produce un efecto euforizante mas intenso aun que la cocaína y de mucho mayor duración. Esto, aunado a su menor precio y potencia la ha convertido en la droga de mayor demanda.
Esta substancia es rápida y poderosamente adictiva y afecta a los sujetos provocando hiporéxia, aumento del metabolismo, insomnio, hiperexitabilidad, y todos los demas síntomas y signos ya conocidos producidos por los estimulantes del sistema nervioso central.
Observamos que rápidamente el usuario convierte a las MTAs en su droga de elección absteniendose por lo general del alcohol, cocaína y opiáceos.
Clínicamente clasificamos a los pacientes en seis grados.
Dicha clasificación nos permite presuponer el probable deterioro neuronal y la respuesta al esquema terapéutico que utilizamos.
Esta clasificación clínica consiste en lo siguiente:
Etapa 0:Paciente que no ha utilizado algun tipo de estimulantes.
Etapa1 :ha experimentado por lo menos una vez estimulantes; cocaína o MTAs.
Etapa 2:Utiliza MTA o cocaína ocasionalmente y experimenta euforia.
Etapa 3: Utiliza MTA o cocaína por lo menos 1 vez a la semana. Experimenta euforia.
Etapa 4: Utiliza MTA o cocaína casi a diario y experimenta característicamente sentimientos de celos hacia la pareja y presenta conductas agresivas ya sea verbal o física.
Etapa 5: Utiliza MTA y cocaína muy frecuente y en grandes cantidades para andar normal. Presenta psicosis paranoide, principalmente
alucinaciones auditivas y delirios persecutorios.
Etapa 6:No experimenta placer con ninguna cantidad de estimulantes; cuadro psicótico franco e ideas suicidas persistentes.
Esta clasificación clínica de nuestra observación personal nos permite prever la respuesta al tratamiento que el paciente tendrá.
Los pacientes en etapa 1 al 2, consideramos que el grado de daño neuronal y de deplesión de neuro-transmisores es leve. La respuesta al tratamiento será que el paciente permanecerá normal o con mínima somnolencia.
En la etapa 3 y 4, consideramos que el paciente tiene un daño neuronal moderado, y responderá al tratamiento, permaneciendo dormido durante 2 días aproximadamente.
En la etapa 5 consideramos que el daño es severo, y su respuesta al tratamiento será de permanecer durmiendo casi los 3 días completos. En tal caso, aumentamos un día mas el equema inicial observandose que al cuarto día el paciente ya no permanece dormido.
En la etapa 6 no intentamos tratarlo y recomendamos el internamiento hospitalario del paciente para su protección personal y el de los demás.
El esquema de manejo que utilizamos invariablemente es el mismo en cualquiera de las etapas y en cualquiera de las sustancias que se esté consumiendo cocaína o MTA. Solo en el caso de que el paciente se encuentre en la etapa 5, se puede agregar un neuroléptico como el Haloperidol o cualquier otro, según la preferencia y experiencia del terapéuta, en dosis mínimas solo durante el tiempo que remiten las alucinaciones, con el fin de evitar manifestaciones extra-piramidales.
Indicamos clorhidrato de amitriptilina 4 mg +diacepam 3mg+ perfenacina 2mg + 0. 05 mg de clonidina para administarse vía oral cada 8 horas, durante 3 días.
La amitriptilina es un compuesto relacionado con las fenotiacinas con efecto anti-depresivo, con propiedades alfa-adrenérgicas que potencian la acción de las aminas biogénicas liberadas por la neurona pre-sináptica, principalmente la nor-epinefrina , bloqueador además de la captación de serotonina, acciones que utilizamos para evitar la depresión en el paciente depletado de dopamina por efecto de los estimulantes del sistema nervioso central como la MTA y cocaína (2).
La Perfenacina es un potente neuroléptico también relacionado con las fenotiacinas, de las cuales se ha propuesto tienen efecto bloqueador de la dopamina, lo que hipotéticamente evita su recepción post-sináptica. Tiene actividad ansiolítica, antipsicótica y sobre la actividad psico-motora, por lo que nos es muy útil en éste tipo de pacientes.
Las bajas dosis y el corto tiempo de administración (máximo 4 días) nos da un amplio márgen de seguridad.
El diacepam es una benzodiacepina ampliamente conocida que al combinarse con los demás compuestos , surte un efecto de mucho valor para el seguro y fácil manejo de éstos pacientes. 40 minutos después de la ingestión de los medicamentos, el paciente cae en un profundo y reparador sueño, que le permitirá recuperarse del desgaste sufrido por el efecto de los estimulantes durante mucho tiempo. El paciente permanece conciente y con un patrón de sueño my similar al fisiológico.
Esta combinación de medicamentos nos permite llevar al paciente a una rápida estabilización neurológica y funcional que representa un descanso para el paciente y su familia y nos permitirá tener mayor y mas fácil acceso al paciente para continuar su tratamiento y manejo psicológico y motivacional. Este esquema lo indicamos para su utilización en el domicilio del paciente con la responsabilidad de un familiar en la administración de los medicamentos. Al cuarto día iniciamos la administración de Imipramina a dosis de 10 mg los cuales se administraran al levantarse el paciente por la mañana y a las 4 de la tarde durante un periodo variable de 15 días a los pacientes en etapa 1 y 2, de 25 días a los pacientes en etapa 3 y 4, y de 30 días a los de etapa 5, según la respuesta del paciente al esquema de tratamiento inicial. Aunque se ha considerado que se requieren dosis mucho mayores y largo tiempo para que la imipramina empieze a surtir efecto, nosotros hemos observado que en éstos pacientes, su efecto antidepresivo es casi inmediato, pues con éstas mínimas dosis eliminamos la depresión que se presenta como resultado de la deplesión de dopamina y noradrenalina observada en éstos pacientes. La imipramina, antiguo y conocidísimo antidepresivo, produce en personas no deprimidas un efecto estimulante y de ansiedad por lo que suponemos que en un paciente deprimido lo lleva a una normalización de su estado de ánimo. Es conocido que ésta substancia incrementa el impulso y la iniciativa, mejora las ideas de auto-culpa, auto-compasión, irritabilidad e inhibición subjetiva, entre otras, por lo que nos ayuda mucho en el manejo de éstos pacientes.
Ocasionalmente el paciente presenta episodios de flash-back caracterizados por ansiedad, mal humor, desesperación y deseo de consumir droga. En ese momento indicamos el uso de Buspirona 5 mg el cual en un periodo de 15 a 30 minutos ayudará al paciente a eliminar su ansiedad. La buspirona es un agente ansiolítico, no relacionado con las benzodiacepinas, anti-depresivos, anti-psicóticos ni sedantes conocidos. Esta substancia incrementa la actividad de las vías noradrenérgicas y dopaminérgicas, mientras que la actividad de la serotonina y acetilcolina se reduce. (3)
Este sencillo manejo cuya duración máxima es de un mes nos permite estabilizar al paciente neurológicamente, eliminar el cuadro psicótico mimetizante de una esquizofrenia y continuar el estudio del paciente para detectar o descartar alguna otra alteración psiquiatrica. También nos permite interesar y motivar al paciente para que coopere en su estudio y manejo psicológico, gracias a la espectacular mejoría que observan los familiares y el mismo paciente y nos facilita llevarlo a establecer una nueva forma de vida alejada de las drogas.
Al suspender la medicación no se presenta ninguna reacción por la falta del mismo. En los casos de que el paciente presente algun trastorno dual, se debe continuar con su manejo específico. Durante el periodo de tratamiento podemos realizar exámenes de laboratorio que se consideren necesarios tales como HIV para descartar la presencia del virus de Inmuno deficiencia adquirida, TGO (Transaminasa Glutámica Oxalacética) para descartar enfermedad hepática y la detección periódica de MTA cocaína, los cuales deben desaparecer de la orina al cuarto día como máximo, de haber iniciado el tratamiento con éste esquema. Consideramos que si el paciente puede utilizar su domicilio o cualquier otro lugar para intoxicarse con sustancias que ponen en peligro su vida, igual puede llevar a cabo el tratamiento en su domicilio para desintoxicarse, utilizando sustancias que no representan mayor peligro por sus bajas dosis y las cuales no tienen absolutamente potencial de abuso.
Estamos concientes que para determinar la efectividad de éste esquema que proponemos, es necesario llevar al cabo estudios prospectivos, con grupos comparativos y de control, asi como una metodología que nos permita valorar cada uno de los aspectos involucrados en la recuperación de éstos enfermos, cosa que no hemos hecho debido a nuestra limitación de recursos de todo tipo; sin embargo estamos dispuestos a participar en equipos de estudio bien estructurados. Durante 6 años hemos estado utilizando éstos esquemas de manejo con muy buenos resultados en cuanto a la desintoxicación y estabilización neurológica, en un número aproximado de 270 pacientes. La recuperación posterior del paciente y las reincidencias, dependerán de la eficacia del manejo terapéutico de su trastorno dual, del manejo psicológico adecuado y de la desición del propio paciente de elegir el sistema de vida que mas le agrade, no sin antes haber tenido la oportunidad de volver a tomar una desición de qué hacer con su vida: seguir en lo mismo o elegir una forma de vida diferente.
Referencias bibliográficas:
(1) Cadet, J. L. ; and Ordonez, J. V. Methamphetamine induces apoptosis in immortalized neural cells:protection by the procto-oncogene, bcl-2. Synapse 25:176-184, 1997.
(2) Jacob, L. S. Pharmacology. 3rd. edition. Malvern, Pennsylvania. ed. National Medical Series; 1992. p. 62-63.
(3) Rosenstein, E. S. Diccionario de Especilidades Farmacéuticas. 39ª. Edición. Ed. PLM, S. A. de C. V. , México, D. F. 1993. p. 217
