Alteraciones psicopatológicas postraumáticas en víctimas de atentados terroristas en España.

Alteraciones psicopatológicas postraumáticas en víctimas de atentados terroristas en España.

Enrique Baca Baldomero1; M. Luisa Cabanas Arrate2; Enrique Baca García3.

1 Servicio de psiquiatría. hospital Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid.  

2 Instituto de Victimología.  

3 Servicio de psiquiatría. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid.

La victimología es una rama de la criminología que estudia las consecuencias de las agresiones que un ser humano sufre a manos de otro. No obstante, en un sentido más amplio, se habla también de víctimas de catástrofes naturales, de accidentes o de cualquier otro daño ejercido desde el exterior del sujeto que lo padece. La victimología se ha desarrollado en las últimas décadas hacia un mayor interés por las consecuencias persistentes del trauma y, sobre todo, por la mayor importancia relativa de las repercusiones psíquicas sobre las secuelas puramente físicas.

Dentro del concepto general de víctima, es necesario distinguir las víctimas directas –que designan a los sujetos expuestos directamente al evento traumático- de las víctimas indirectas –constituidas por las personas que han sido testigos directos del trauma sin haber sido, a pesar de ello, afectados personalmente-. Las víctimas indirectas pueden tener grados diferentes de relación con la víctima directa; así, pueden ser familiares, amigos o vecinos o pueden estar implicados profesionalmente en el acontecimiento (policías, bomberos, personal sanitario o de emergencias, etc). Aunque se pensaba que la repercusión del acontecimiento traumático es menor en las víctimas indirectas sin relación estrecha con la víctima directa (bien por parentesto, bien por amistad) y que los profesionales implicados en el acontecimiento se encontraban en cierta forma protegidos precisamente por su identidad profesional, la experiencia de las recientes catástrofes y atentados terroristas han puesto en cuestión estas hipótesis (1).

Clásicamente la víctima indirecta, como se dijo, se definía por su cercanía o presencia en el acontecimiento traumático (del que resultaba, no obstante, sin lesiones directas). La más reciente investigación ha logrado establecer una nueva categoría de víctimas indirectas, constituidas por los familiares directos de las víctimas (padres, hermanos, cónyuges e hijos) que, habiendo o no presenciado el evento traumático, resultan afectados de forma importante. Este nuevo grupo de víctimas indirectas sufren no solo las consecuencias inmediatas de la situación traumática sino sus consecuencias a medio o largo plazo, sobreviva o no la víctima directa.

La afectación de las personas que están en estrecho contacto con la víctima y que pueden experimentar trastornos emocionales y ser víctimas indirectas y secundarias del trauma se denomina “traumatizacion secundaria” (2), e ilustra una de las características fundamentales del trauma, que es su “contagiosidad” (3). En otros casos, la traumatización de un miembro de la familia no solo plantea nuevos problemas, sino que desvela antiguos conflictos (4). Estos hechos han sido resaltados por Solomon, que comunica que los soldados que tuvieron reacción de estrés de combate y que estaban casados, en la evolución posterior al trauma, manifestaron tasas más altas y un mayor número de síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) que los solteros (5).  

Otro elemento que tiene una relevancia notable en la profundidad y la evolución del impacto psicotraumático es la “victimización secundaria”. Este término fue acuñado por Khüne (6) para referirse a todas las agresiones psíquicas (no deliberadas pero efectivas) que la víctima recibe a lo largo del proceso de investigación policial y del procedimiento judicial (interrogatorios, reconstrucción de los hechos, asistencia a juicios, identificaciones de acusados, lentitud y demora de los procesos, etc), y resulta especialmente destacable en el caso de las víctimas de violaciones o agresiones sexuales (7). Este fenómeno viene favorecido por el carácter garantista del procedimiento judicial con el agresor, y no así con el agredido, al que se le requiere-aún a costa de un gran esfuerzo y malestar subjetivo- a colaborar con la justicia, a reexponerse a los recuerdos y circunstancias que trata de evitar, a adoptar una actitud activa abandonando la posición de pasividad asténica, defensiva, en que se encontraba.

Diversos estudios han demostrado que las víctimas de eventos traumáticos tienen niveles de salud mental inferiores al de la población general. No solo por síndromes específicos como el trastorno por estrés postraumático (TEPT), sino también por el riesgo incrementado de ansiedad y depresión y otros tratornos psiquiátricos. Este malestar a menudo evoluciona hacia la cronicidad (8-10).  

Los aspectos psicopatológicos de las víctimas de acontecimientos traumáticos se han tendido a agrupar bajo el epígrafe del TEPT, de modo que un volumen muy importante de la investigación sobre el impacto psicotraumático se ha centrado, casi con exclusividad, en este síndrome. El TEPT fue asociado en el pasado, casi exclusivamente, con situaciones bélicas. Sin embargo, hoy se considera un trastorno que puede relacionarse con distintos tipos de situaciones traumáticas. Los tipos de sucesos traumáticos que han sido asociados a este trastorno con mayor frecuencia han sido: ser testigo de una muerte violenta, accidentes de tráfico, desastres naturales/incendios, situaciones que conlleven amenaza grave a la vida, ataque físico y abuso sexual (11, 12).  

Concretamente, diversos estudios han encontrado una prevalencia incrementada de TEPT entre víctimas de quemaduras graves (13) y accidentes de tráfico (14-16). Por otro lado, el alto porcentaje de mujeres víctimas de una violación que sufren un TEPT (17) solo resulta comparable en la literatura al que aparece en las víctimas de atentados terroristas (18-20). En este último grupo además, como no suelen quedar secuelas físicas, las víctimas no se pueden beneficiar de la mayor comprensión social y apoyo que suelen merecer éstas, ni se pueden poner en marcha mecanismos defensivos como la focalización en dichas lesiones (que permite restar importancia a las psicológicas).

Dos factores se asocian con el desarrollo del TEPT: por una parte, el grado y la magnitud del trauma (21, 22), y por otro, las características del individuo que lo ha experimentado. Para muchos autores, es el primero, la naturaleza e intensidad del acontecimiento traumático la determinante más significativa de la patología posterior al estrés (23), sobre todo en el caso de aquellos eventos que suponen una amenaza inmediata para la vida del sujeto, aquellos que tienen un comienzo súbito e inesperado, toman al individuo por sorpresa y sin preparación para afrontarlos, se presentan en forma de violencia ejercida sobre el sujeto y conllevan pérdidas de algún tipo (incluidas las pérdidas materiales) (24). No obstante, de todo el abanico de alteraciones psicopatológicas post-traumáticas, es únicamente en el trastorno por estrés postraumático donde se destaca –ya en los mismos criterios diagnósticos- la importancia del acontecimiento traumático.

Por otro lado, frente a estos enfoques que enfatizan el papel del traumatismo en la patología, los modelos multifactoriales consideran las características del trauma, del individuo y los factores contextuales (25, 26).  

Desde esta perspectiva distintas variables mediadoras como las características del suceso, variables individuales o el apoyo social influirían en la percepción del suceso estresante o en la sensibilidad particular a éste. Estos factores mantienen una relación recíproca entre ellos, es decir, cuanto más severa sea la situación traumática menos impacto tendrán las características individuales y sociales en determinar la naturaleza de la respuesta (27).

Publicaciones recientes sobre un estudio de seguimiento de víctimas del atentado de Oklahoma (28) destacan que la variable que mejor predecía la aparición de TEPT era el haber vivido con elevada ansiedad el evento traumático, siendo víctima o testigo directo del mismo. Por el contrario, otros trabajos muestran que si bien a corto plazo los niveles de salud mental son peores en los individuos más directamente afectados por el evento traumático, según pasa el tiempo, por efecto del estrés crónico, se equiparan todos los grupos de afectados (tanto víctimas directas como familiares de las mismas, que no presenciaron el trauma).

Un caso particular de acontecimiento traumático lo constituye la exposición a la violencia terrorista. El terrorismo es definido por el Departamento de Defensa de USA (1996) como el uso calculado de la violencia o de la amenaza de violencia para inculcar el miedo en la población, con el objetivo de ejercer coerción o intimidación sobre gobiernos y sociedades en la persecución de metas que son generalmente políticas, religiosas, o ideológicas. Así pues, el objetivo de la acción terrorista no es únicamente producir una destrucción visible, sino infundir miedo psicológico e intimidación durante los periodos de paz o conflicto. Este efecto “invisible” pero trágico obtiene la debida resonancia en los medios de comunicación atraídos por la posibilidad de lograr efectos emocionales impactantes en el público.

El primer trabajo de nuestro equipo de investigación sobre las consecuencias del trauma lo constituye el estudio que, sobre la incidencia del TEPT en los cuerpos de seguridad del Estado, se llevó a cabo durante el año 1990, tras un período de diseño y preparación que comenzó en 1986 (29, 30). Se trataba de un estudio transversal, observacional y descriptivo, sobre una muestra de 178 sujetos que durante el año 1990 habían sufrido un acontecimiento potencialmente traumático, lo que constituía el 0, 38% de la totalidad de la población en riesgo incluida en el estudio de campo (49000 agentes), y a los que se administró una entrevista estructurada (SCID), un instrumento de evaluación de la personalidad (16PF de Catell), la escala de acontecimientos vitales de Holmes y Rate y un cuestionario sobre información sociodemográfica, sobre el evento traumático y sobre el apoyo social percibido. Del grupo de 178 sujetos, 94 casos cumplieron con el criterio A del DSM-III-R (0, 2% de la muestra total), y de éstos, 31 casos (0, 066% de la muestra total y 32, 98% de los que cumplieron el criterio A) cumplían a su vez criterios diagnósticos de TEPT. En este grupo se detectó además una muy alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos (72, 2%), sobre todo de ansiedad (35, 5%) y depresivos (25%), aunque no así con trastornos por uso de sustancias (sólo 9, 7% de los casos).  

De todas las variables estudiadas, algunas se asociaron de forma significativa con la posibilidad de padecer TEPT: la naturaleza de la situación traumática (siendo de todas, el atentado con explosivos la que conlleva mayor riesgo), la percepción de la víctima de una amenaza cierta en inminente a su vida, la pérdida de propiedades materiales y la existencia de heridas que conllevan secuelas físicas permanentes. Entre los factores protectores se encontró el grado de apoyo, en particular la integración en la comunidad en la que vivía la víctima y el apoyo de los superiores. Otros factores, sin embargo, no se relacionaron significativamente con la aparición de TEPT: el carácter brusco del evento, el hecho de ser víctima directa o indirecta, los rasgos de personalidad (a excepción del factor C del 16PF –fuerza del Yo- cuya puntuación era inferior en el grupo con TEPT), la existencia de antecedentes psiquiátricos personales o familiares, acontecimientos vitales previos (aunque sí se encontró un mayor porcentaje de éstos tras el suceso traumático en el grupo con TEPT), el apoyo familiar y de los compañeros.

Un segundo trabajo (31) pretendía analizar los niveles de salud mental que las víctimas directas de la violencia terrorista en España y sus familiares de primer grado presentaban en un corte transversal, y se desarrolló en 1994 sobre 750 sujetos mediante la técnica de la encuesta por correo (que incluía un cuestionario sobre datos sociodemográficos y las circunstancias y consecuencias del atentado, el GHQ de Goldberg y el CCV de Ruiz y Baca. De las respuestas válidas recibidas (n=434, 57, 86% del total) se obtuvieron los siguientes resultados: tanto las víctimas del terrorismo como sus familiares directos (sobre todo padres y hermanos) presentan un riesgo igualmente incrementado de presentar alteraciones psicopatológicas (2, 55 veces superior al de la población general española medido por el GHQ), aunque entre las primeras se detecta una mayor prevalencia de síntomas específicos (ansiedad y depresión). Este riesgo psicopatológico se incrementa cuando el apoyo familiar percibido por la víctima es escaso, insuficiente o nulo. La calidad de vida encontrada entre víctimas y familiares es también significativamente inferior a la que presentan muestras de población general española.

Otra investigación sobre los efectos de la violencia terrorista en España consistió en un estudio observacional analítico de una serie de casos de direccionalidad retrospectiva y temporalidad concurrente, y constituía un censo transversal víctimas directas supervivientes, familiares de víctimas y víctimas que son también familiares de otras víctimas. Se utilizó la técnica de la encuesta personal en el domicilio de la familia afectada.

Los instrumentos empleados fueron un cuestionario ad hoc (que recogía información sociodemográfica –eliminados los datos de identificación personal-, la condición en relación con el atentado –víctima, familiar o ambas cosas a la vez-, relación de parentesco con la víctima, red social, antecedentes médico-quirúrgicos y de problemas psicosociales y ambientales, características y consecuencias del atentado, tiempo transcurrido desde el mismo, lugar de residencia actual, estimación del nivel de salud mental y de la calidad de vida, tratamientos recibidos tras el evento traumático y soporte social, familiar, profesional e institucional percibido subjetivamente), el Primary Care Evaluation of Mental Disorder (PRIME-MD) de Spitzer et al. (32) en su versión española validada por Baca et al. (1999), el General Health Questionnaire-28 (GHQ-28) de Goldberg (33, 34) en su versión española validada por Lobo et al. (35), el State-Trait-Anxiety Inventory (STAI) de Spielberg et al. (1970) en su versión española realizada por TEA (1988), el Eysenck Personality Inventory (EPI) de Eysenck y Eysenck (1952), y, para los menores de 18 años, el Child Behaviour Checklist de Achenbach (1991) en su doble versión para niños de entre dos y tres años y entre cuatro y dieciocho años, validadas por Sardinero et al. (36).  

Este trabajo arroja diversos resultados sobre los datos disponibles en diferentes puntos de corte. Un primer análisis (37, 38) correspondía a las entrevistas de 2998 personas pertenecientes a 544 unidades familiares, de las que el 17, 6% eran víctimas directas supervivientes de los atentados (VD, 533 personas), el 73, 1% familiares de víctimas (FV, 2188 personas), un 5, 4% eran víctimas directas y, a su vez, familiares de otras víctimas (VDFV, 161 personas) y un 3, 8% (161 personas) eran familiares directos no relacionados directamente con el atentado (generalmente hijos de víctimas nacidos con posterioridad al hecho traumático).

En los resultados, y, con respecto al apoyo percibido, más de la mitad de la muestra total se sintieron de forma clara abandonados por la sociedad en su conjunto, porcentaje que se ve incrementado en el subgrupo de víctimas que también eran familiares de víctimas (VDFV) entre los que sólo un tercio percibía que había recibido algún tipo de apoyo y prácticamente el 100% consideraba dicho apoyo como insuficiente. En lo relativo a las repercusiones del atentado, se aprecia un empeoramiento en el estado de salud general no sólo en las víctimas (donde la prevalencia de problemas de salud se incrementa del 10, 55 al 52, 3% tras el atentado) sino también en sus familiares (del 10, 5 al 35, 4%) y en las personas que comparten ambas condiciones (del 6, 5 al 44, 2%). La morbilidad psiquiátrica (medidas a través de la demanda expresa de atención psiquiátrica) también se ve incrementada tanto de forma total en las víctimas (45, 3% de posibles casos psiquiátricos), familiares (22, 7%) y, sobre todo, en víctimas que también tienen otras víctimas en su familia (55, 8%), aunque sólo un 2% relacionaba las alteraciones emocionales con el atentado como origen de las mismas. Cuando se empleó las puntuaciones obtenidas en el GHQ, la prevalencia de la posibilidad de ser un caso psiquiátrico es del 39, 6% en la muestra total, y se distribuye con cifras del 36, 4% (entre familiares), 52% (en víctimas) y 54, 5% (entre quienes comparten esa doble condición), frente a unas cifras del 11, 5-20, 9% obtenidas en población general española. En suma, la probabilidad de ser un caso psiquiátrico oscila entre el doble y el cuádruple de la que presenta la población general española. Las víctimas directas tienen un mayor riesgo que sus familiares, siendo mayor aún el riesgo encontrado cuando se comparten ambas características. Entre los familiares, padres (47, 7%), cónyuges (45, 6%) presentan mayor riesgo que hijos (34, 2%) y hermanos (32%), y los trastornos más frecuentemente encontrados fueron los síntomas de ansiedad y somatomorfos (con el GHQ), y los trastornos depresivos y de ansiedad (con el PRIME-D), replicándose el dato de la menor prevalencia de trastornos por abuso de alcohol y sustancias (7, 6%, 15, 9% entre víctimas directas) que la referida por otros trabajos.  

Entre los factores que se asocian con un mayor riesgo de desarrollar psicopatología se encontraron la falta de apoyo en la familia de origen (y de la familia política en el caso de los familiares de víctimas, en su mayoría viudas y huérfanos), los antecedentes familiares y personales de trastornos mentales, el tipo de atentado (particularmente cuando se usaron explosivos) y el grado de afectación por el mismo. También pudo constatarse que prevalencia incrementada de alteraciones psicopatológicas es estable en el tiempo, se mantiene superior a la encontrada en la población general con independencia del tiempo transcurrido tras el atentado.

Un análisis posterior (39) sobre 3027 personas se proponía verificar que las víctimas de atentados terroristas y sus familiares presentan una importante proporción de trastornos afectivos, de ansiedad y/o abuso de sustancias utilizando para ello la información proporcionada por el PRIME-MD. Los resultados señalaron una prevalencia incrementada entre las víctimas de trastornos depresivos (52%, frente al 40% encontrado en atención primaria), de trastornos de ansiedad (47, 5% frente al 26, 4% de atención primaria), somatomorfos (62, 5% frente al 13, 5%) y por abuso de alcohol (7, 6% frente al 4, 8% de la población general). En suma, el 62, 4% de las víctimas tiene algún trastorno del estado de ánimo, de ansiedad o debido al consumo de alcohol, con un gradiente en el que se observa que a mayor afectación, mayor prevalencia de algunos de estos trastornos, y una comorbilidad frecuente entre los tres trastornos (41, 1% de las víctimas).

Estos resultados confirman los de otros estudios que sostienen que las víctimas de atentados terroristas tienen niveles de salud mental inferiores al de la población general. No sólo por trastornos relacionados con el estrés como el síndrome por estrés postraumático (PTSD), sino que también presentan altas cifras de ansiedad y depresión. Para algunos autores, es el carácter incontrolable y malintencionado de la acción terrorista, que tiene por objeto precisamente infundir terror, el que le presta al terrorismo su fisonomía diferencial con respecto a otros eventos traumáticos, y es el responsable de su mayor impacto psicotraumático. Otras características genuinas de la violencia terrorista son la gran magnitud de sus efectos (con un número de afectados, fallecidos y heridos, muy extenso), el carácter intencionado (debido a la mano del hombre, a diferencia de los desastres naturales o los errores humanos) y permanente de la amenaza terrorista (con una duración igualmente impredecible), y su naturaleza de agresión poco selectiva, indiscriminada, potencialmente global sobre toda la sociedad. Por estos motivos, los atentados terroristas son las experiencias traumáticas que más se relacionan con el desarrollo de alteraciones psicológicas postraumáticas y el PTSD, aunque las cifras de prevalencia encontradas son muy variables, debido a la heterogeneidad de las muestras (que incluyen a veces a militares, a policías o a civiles), al tiempo transcurrido tras el atentado, a la diversidad de instrumentos de evaluación empleados y a la propia debilidad del constructo de PTSD.

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