Aplicaciones de internet en el ámbito de la salud mental.

Aplicaciones de internet en el ámbito de la salud mental.

(Internet aplications for mental health. )

Javier López Martínez.

Departamento de personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos I, Facultad de psicología de la Universidad Complutense de Madrid (España).
Departamento de Clínica
Campus de Somosaguas
28223 MADRID
ESPAÑA

PALABRAS CLAVE: Internet, Ciberpsicología, tratamiento on-line.

(KEYWORDS: Internet, Cyber-psychology, Online Treatment. )

página 1
 
[16/2/2003]


Resumen

Últimamente se ha producido un creciente uso de Internet por parte de los profesionales de la salud mental. Cada vez es mayor el número de personas que en su proceso terapéutico hace uso del correo electrónico, páginas web, foros de discusión o conversaciones en tiempo real. Intenet es una realidad presente hoy por hoy en el ámbito de la salud mental. Son numerosas las posibilidades que ofrece Internet para los psicólogos y para quienes padecen un problema de salud mental: supera las barreras de las distancias físicas o aquellas otras debidas a la propia psicopatología del paciente, facilita el almacenamiento y revisión de datos, facilita el seguimiento de los sujetos y resulta un medio sencillo y económico. No obstante existen dificultades técnicas y éticas, y se observa que los estudios empíricos que analizan la utilización terapéutica de Internet son escasos y con abundantes problemas metodológicos. Parece que Internet es unas adecuada herramienta auxiliar para psicólogos, un buen complemento para la tradicional terapia cara a cara, pero que necesita de un mayor desarrollo. Además, si se quiere determinar si los programas exclusivamente on-line son adecuados son necesarios unos estudios más amplios y rigurosos sobre el particular.

Abstract

Recently there is a greater number of mental health professionals who use the Internet. The number of people that use e-mail, Web pages, or chat-rooms for therapy is increasing. At the present time the Internet is a reality in mental health area. The possibilities that the Internet offers psychologists and for those who suffer from mental health problems are numerous: they surpass the barriers of the physical distance or of problems relating to the psychopathology of the patient. Internet facilitates saving and revising data and the following up of the subjects, moreover it is easy and cheap. However technical and ethical difficulties exist. There are only a few empirical researches that analyzes the therapeutic use of the Internet, and they exhibit important methodological problems. It seems that the Internet is a suitable auxiliary tool for psychologists, a good complement to traditional face-to-face therapy, but it needs greater development. In addition, if we want to determine the suitability of exclusively online programs, we need more and more rigorous research.

Internet y los profesionales de la salud mental.

El "fenómeno Internet" va incorporándose a nuestra vida cotidiana permitiendo la apertura a posibilidades insospechadas. Un “click” de nuestro ratón basta para acceder a través de la Web a localidades remotas. Se puede visitar la casa-museo de Freud, acceder a publicaciones científicas, a los grandes clásicos de la literatura, a compras, a entretenimientos, a música, a aprendizaje de idiomas. . . a miles y miles de temas que cubren una cantidad asombrosa de intereses posibles en un vasto entramado de diferentes culturas, nacionalidades, idiomas y edades. Las páginas web podrían pensarse como un nuevo universo para el universo. Aunque la World Wide Web (WWW) tiende a confundirse con Internet, se trata solo de uno de sus múltiples servicios.

El correo electrónico (e-mail), otro elemento de Internet, se está convirtiendo, poco a poco, para muchas personas, en un firme sustituto de las comunicaciones telefónicas a larga distancia. Se trasmiten en segundos mensajes personales o profesionales a través del mundo. También permite la existencia de foros de intercambio que implican comunicaciones intragrupales sobre intereses comunes en temas diferentes, donde participantes de diferentes procedencias y características opinan sobre filosofía, arte, política, o el tema más insospechado que cualquiera pueda imaginarse.

Otra posibilidad de Internet es el IRC, Internet Relay Chat (Difusor de Charla Internet), que permite una charla escrita o en videoconferencia en tiempo real entre localidades situadas a miles de kilómetros, contando con la presencia vívida del interlocutor. Lo lejano se torna absolutamente accesible y se diluyen en parte los impedimentos del tiempo y la distancia.

Las nuevas tecnologías -refiriéndonos concretamente a la World Wide Web, correo electrónico e IRC- son un campo emergente dentro de todas las ciencias; también dentro de las que se engloban en el ámbito de la salud mental. Hoy por hoy es un hecho que podemos tener acceso a distancia a la información, evaluación, diagnóstico, intervención, consulta y supervisión de temas relacionados con la salud mental.

Hace una década la posibilidad de conducir una terapia a través de Internet parecía algo remoto, mas bien perteneciente al mundo de la ciencia ficción. Sin embargo las fronteras entre el presente y el futuro, entre lo que se hace y lo que se podría hacer, son cada vez más borrosas.

Tradicionalmente las actividades clínicas tienen lugar cara a cara entre el profesional y el paciente, aunque el paciente puede ser una unidad más amplia como una pareja, una familia o un grupo. Las aplicaciones de las nuevas tecnologías en el ámbito de la salud en general, no cambian en lo esencial esta interacción, pero amplían el acceso que tanto el paciente como el profesional tienen a la salud (1) . Por ejemplo, se pueden superar las barreras que suponen el estatus socioeconómico, las limitaciones culturales o las distancias. Incluso las dificultades de acceso a los pacientes que suponen los conflictos bélicos están siendo superadas gracias al uso de las nuevas formas de telecomunicación (2).

Algunas compañías y empresas de EE. UU. , interesadas en la reducción de costes de la terapia y que contratan a profesionales de la salud mental para realizar consultas suelen esperar, y pagar por, servicios proporcionados a través de las más recientes formas de telecomunicación, lo cual supone un acicate para su uso (3).

En España aún no se ha apostado con fuerza por la terapia a distancia en general, y menos si cabe por la terapia en linea (on-line) a través de Internet, en parte por desconfianza ante un medio relativamente nuevo y, por consiguiente, con características y efectos aún desconocidos (4) . Sin embargo, es de suponer que con el tiempo, sean muchos los profesionales de la salud mental que utilicen Internet como una herramienta más dentro de sus intervenciones.

Para hacer esto, los terapeutas necesitarán una mayor preparación tecnológica, especialmente con los ordenadores, de lo que hasta ahora es habitual, con el fin de saber cuándo y cómo usar la tecnología en su trabajo clínico (1). Sin que esto quiera decir que se tengan que convertir en especialistas informáticos. La complejidad y continua expansión de las nuevas tecnologías puede llevar a pensar que es ciertamente muy difícil estar “a la última” en cuestiones de telecomunicaciones.

Los profesionales de la salud mental están acostumbrados a trabajar en equipos multiprofesionales (e. g. médicos, asistentes sociales, profesores. . . ). Los cambios tecnológicos parecen obligarles a trabajar con nuevos profesionales, como programadores, diseñadores informáticos, etc.

La revolución tecnológica no ha hecho mas que comenzar. No se sabe cómo será Internet dentro de algunos años, pero sí que los terapeutas tienen que prepararse y así poder utilizar la herramienta del siglo XXI. Internet es un recurso que está todavía sin explotar en el ámbito de la salud mental pese a que se puede sacar un enorme partido a esta tecnología (5 , 6 , 7 ).

Ventajas e inconvenientes del uso de Internet por parte de los profesionales de la salud.

Para los terapeutas, la atención a los pacientes implica un amplio número de actividades que incluyen la evaluación, la psicoterapia, la intervención en crisis, la psicoeducación, etc.

Aunque la evaluación psicológica on-line es un práctica controvertida, un grupo de test están disponibles en la red para producir resultados generados por ordenador de muy variada calidad (e. g.  www. mentalhealth. com,  www. virtualcom. es/vcom/pisco/).

La intervención terapéutica a través del correo electrónico es probablemente la aplicación de mayor controversia. Puede ser una posibilidad si no existe una alternativa mejor, es decir, parece más adecuada como herramienta auxiliar o en momentos de crisis, que como forma principal de contacto entre el paciente y el terapeuta (1).

Hoy por hoy, una de las principales limitaciones de la terapia on-line son las restricciones impuestas por el hecho de que las interacciones se producen a través de texto. Sutilmente se pueden perder elementos verbales y no verbales, presentes en la terapia tradicional, que tienen un impacto importante para la eficacia de los tratamientos. Es un problema importante la pérdida de información analógica (miradas, gestos, posturas, etc. ) ya que se puede ver comprometido el intercambio emocional y empático entre terapeuta y paciente (4, 8, 9).

La American Psycholgical Association (10) considera Internet como un medio más limitado para el desarrollo de terapias que el uso del teléfono o de videoconferencias. Aunque en España aún no parece haberse suscitado un debate serio sobre la posibilidad de llevar a cabo, con un mínimo de garantías, servicios de evaluación, diagnóstico y tratamiento a través de Internet, cada vez es mayor el número de terapeutas que prestan una porción creciente de servicios en la red. Existen numerosas páginas de consultas privadas que ofrecen, evaluación, tratamiento y seguimiento virtual de forma remunerada o gratuita.

El Colegio Oficial de Psicólogos (COP) ha puesto en marcha una lista de noticias, terapia On-line (terapiaonline@listserv. cop. es). , para abordar entre otros los siguientes tópicos:

· Posibilidad de la evaluación, diagnóstico, asesoramiento y tratamiento en Internet:

· Posibilidades y limitaciones de los medios técnicos a utilizar, así como las consideraciones éticas y metodológicas bajo el supuesto de que lo anterior sea posible.

Además de la falta de información no verbal los principales inconvenientes de la terapia en Internet para esta lista de discusión son: la incertidumbre acerca de quién está al otro lado, la posibilidad de que el cliente no visite nunca a un psicólogo en persona y la relativa dificultad a la hora de cobrar al cliente.

Pero también existen una serie de ventajas: una mayor desinhibición del cliente, una mayor accesibilidad a las sesiones para todo tipo de personas, incluso las que viven lejos del paciente o de quienes son reticentes a acudir a terapia; tratamiento inicial de trastornos que, por su naturaleza, obstaculizan la salida del paciente al exterior.

En el mismo sentido indicado por el COP, se puede pensar que la terapia a través de Internet tiene la importante ventaja de que los pacientes pueden ser tratados mientras están en casa, permitiendo salvar las distancias a quienes viven en zonas lejanas, posibilitando el acceso a los disminuidos físicos a un tratamiento psicológico, así como a quienes tienen cierto miedo de buscar una terapia tradicional, cara a cara, debido a la ansiedad y estigmatización que creen que eso les va a acarrear.

Incluso hay una pequeña proporción de personas que prefieren revelar sus pensamientos y sentimientos más profundos a una pantalla de ordenador que a una persona real. Quizás, los sujetos tienden a ser más reveladores con una terapia a distancia que en las comunicaciones cara a cara, debido a la desinhibición que en ellos se produce.
Internet elimina las barreras físicas y temporales, ya sea por dificultades geográficas o debidas a las mismas características del paciente (8, 11, 12, 13).

El profesional de la salud mental puede usar Internet como una herramienta que mejore el contacto con su paciente. Por ejemplo, los pacientes pueden completar un cuestionario, un autorregistro, o cualquier tarea para casa y enviársela al terapeuta antes de que tenga lugar la terapia. Si es un cuestionario podemos tener la posibilidad de corrección automática en el ordenador al tener los datos en este formato, en lugar del habitual de lápiz y papel.

Internet presenta varias ventajas sobre los métodos más convencionales del correo o del fax (6, 9) :

· es más rápido que los métodos tradicionales, proporcionando información en minutos. Esto es especialmente útil para profesionales que estén trabajando de manera conjunta.

· es más barato, especialmente cuando las distancias son grandes.

· es más cómodo. Enviar datos electrónicamente cuesta menos esfuerzo físico que enviar un carta por correo convencional, especialmente cuando se tiene que enviar los mismos datos a varias personas.

Respecto del teléfono tiene la ventaja de que no es necesario que estén presentes las dos partes (informado e informante, consultado y consultor) al mismo tiempo y que los datos se guardan en el ordenador. De hecho, los servicios de apoyo telefónico para pacientes presentan el inconveniente de que están habitualmente atendidos únicamente durante las horas de trabajo y la necesidad de consultas, o la facilidad para enviar materiales solicitados al paciente por el terapeuta, puede surgir en cualquier momento. Además, permite una mayor reflexibilidad, es decir facilita una elaboración más elaborada de material terapéutico, debido a su asincronía, a su carácter diferido.

La terapia on-line permite una supervisión del trabajo de los profesionales mejor que en la terapia tradicional cara a cara, pues todas las interacciones quedan archivadas. Así mismo este tipo de terapia facilita el seguimiento de los pacientes durante largos periodos de tiempo (13).

Tanto para la sociedad como para el paciente es importante la relación coste-beneficios de los servicios de salud. ). Una manera de reducir los costes es minimizar el contacto con el terapeuta y facilitar que los sujetos dirijan su tratamiento, ayudados por manuales de autoayuda o a través de la red. Internet es un medio relativamente nuevo que facilita la comunicación terapeuta-paciente en su doble dirección, lo cual puede ayudar a desarrollar programas con una mejor relación coste-beneficios (14 , 15, 16).

Además, la terapia a través de Internet, a diferencia de los manuales o videos de autoayuda, facilita un seguimiento individualizado de los sujetos, teniendo en cuenta sus necesidades y diferencias, tales como género, nivel de información, severidad del trastorno, factores de riesgo, etc. (11)

La terapia on-line es un recurso más, que elimina muchas barreras que dificultan el acceso a la terapia, permite por lo tanto abarcar más población, también facilita la corrección y almacenamiento de los datos, , y no se debe olvidar que abarata los costes al paciente. Sin embargo presenta diversos inconvenientes:

· La pérdida de información. Existen dificultades para tener datos de la expresión afectiva, la interacción del discurso, la realidad terapéutica y el espacio o tiempo en el que se produce la terapia.

· La falta de seguridad sobre la identidad de la otra persona. El anonimato y la distancia producen una cierta incertidumbre de no saber quién es el profesional que le atiende, en el caso del paciente, y de a quién se está atendiendo en el caso del terapeuta. Al terapeuta le pueden surgir ciertos interrogantes: ¿Es el paciente quien dice ser? ¿Es el mensaje de un paciente o de alguien que se hace pasar por él?, etc.

E incluso en algunas ocasiones se puede llegar al fraude o al intrusismo profesional, por lo que es importante que el terapeuta acredite convenientemente su condición ante el paciente.

· La dificultad de adaptar ciertas técnicas a Internet: Así por ejemplo, resulta difícil imaginar como llevar a cabo una desensibilización sistemática o un modelado a través de Internet.

· Los inconvenientes técnicos de la red. Podemos encontrarnos con pérdidas de privacidad (hackers) o con inconvenientes más habituales: los frecuentes fallos técnicos de los equipos informáticos. Es esencial garantizar la confidencialidad de los intervinientes en la terapia on-line, cosa no siempre fácil de conseguir.

La terapia a través de Internet presenta la desventaja de no poder establecer una relación profunda entre el paciente y el terapeuta, por lo que este tipo de intervenciones podrían probablemente estar solamente recomendadas en el caso de tratamientos bien estandarizados dirigidos a unos trastornos bien definidos. Este tipo de intervención no está indicada para todo tipo de casos ni de pacientes.

Se han comentado las ventajas y los inconvenientes del uso
de Internet por parte de los profesionales de la salud. Pese a todas las dificultades, hay que reseñar que las posibilidades terapéuticas de Internet han despertado un vivo interés desde la mayor parte de las concepciones teóricas en el ámbito de la psicología. Internet se perfila como un nuevo patrón, como una nueva herramienta para el profesional de la salud mental, especialmente para quienes trabajan desde un marco cognitivo-conductual. Pero incluso desde posiciones como el psicoanálisis, donde el contacto interpersonal y la transferencia son esenciales, se cree posible y conveniente la psicoterapia virtual y se han realizado intentos de terapia on-line (17 , 18).

¿Hasta que punto es eficaz las terapia a través de Internet?

La investigación sobre el uso de Internet en el campo de las terapéutico está comenzando. Aunque es claro que como principio general se trata de avanzar con precaución, pocos estudios clínicos están suficientemente controlados. La mayoría de las evaluaciones de programas se centran o bien en la utilización de los servicios ofrecidos o en la satisfacción de los usuarios con ellos. Faltan datos sobre la reducción de sintomatología sobre la que se interviene.

Por el momento parece que Internet es útil para orientar e informar, a través de páginas web, de foros de noticias, listas de discusión, etc. , sobre los diferentes trastornos y conductas desadaptativas a ellos asociadas. Pero ¿se consiguen cambios significativos en los pacientes implicados en una terapia a través de Internet?, ¿es realmente útil?, ¿es una forma eficaz de intervención? ¿hay mejorías clínicas?, ¿es igual de eficaz en todos los tipos de psicopatologías?. Este parece de momento uno de los puntos débiles de este tipo de intervenciones.

No todas las aplicaciones de Internet demuestran ser eficaces y la mayoría de los estudios tienen importantes problemas metodológicos. Y aunque son muchos los “programas” psicoeducativos, de información, o similares que se ofrecen en la red, son escasas las intervenciones terapéuticas rigurosas: con una conceptualización, un marco teórico, que pueda consultarse en publicaciones científicas, que facilite, entre otras cosas la posible replicación del estudio.

En ocasiones (19) se afirma que la utilización de alguno de los elementos de Internet (e. g. correo electrónico) mejora la adhesión de los pacientes al tratamiento pero no se indica respecto a qué mejoran, con quién se compara el tratamiento para decir que su adhesión se ha visto incrementada, etc. Se puede pensar que se trata de una impresión clínica subjetiva de los autores y no de un dato comprobado empíricamente, con lo cual el alcance de su afirmación está muy lejos de poderse generalizar a todos los casos.

Los escasos estudios empíricos replicables publicados en revistas científicas, sobre intervenciones a través de Internet (13, 16, 20, 21) son esperanzadores para la terapia on-line, pero hay que reseñar que los abandonos son muy numerosos, es decir, más abundantes que en otros tipos de intervención, y no siempre son tenidos en cuenta como “fallos” de la intervención, a la hora de determinar su eficacia.

Los grupos de control tampoco parecen los más adecuados en la mayoría de las ocasiones, y en algunos estudios no existen. Sería deseable, socas que no siempre se hace, comparar los resultados de los sujetos sometidos a una terapia a través de Internet, con los obtenidos tanto por sujetos que no se someten al tratamiento, como por sujetos sometidos a una terapia tradicional, cara a cara.
A veces las intervenciones se realizan con una muestra subclínica, por lo que parecería conveniente ver la efectividad del programa con sujetos que presenten un diagnóstico firme de esa patología. No siempre las intervenciones se realizan con un elevado número de participantes, ni estos son asignados aleatoriamente a las distintas condiciones experimentales, ni hay seguimientos a lo largo del tiempo.

La eficacia de una intervención on-line en determinados trastornos puede venir determinada por las propias características de esas población (e. g. agorafobia) que hace quizás más fácil la intervención on-line. No parece oportuno generalizar la eficacia de estas intervenciones con estos determinados trastornos a otras intervenciones en otros trastornos bien distintos.

Todos estos problemas parecen desaconsejar de momento la posibilidad de generalizar la eficacia de la terapia a través de Internet. Son necesarios estudios donde se analicen de una manera más crítica la eficacia de las distintas intervenciones a través de Internet.

¿Qué pasará en el futuro?. Conclusiones.

Viendo la cantidad de cambios que han tenido lugar los últimos 10 años en el mundo de las telecomunicaciones es imposible de predecir el futuro. Parece realista pensar que la calidad de las nuevas formas de comunicación mejorará y su coste se reducirá. ¿Significa esto que todos los profesionales de la salud mental deben incorporar las posibilidades que ofrece Internet en su práctica clínica habitual? Probablemente no, sino que se podrán tener como una herramienta más para aquellos casos en los que se considere necesario (e. g. cuando no se pueda tener un contacto cara a cara con el paciente).

Los profesionales de la salud mental deben pensar si sólo porque puedan hacerlo, conviene utilizar las nuevas tecnologías en el ámbito de la salud mental. Para evaluar si parece adecuado hacer uso de Internet en el ámbito de la salud mental, deberíamos siempre responder a las siguientes preguntas: ¿es necesario? ¿añade algo la utilización de las nuevas tecnologías a la salud del enfermo? ¿es la consulta cara a cara más fácil?.

Diversos profesionales se han preocupado en los últimos años de desarrollar programas de autoayuda estandarizados. La terapia realizada a través de programas informáticos se está desarrollando para un amplio número de trastornos mentales (22, 23) y el próximo paso será usar esos programas en Internet. Si los materiales de autoayuda se han visto eficaces, parece que Internet ofrece, cuando menos, una mayor accesibilidad a ellos.

No solo ofrecen unas mayores facilidades de acceso, sino que debido al nivel de interacción y retroalimentación que estos programas pueden ofrecer a los pacientes deberían superar las desventajas de las biblioterapia y de los libros de autoayuda . Sería conveniente que los nuevos programas evaluasen los niveles de adherencia (pues los abandonos son muy numerosos), proporcionasen feedback y se ajustasen de acuerdo con los progresos y necesidades de los pacientes. No parece lejano el día en que existan ciberpacientes de manera habitual o que un grupo terapéutico constituido por pacientes de todos los lugares del mundo interactuen entre ellos y con el terapeuta en tiempo real y con información no sólo escrita, sino también visual y auditiva.

Internet plantea numerosos beneficios tanto para la práctica clínica, como para la investigación o la psicoeducación: el paciente tiene una sensación de control, permite proporcionarle feedback y refuerzo, facilita la flexibilidad, las modificaciones, hace más sencillo la elaboración de tareas para casa y reduce el contacto necesario entre el sujeto y el profesional de la salud al que se dirige.

A nuestro juicio Internet va demostrando que puede ser un buen complemento para la terapia tradicional cara a cara. Parece positivo combinar la utilización de la terapia a través de Internet con la terapia cara a cara. Sin embargo, es difícil todavía determinar los programas de intervención exclusivamente on-line son adecuados. Pero esto no debe ser una dificultad que nos paralice, sino un estímulo para comparar los resultados de este tipo de programas con los de la terapia tradicional. Estos estudios deben tener un mayor rigor científico y metodológico que el de los hasta ahora existentes, conviene que en las investigaciones futuras se apliquen los programas a una amplia variedad de trastornos mentales, condiciones experimentales y tipos de muestra para ir conociendo con más detalle el alcance real de la terapia a través de Internet.

La utilización de la red cambiará nuestra forma de entender las relaciones entre las personas, también las relaciones entre el profesional y el paciente. Podemos sospechar algunos de estos cambios y otros ni siquiera nos los imaginamos. Pese a todos los peligros y problemas del uso de Internet por parte de los profesionales de la salud mental, parece que los beneficios superan a los inconvenientes siempre y cuando su utilización sea racional.

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