Aspectos básicos de la fisiología del climaterio.

Aspectos básicos de la fisiología del climaterio.

Concepción Carnicer Fuentes; Olga; Mª Paloma Castro; Carmen Paublete Herrera.

E. U. de enfermería y Fisioterapia. Universidad de Cádiz.
Delegación de Algeciras

Primer Autor: Inmaculada Carnicer Fuentes

Institución: E. U. de Enfermería y Fisioterapia

Dirección: Avda. Duque de Nájera, 18
CP: 11002
Ciudad: Cádiz
Provincia: Cádiz
País: España

PALABRAS CLAVE: climaterio, menopausia, Síntomas menopáusicos, estrógenos.

(KEYWORDS: Climateric, Menopause, Menopausal symptoms, Estrogen. )

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[otros artículos] [17/2/2002]


Resumen

El número de mujeres en edad climatérica es mayor cada día. El climaterio es un periodo de larga duración, al que la mujer cada vez llega con una mayor esperanza de vida. Por otro lado, es una etapa no exenta de riesgos, por lo que existen medios de diagnóstico y tratamiento específicos y adecuados a cada mujer en particular.

En este trabajo se hace una revisión de los aspectos básicos sobre fisiopatología de la menopausia y el Climaterio: concepto, clínica, (síntomas genitales y generales), cronología y endocrinología.

Creemos que el personal de Enfermería sólo podrá organizar un plan de cuidados a la mujer en la menopausia con una formación y un conocimiento sobre los aspectos básicos de la misma que permitirán valorar, educar, transmitir y enseñar a las mujeres los autocuidados eficaces en esta etapa de sus vidas, así como detectar alguna patología y/o el riesgo de padecerla, sobre todo enfermedad cardiovascular, osteoporosis y cáncer.

Concepto

El término menopausia significa la desaparición definitiva de la menstruación. Pero frecuentemente, el cese de las reglas no es un fenómeno brusco, sino que la mujer, durante un periodo más o menos largo de su vida, tiene fallos o falta de la menstruación de 1, 2 ó 3 meses, y posteriormente vuelve a tener la regla. Por ello se exige que la mujer lleve un determinado tiempo sin menstruar para definir la menopausia. Este tiempo corresponde a un año (12 meses) de amenorrea. Cualquier otro sangrado tras un intervalo de más duración debe ser considerado clínicamente como metrorragia postmenopáusica y por tanto proceder a su estudio.

El climaterio es el periodo de la vida de la mujer en el que tiene lugar la desaparición de la función reproductiva e importantes cambios en la secreción de las hormonas sexuales, que condicionan modificaciones importantes no sólo en el tracto genital, sino en otros lugares del organismo. Definido así el climaterio, la menopausia es sólo un signo más del conjunto de fenómenos que definen el climaterio, del mismo modo que la menarquía constituye sólo un signo externo de la pubertad.

El climaterio es un periodo de la vida en el que se producen cambios biológicos y psicológicos trascendentes, ya que marca el paso desde la madurez sexual, con plena capacidad reproductora, hasta la senectud. Durante este periodo, progresivamente la función ovárica normal da paso a la claudicación funcional definitiva de la gónada. Este periodo está bien definido por la pérdida de la menstruación o menopausia, como hemos dicho anteriormente. Clásicamente el climaterio se divide en dos etapas: la premenopausia y la postmenopausia. La perimenopausia comprende los últimos años antes de la menopausia y el año posterior a la misma. Se acepta una amplia variabilidad individual, pero en general la duración de este periodo es de tres a cinco años, desde los 45 a los 50 años.
La transición perimenopáusica es, en la mayoría de las mujeres, irregular, con alteraciones clínicas susceptibles de ser evitadas o, al menos, tratadas.

Clínica

El cuadro clínico del climaterio está originado, directa o indirectamente, por la disminución de estrógenos. Por ello, vamos a recordar brevemente las características de dichos estrógenos en la mujer.

Los dos estrógenos "clásicos", la estrona (E1) y el 17-beta-estradiol (E2) son los principales secretados durante un ciclo menstrual normal. Ambos están producidos directamente por la gónada o por la conversión periférica de los precursores androgénicos. La conversión periférica implica la aromatización de los andrógenos circulantes de origen ovárico, o sobre todo suprarrenal. El clásico ejemplo de un tipo celular que posee los mecanismos enzimáticos para la conversión periférica de los andrógenos a estrógenos es el adipocito (la célula grasa).

Metabolismo:
Los estrógenos producidos en el ovario no se almacenan en este órgano, sino que pasan rápidamente a la circulación general, donde se unen en su mayoría a proteínas portadoras. La porción de estrógenos libres pueden penetrar en la célula diana, unirse al receptor específico y ejercer su acción biológica.
La degradación de los estrógenos se realiza fundamentalmente en el hígado, y también en el riñón y en la mucosa intestinal. Se eliminan principalmente por la orina y la bilis.

Acciones. Efectos fisiológicos.
Los efectos de los estrógenos son multifocales. Por un lado, influyen sobre sus tejidos diana, los tejidos que los producen, los centros nerviosos superiores y la hipófisis anterior. En términos generales, pueden considerarse como hormonas tróficas que juegan un papel en el crecimiento, desarrollo y mantenimiento subsiguiente de los órganos reproductivos. Por otro lado, son también importantes los efectos extragenitales.

· Efectos genitales (acción trófica, hormona de las tres “H”: Hiperemia, hipertrofia, hiperplasia). Influencia de los estrógenos:

- Sobre el hipotálamo y la hipófisis.

- Feedback negativo

- Feedback positivo

- Sobre el ovario: maduración folicular

- Sobre el endometrio: endometrio proliferativo

- Sobre el miometrio: inducen el crecimiento uterino

- Sobre el cuello uterino: producen un aumento del diámetro del conducto endocervical y del orificio cervical externo (OCE), que alcanza su máximo en el momento de la ovulación. El epitelio del ectocérvix experimenta los mismos cambios que veremos en la vagina. La secreción del epitelio endocervical es abundante, transparente, de baja viscosidad, de gran elasticidad o filancia y favorable al paso de los espermatozoides. Al dejarse secar produce cristales típicos en forma de hojas de helecho.

- Sobre las trompas: ejercen una acción proliferativa sobre el endosalpinx.

- Sobre la vagina: producen una intensa acción proliferativa, originando un aumento de la multiplicación celular; las células maduran, se cargan de glucógeno y se cornifican. En ausencia de estrógenos, la vagina está revertida de un epitelio escamoso adelgazado con muy escaso contenido en glucógeno.

- Sobre la vulva: tienen, al igual que en las otras localizaciones, una acción trófica, aunque es poco evidente. No se ha podido describir un ciclo histológico de los genitales externos

- Sobre la mama: se ha descrito en los últimos años la existencia de un verdadero ciclo de la mama constituido por una fase de proliferación postovulatoria, la cual conduce a un aumento de la mama que es máximo unos días antes del comienzo de la regla. Los estrógenos son el estímulo más importante para el desarrollo de las mamas en la pubertad. Durante el ciclo parece que originan un crecimiento de los conductos glandulares y dilatación de los conductos excretores.

· Efectos extragenitales:

- Estimulan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, es decir, inducen la transformación de niña a mujer: actúan sobre el reparto de la grasa subcutánea, aspecto de la piel, reparto del vello, desarrollo de los huesos de la pelvis, timbre de voz, psiquismo, etc.

- Sobre el metabolismo hidromineral: favorecen la retención de sodio y agua.

- Sobre el metabolismo del calcio y el fósforo: mantienen la estructura del hueso y previenen la aparición de osteoporosis. Pueden inhibir el crecimiento óseo y acelerar los fenómenos de osificación, aumentando la velocidad de cierre de las epífisis. Se ha demostrado que la deficiencia estrogénica en la posmenopausia y en la castración quirúrgica favorecen la osteoporosis.

- Sobre el metabolismo de los lípidos: constituyen un factor protector de la enfermedad cardiovascular, que se ejerce sobre todo por su acción sobre el colesterol, por un doble mecanismo:

a) Disminución de la tasa de lipoproteinas de baja densidad y de intermedia densidad (LDL y IDL-colesterol), acción que se ejerce por el incremento de la formación de receptores de LDL-colesterol.

b) Incremento de las lipoproteínas de alta densidad (HDL-colesterol) acción que ejercen los estrógenos al degradar la lipasa hepática que destruye las HDL.

Por otra parte, los estrógenos pueden provocar vasodilatación al estimular la producción de prostaglandina E o prostaciclina dentro de las células endoteliales de la pared arterial.

Los estrógenos aumentan la síntesis de proteínas en el hígado, y estimulan el crecimiento y desarrollo de la piel y de las mucosas, aumentando la pigmentación de la piel. Activan la eritropoyesis. Tienen una acción antibacteriana y estimulan el tono parasimpático.

Dentro de la clínica originada por la disminución de estrógenos, existen fundamentalmente dos tipos de síntomas: unos locales o genitales, caracterizados por la atrofia, y otros de tipo general.

2. 1. Síntomas locales

2. 1. 1. Ovarios

Los ovarios experimentan cambios muy importantes en esta época de la vida. Disminuyen de tamaño y llegan a alcanzar dimensiones inferiores a una almendra. Su superficie es rugosa.

Histológicamente no se observan formaciones de tipo folicular. La estroma contiene numerosas masas hialinas y fibrosas que constituyen restos de corpus albicans y folículos atrésicos. Estos cambios son lentos y constituyen la base morfológica primordial del climaterio.

2. 1. 2. Útero

El útero experimenta igualmente una serie de cambios regresivos. Disminuye el tamaño, pero las modificaciones más importantes tienen lugar en el endometrio, que se adelgaza y atrofia, lo que constituye la base morfológica de los trastornos menstruales del climaterio.

En el cuello uterino, la zona de transición se desplaza hacia dentro del conducto endocervical y la secreción disminuye.

2. 1. 3. Vulva y Vagina

El epitelio que tapiza la vulva y la vagina se adelgaza considerablemente quedando reducido a escasas hileras de células. Se observan, además, una serie de cambios regresivos. Disminuye la grasa de la dermis de la vulva, a la vez que el vello, y puede reducirse el introito vaginal.
La vagina se acorta, desaparecen los fondos de saco y disminuye la secreción, que puede aumentar el pH y tornarse alcalina.

2. 1. 4. Uretra

También la uretra, particularmente en su tercio externo, y la zona del trígono de la vejiga experimentan cambios regresivos importantes. Todos estos cambios descritos pueden originar dispareunia y prurito vulvar, y favorecer la aparición de infecciones (vulvitis, vaginitis, cervicitis, endometritis, uretritis y cistitis).
La atrofia también afecta a los órganos de soporte de los órganos pélvicos, tanto músculos como ligamentos. Por ello, en esta época son más frecuentes los prolapsos genitales y la incontinencia urinaria.

2. 2. Síntomas generales

2. 2. 1. Inestabilidad vasomotora

Aparece una sensación de calor que asciende desde el tórax al cuello y a la cara y va seguida de sudoración y en ocasiones se acompaña de enrojecimiento. Estas crisis vasomotoras tienen una duración variable, entre unos segundos y una hora. También varía mucho la frecuencia de estas crisis, entre 2 ó 3 al día y varias en una hora. Algunas mujeres se quejan de que la aparición de estos trastornos durante la noche las desvelan.

Las sofocaciones pueden considerarse como una pérdida intermitente del control vasomotor periférico. Pueden aparecer unos años antes de la última regla y persistir entre 5-10 años después.

Aunque se acepta que la caída de estrógenos es la causa desencadenante de los síntomas vasomotores de la menopausia, no se conoce con exactitud el mecanismo por el cual se originan estos síntomas.

2. 2. 2. Síntomas psíquicos

Son muy variables, tanto en intensidad como en duración. Los más frecuentes son: irritabilidad, depresión, ansiedad, melancolía, pérdida de concentración, disminución de la lívido unas veces y aumento de otras, etc.

2. 2. 3. Acentuación o aparición de la osteoporosis

La caída de los estrógenos, producida en la postmenopausia, conduce a un balance negativo del calcio y a una pérdida de hueso. La pérdida de calcio del hueso disminuye la secreción de hormona paratiroidea y conduce a un descenso de la producción de 1-25-hidroxivitamina D y a la disminución de la absorción del calcio.

La experiencia ha demostrado que la administración de estrógenos es de gran eficacia en la prevención y en el tratamiento de la osteoporosis.

2. 2. 4. Frecuencia de aterosclerosis e infarto de miocardio

La enfermedad cardiovascular es una causa importante de muerte en la mujer, que supera las tasas de mortalidad por cáncer y por otras enfermedades. Los estudios epidemiológicos demuestran un aumento de las enfermedades cardiovasculares con el avance de la edad así como un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular después de la menopausia, coincidiendo con el déficit estrogénico.

Los estrógenos constituyen en la premenopausia un factor protector de la enfermedad cardiovascular.

Los datos epidemiológicos sugieren que el responsable del aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular es el colesterol.

Los estrógenos ejercen su acción beneficiosa disminuyendo las LDL y aumentando las HDL, aunque actualmente se sabe también que ejercen su acción favorable sobre la pared vascular directamente aumentando el riego vascular por vasodilatación.

2. 2. 5. Acción sobre la piel

Durante la menopausia disminuye el grosor de la piel y el contenido en colágeno.

Todos los síntomas señalados varían extraordinariamente tanto en número como en intensidad y duración, existiendo todas las graduaciones imaginables. Se supone que la rapidez o lentitud de la caída de estrógenos influyen en la intensidad y duración de los síntomas. Por ello, en la menopausia quirúrgica o por radiaciones, los síntomas son muy aparatosos.

También las condiciones personales y ambientales de adaptación a esta época de la vida influyen en el cuadro clínico. Cuanto mejor sea el ajuste, la sintomatología será menos intensa.

2. 3. Cronología

La edad de aparición de la menopausia es muy variable, al igual que sucede con la menarquía. Habitualmente, la menopausia tiene lugar a los 50 años. De forma aproximada podemos establecer que tiene lugar entre los 45 y 55 años. Cuando se presenta antes de los 40 años, decimos que la menopausia es precoz, y debe estudiarse.

Algunas estadísticas señalan un retraso en la edad de la menopausia en los últimos años, probablemente causada por las condiciones de vida.

El climaterio suele iniciarse unos años antes de la menopausia y se extiende bastantes años después de desaparecida definitivamente la menstruación.

En algunas ocasiones, la menopausia no se produce de forma fisiológica, sino como consecuencia de tratamientos médicos o quirúrgicos, es la menopausia artificial, que tendremos que tener muy en cuenta en nuestros cuidados.

2. 4. Endocrinología

El patrón hormonal del climaterio consiste en un descenso de los niveles de estrógenos y un aumento de los niveles de gonadotrofinas.

Los principales acontecimientos que condicionan el climaterio son:

a) agotamiento de los folículos primordiales de los ovarios capaces de responder a estímulos de las hormonas FSH y LH.

b) Importante caída de la secreción de estrógenos.

c) Los andrógenos androstenodiona y testosterona siguen produciéndose en la estroma y en los restos de la teca ováricas, aunque la cantidad secretada disminuye.

d) La producción de progesterona es muy baja.

e) La pérdida del efecto feedback negativo, que los estrógenos y la progesterona ejercen sobre las gonadotrofinas hacen que la FSH y LH, estén elevadas.

f) La hormona hipotalámica GnRh está aumentada en la postmenopausia.

En resumen, el acontecimiento más importante del climaterio es el descenso de la producción de estrógenos; la mayoría de los restantes hechos señalados son consecuencia de la caída de los niveles de estrógenos.

Bibliografía

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