Caso clínico: trastorno delirante no diagnosticado en el anciano.

Caso clínico: trastorno delirante no diagnosticado en el anciano.

Crespo-Iglesias JM*, Páramo M*, Mateos R**

* Unidad de Hospitalización de psiquiatría. hospital de Conxo. complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS). Santiago de Compostela (A Coruña) España.

**Unidad de Psicogeriatría. hospital Psiquiátrico de Conxo. complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS).
Área de psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela (A Coruña) España.

PALABRAS CLAVE: ancianos, trastorno delirante, diagnóstico diferencial.

[10/2/2003]


Resumen

La presencia de desconfianza patológica en la población anciana (mayores de 65 años) supera el 15%, y entre un 2-4% cumple criterios diagnósticos para algún tipo de trastorno paranoide, siendo la prevalencia un poco superior en mujeres. El trastorno de ideas delirantes es una enfermedad psiquiátrica grave y con una evolución tendente a la cronicidad, que suele aparecer en individuos predispuestos con alteraciones previas de la personalidad de tipo paranoide. El diagnóstico en ocasiones está dificultado debido a la escasa conciencia de enfermedad de estos pacientes y la tendencia a ocultar información, sobre todo en individuos con escaso apoyo familiar o social. Se presenta el caso de una mujer de 71 años, con un trastorno delirante de evolución mayor a 2 años. Durante este periodo se manifestó psicopatología psicótica activa sin que fuera detectada por diferentes médicos generales y psiquiatras, realizándose por fin el diagnóstico al cabo de sucesivas revisiones y una hospitalización breve en una unidad psiquiátrica. Un número indeterminado de pacientes de la comunidad presentan enfermedades psiquiátricas graves sin que estos sean diagnosticados o tratados hasta años después de su aparición. Estos errores diagnósticos pueden minimizarse mediante una minuciosa entrevista y exploración psicopatológica adecuada, si bien ello puede constituir un desafío en el manejo de la demanda asistencial que se formula en ciertos dispositivos asistenciales.

INTRODUCCION.

El trastorno de Ideas Delirantes es una patología psiquiátrica grave y crónica. Se caracteriza por la presencia de ideas delirantes persistentes que no afectan significativamente a las actividades cotidianas que no tienen relación con el sistema delirante, pero producen diversos problemas sociales, laborales, conyugales, etc. , en función del tema delirante. [1, 2]

La edad media de comienzo en varones es de 40-49 años y en mujeres de 60-69 años. Esto refleja la impacto de la enfermedad no sólo en la edad adulta, sino también a lo largo de la edad avanzada.

El porcentaje, dentro de la población psiquiátrica, que sufre síntomas paranoides se estima entre un 2% y 8% [3]. El magno estudio epidemiológico ECA se ha centrado en los grandes síndromes delirantes (Esquizofrenia y T. Esquizofreniforme), pero ha servido para documentar que un 3, 3% de la población general y un 8, 5% de la población institucionalizada ha experimentado alguna vez en su vida síntomas paranoides [4].

Según los estudios de Kendler [5]y en determinados textos, se extrae que la prevalencia de trastorno Delirante en la población general es de un 0. 03% [6, 7].

En estudios epidemiológicos en población anciana, Copeland publica resultados similares, con una prevalencia del 0. 04% [8]. En los ancianos, al igual que en la edad adulta, el tema más frecuente de ideación delirante suele ser el persecutorio, destacando también las ideas de tipo somático (interpretaciones delirantes de problemas físicos ya frecuentes a estas edades) o de tipo erotomaníaco [9].

Debe hacerse un diagnóstico diferencial con la esquizofrenia, la reacción paranoide, el trastorno paranoide de la personalidad. Igualmente, debe descartarse una causa secundaria: enfermedad somática, consumo de tóxicos o abusos de medicación, o puede presentarse como manifestación de otra enfermedad psiquiátrica, por ejemplo en la demencia, que llega a aparecer en un 20% a 70 % de los pacientes. [10]

CASO CLINICO.

La paciente es una mujer de 71 años que acude a la consulta externa de la Unidad de Psicogeriatría, derivada desde el servicio de urgencias. Procede de una amplia familia de 11 hermanos, y actualmente vive sola, con el cuidado parcial de una amiga, que es con quien acude a consulta. Su estado civil es soltera. Antes de su jubilación, a los 65 años, ejerció un trabajo semicualificado.

Entre sus antecedentes figura una hipercolesterolemia, y alergia a la penicilina. Ha sido intervenida por una extirpación de un pólipo laríngeo y en otra ocasión por un traumatismo en el miembro superior derecho. Como antecedentes psiquiátricos personales refiere que toma un antidepresivo (paroxetina 20 mg/ día) desde hace más de un año, prescrito por un médico no psiquiatra, debido a la sintomatología ansiosa y depresiva que presentaba. Los antecedentes familiares son confusos, y es posible que alguno de sus familiares próximos muestre personalidad paranoide.

Aunque con este tratamiento mejoró en un principio, consulta de nuevo por ansiedad y depresión, y al ser valorada por un psiquiatra en urgencias es remitida a la unidad especializada. Se constata la mejoría de síntomas de ansiedad desde su visita a urgencias, donde se indicó la asociación de paroxetina a mirtazapina a dosis de 30 mg por la noche. En la primera consulta se queja de “molestias en la boca” y ha acudido a distintos servicios de urgencias por este motivo, siendo diagnosticada de candidiasis. Presenta movimientos orobucales de tipo discinésico, pero niega haber recibido tratamiento neuroléptico. Demanda un tratamiento para este problema y no acepta el diagnóstico de infección emitido por urgencias y tampoco el tratamiento antifúngico. En sucesivas revisiones se mantiene estable en cuanto a su sintomatología afectiva.

A los dos meses de seguimiento y ante la imposibilidad de adelantar una cita de revisión, acude de nuevo a urgencias presentando un cuadro de angustia y relatando, por vez primera, toda una elaboración delirante de perjuicio bien sistematizada centrada en dos de sus familiares. En su relato se evidencia la existencia de ideas de robo, envenenamiento, e interpretaciones delirantes tales como mantener la creencia de que mientras ella dormía, estos familiares le mordían las uñas y le “daban la vuelta a los dientes”. Efectivamente presentaba una leve alteración trófica de las uñas. No se apreciaron alteraciones sensoperceptivas. La paciente ingresa voluntariamente y se completa su estudio.

Se realizan pruebas complementarias: bioquímica, coagulación, hemograma con resultado normal. El ECG y una radiografía de tórax son normales. En el EEG se demuestra un trazado moderadamente lentificado. Se aplica el MEC (versión española del MMSE) obteniendo 25/35 puntos, con fallos en los ítems de concentración y cálculo, memoria, lenguaje y concentración. En el test de retención visual de Benton obtiene una puntuación inferior a la esperada, lo que puede indicar un deterioro cognitivo.

Durante su ingreso se descubre un uso subrepticio de haloperidol, que ocultamente le administraba un familiar médico de profesión, con el fin de controlar su estado en los momentos más agudos, pues esta psicopatología era conocida por su familia años antes, aunque en ningún momento consultó con un especialista. Es muy probable que los movimientos orobucales tuvieran un origen iatrogénico, pues cedieron a los pocos días de estar ingresada.

Se ensayó tratamiento con risperidona y ansiolíticos, sin lograr eliminar su ideación delirante, aunque se rebajó su intensidad y se minimizó su compromiso afectivo. Al cabo de un mes recibe el alta con tratamiento neuroléptico depot, ya que existían dudas sobre el futuro cumplimiento terapéutico, y debido a la falta de supervisión familiar.

DISCUSION.

El tiempo de evolución de la enfermedad en la paciente de este caso es indeterminado, estimándose en cualquier caso en algo superior a dos años, auque no sería extraño la presencia de síntomas delirantes en periodos anteriores. En pacientes de esta edad, determinados factores sociales dificultan la obtención de información: la falta de relaciones y apoyo social, el desinterés familiar, la soledad. . . Se aprecian aquí estas características. La misma paciente estuvo ocultando activamente su patología y cuando consultaba únicamente refería su psicopatología secundaria (manifestaciones depresivas y ansiedad) y no acudía a facultativos especialistas. El temor a la estigmatización por padecer a una enfermedad mental juega en este caso un papel determinante, pues alguno de sus familiares llega a aconsejarla para que “no hable a los médicos de esas cosas”. La enfermedad paranoide requiere una minuciosa exploración para intentar minimizar la ocultación de datos por parte del paciente y de hecho puede revelarse una total normalidad en el examen psiquiátrico en el que no siempre aflora ni se descubre la sintomatología delirante durante la primera entrevista. [7, 9] Nos hace reflexionar este caso sobre la limitación del psiquiatra para diagnosticar el trastorno al final de la primera entrevista e incluso durante las sucesivas. Por ello se debe tener una actitud clínica abierta a la posibilidad de realizar un cambio de diagnóstico, lo cual requiere capacidad de autoevaluación y autocrítica. No es un error rectificar un diagnóstico y posteriormente el tratamiento, si procede. Es lamentable, no obstante, mantener un tratamiento ineficaz debido a una mala evaluación diagnóstica prolongada en el tiempo.

El diagnóstico propuesto en el informe de alta de la paciente es de trastorno de Ideas Delirantes Persistentes (CIE 10ª F22). La sospecha de posible demencia incipiente es descartada ya que el resultado de los tests aplicados y la evaluación cognitiva se obtienen en un momento en el que se administraban dosis elevadas de neurolépticos, lo que por sí mismo justifica un menor rendimiento que en condiciones estables. Se ha descrito igualmente que el trastorno delirante puede provocar alteraciones pasajeras de la memoria en pacientes ancianos [11]. Es oportuno, sin embargo, realizar evaluaciones repetidas en un futuro para controlar la posible aparición de un deterioro cognitivo. En estos aspectos el caso ilustra como el diagnóstico de demencia suele requerir más de una entrevista, así como un prudente tiempo de seguimiento [12].

El diagnóstico de esquizofrenia requiere la presencia de otras alteraciones que no emergen en este caso, tales como alucinaciones, síntomas negativos o alteraciones en el curso del pensamiento. El contacto emocional, por otra parte, estaba conservado.

Algunos autores valoran la posibilidad de que se sobrediagnostique el trastorno delirante en detrimento del trastorno delirante orgánico, y expone factores que caracterizan a este último, como la aparición en edad más tardía y la ausencia de antecedentes familiares. [13]

La evolución del trastorno delirante puede ser de desaparición del delirio en un 53% casos, mejora en un 10%, y no se modifica en un 31% [7]. En cualquier caso la evolución tiende a la cronicidad, y no es inusual que se produzca un “enquistamiento “ del delirio, permaneciendo inactivo en cuanto al compromiso sobre la funcionalidad diaria, pero detectable tras una valoración adecuada.

Actualmente el tratamiento de elección son los antipsicóticos atípicos [14], con menor riesgo de efectos secundarios, siendo esto más importante en este grupo de edad, pues existe mayor riesgo de efectos extrapiramidales como la discinesia tardía. En los casos de mal cumplimiento terapéutico la disponibilidad actual en nuestro país se reduce por ahora a formulaciones depot con considerables efectos secundarios, a la espera todavía de la comercialización de presentaciones farmacéuticas de liberación retardada de los nuevos antipsicóticos.

BIBLIOGRAFIA.

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 ed. Washington, DC American Psychiatric Association, 1994

2. Organización Mundial de la Salud: La CIE-10 clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento: Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Ginebra Organización Mundial de la Salud, 1992

3. Leuchter AF, Spar JE: The late-onset psychoses. J Nerv Ment Dis, 1985; 173:488-494

4. Keith SJ, Regier DA, Rae DS. Schizophrenic Disorders. In: Robins LN, Regier DA. Psychiatric Disorders in America. The Epidemiologic Catchment Area Study. New York: The Free Press, 1991. p. 33-52

5. Kendler KS: Demography of paranoid psychoses (delusional disorder): a review and comparison with schizophrenia and affective illness. Arch gen Psychiatry, 1982; 39: 890-902

6. Bulbena A: paranoia y psicosis delirantes crónicas. En Vallejo Ruiloba J, Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Masson, 1998

7. Manschreck TC: trastorno delirante y psicótico compartido. En Kaplan HI, Sadock BJ, Tratado de psiquiatría/VI. Buenos Aires: Inter-Médica, 1997.

8. Copeland JR, Dewey ME, Scott A et al. Schizophrenia and delusional disorder in older age: community prevalence, incidence, comorbidity, and outcome. Schizophr Bull 1998; 24(1):153-61

9. Pujol J, de Azpiazu P. trastorno delirante de ideas persistentes. En: Agúera L, Mrtín M, Cervilla J. psiquiatría Geriátrica. Barcelona: Masson, 2002. p. 427-449.

10. Agüera Ortiz LF demencia, una aproximación práctica. Barcelona: Masson, 1998

11. Herlitz A, Forsell Y. Episodic memory deficit in elderly adults with suspected delusional disorder. Acta Psychiatr Scand 1996 May; 93(5):355-61

12. Mateos R. Demencias en la Vejez: Problema socio-familiar y sanitario. Un estudio de ellas en Galicia. En: Jiménez Herrero F, Ribera JM, Gestal JJ, Lázaro M, eds. Salud Pública y Envejecimiento. Problemas de la geriatría en el año 2000. A Coruña: Fundación Pedro Barrié de la Maza; 1999. p. 227-238.

13. Lo Y, Tsai SJ, Chang CH, Hwang JP, Sim CB. Organic delusional disorder in psychiatric in-patients: comparison with delusional disorder. Acta Psychiatr Scand 1997 Feb; 95(2):161-3

14. Chan YC, Pariser SF, Neufeld G. Atypical antipsychotics in older adults. Pharmacotherapy 1999 Jul; 19(7):811-22