Diagnóstico precoz de los TCA en atención primaria: Nuestro cuestionario MUCAMAP-16.

Diagnóstico precoz de los TCA en atención primaria: Nuestro cuestionario MUCAMAP-16.

Muriel Patino, E. ; Campo Pérez M. J.

Resumen

El diagnóstico precoz y la menor edad al momento del diagnóstico se correlacionan con mejores resultados en los pacientes que sufren Trastornos de la conducta Alimentaria (TCA). Los médicos de familia son el primer nivel de atención médica para muchos adolescentes, por lo que juegan un papel importante en el diagnóstico de estos trastornos. Los pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de un TCA deben ser evaluados en las consultas de atención primaria. Sencillas preguntas de screening pueden incorporarse en estas consultas. La exploración física y los datos de laboratorio pueden ser normales, sobre todo en las fases tempranas de los TCA. Hay muchos cuestionarios para el diagnóstico de los TCA, pero no en atención primaria. Una prometedora herramienta diagnóstica fue el cuestionario SCOFF. El SCOFF, de cinco ítems, detecta TCA en atención primaria, pero da muchos falsos positivos (12. 5%). No está validado para España. Por todo esto, nuestro objetivo es proponer un cuestionario para que pueda ser utilizado por los médicos de familia, el “Cuestionario Muriel-Campo para el diagnóstico precoz de los TCA en atención Primaria (MUCAMAP-16)”. Está constituido por dieciséis sencillos ítems relacionados con peso, menstruación, hábitos dietéticos, ejercicio físico y autoestima e imagen corporal. Se basa en las directrices propuestas por el Ministerio de Sanidad en el “protocolo de atención a pacientes con TCA dirigido a médicos de atención primaria”, y creemos que podrá convertirse en una herramienta básica y, por qué no, en una herramienta indispensable en la práctica diaria del médico de familia.



Diagnóstico precoz de los trastornos de la conducta alimentaria: Situación actual

Dada la importante morbilidad médica (incluida la psiquiátrica) que llevan asociados los Trastornos de la conducta Alimentaria (TCA), es muy importante un abordaje correcto de los mismos, así como su detección precoz con el fin de disminuir su frecuencia y las complicaciones asociadas a los mismos. Entre otros factores, la detección precoz de los TCA se relaciona con un pronóstico mejor (Chinchilla, 1995) (1). El aumento en los últimos años de la incidencia de los trastornos de la alimentación en las sociedades desarrolladas y la disminución de la edad de inicio de la enfermedad han provocado un interés masivo por el estudio de los TCA en cuanto a criterios diagnósticos, evaluación y tratamiento se refiere. Sin embargo, han sido pocos los trabajos que se han dedicado al estudio de una posible prevención (Muriel Patino y Campo Pérez, 2004) (2), y menos aún los que profundizan en el diagnóstico precoz de estos trastornos.

Los médicos de familia son el primer nivel de atención médica para muchos adolescentes, por lo que juegan un papel importante en el diagnóstico de estos trastornos. En este sentido, consideramos fundamental para poder aplicar aspectos preventivos de esta enfermedad el que los pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de un TCA sean evaluados en las consultas de atención Primaria. Sin embargo, en nuestros días la detección precoz de los TCA es baja debido a diversas causas: La poca información y conocimiento de estos trastornos que generalmente posee el profesional de atención Primaria, la escasa concienciación ante estos trastornos, la falta de tiempo real para poder realizar actividades preventivas en la consulta, la escasa frecuentación de los adolescentes a las consultas de atención Primaria y su resistencia a conocer estos problemas. (Gil Canalda y colaboradores, 2003) (3). (Cabranes y colaboradores, 2000) (4).

De forma general, la detección temprana de los TCA ha de estar encaminada a la prevención primaria para reducir su incidencia, haciendo hincapié en aquellos aspectos que pueden desencadenarlos. No obstante, la prevención secundaria no debe descuidarse, facilitando, a este respecto, las intervenciones necesarias que reduzcan el tiempo entre la aparición de los primeros síntomas, el diagnóstico de la enfermedad y el inicio de un tratamiento eficaz. La clave radica en la presencia del adolescente sano en la consulta de atención Primaria, por lo que sería aconsejable la prolongación de las revisiones anuales de salud hasta los dieciocho o veinte años, en las que se haría de forma integrada la prevención de los TCA, del tabaquismo, del alcoholismo, de la drogadicción y de las prácticas sexuales de riesgo. (Gil Canalda y colaboradores, 2003) (5).

Por todo esto, en nuestros días la atención Primaria puede y debe implicarse en el campo de acción sobre los TCA con una doble funcionalidad: En primera instancia, para poder disminuir su frecuencia y su gravedad mediante su detección precoz. Por otra parte, para ejercer una labor de tratamiento y de seguimiento de forma multidisciplinar con otros especialistas.

Dada la falta de herramientas validadas de diagnóstico precoz de los TCA en nuestro país, el campo abierto a la investigación y al debate es muy importante, por lo que hemos centrado nuestro trabajo en aportar una posible herramienta básica para la práctica diaria del especialista en atención Primaria.

Recursos para la detección precoz de los TCA

Respecto a las actividades de detección precoz de los TCA, a pesar de que tanto las poblaciones de riesgo como los factores de vulnerabilidad están bien identificados (Toro y colaboradores, 1989) (6) (Ruiz y Ruiz, 1998) (7), no se contempla la detección de los TCA ni en el PAPPS (8) ni en el Programa del Niño Sano (9). En la última edición de la cartera de servicios de atención Primaria al antiguo INSALUD se creó un nuevo servicio de atención al joven (10) intentando ofrecer una atención integral a este grupo poblacional dada su probada susceptibilidad para desarrollar estas y otras patologías. En él se contempla la detección de los TCA pero no se especifica cómo debe realizarse. (Taracena del Pinal, 19991) (11). (Ruiz Lázaro, 2001) (12). (Díaz y colaboradores, 2003) (13).

Sólo en el “Protocolo de atención a pacientes con TCA dirigido a médicos de atención primaria” publicado por el Ministerio de Sanidad (4) se hacen recomendaciones claras a este respecto mediante la realización de una encuesta a los adolescentes de once a catorce años y a partir de catorce años, sin embargo, hasta ahora no se han aplicado en los programas de salud existentes.

De acuerdo a las series que hemos manejado, todos los autores ratifican que pueden incorporarse a las consultas de atención Primaria sencillas preguntas de screening. La exploración física y los datos de laboratorio pueden ser normales, sobre todo en las fases tempranas de los TCA, por lo que se hace necesaria la utilización de otras herramientas que incluyan estas preguntas. En nuestros días disponemos de varios cuestionarios para el diagnóstico de los TCA, pero no en atención Primaria. A este respecto, una prometedora herramienta diagnóstica fue el cuestionario SCOFF (Acrónimo de palabras incluidas en los ítems que lo constituyen: Sick-Control-One-Fat-Food. Copyright of St. George´s hospital Medical School, London, UK, 1999). El SCOFF, de cinco ítems (referidos al vómito inducido, al deseo de control sobre la comida, a la pérdida de peso, a la imagen corporal y a la importancia que tiene la comida en la vida del paciente) detecta TCA en atención Primaria, pero da muchos falsos positivos (12. 5%) (Sarah y colaboradores, 2003) (14) y, además, no está validado para España.

Tampoco está validada en nuestro país la propuesta del cuestionario Stanford Weigth Concerns Scale (Killen y colaboradores, 1994) (15).
Otro cuestionario disponible es el de Wilhem y Clarke (1998) (16).

Como ya hemos indicado, recientemente el grupo de trabajo que, a instancias del Ministerio de Sanidad y Consumo, redactó el “Protocolo de atención a pacientes con TCA dirigido a médicos de atención primaria” elaboró dos cuestionarios para la detección temprana de los TCA según la edad (de once a catorce años o más de catorce años).
La característica común de todos estos cuestionarios es que incluyen, entre otras, preguntas sobre los hábitos personales de alimentación y dieta, peso, ejercicio, menstruación, drogas y relaciones interpersonales. El constructo teórico radica en el hecho de que en la mayoría de las ocasiones, los pacientes con un TCA incipiente acuden a su médico por otra sintomatología como pérdida de peso, amenorrea, depresión, irritabilidad, ansiedad social (Muriel Patino y Campo Pérez, 2004) (2), etc. , de ahí la importancia de interrogar sobre estos aspectos.

Carlat (1998) (17), en su revisión sobre las distintas herramientas para el cribado de los síntomas psiquiátricos, opina que una simple pregunta como “¿Se ha sentido alguna vez con un peso excesivo?” puede ser la primera a realizar en un cribado de anorexia nerviosa. Una respuesta negativa probablemente excluya el diagnóstico, mientras que una respuesta afirmativa obliga a formular preguntas sobre métodos de pérdida de peso empleados. En cuanto a la bulimia nerviosa, la pregunta a formular sería: “¿Alguna vez ha tenido episodios en los que ha comido una gran cantidad de comida durante un periodo de dos horas sintiendo que perdía el control sobre lo que estaba haciendo?” Sin embargo, el método de Carlat tiene el inconveniente de depender exclusivamente de la respuesta que dé el paciente (el cual puede engañar al médico si así lo desea).

Gil Canalda y colaboradores (2003) (5) consideran que de forma práctica y eficaz la determinación seriada del índice de masa corporal (IMC) junto a un cuestionario estándar aplicado por cualquier miembro del equipo sanitario sería el método ideal para detectar tempranamente un TCA. No obstante, existe una desventaja derivada de la utilización de los cuestionarios de detección precoz por parte de un grupo heterogéneo de profesionales: El sesgo del entrevistador unido a la disparidad de interpretación de los datos obtenidos. (Muriel Patino y Campo Pérez, 2005).

Estudios muy recientes proponen la valoración del patrón alimentario y de la autopercepción corporal (ambas según los patrones funcionales de Gordon (Gordon, 1988) (18)) como herramienta eficaz para el screening de los TCA en atención Primaria. (Aguilar Hurtado y colaboradores, 2004) (19). Sin embargo, hasta el momento no hay datos concluyentes acerca de la posible extrapolación de sus resultados a la población general de enfermos con algún tipo de TCA.

Otros elementos diagnósticos utilizados sin resultados concluyentes han sido el EAT-40, el cuestionario de Goldenring y Cohen (1988) (20), el screening de Anstine y Grinkenko, (2000) (21) y numerosas combinaciones de parámetros biomédicos (como la bradicardia, la hipotensión, la neutropenia, etc. ) con parámetros psicosociales (depresión, conflictos interpersonales, irritabilidad, etc. ).

En función de todos estos recursos citados, cabría pensar que existen herramientas suficientes para el screening de los TCA en atención Primaria. Sin embargo, como hemos visto, las limitaciones fundamentales de la aplicación de dichos recursos radica tanto en la falta de validación de la mayoría de ellas para nuestro entorno como en la falta de estudios que aporten evidencias concluyentes acerca de la fiabilidad de su aplicación. Nos encontramos, pues, ante una encrucijada de alternativas sin eficiencia probada pero que ofrecen perspectivas muy interesantes para el abordaje del problema del diagnóstico precoz de los TCA en atención Primaria. En esta línea, nos proponemos aunar la esencia de dichas perspectivas con el objetivo de proponer una nueva herramienta que proporcione al especialista de atención Primaria una visión integral de la situación del paciente con factores de riesgo y de vulnerabilidad para un TCA.

El cuestionario Muriel-Campo para el diagnóstico precoz de los TCA en atención primaria (MUCAMAP-16)

El “Cuestionario Muriel-Campo para el diagnóstico precoz de los TCA en atención Primaria (MUCAMAP-16)” está constituido por dieciséis sencillos ítems relacionados con peso, menstruación, hábitos dietéticos, ejercicio físico y autoestima e imagen corporal. Se basa en las directrices propuestas por el Ministerio de Sanidad en el “protocolo de atención a pacientes con TCA dirigido a médicos de atención primaria”, y creemos que podrá convertirse en una herramienta básica y, por qué no, en una herramienta indispensable en la práctica diaria del médico de atención Primaria.

Los ítems se distribuyen del modo siguiente: Tres ítems relacionados con el peso, un ítem acerca de la menstruación, cinco ítems relativos a los hábitos dietéticos, dos ítems relacionados con la actividad física y cinco ítems que exploran la autoestima y la imagen corporal. Esta distribución permite realizar un cribado rápido e integral, ya que aborda de forma somera pero completa las actitudes y factores de riesgo para el desarrollo de un TCA. Ahora bien, la aplicación del MUCAMAP-16 ha de estar subordinada siempre a la interpretación cuidadosa de las respuestas dadas a los diferentes ítems, ya que hemos incluido diez ítems de respuesta dicotomizada, nueve en respuesta del tipo sí-no (ítems número 2, 5, 7, 8, 10, 12, 13, 14, y 15) y uno en respuesta cerrada sólo-acompañado (ítem número 9); cuatro ítems de repuesta cuantitativa (ítems número 1, 3, 4 y 11) y, finalmente, dos ítems de respuesta abierta (ítems número 6 y 16). Estos últimos tal vez sean los de más difícil interpretación desde el punto de vista de la subjetividad del entrevistador, ya que los de respuesta dicotómica y los cuantitativos no ofrecen ningún problema a la luz de los criterios diagnósticos para los TCA propuestos en el DSM-IV-TR (22) y en la CIE-10 (23). No obstante, hemos incluido estos dos ítems relacionándolos con factores de riesgo demostrados para los TCA como son los hábitos dietéticos inadecuados y la distorsión en la percepción de la imagen corporal, aspecto que nos permite solventar el problema de la subjetividad de interpretación dado que dichos factores están bien caracterizados y especificados en la literatura sobre los TCA. Por tanto, podemos afirmar que el MUCAMAP-16 resulta de interés tanto en lo que a viabilidad de aplicación en las consultas de atención Primaria se refiere (no requiere más de diez minutos de aplicación) como en lo relativo a la exploración de los principales aspectos presentes en las fases tempranas del desarrollo de los TCA.

Finalmente, hemos de referirnos al hecho de que tras el planteamiento de esta nueva propuesta nos encontramos en la fase de aplicación del MUCAMAP-16 en el ámbito de la atención Primaria. Los primeros resultados son favorables en lo que a detección de casos incipientes de TCA se refiere (corroborados por la posterior evaluación multidisciplinar de los sujetos tributarios de un diagnóstico precoz de dichos trastornos), aunque nuestro proyecto contempla la ampliación de la muestra en estudio para poder llevar a cabo una validación específica para nuestro país. Con este proyecto, el MUCAMAP-16 puede convertirse en la primera herramienta de cribado de los TCA en atención Primaria que ofrece evidencias de su validez estadística y de su fiabilidad para la aplicación en nuestro país. Sin embargo, este hecho no sería más que un primer paso para abrir nuevas vías de investigación relativas a las estrategias preventivas necesarias en nuestros días para ganarle la batalla a esta nueva epidemia del siglo XXI que constituyen, sin lugar a dudas, los TCA.

A continuación presentamos el cuestionario Muriel-Campo para el diagnóstico precoz de los TCA en atención Primaria (MUCAMAP-16) (Muriel y Campo, 2005):

Conclusiones

Dado que el diagnóstico precoz y la menor edad al momento del diagnóstico se correlacionan con mejores resultados en los pacientes que sufren TCA, los médicos especialistas en atención Primaria juegan un papel fundamental en el diagnóstico de estos trastornos al ser el primer nivel de atención médica para muchos adolescentes.

Consideramos que los pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de un TCA deben ser evaluados en las consultas de atención Primaria por medio de la utilización de sencillas preguntas de screening. En nuestros días la detección precoz de los TCA es baja debido a diversas causas: La poca información y conocimiento de estos trastornos por parte del profesional de atención Primaria, la escasa concienciación ante estos trastornos, la falta de tiempo real para poder realizar actividades preventivas en la consulta y la escasa frecuentación de los adolescentes a las consultas de atención Primaria y su resistencia a conocer estos problemas.

Si bien las propuestas de cuestionarios para el cribado inicial de sujetos sospechosos de padecer un TCA son múltiples, en la actualidad no existe ninguna herramienta estandarizada de eficiencia probada en nuestro entorno.
Nos hemos planteado ofrecer una innovadora propuesta siguiendo las directrices de los cuestionarios más fiables y completos existentes hasta el momento. Presentamos un cuestionario de aplicación sencilla y enfoque integral del individuo que puede ser aplicado en la consulta de atención Primaria, el “Cuestionario Muriel-Campo para el diagnóstico precoz de los TCA en atención Primaria (MUCAMAP-16)”. Desde el conocimiento de las características definitorias de los TCA (sobre todo en lo que a criterios diagnósticos y a factores de riesgo se refiere), el especialista en atención Primaria puede interpretar de forma inmediata los resultados obtenidos tras la aplicación del cuestionario en orden a detectar un incipiente TCA.

Futuras investigaciones nos llevarán al tratamiento estadístico de los resultados obtenidos, necesarias para determinar si el MUCAMAP-16 es una herramienta de screenig que se puede consolidar como la primera validada y de evidencia científica demostrada para su aplicación en nuestro país.

Lejos de representar un fin, nuestro trabajo no es más que un medio para seguir avanzando en el arduo camino de la prevención de los TCA, camino poco frecuentado hasta el momento por los estudios existentes pero de indudable valor en lo que a disminución de la magnitud del problema que constituyen los TCA en nuestros días se refiere.

Referencias bibliográficas

(1) Chinchilla A. Guía teórico-práctica de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Barcelona: Masson; 1995.

(2) Muriel Patino E. y Campo Pérez M. J. ansiedad Social en la anorexia Nerviosa: hacia un modelo explicativo. V Congreso Virtual de psiquiatría Interpsiquis 2004.

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(4) Cabranes J. A. ; Gil I. ; Gómez Candela C. ; Gual P. ; Julián R. ; Ponce de León C. et al. Protocolo de atención a pacientes con trastornos del comportamiento alimentario dirigido a médicos de atención primaria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría General Técnica, Centro de Publicaciones; 2000.

(5) Gil Canalda M. I. ; Candela Villanueva J. P. y Cecilia Rodríguez M. atención primaria y trastornos de la alimentación: nuestra actitud frente a ellos (II). Aten Primaria 2003; 31 (4):248-51.

(6) Toro J. ; Castro J. ; García M. ; Pérez P. y Cuesta L. Eating attitudes, sociodemographic factors and body shape evaluation in adolescente. Br J Med Psychol 1989; 62:61-70.

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(8) PAPPS. Actualización. Aten Primaria 2001; 28:1-224.

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(10) INSALUD. Cartera de Servicios de atención Primaria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Subdirección General de atención Primaria; 2001.

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