Evaluación de la discapacidad en el trastorno de estrés postraumático.

Evaluación de la discapacidad en el trastorno de estrés postraumático.

E. Marcos González; A, Gámez Palomares; A, Rodríguez-Palancas Palacios; C, Iglesias García; R. Losantos Pascual; I. Muñoz Mosqueira; J. L Pérez-Iñigo Gancedo; R. Suárez Guinea; J. L Medina Amor.

Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla”. Servicio de Psiquiatría

Resumen

Durante los últimos años el concepto de discapacidad ha adquirido especial relevancia, entendida ésta como la repercusión del estado de salud del individuo sobre el funcionamiento tanto individual como social y/o laboral. Se ha visto en las últimas décadas un avance importante por lograr sistemas de clasificación de las enfermedades cada vez más sofisticados y llegar a acuerdos cada vez más firmes en el diagnóstico de las diversas patologías. Sin embargo el diagnóstico por sí mismo no responde a multitud de cuestiones relacionadas con las necesidades que puede plantear la propia enfermedad. Esto es aún más complejo si cabe cuando nos encontramos con víctimas de diversos traumas como atentados terroristas, catástrofes naturales, accidentes masivos, etc. ; personas que en la mayor parte de los casos son diagnosticados de trastorno de estrés postraumático y que en ocasiones han recibido algún tipo de indemnización; pero a las que sin embargo no se las ha estudiado con detenimiento cuales son sus verdaderas limitaciones, otras no han podido expresar o han tenido dificultad para contar su padecimiento o lo focalizaban todo el aspecto físico, las hay que no han acudido a tratamiento o el entorno terapéutico no era adecuado. Estas y otras cuestiones referentes a la valoración de la discapacidad en estas personas se analizarán en la presente conferencia.



La discapacidad se muestra como una característica intrínseca a la condición humana siendo resultante de la interacción de las limitaciones del individuo con el entorno, entendido dentro de un contexto socio-cultural. Por otro lado, los trastornos derivados de grandes “traumas” como el trastorno de estrés postraumático han alcanzado una gran difusión, fundamentalmente mediática, dentro de la población general. Hay fuertes presiones para el reconocimiento social de este tipo de problemas, así como su compensación que va más allá de la supuesta discapacidad que se tenga, siempre que se pueda. Existe por otro lado, en muchas ocasiones, una utilización desmedida de este diagnóstico, y frecuentemente injustificada; con el fin de obtener determinados beneficios o rentas o compensaciones económicas, que flaco favor hace al colectivo de víctimas que realmente lo padecen. El trastorno de estrés postraumático se define por una causa muy determinada y parece hecho a medida de las demandas judiciales, con amplios criterios pero poco restrictivos. Es por tanto, a la hora de la evaluación de este tipo de casos, un campo que cada vez tiende a ser más especializado.
La víctima es un damnificado y como tal, debe tener derecho a una reparación o un resarcimiento, si bien, puede sufrir distintos tipos de daños y como tales habrá que definirlos. Distinto es la presencia de un trastorno mental, claramente definido por una serie de criterios aceptados universalmente y que en términos generales dejan una discapacidad psíquica residual, de otra serie de daños colaterales como el daño moral que en terminología jurídica se referiría a todos aquellos sufrimientos de la persona como consecuencia de actos dolosos, culposos o negligentes pero que no implican dicha discapacidad psíquica y que además implicarían indemnización por parte de la judicatura. En el caso de la presencia de un daño psíquico, tenemos una secuela incapacitante, irreversible o de dudosa reversibilidad y estabilizada, consolidada y en definitiva cronificada y en la se establecerá un nexo causal entre el acontecimiento supuestamente traumático y las secuelas psíquicas detectadas.
Aunque no es objeto de esta ponencia y es un importante tema de discusión, a la hora de valorar la presencia de un trastorno como consecuencia de un hecho traumático, suele plantearse el problema del diagnóstico diferencial con otros trastornos afines, similares en alguna de sus manifestaciones clínicas y en especial de los problemas de simulación y sobresimulación o exageración de la sintomatología. Esto es importante y debemos fijarnos entre otros si existe o no una finalidad clara de obtención de una ganancia económica, síntomas no compatibles con un trastorno mental como el trastorno de estrés postraumático, un curso clínico o un comienzo y finalización que no sigue los patrones habituales del cuadro supuestamente padecido, anomalías en las pruebas testológicas aplicadas sobre todo en lo referido a la sinceridad o la distorsión motivacional, etc.
El problema se complica más cuando en realidad si vemos ese nexo de causalidad pero las características clínicas son diversas y no siguen un patrón claramente definido como en la mayoría de casos de trastorno de estrés postraumático y en este sentido podemos ver entre otros trastornos de características psicoorgánicas en la que hay lesión cerebral objetivable, otros cuadros psicorreactivos no propiamente el trastorno de estrés postraumático como fobias, depresiones, etc o un agravamiento de una patología psíquica previa tras la experiencia traumática. La discapacidad en estos tan variados cuadros puede ser claramente distinta al evaluar las capacidades funcionales a pesar de un origen común con lo que el propio diagnóstico puede llegar a ser meramente anecdótico.
Por tanto, no basta con presentar un trastorno, el sujeto debe tener disminuida su capacidad funcional. En general la valoración de la discapacidad que un trastorno mental conlleva debe tener en cuenta al menos los siguientes puntos: la disminución de la capacidad del individuo para llevar a cabo una vida autónoma, disminución de la capacidad laboral y el ajuste a una psicopatología universalmente aceptada expresada en criterios definidos. Según esto último y en el caso del trastorno de estrés postraumático, según la CIE 10 y diferentes versiones del DSM el trastorno de estrés `postraumático implica la exposición del sujeto a un agente estresante y a las consecuencias posteriores del mismo. Definimos un agente estresante aquel agente capaz de provocar síntomas significativos en las personas o una situación de naturaleza excepcional amenazante o catastrófica que causaría por sí misma malestar generalizado en la mayoría de los individuos. En síntesis se entiende por trastorno de estrés postraumático a una severa reacción patológica, cuyo factor causante es un suceso traumático. El efecto de este último se plasma en el interior del organismo, cronificándose y modificando su neurobiopsisicología. Cabe mencionar que esta patología no se genera sin un acontecimiento traumático (agente estresante) pero el agente estresante, por sí mismo no garantiza el desarrollo del cuadro, posiblemente exista una vulnerabilidad previa, o factores de riesgo, en el sujeto para que ello ocurra. En la tabla 1 se concretan los criterios generales del trastorno de estrés postraumático.

Tabla 1 Criterios para el diagnóstico de F43. 1 trastorno por estrés postraumático [309. 81]


Un componente crítico del trastorno de estrés postraumático y que viene definido en sus criterios es que el nivel de funcionamiento pre y postrauma es significativamente diferente, es pues evidente un declinar en general del nivel de funcionamiento. Estos cambios incluyen un importante deterioro de funcionamiento a nivel laboral, en la capacidad de desarrollar actividades de autocuidado, empeoramiento de la salud física, alteración de las relaciones interpersonales, abandono de actividades de ocio y mal funcionamiento a nivel familiar. En los criterios anteriormente citados debe cumplirse que “estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo”.
Sin embargo a pesar de estar incluso bien definidas estas alteraciones del funcionamiento, la determinación de la discapacidad del individuo no resulta en ningún caso bien sencilla; existen ciertas dificultades que nos impiden ahondar más en la problemática general del sujeto e impiden su correcta evaluación.
En muchos casos nos encontramos con que el sujeto tiene dificultad para acudir a un tratamiento específico para su trastorno, sobre todo marcado por sus conductas evitativas, las cuales incluyen en gran número de ocasiones los lugares donde el individuo puede recibir tratamiento, por el temor a que se reactiven aquellas emociones que se asocian al acontecimiento traumático. El que exista un grupo significativo de víctimas no tratadas o evaluadas repercute de forma importante a la hora de establecer conclusiones y planes de actuación a posteriori. Por otro lado puede ocurrir que el entorno terapéutico no sea el más adecuado, algo imprescindible para que el paciente se sienta “seguro”, en un ambiente de comprensión, confidencialidad y empatía, siendo especialmente cuidadosos, evitando lo que puede denominarse como “segunda herida”.
Hay que tener en cuenta que este trastorno necesita “tiempo”. El sujeto en gran número de ocasiones es reticente a comentar ciertos aspectos y expresar claramente lo que siente; es por ello que para la evaluación de la discapacidad de la víctima se requiera un tiempo prolongado, en el cual puede haber incluso abandonos de tratamientos. Esta prolongación en el tiempo puede incluso originar la aparición de conductas evitativas hacia el propio terapeuta, ya que muchas veces constituye el lazo de unión con el acontecimiento traumático, como forma de mantener vivo el recuerdo que quiere ser olvidado. ello implica que posiblemente haga falta en el periodo prolongado de tratamiento incluir diversos cambios y estrategias terapéuticas así como objetivos a desarrollar.
Quizá uno de los problemas más iniciales que nos podemos encontrar sea la dificultad de expresar por parte de la víctima aquello que le está sucediendo o está padeciendo, incluso para salvaguardarse de supuestos futuros daños, pueden sentir en un principio rechazo o abandono o simplemente incomprensión o incredulidad. Por otro lado a esto pueden unirse fenómenos dimnésicos, dificultad para recordar los eventos de forma secuencial, o expresar el relato tal y como se espera unido a dificultades de atención y concentración que son un claro obstáculo para la expresión de los padecimientos, así como los problemas de verbalización no sólo por no encontrar las palabras adecuadas para expresar lo que padecen sino como evitación de una reactivación de los recuerdos. Asimismo la creencia de que el padecer alguna anomalía psíquica implica por sí mismo debilidad y las consecuencias que acarrearía a nivel social.
A veces incluso estos individuos pueden desconocer la magnitud de lo que ocurre y engarzarlas con las limitaciones que conlleva, incluso puede llevar a distorsionar la realidad, con asunción de las deficiencias como normales y así evitar la angustia de asumir aspectos no deseados de su situación. Normalmente se asocia a abandonos o negativas terapéuticas con lo que pueden intensificarse las limitaciones. Puede ocurrir lo contrario con el hecho de asumir el papel de víctima y agravar aún más dichas limitaciones, impidiendo cualquier salida de esta situación o incluso llegar a simular más discapacidades.
Un aspecto que habría que tratar con más detenimiento y que también engarzaría con el propio diagnóstico de estrés postraumático sería la existencia de una personalidad previa, así como problemáticas diversas en los antecedentes; aspectos que dificultan, si cabe, más la evaluación de este tipo de sujetos. Existen muchos estudios acerca de esta problemática y quizá son los que podrían explicar más la evolución a la cronicidad de este trastorno así como el mantenimiento de las discapacidades.
Otros aspectos a tener en cuenta en la evaluación serían las características del entorno familiar y la actitud de la sociedad, sobre todo en lo que apoyos se refiere y la denominada “traumatización secundaria”. Esta última plantea un grave problema al afectar los elementos de soporte y apoyo de la víctima y que puede generar a su vez mayores disfunciones.
Tras todo lo anteriormente expuesto, es evidente que la evaluación de las personas que han sufrido un acontecimiento traumático y en concreto padecen un trastorno de estrés postraumático, no resulta tarea fácil y requiere una exhaustiva formación y entrenamiento para poder superar las dificultades descritas.