Patología Dual: Alcoholismo y Trastorno Parafílico

PATOLOGÍA DUAL: alcoholismo Y trastorno PARAFÍLICO
Patricia Hervías Higueras, Alberto Garrandés Fernández, Laura Maroto Martín, Félix Poyo Calvo.
patriciaherviashigueras@yahoo. es
Patología dual, alcoholismo, trastorno parafílico.

RESUMEN
La concurrencia de un trastorno por uso de sustancias (TUS), como el alcohol, y otro trastorno
psiquiátrico lo denominamos patología dual. A propósito de un caso de un varón de 45 años
ingresado en una unidad de desintoxicación y deshabituación alcohólica, realizamos una
revisión bibliográfica sobre la comorbilidad entre TUS y trastorno parafílico. En el reciente
DSM-5 encontraremos tres capítulos distintos (disfunciones sexuales, disforia de género y
trastornos parafílicos) para describir el capítulo de trastornos sexuales y de la identidad sexual
del antiguo DSM-IV-TR. Respecto a los trastornos parafílicos, actualmente se establece una
clara distinción entre trastornos parafílicos y parafilias. Los trastornos parafílicos serían
parafilias que causan malestar a la persona afectada o cuya satisfacción implica daño a
terceros. El trastorno parafílico se da con mayor frecuencia en varones, con un inicio
generalmente en la adolescencia. Sólo el masoquismo se da en un elevado número de
mujeres. Existen varias hipótesis para explicar esta preponderancia masculina. La primera
sería que el hombre tiene un mayor impulso sexual, un mayor componente agresivo,
correlaciones entre niveles de testosterona y conductas sexuales agresivas con resultado
contradictorios, mayor indefinición de la identidad sexual masculina y menor capacidad de
discriminación sexual. Sin embargo, el trastorno por uso de sustancias comórbido dificulta
generalmente el diagnóstico. En cuanto a la intervención terapéutica, el principal problema que
presentan estos sujetos es la escasa motivación que tienen hacia el cambio, abordándose en la
mayoría de los casos las adicciones desde una perspectiva multidisciplinaria.

PATOLOGÍA DUAL: alcoholismo Y trastorno PARAFÍLICO
La "impulsividad sexual", el juego patológico, la adicción a sustancias, las compras patológicas,
la adicción a Internet y las parafilias en general son patologías que han cobrado marcada
importancia en los últimos tiempos.
Los autores Scwartz y Brasted, describieron el concepto de "impulsividad sexual" como un
sistema de creencias irracional centrado en una pobre imagen de uno mismo, baja autoestima,
miedos anticipatorios, sentimientos de desesperanza, tristeza, culpa, vergüenza, así como
dificultades maritales que conducen o exacerban las conductas sexuales adictivas.

Coleman, desarrolló el concepto de "conducta sexual compulsiva" y señaló dos factores
dinámicos:
1. Predisposición del individuo al uso compulsivo de sustancias o conductas como medio de
aliviar el dolor emocional.
2. Conduce al individuo ya predispuesto a ciertos tipos de conductas sexuales como su modo
preferido de aliviar el dolor y sufrimiento.
Se puede decir que en los casos de conducta sexual compulsiva existe una grave alteración de
la intimidad y por lo general tiende a observarse en personas que han experimentado abuso,
negligencia o rechazo.
A propósito de un caso de un varón de 45 años ingresado en una unidad de desintoxicación y
deshabituación alcohólica, realizamos una revisión bibliográfica sobre la asociación entre
trastorno parafílico y trastorno por uso de alcohol. En este caso, nos encontramos como el
trastorno por uso de alcohol enmascaraba un trastorno parafílico de tipo sadismo sexual no
diagnosticado hasta la fecha y enmarañado entre diversas hipótesis diagnósticas que lejos de
clarificar lo presente, complicaba el abordaje terapéutico con las implicaciones legales que
además supone.
En el reciente DSM-5 encontraremos tres capítulos distintos (disfunciones sexuales, disforia de
género y trastornos parafílicos) para describir el capítulo de trastornos sexuales y de la
identidad sexual del antiguo DSM-IV-TR.
Centrándonos en los trastornos parafílicos, actualmente se establece una clara distinción entre
trastornos parafílicos y parafilias. Según el DSM-5, las parafilias no son ipso facto trastornos
mentales. Los trastornos parafílicos serían parafilias que causan malestar o deterioro al
individuo o una parafilia cuya satisfacción implica daño a terceros.
Definiríamos trastorno parafílico como fantasías recurrentes e intensas de excitación sexual,
pulsiones o comportamientos sexuales angustiosos o incapacitantes y que involucran objetos
inanimados, niños o adultos sin consentimiento, o el sufrimiento o la humillación de uno mismo
o de la pareja con probabilidad de causar daño.
Podemos diferenciar dos grandes grupos en los trastornos parafílicos. El primer grupo hace
referencia a las preferencias de actividad anómalas, dividiéndose en trastornos del cortejo
cuando presentan componentes distorsionados del comportamiento humano en el cortejo
(voyeurismo, exhibicionismo y frotteurismo) y trastornos algolágnicos cuando implican dolor y
sufrimiento (masoquismo sexual y sadismo sexual). El segundo grupo hace referencia a
preferencias de objetivo anómalas, en el que podemos diferenciar el orientado a personas
como el trastorno de pedofilia y los orientados a otros campos como son el fetichismo y el
travestismo.
En los criterios diagnósticos de cada uno de los trastornos parafílicos descritos, el criterio A
especifica la naturaleza cualitativa de la parafilia y el criterio B especifica las consecuencias
negativas de la parafilia. Para el diagnóstico de trastorno parafílico se requiere de ambos
criterios. Sin embargo, si para una determinada parafilia, el individuo cumple el criterio A pero
no el criterio B, puede decirse que tiene una parafilia, pero no un trastorno parafílico.
Respecto al trastorno de sadismo sexual, la prevalencia en población general se desconoce y
se basa principalmente en el contexto forense, variando ampliamente desde un 2 a un 30%.
Entre los agresores sexuales condenados civilmente en Estados Unidos, menos del 10%
presenta sadismo sexual. Entre individuos que han cometido homicidios con motivación sexual,
la tasa de sadismo sexual varía del 37 al 75%.
Es más frecuente en varones, con un inicio generalmente en la adolescencia. Según un
estudio, la edad media del inicio del trastorno de sadismo sexual en un grupo de hombres
había sido de 19. 4 años. Dentro de los diferentes tipos, sólo el trastorno de masoquismo
sexual se da en un mayor número de mujeres, comparado con el resto de trastornos
parafílicos, pero mayormente también en varones.
Existen varias hipótesis para explicar esta preponderancia masculina. La primera sería que el
hombre tiene un mayor impulso sexual, un mayor componente agresivo, correlaciones entre
niveles de testosterona y conductas sexuales agresivas con resultado contradictorios, mayor
indefinición de la identidad sexual masculina y menor capacidad de discriminación sexual.
Desde un enfoque neurofuncional, se infiere la existencia de alteraciones en la comunicación
del lóbulo temporal-límbico y el lóbulo frontal. El lóbulo frontal, entre otras funciones, se
encarga del funcionamiento ejecutivo, como la inhibición de respuestas, la planificación, y la
modulación verbal del comportamiento. El lóbulo temporal también ha sido relacionado al
vincularse con el desarrollo de hipersexualidad o conductas parafílicas. Una de las características clínicas vinculadas a la conducta sexual compulsiva es que se asemeja a estados de "fuga" o estados alterados de conciencia. Money y Lamarz refieren que tal vez
exista una correlación entre las alteraciones de la actividad eléctrica en regiones corticales con
el sistema límbico, las cuales quizá expliquen los síntomas propios de los estados de "fuga".
Otra de las evidencias se refleja en el síndrome de Kluver-Bucy, en el cual, las lesiones
temporales se manifiestan con incremento en las conductas sexuales de búsqueda y
desinhibición.
Desde una perspectiva neuroquímica, se han estudiado los niveles de testosterona en
pacientes que presentan un trastorno parafílico y aunque no hay datos concluyentes, lo que sí
se ha reportado es la eficacia que tiene el tratamiento con antiandrógenos y agonistas de la
hormona liberadora de gonadotropina para disminuir el deseo sexual.
Se ha propuesto una asociación entre el trastorno por estrés postraumático (TEPT) y la
conducta sexual compulsiva, en lo referente a los estados de hiperactivación amigdalina y
desregulación autonómica. Teniendo en cuenta las aportaciones de Van der Kolk en cuanto a
que los pacientes con TEPT tienen una pobre tolerancia a los estados de excitación/alertamiento, se ha propuesto entender la conducta sexual compulsiva como una respuesta inapropiada o exagerada a una amenaza percibida. En dicha respuesta participan

noradrenalina, serotonina y dopamina, de manera que la participación de sistemas

serotoninérgicos en la fisiopatología de la conducta sexual compulsiva se infiere a partir del
efecto que tienen sobre la conducta sexual medicamentos como son los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS).
Así mismo, se ha determinado la participación de los opioides endógenos en distintas fases de
la respuesta sexual y de la inducción de la sensación de calma tras un aumento en la
producción neuronal de ellos, como sucede en los pacientes con TEPT. Se ha observado un
incremento en la producción de endorfina, que, de manera paradójica, intenta modular la
ansiedad asociada con la re-exposición. Sin embargo, cuando pasa este efecto ansiolítico
aparecen los síntomas de supresión a opiáceos y se establece un ciclo en el que se observa un
sustento biológico para la reexperimentación del trauma en busca de un estado posterior de
calma transitoria. Dicho planteamiento cobra mayor sentido en los casos de pacientes que
sufrían conducta sexual compulsiva y fueron tratados con fármacos que antagonizan el efecto
de los opiáceos endógenos, como la naltrexona.
Según otros estudios, centrándonos en los factores biológicos que intervienen en los trastornos
parafílicos, también se utilizan los test de tumescencia (miden la frecuencia, duración y
amplitud de las erecciones) y pletismografía (registra el volumen del pulso peneano durante un
estímulo sexual visual) y se ha determinado que personas con trastorno de pedofilia,
comparados con un grupo control, muestran significativamente mayores respuestas peneanas
ante estímulos sexualmente relevantes (que representan a niños).
Respecto al diagnóstico diferencial de dichos trastornos, será fundamental tener en cuenta que
las patologías que podrían incluirse también podrían presentarse como diagnósticos comórbidos. Un ejemplo de ello serían el trastorno de personalidad antisocial, otros trastornos
parafílicos y el trastorno por uso de sustancias. Sin embargo, también será importante tener
en cuenta que la asociación de un trastorno por uso de sustancias dificulta generalmente el
diagnóstico de otro trastorno psiquiátrico, por lo que se requiere la realización de una
adecuada historia clínica.
En cuanto a la intervención terapéutica, el principal problema que presentan estos sujetos es
la escasa motivación que tienen hacia el cambio, al considerar que no tienen ningún tipo de
patología. Como mencionábamos anteriormente, desde un punto de vista psicofarmacológico,
son frecuentemente utilizados los ISRS aunque con éxitos parciales. Así mismo, como parte
fundamental de la intervención terapéutica, será llevar a cabo un abordaje similar al aplicado
en otras adicciones desde un enfoque psicoterapéutico y una perspectiva multidisciplinar.
Pese a lo descrito, cabe mencionar la escasez de estudios sobre el tema en cuestión y la
necesidad de continuar investigando, no solo por cuestiones clínicas sino también por las
repercusiones legales que estos trastornos suponen.

BIBLIOGRAFÍA
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XIX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www. interpsiquis. com- abril 2018. Psiquiatria. com