¿Quién es quién, el bueno o el malo?, a propósito de un caso.

¿QUIÉN ES QUIÉN, EL BUENO O EL MALO?, A PROPÓSITO DE UN CASO
Marta García-Poggio Fernández-Renau, Manuel Gil Eliche Moreno, Arturo Marín Arévalo, Sandra
Bravo Herrero, Verónica Lamela Chouciño, José Fernando Cruz Fourcade
hospital Universitario de Móstoles
martagpoggio@gmail. com
Capgras. síndrome. psicosis. Doble. Alteraciones conducta.

RESUMEN
En el presente artículo se describe a una paciente de 49 años que ingresó en el hospital por alteraciones de
conducta e ideación delirante consistente en pensar que su marido eran dos dobles, uno bueno y amable y
el otro malo, sin saber claramente cómo diferenciarlos más que por su relación con ella sin completar un
síndrome definido, pero de forma estructurada e irreductible a la argumentación. Además presentaba
inquietud psicomotriz, con cierta taquipsiquia y un relato con características por momentos deliroides
megalomaníacas.
Consideramos que la clínica podría ser compatible con un síndrome de Capgras en el contexto de una
situación de estrés, acompañado de ligera hipertimia, que con el paso del tiempo y el diagnóstico diferencial
sugiere formar parte de los rasgos caracteriales de la paciente.
El síndrome de Capgras se define por la creencia de que las personas del entorno han sido reemplazadas por
dobles o impostores que imitan a otros. Aunque este trastorno se ha descrito frecuentemente en relación
con síndromes psicóticos, incluyendo la esquizofrenia paranoide, hasta un tercio de los casos de síndrome
de Capgras pueden aparecer en pacientes con lesiones orgánicas cerebrales o enfermedades
neurodegenerativas. En clasificaciones antiguas o de corte más fenomenológico se asociaba a psicosis de
tipo histeroide.

INTRODUCCIÓN
El síndrome de Capgras se define por la creencia de que las personas del entorno han sido
reemplazadas por dobles o impostores que imitan a otros. Joseph Capgras lo definió por primera
vez en 1923, y lo llamó "l'illusion des sosies" (la ilusión de los sosias). Capgras y Reboul-Lachaux
describieron el caso de una mujer que, entre otros síntomas psicóticos, desarrolló un delirio en
el que su marido, hijos y vecinos habían sido sustituidos por dobles (1, 2, 3).
Aunque este trastorno se ha descrito frecuentemente en relación con síndromes psicóticos,
incluyendo la esquizofrenia paranoide, hasta un tercio de los casos de síndrome de Capgras
pueden aparecer en pacientes con lesiones orgánicas cerebrales o enfermedades
neurodegenerativas, lo que sugiere que el síndrome puede tener un origen orgánico (4, 5). En
clasificaciones antiguas o de corte más fenomenológico se asociaba a psicosis de tipo histeroide.

PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de una paciente de 49 años, casada y con una hija de 15 años, que ingresó en la Unidad
de Hospitalización Breve del servicio de psiquiatría por alteraciones de conducta e ideación
delirante de una semana de evolución. Como antecedentes psiquiátricos, había acudido en dos
ocasiones al Centro de Salud Mental para valoración, sin objetivarse historia de bajo estado de
ánimo, delirios o alucinaciones. A pesar de ello, estaba en tratamiento con escitalopram 10mg
1-0-0 y Lorazepam 1mg 1-0-1 que le había pautado su Médico de atención Primaria unos días
antes de su visita a Urgencias. En su familia no había antecedentes psiquiátricos de interés.
En Urgencias se solicitó valoración a Medicina Interna para descartar patología orgánica. Se
realizó TC craneal, en el que llama la atención la visualización de amígdalas cerebelosas en el
corte más caudal del estudio, siendo un hallazgo inespecífico, que podría corresponderse con
una ectopia amigdalar. Sugieren valorar según sospecha clínica la posibilidad de Chiari I. El resto
del estudio se presentó sin alteraciones.
Durante la entrevista se observó que la paciente presentaba inquietud psicomotriz, con cierta
taquipsiquia, hipertimia e insomnio. Además presentaba una ideación delirante consistente en
pensar que su marido eran dos dobles, uno bueno y amable y el otro malo. En este discurso se
objetivó también un relato con características por momentos deliroides megalomaníacas. El
marido negaba que la paciente presentase gastos innecesarios ni conductas sexuales anómalas
en este último tiempo.

Así mismo, el marido refería que por momentos la paciente estaba más tranquila, incluso con
ánimo bajo y angustiada, y tras unas horas se volvía a mostrar inquieta, estando hiperactiva e
hiperalerta. Como desencadenante del cuadro refieren una situación de estrés familiar ocurrido
hacía una semana.

Al inicio de su ingreso la paciente duda de la identidad de su marido, intentando cerciorarse si
es el bueno o el malo. En la exploración inicial presenta un cuadro de características delirantes,
bien estructurado en la narrativa, en la que relata que su marido son dos hologramas y
asegurando que la posibilidad de producir estos hologramas es real. No distingue a su marido
por ningún rasgo físico, diferenciándolos entre el bueno y el malo. El contacto afectivo
cotransferencial es de ligera hipertimia, que con el paso del tiempo sugiere formar parte de los
rasgos caracteriales de la paciente.
Mejora con Paliperidona oral 6mg al día, que se inició cambiando olanzapina. A medida que
avanza el ingreso va dudando de la existencia de copias de su marido, hasta realizar finalmente
crítica del episodio que sufrió. Presenta los días previos al alta sensación de cansancio que se
corresponden con marcha enlentencida y rigidez en rueda dentada, por lo que se asocia
biperideno.

DISCUSIÓN
El síndrome de Capgras se incluye dentro de los síndromes de falsa identificación. La idea
delirante de este síndrome es que una persona familiar ha sido reemplazada por un impostor.
Se han descrito variantes del síndrome de Capgras en los que la idea delirante consiste en que
los perseguidores o personas familiares pueden asumir la apariencia de extraños (fenómeno de
Frégoli) o, casos muy raros, en los que la idea delirante se basa en que las personas familiares
pueden transformarse en otras personas a voluntad (intermetamorfosis). Estos trastornos no
sólo son raros, sino que también pueden asociarse a esquizofrenia, demencia, epilepsia y otros
trastornos orgánicos. Los casos descritos se han dado predominantemente en mujeres, se han
asociado a rasgos paranoides y han incluido sentimientos de despersonalización o desrealización.
La idea delirante puede ser de breve duración, recurrente o persistente. Ciertamente, las ideas
delirantes de Frégoli y de intermetamorfosis tienen un contenido extraño y son raras, aunque la
idea delirante del síndrome de Capgras es un posible candidato al trastorno delirante. Todavía
no se ha encontrado una explicación al papel de la alucinación o la alteración perceptiva en este
trastorno. Se han descritos casos tras lesiones cerebrales súbitas (6).
En cuanto a su prevalencia, hay estudios que demuestran que el síndrome de Capgras es el más
frecuente de todos los síndromes de falsa identificación, presentándose en más de un 4% de los
pacientes con psicosis, sobre todo en psicosis agudas de inicio rápido (7, 8).
La fisiopatología en el síndrome de Capgras no está universalmente entendida, y no se ha
encontrado una lesión específica que justifique todos los casos. Este síndrome se asocia
frecuentemente con lesiones en hemisferio derecho o lesiones bilaterales en los lóbulos frontal
o temporal, afectando el sistema límbico, paralímbico y las vías visuales (9).

En su conjunto, las teorías que explican el síndrome de Capgras incluyen una desconexión
(lesiones destructivas, funcionales o degenerativas) entre la corteza occipito-temporal, donde
tiene lugar el reconocimiento facial, y los circuitos límbicos asociados a las emociones. Bajo este
paradigma, puede ocurrir un reconocimiento facial o una sensación de familiaridad, pero esto se
produce en ausencia de contexto emocional, que es el que marca la identidad y provee de los
rasgos específicos de las personas cercanas al paciente (10). Además, la interrupción entre los
circuitos frontal-temporal o frontal-límbico puede resultar en una desconexión entre las vías
cognitivas responsables de reconocer una cara conocida y en otros procesos como identificar
dicha cara con una persona conocida y con su historia emocional (11).
Sin embargo, estos mecanismos neurobiológicos sólo explican la ausencia de significado
emocional al ver una cara familiar; no arrojan ninguna luz sobre la formación y la interpretación
de la idea delirante de que los seres queridos han sido sustituidos por dobles. El reconocimiento
de una cara familiar resulta tanto del reconocimiento consciente de la cara como de las
emociones mediadas por el sistema límbico que acompañan al reconocimiento consciente, que
es el responsable de la sensación de familiaridad (10). Los pacientes con síndrome de Capgras
presentan esta ausencia de familiaridad con sus seres queridos, que lo explican con la idea
delirante. Algunos estudios plantean la hipótesis de una desconexión de los hemisferios
cerebrales, en la que cada hemisferio procesa información visual del rostro de forma
independiente, y el síndrome de Capgras aparece cuando hay un fallo en la integración de estos
dos procesos (12).
Por tanto, parece que este delirio es un proceso complejo que no se limita solamente a un
problema de procesamiento facial, sino que es debido a una disfunción que se basa en procesos
cognitivos implicados en la interpretación de percepciones anómalas y en la formación de
creencias (13).
Investigaciones recientes apoyan el uso de terapia cognitivo conductual para potenciar la acción
de los fármacos antipsicóticos en el tratamiento de los síntomas delirantes (14), ayudando al
paciente a rechazar sus creencias.

CONCLUSIONES
Con toda esta información, con la historia clínica y la evolución de nuestra paciente,
consideramos que el cuadro clínico podría ser compatible con un síndrome de Capgras en el
contexto de una situación familiar de estrés. Se realizaron exámenes físicos y complementaros,
no hallándose alteraciones significativas que pudieran explicar la sintomatología delirante. Con
respecto a las pruebas de imagen, aún hallándose algunas alteraciones, estas son inespecíficas.

Además, se sabe que el curso y el pronóstico de los pacientes con síndrome de Capgras se
relacionan muy de cerca con el tratamiento eficaz de este delirio, por lo que se realizó un
tratamiento con antipsicóticos, que resultó efectivo.

BIBLIOGRAFÍA
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3. Sinkman, Arthur. "The Syndrome of Capgras. " Psychiatry 71, no. 4 (2008): 371­78.
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14. Perona-Garcelá S, Cuevas-Yust C y Martínez-López M J. Guía de tratamientos eficaces en
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tratamientos psicológicos eficaces. Vol. I, Adultos. Madrid: Pirámide, 2003.

17º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis
2016 interpsiquis. com - Febrero 2016
Psiquiatria. com



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