Temor en relación a la enfermedad

TEMOR EN RELACIÓN A LA ENFERMEDAD
Inmaculada Sangiao Novio
inmasangiago@gmail. com
somatización, evitación, proceso de psicoterapia

RESUMEN
En el presente trabajo se describe el proceso terapéutico en un caso de ansiedad a la
enfermedad en un sujeto con preocupaciones en torno a padecer una enfermedad (cáncer,
enfermedad neurodegenerativa), múltiples somatizaciones y con un patrón de asistencia a
distintos dispositivos en momentos de desbordamiento, con peticiones de pruebas médicas
que descarten patologías somáticas y abandono posterior de los seguimientos en la
asistencia sanitaria. Presenta historia vital marcada por antecedentes familiares de
enfermedades somáticas e historias pasadas y presentes de pérdidas. Existe un grado de
interferencia en su vida diaria y en las relaciones familiares, con conflictiva de pareja.

INTRODUCCIÓN
Los temores en relación a la posibilidad de padecer una enfermedad médica son bastante
frecuentes en la población general. El diagnóstico de una enfermedad en una persona
cercana, la presencia de síntomas físicos inexplicables, recibir algún tipo de información
médica o alguna noticia en los medios de comunicación relacionada con la enfermedad,
son situaciones que pueden desencadenar pensamientos y sentimientos en torno a la
percepción de vulnerabilidad y amenaza a la integridad física. Estas ideas forman un
continuo, llegando en uno de los extremos a interferir en la vida diaria del sujeto que
presenta este tipo de preocupaciones más hipocondríacas, generando malestar emocional
e interfiriendo en el funcionamiento diario del individuo. Suelen implicar un alto coste
sanitario y un despliegue de recursos desde los servicios de salud en general. Algunos
autores hablan más que de preocupaciones hipocondríacas,  de una tendencia
relativamente estable a tener este tipo de preocupaciones que conformarían un patrón
estable de personalidad que se conformaría a lo largo del desarrollo del individuo (Barsky,
A. J. , Geringer, E. y Wool, C. , 1988). Las experiencias a lo largo de la vida con situaciones
de enfermedad de allegados también tendrían una importancia en la formación de este tipo
de preocupaciones (Barsky, A. J. , Wool, C. , Barnett, M. C. Y. y Cleary, P. D. , 1994).

Además este tipo de preocupaciones suelen ir asociadas a depresión, ansiedad y otras
manifestaciones de malestar emocional, por lo que en determinados estudios se habla de
los tratamientos empíricamente validados y de la importancia de adaptar los componentes
psicoterapéuticos a cada caso particular, dada la variabilidad de expresiones que adopta
dicho malestar (Clark, D. M. y Salkovskis, P. M. , 1999).

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Varón de 47 años, casado, con dos hijos (hijo de 15 años e hija de 9 años). Derivado por
su médico de atención primaria por presentar "crisis de ansiedad" en consulta. Trabaja
como profesor de formación profesional y es diplomado en Ingeniería técnica industrial. Su
pareja trabaja como enfermera.
Inicia seguimiento especializado a los 18 años de edad, en consulta de psiquiatría privada
por clínica ansiosa y preocupación por padecer una enfermedad somática. Antecedentes
de tratamiento psicológico y psicofarmacológico en unidad de salud mental, con ingreso en
unidad de hospitalización psiquiátrica a la edad de 20 años, refiere que por "depresión".
Múltiples diagnósticos anteriores: trastorno de personalidad obsesivo, trastorno por
somatización, trastorno hipocondríaco. No tiene antecedentes quirúrgicos de interés, ni
antecedentes personales somáticos. Se mantiene en seguimiento durante unos años
abandonando el tratamiento por no notar mejoría. La evolución desde los inicios es
irregular, alternando períodos de estabilidad con otros en los que aumenta la clínica ansiosa
y depresiva y miedo a padecer una enfermedad.
En el 2015 retoma consultas en unidad de salud mental. Presenta múltiples molestias
somáticas y preocupaciones recurrentes entorno a su salud: vértigos, mareos, nauseas,
temblores, parestesias y pérdida de equilibrio, hormigueos, epigastralgias, alteración del
sueño, intranquilidad la mayor parte del tiempo, con interferencia en sus relaciones
familiares, . . . por lo que tras acudir a urgencias es derivado a neurología, donde recibe la
siguiente información: "alteraciones cerebrales que sugieren calcificaciones/depósitos
férricos". Esto le preocupó, pues le dijeron que podría tratarse de una enfermedad
neurodegenerativa, aunque había que realizar más pruebas que finalmente descartaron
patología alguna.
Posee una historia marcada por la enfermedad de familiares y allegados: padre fallece de
cáncer de hígado (historia de alcoholismo) cuando él tiene 24 años, prima fallecida de
cáncer, fallecimiento de amigo con 10 años de forma inesperada, fallecimiento de su suegra
(cáncer hace 2 años), fallecimiento de su suegro (tumor cerebral hace 8 años), un primo
de su mujer en proceso de enfermedad terminal.
Marcada autoexigencia en el trabajo, perfeccionismo (retraso en la entrega de trabajos
porque no paraba de corregir cosas), y en el pasado presencia de obsesiones y rituales.

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente derivado por su médico de atención primaria. En el momento en el que acude a
consulta de psicología clínica refiere que desde hace dos semanas se ha reincorporado al
trabajo después de un período de baja laboral. Durante esta primera consulta refiere que
lleva unos meses de baja a raíz de problemas de lumbalgia. Durante esos meses se
mantiene sin actividad, en reposo debido a dolor de espalda. Es una persona activa, que
siempre está haciendo cosas (sobre todo tareas de carpintería) y dedica muchas horas al
trabajo. No refiere obsesiones ni rituales en la actualidad (sí en el pasado).
En estos momentos ha aumentado la ansiedad dado que en la actualidad" tiene que
recuperar trabajo atrasado y tiene dificultades para organizarse". Dice que desde siempre
existen épocas en las que su ansiedad aumenta y lo relaciona con épocas en las que tiene
más trabajo (presentación de proyectos, exámenes, relaciones difíciles en el trabajo). En
estos momentos cree que la reincorporación al trabajo, el hecho de que tenga que dedicar
más tiempo al mismo y el tiempo en el que ha estado de baja (con lo cual ha tenido más
tiempo para pensar sobre la enfermedad, síntomas, . . . dado que no ha tenido la posibilidad
de estar distraído con actividades) le influyen en la sintomatología ansiosa que presenta.
Presenta conductas de evitación (distracción, evitación de diferentes situaciones que le
desencadenen respuesta de ansiedad: médicos, noticias, . . . ) y un patrón de evitación tanto
cognitivo como conductual de dicha experiencia. En otras épocas ha interrumpido
tratamientos y visitas médicas y tratamiento psicológico por el malestar generado y por la
evitación que presenta de dichas situaciones.
Pide ayuda en este momento para gestionar la ansiedad, en estos momentos se ve incapaz
de "gestionar sólo esta situación" y en cuanto a su objetivo terapéutico cuando le pregunto
en que le gustaría que le ayudase refiere que "acudir a las citas médicas y al centro médico
sin sufrir crisis de ansiedad".

Alta ansiedad en primera consulta al explicar cómo los
pensamientos en torno a la muerte y enfermedad (no consigue decir esas palabras). Miedo
con respecto a sufrir "crisis de ansiedad" en consulta, con la consiguiente sensación de
"pérdida de control".

OBJETIVOS

-Redefinición de objetivos terpéuticos y expectativas con respecto a la terapia, dado que
presenta altas expectativas con respecto a la terapia: número de sesiones.

-Exposición a situaciones ansiógenas. El propio contexto terapéutico es una fuente de
malestar y existe abandono de procesos psicoterapéuticos anteriores.

-Abordaje de experiencias pasadas en la relación a la muerte y procesos de enfermedad,
elaboración de los sucedido y los duelos en su historia vital.

-Exposición con prevención de respuesta, prevención de conductas de asistencia a servicios
buscando tranquilización con respecto a no padecer una enfermedad.

-Manejo de situaciones que generan ansiedad.

-Favorecer autonomía, toma de decisiones con respecto a aspectos de su vida.

-Trabajar conflicto subyacente en relación problemática de pareja, ayuda en la relación con
los hijos.

INTERVENCIÓN
El propio contexto de consulta se convierte en situación ansiógena para él por lo que se
gradúa el nivel de exposición, se explica la exposición incidiendo en que no se darán ningún
paso en el que no esté de acuerdo previo trabajo en consulta de cierta tolerancia a
ansiedad. Explicación de mantenimiento del problema a través del patrón de acudir a
dispositivos en salud mental, atención primaria y especializada, urgencias, . . . para calmar
ansiedad, como forma de comprobar que no padece una enfermedad. Creencia por parte
del sujeto de no tener una enfermedad, pero la ansiedad experimentada hace que acuda
a diferentes servicios buscando precisamente calmar la ansiedad.
En estas semanas refiere aumento de ansiedad y pensamientos en torno a la enfermedad
en respuesta a estímulos como programa de televisión, noticia periódico, . . . con
desencadenamiento de pensamientos recurrentes de enfermedad, comienza a chequear,
ver signos de que tiene esa enfermedad, sensaciones, . . . Evita según él estos estímulos y
la respuesta de ansiedad con actividad física intensa que impida pensamientos.
Refiere 4 episodios de ansiedad que describe como "incontrolables", que refiere como crisis
de angustia: realizando TAC, en dos ocasiones en consulta de médico de familia
(relacionando síntomas con interpretación de tener un cáncer de próstata y en otra
identifica ampollas en la boca que identifica con cáncer).
Progresivamente va siendo más sencillo acudir a consulta y relatar pensamientos obsesivos
generadores de ansiedad y estímulos desencadenante de pensamientos (que siempre
finalizan en torno a pensamientos sobre la muerte) y de la evitación que realiza (actividad
física) para que la respuesta de ansiedad no se produzca.
Hablamos de importancia de realizar seguimientos, acudir a las citas (tanto psicología como
médicas) y no respondiendo únicamente a la función de calmar la ansiedad (como forma
de comprobar que no le pasa nada y disminuir la ansiedad). Establecemos la similitud entre
estos "rituales" y otros rituales realizados en otros momentos de su vida (rituales de
comprobación). Pido que piense en cómo solucionó su problema en otras ocasiones, qué
le ayudó. Se explica exposición y el papel de la evitación en el mantenimiento del
problema. Pido lista de situaciones a afrontar, insistiendo en que los pasos los decide él,
previa exposición a pensamientos en consulta.
Insatisfacción laboral y sensación de pérdida de tiempo por haberse implicado en el trabajo
durante muchos. Se plantea realizar cosas que había dejado de lado por dedicación casi
exclusiva a su trabajo.

Se plantea en algún momento pedir un cambio a otro centro educativo. El próximo curso
se plantea dedicar menos tiempo a la realización de proyectos y de otras actividades
realizadas en el centro que hasta ahora le han supuesto una gran fuente de estrés a la vez
que le servían de evasión de pensamientos de tipo obsesivo. Se plantea objetivos: no
asumir más carga laboral, no incluirse en nuevos proyectos, . . .
Durante muchos años se ha dedicado al trabajo por lo que se plantea retomar actividades
con su familia como forma de encontrar un hueco en el sistema familiar, continuar en una
actividad a la que se ha apuntado con su hijo, pasar más tiempo con su hija, . . .
Se propone elaboración de línea de vida y pide realizarla en consulta. Recuerda cómo tratan
la muerte sus familiares, de pequeño ya tenía miedo de quedarse dormido por la creencia
de que no se iba a despertar y uno de los primeros acontecimientos que recuerda es
traumático (muerte de un amigo de forma inesperada). Realiza la línea de vida en consulta
dado que "no se ve capaz de realizarla fuera de consulta". Se comienza a trabajar en
consulta tolerancia a ciertas emociones y trabajamos con recuerdos de situaciones más
recientes (por lo tanto menos ansiógenas) que ha vivido y que provocan en consulta cierta
angustia con EMDR, relacionadas con consultas médicas de su hija, con consultas médicas
propias, . . . Propongo en siguientes consultas trabajar recuerdos de otras situaciones que
siguen generando malestar (trabajará en otras sesiones experiencias vitales y de
fallecimientos familiares). Trabajamos en consulta recuerdos de infancia relacionados con
la muerte y la enfermedad y acordamos seguir trabajando en esta línea a la vez que se
plantea cambios en su vida, sobre todo en lo que tiene que ver con el ámbito laboral y
estrategias de afrontamiento evitativo de distintas situaciones.
Trabajo con exposición en consulta a síntomas, tolerancia a determinadas emociones, con
la sensación de pérdida de control y temor a ataque de pánico en consulta con EMDR.
Planteamos además rutina de ejercicio físico y continuar los fines de semana realizando
actividad de ocio con su hijo.
Cuando pregunto qué necesitaría para indicar una mínima mejoría, refiere no acudir a un
médico o a urgencias cuando tiene ansiedad para tranquilizarse. Entiende que eso es un
refuerzo negativo de la ansiedad y mantiene el problema, pero cree que es algo complicado
para él. Comenzamos a espaciar el tiempo desde que aparece el malestar y las visitas
médicas. Continúo con exposición a pensamientos y sensaciones de angustia. Explico la
función que cumple el "chequeo de síntomas" como confirmación de sus hipótesis y
aumento de malestar. Planteo prevención de conductas de acudir al médico para
tranquilizarse. En cuanto al manejo de dicha ansiedad, ha manejado la situación sin recurrir
al médico, no fue necesario acudir a un profesional. Sorprendido de la forma en la que está
afrontando dichos acontecimientos. Quiere seguir trabajando afrontamiento de situaciones
de ansiedad, por lo que se refuerzan los logros alcanzados. Planteo continuar actividades
y ejercicio físico.

Cada vez más facilidad para elaborar estas historias como parte de su historia vital. En su
familia no se podía hablar de la muerte ni de los procesos de enfermedad. Hablamos de la
idea de control sobre situaciones que se escapan de su control, sobre la muerte y
sentimiento de soledad.
Empieza a verbalizar un conflicto con su pareja (su pareja entiende su conducta como
llamadas de atención) y ella llega a plantear la idea de separarse, conflicto que él podía
anticipar pero no era capaz de verbalizar hasta el momento ("no quería verlo" "si no hablo
del problema no existe") y de la significación que tiene en lo que le ha estado sucediendo.
Hablamos de lo que implica no verbalizar esos problemas, de la relación con cómo se
encuentra y las quejas físicas.

CONCLUSIONES
El paciente es derivado por su médico de atención primaria. Hay que reformular los
objetivos, convertirlo en una demanda propia. Habla en la primera sesión de que su mujer
quiere que venga a consulta, sin embargo no va a participar en las sesiones, tardará en
poder hablar de la existencia de un conflicto de pareja. Se percibe una situación de posible
conflicto de pareja dada la interferencia que puede suponer los síntomas a nivel relacional
y en la repercusión que tiene ese conflicto en los síntomas que presenta. Al inicio de las
consultas, dada la evitación y ansiedad que presenta y a la historia de abandono de
tratamientos por lo que planteo ir poco a poco estableciendo objetivos pequeños con él.
Se explora cómo ha sido su experiencia anterior. Al inicio se plantean con el objetivos y se
propone que sea él el que decida los pasos seguir, sobre todo en lo que respecta a la
exposición. Va planteando los objetivos en cuanto se ve capaz de ir afrontando diferentes
situaciones. En una de las últimas sesiones a la que acude, refiere pensar que tener una
crisis de ansiedad supone una vuelta atrás en terapia ("una recaída"). Se plantea que el
problema no es tener una crisis de ansiedad, sino lo que le supone a él esas crisis: dejar
de realizar cosas por temor a tener un nuevo episodio, evitar muchas cosas en su vida con
la consiguiente idea de malestar, que no está haciendo nada con su vida, sensación de
"pérdida de tiempo", angustia porque "se le termina el tiempo". A medida que trascurren
las sesiones se trabajan las expectativas ("pensaba que venía 5 veces y ya se me pasaba").
Durante este tiempo los cambios que se producen son pequeños, pero los va planteando
en la medida en que se ve capaz de ir afrontándolos. No existen en la actualidad visitas
médicas en momentos de ansiedad y necesidad de acudir para tranquilizarse (en las
últimas consultas refiere haber afrontado sin necesidad de ir al médico). Se trabaja la
situación de conflicto de pareja y la anticipación de ruptura. Es un tema que durante las
sesiones se intenta abordar con él y que él no quiere hablar (al igual que trabajar al
principio las situaciones de duelo o enfermedad, porque "no se ve capaz de poder hablar
sobre ello"). Respeto su ritmo y el que vaya planteando qué y cuándo trabajar. El patrón
de afrontamiento de las situaciones es la evitación, "si no hablo del problema no existe".

Tiene la experiencia de que en otros momentos de su vida no fue capaz de afrontar la
pérdida de figuras importantes para él y necesitó un ingreso en unidad de hospitalización
psiquiátrica (lo que refuerza la sensación de pérdida de control). En la última sesión es él
el que me informa del conflicto con su pareja y habla de cómo influye esto en los síntomas
físicos que presenta y en el conflicto que supone para él no verbalizar lo que está
sucediendo.
Se enfatiza la importancia de emplear tratamientos empíricamente validados adaptándolos
a cada caso particular y en función de necesidades de los sujetos a través de todo el
proceso terapéutico.

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XX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
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