Comparación de estrés soporte social, índice de reactividad al estrés (ire) y sucesos vitales entre sujetos hipertensos y población general. Estudio piloto.

Comparación de estrés soporte social, índice de reactividad al estrés (ire) y sucesos vitales entre sujetos hipertensos y población general. Estudio piloto.

José Ignacio Cea Ugarte; José Julio Brazal Raposo; Asunción González-Pinto Arrillaga; Juan Bilbao Azqueta.

Departamento de neurociencias. psicología Médica
Universidad País Vasco
Barrio Sarriena, s/n, C. P. : 48940
Leioa. Vizcaya
España

Resumen

Objetivo: Tratamos de comparar el Nivel de estrés, Soporte Social, Reactividad al estrés, Sucesos Vitales, Reactividad Total al estrés, Reactividad Conduc. , Reactividad Cognitiva, Reactividad Emocional y Reactividad Vegetativa, entre sujetos hipertensos en la presión sistólica y diastólica y población general.

Método: 14 sujetos hipertensos que seguían un tratamiento médico standard para la hipertesnión esencial cumplimentaron las siguientes escalas y cuestionarios: la escala de Estrés-Soporte Social del Departamento de Salud Mental de California, el cuestionario de Sucesos Vitales de Holmes y Rahe y el inventario de Reactividad al estrés.

Resultados: Encontramos bajas y significativas tasas en Reactividad Emocional (p<0, 001), Reactividad Conductual (p<0, 05) y altos niveles significativos en Reactividad Vegetativa (p<0, 05) y Soporte Social (p<0, 01) en los sujetos hipertensos. No hubo diferencias significativas en Reactividad Cognitiva entre ambos grupos.

Conclusiones: Los sujetos hipertensos aparecen con mayor reactividad vegetativa y soporte social qu ela población general. Por el contrario, la reactividad al estrés de tipo emocional, cognitivo y conductual estaba disminuído.

Abstract

Objetive: We compared the Level of Stress-Social Support, Stress Reactivity and Life Events between hypertensive patients and general population.

Method: 14 hypertensive patients following a standard medical treatment for essential hypertension answered the Stress-Social Support of Department of Mental Health of California Scale, the Holmes and Rahe Cuestionnaire for Life Events, and the Stress Reactivity Inventory as part of their diagnosis.

Results: We found significative and lower rates in Emotional (p<0, 001), Cognitive (p<0, 1) and Behavioral Reactivity (p<0, 01), and higher levels in Vegetative Reactivity (p<0, 05) and Social Support (p<0, 01) in the hipertensive group.

Conclusions: Hypertensive patients appeared with higher vegetative reactivity and social support than general population. On the contrary the stress reactivity across emotional, cognitive and behavioural mechanism was disminished.



Introducción.

En 1. 978 la Organización Mundial de la Salud consideró que la presión sanguínea para un adulto debe ser de 140 mm. Hg. , o menor, para la presión sistólica y 90 mm. Hg. , o menor, para la diastólica (1). El término “borderline” se usa para definir los valores de presión arterial que se encuentran entre el valor normal y el valor de hipertensión.

Los resultados del estudio Pamela (2, 3) indicaron que la presión arterial mostraba una distribución normal entre la población general, siendo la media para la presión sistólica de 140 mm. Hg. y para la diastólica 90 mm. Hg. . Tampoco hubo diferencias significativas entre género o edad. No se encontraron diferencias entre las medidas obtenidas en casa y las encontradas por los médicos y enfermeras de los servicios de salud.

A lo largo de 30 años el rol de la presión diastólica se consideró una variable importante como factor de riesgo a eliminar, siendo esta la consecuencia de la alta resistencia vascular periférica. Igualmente el aumento de la presión diastólica es un mejor indicador de la resistencia vascular periférica que el aumento de la presión sistólica. Este supuesto orientó los tratamientos para combatir la presión diastólica elevada. Las ventajas del tratamiento farmacológico eran claros y los sujetos con hipertensión leve (90-95 mm. Hg. ) y con hipertensión grave eran los que más se beneficiaban. Por ello, la O. M. S. y la Sociedad Internacional de Hipertensión recomienda que se comience cuando la presión diastólica se encuentre entre 95 y 100 mm. Hg. (2). No obstante, si existe riesgo cardiovascular acompañante –hábito fumador, colesterol elevado, tensión sistólica elevada- el comienzo del tratamiento debe realizarse a partir de cifras de 90 mm. Hg.

A pesar de que, según esto, pudiera parecer la presión sistólica como no digna de atención, muchas otras investigaciones han encontrado que los individuos de tipo A muestran una mayor reactividad simpático-adrenomedular, lo que se traduce en una elevación de la presión arterial, sobre todo la sistólica, tasa y variabilidad cardíaca y secreción de catecolaminas (4). Se ha observado que cuando el daño en los órganos es en gran parte arteriosclerótico, como puede verse en hipertesnión leve y moderada la presión sistolica puede ser un indice mejor que los valores diastolicos en cuanto a la predicción de los accidentes vasculares. En el estudio de Framingham (5) en la muestra de sujetos de 45 años en adelante, la presión sistólica es un factor más importante que la diastolica en los accidentes cerebrobvasculares, fallo cardiaco congestivo y mortalidad.

Es sabido que la presión arterial es primaria y secundaria. Todos los tipos de hipertension pueden ser provocados por situaciones de estrés. Como citan McCabe y Schneiderman (1. 985)(6), Selye describió los ejes biológicos a través de los cuales se ejecuta la transformación del organismo y supuso que la secuencia de respuestas –fase de alarma, resistencia y agotamiento- decidía si el organismo se sobreponia o no a la adversidad, cualquiera que fuese esta. La respuesta psico-endocrina está modulada por mecanismos emocionales. Para este autor, la reacción de estrés puede ser de tipo biológico, conductual o emocional y para que se provoque una respuesta de estrés tiene que existir una o varias fuentes de estrés que puede ser de origen externo o interno al sujeto.

En 1. 968 Holmes y Rahe (7, 8) construyeron el primer inventario de Sucesos Vitales para valorar los cambios vitales, la fuente externa de estrés. Estos autores defendieron que cambios en la organización de la vida son fuentes externas de estrés y que puede originar desajustes en la vida de quien es afectado por ellos. A pesar de las críticas parece confirmarse que la aparición de estados patológicos, tanto somáticos como psíquicos, están relacionados con altas puntuaciones en las unidades de cambio vital. Parece existir una disminución de los mecanismos de defensa como causa de la ruptura en la homeostasis.

La otra fuente de estrés existente se encuentra en factores internos: respuestas psico-fisiologicas. Estos factores pueden determinar el nivel de estrés que pueden generar los sucesos vitales durante la vida de la persona. El Indice de Reactividad al estrés (IRE) creado por Gonzalez de Rivera y Morera (1. 983)(10) es un cuestionario que cuantifica esta respuesta interna. La principal conclusión de los estudios de Gonzalez de Rivera (1. 989, 1. 983)(11, 12) usando escalas sobre factores internos y externos fue que la reactividad interna al estrés modula los sucesos vitales en la vulnerabilidad a la enfermedad y que usar los dos cuestionarios, de factores internos y externos, es la mejor manera de predecir el desarrollo de los sintomas fisicos y psiquicos.

El apoyo social es también una variable que juega un papel en el riesgo de enfermar. El concepto de apoyo social zse refiere al tipo de interacciones con otrosd en las que la ayuda, afecto y afirmación están implicadas. Algunos autores han encontrado que el apoyo social es un factor protector aque media las respuestas de estrés. Aunque no se trate de un factor causal un pobre apoyo social se realciona positivamente con el incremento de morbilidad-mortalidad en las investigaciones epidemiologicas (Berkman, 1. 984)(13). Algunas investigaciones sobre hipetesnion esencial y apoyo social no han podiso establecer ninguna relacion entre reactividad cardiovascular y apoyo social (Anthony, 1. 999)(14) y (Tennant, 1. 999)(15). Kornegay (1. 999)(16) encontró que el apoyo social era beneficioso en la hipertension arterial pero solo en pacientes con baja hostilidad. Por el contrario, Beck había encontrado hace algunos años un mayor aumento de la patologia psicosomatica asociado a un apoyo social mas extenso. Beck defendia que cuando un paciente hablaba mucho o frencuentemente a otros sobre su sufrimiento, este hecho incrementaba su sentimientos trastornados y, por lo tanto, su estrés (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1. 979)(17).

Objetivo:

El presente estudio (que forma parte de un estudio más amplio) trata de saber si existe correlación entre la presión arterial sistólica-diastólica y los valores de Sucesos Vitales, Indice de Reactividad al estrés y nivel de apoyo social en sujetos que padecen hipertension arterial esencial.

Material y métodos.

Sujetos
La muestra está compuesta por un total de 14 personas con diagnóstico de hipertensión arterial esencial por su médico de cabecera. Todos los sujetos, salvo uno, están bajo tratamiento farmacológico de diferentes tipos: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), antagonistas del calcio o betabloqueantes. Todos los sujetos eran varones salvo dos, con rango de edad entre 47 años y 57, siendo la media de edad 53.
En la determinación del tamaño de la muestra se asume un riesgo a = 0 0, 05 y b = 0, 20, lo que corresponde a una potencia del estudio del 80%. Según estos parámetros, el tamaño necesario para poder detectar diferencias delta = 10 mm. Hg en presión sistólica y diastólica, que presenta una desviación típica de 12 mm Hg. , resultó ser de catorce sujetos.

Instrumentos
Tras la entrevista inicial donde se explicó a los paciente los objetivos del estudio, les fue entregado los cuestionarios siguientes: Indice de Reactividad al estrés (IRE-32) (González de Rivera), escala de Sucesos Vitales (González de Rivera) y la escala Autoaplicada para la evaluación de Estrés-Apoyo Social del “Department of Mental Health de California” (1. 981), versión Conde y Franch, explicándose el procedimiento de cumplimentación.
El Indice de Reactividad al estrés (IRE-32) es un cuestionario que consta de 32 ítem, los cuales miden cuatro formas de respuesta: cognitiva, conductual, emocional y vegetativa. El cuestionario de Sucesos Vitales es un instrumento psicotécnico que consta de 61 ítems. Valora el impacto de diferentes acontecimientos de la vida –nacimiento, divorcio, matrimonio, etc. - en términos de unidades de estrés provocado por ellos. La escala Autoaplicada para la evaluación de Estrés-Apoyo Social de California consta de 19 items en la del nivel de estrés, dividiéndose en área personal, área de trabajo-economía y área familiar. La evaluación del nivel de apoyo social consta de 6 ítems que valoran cuantitativamente la red de apoyo social.
El punto de corte para el Indice de Reactividad al estrés en la población general es 9, 75 ( + 5, 49); el punto de corte para la escala de Sucesos Vitales es 190 puntos; el punto de corte para el nivel de apoyo social es 14 puntos. Para el nivel de estrés se consideró bajo nivel de estrés cuando la puntuación fue inferior a 9 puntos. Por tanto se consideró una alta reactividad al estrés cuando el valor total del mismo estaba por encima de 9 puntos. Se consideraron altos sucesos vitales cuando sobrepasó el valor de 190 puntos. El alto nivel de apoyo social se consideró a partir de 14 puntos.

Resultados.

Los valores medios obtenidos en la muestra de las variables estudiadas aparecen en la tabla I. Para el Indice de Reactividad al estrés Total: 8, 8 puntos; para la escala de Sucesos Vitales: 225 puntos; para el Nivel de Apoyo Social: 21, 5 puntos; para el Nivel de estrés (test California): 11, 8 puntos.

Tabla I . Valores medios en la población general y en la muestra de hipertensos.


S. V. = Sucesos Vitales; A. S. = apoyo social; N. E. = Nivel de estrés; IRE-T = Indice de Reactividad al estrés Total; IRE-CD = Indice Reactividad al estrés de tipo Conductual; IRE-CG = Indice de Reactividad al estrés de tipo Cognitivo; IRE-E = Indice de Reactividad al estrés de tipo Emocional; IRE-V = Indice de Reactividad al estrés de tipo Vegetativo

*sig. p£ 0, 05
**sig. p£ 0, 01
***sig. p£ 0, 001

Discusión.

En relación con el Nivel de estrés, de acuerdo a la escala de Nivel de estrés y apoyo social de California y de la escala de Sucesos Vitales de Holmes y Rahe (8) adaptada a la población española por González de Rivera (10) nosotros no encontramos diferencias entre pacientes hipertensos y la población general. Svenson y Theorell (1. 983)(18) tampoco encontraron diferencias significativas entre sujetos hipertensos, normotensos e hipotensos con una escala de Sucesos Vitales. Incluso, después de dividir al grupo de hipertensos en dos subgrupos, el subgrupo con una presión arterial más estable relató menos sucesos vitales que el subgrupo con una presión arterial elevada más inestable. Melamed, Kushnir, Strauss, Vigiser (1. 997)(19) encontraron una relación negativa entre sucesos vitales relatados y presión sistólica y diastólica en empleados masculinos.

Rose, Hurst, Jenkins (1. 978)(20) encontraron menos Sucesos Vitales en controladores de tráfico aéreo con elevación en la presión arterial que en aquellos con presión arterial normal. Twisk, Snel, Kemper, Van Mechelen (1. 999)(21) encontraron relación entre cambios en molestias diarias y cambios en los niveles de lipoproteínas en un estudio longitudinal que investigaba la relación entre estos cambios y sucesos vitales y molestias diarias y factores de riesgo biológico para enfermedades coronarias. La influencia de los cambios en sucesos vitales fue solamente importante en sujetos con un estilo de afrontamiento rígido y solo cuando la percepción subjetiva de los sucesos había sido tenida en cuenta. El estudio de Nyklyceck, Vingerhoest, Van Heck, Van Limpt (1. 998)(22) revelaron una asociación inversa entre defensividad y número de molestias diarias relatadas, así como una relación positiva entre defensividad y descenso de la presión sistólica. Los individuos defensivos tendían a no informar de problemas mientras exhibían un marcado descenso en la presión arterial.

González de Rivera (1. 989)(11) observó una Reactividad Global al estrés significativamente más alta en pacientes hospitalizados, tanto médicos como quirúrgicos de un hospital General, que en la población general. Roter, Ewart (1. 992)(23) encontraron una inhibición emocional en pacientes hipertensos esenciales cuantificada por sus médicos y observadores independientes. Sus puntuaciones en indicadores emocionales de estrés fueron menores que en los sujetos con presión arterial normal.

Desde un punto de vista general, se considera que el apoyo social es un modulador contra el estrés porque reduce sus efectos perjudiciales. Como cita Landeta (2. 000)(24) hay disparidad en las investigaciones sobre la función moduladora del soporte social en situaciones de estrés. Parte de esta disparidad puede ser causada por el modelo utilizado. Cuando las investigaciones se desarrollan en la población general, el apoyo social parece actuar como un protector. En el trabajo de Fontana, Diegnan, Villeneuve, Lepore (1. 999)(25) el apoyo social es un protector en situaciones de estrés en el laboratorio. En este trabajo se puede ver que los sujetos, mujeres, que consideran como beneficioso el soporte social, normalmente obtuvienen un mayor beneficio. Sin embargo los sujetos hipertensos parecen no encontrar beneficiosa la amplia red social que aseguran tener. Los trabajos de Christenfeld, Glynn, Gerin, Linden, Sanders (1. 997)(26), Gerin, Pierper, Levy, Pickering (1. 992)(27), Gerin, Milner, Chawala, Pickering (1. 995)(28), Kors, Linden, Gerin (1. 997)(29), así como también la revisión de Landeta, han llevado a las mismas conclusiones que los trabajos desarrollados por Lenz (1. 995)(30) y Lepore, Allen, Evans (1. 993)(31), avalando la función moduladora del apoyo social sobre el estrés.
Otros investigadores no han sido capaces de mostrar el efecto beneficioso del apoyo social (Edens, Larkin, Abel, 1. 992)(32), (Sehffield, Carrol (1. 996)(33). Nosotros encontramos mayor apoyo social en pacientes hipertensos que en la población general. Gliskman, Lazarus, Wilson, Leeder (1. 995)(34) encontraron que la extensión del apoyo social no estaba asociada con diferencias significativas en el riesgo de enfermedad coronaria entre hombres y mujeres. La información obtenida de nuestra muestra parece indicar que la red de apoyo social del hipertenso es mayor que la de la población. Nosotros hipotetizamos que un amplio soporte social puede provocar un perjuicio en los pacientes hipertensos. Otras investigaciones sobre este tema apunta los mismos resultados. . Horsten, Ericson, Perski, Wamala, Schenck-Gustafson, Orth-Gomer (1. 999)(35) estudiando los elementos psicosociales que estaban asociados a la variabilidad cardíaca en mujeres, encontraron que el aislamiento social estaba relacionado con el descenso en la variablidad. El hecho de que el apoyo social no resulte útil para reducir la presión arterial es un descubrimiento de las recientes investigaciones. Uchino, Garvey, (1. 997)(36) encontraron en investigaciones experimentales que el efecto modulador del aporte social puede ser útil, pero es necesario tener la posibilidad de usar ese soporte social en el momento del estrés. Sherwood (1. 998)(37) encontró que el beneficio del apoyo social dependía de si el sujeto consideraba que podía ser beneficioso dicho apoyo.

Nosotros consideramos que el Soporte Social juega un rol, junto a otros factores, en la hipertensión arterial. Los sujetos hipertensos pueden tener un extenso apoyo social, pero por alguna razón no parece contribuir y, además, puede ser negativo para normalizar su presión arterial. Entre las causas implicadas podrían estar las comentadas en las investigaciones previas como pueden ser que los sujetos no perciban como útil el apoyo social o que no se presente el apoyo en el momento adecuado, o incluso que cuando ellos buscan el apoyo social la expresión del problema provoque una reactividad cardiovascular tan importante que lleve a un incremento de los niveles de presión arterial. La expresión verbal actuaría como un estímulo que repetido periódicamente (cuando vuelve a contar su problema a la red social que dispone) mantiene de forma elevada la presión arterial. La expresión arterial parece incrementar la intensidad del afecto en lugar de disminuirlo (Corydon, Stanfield, 1. 977)(38).

En suma, se puede decir que en la muestra de pacientes hipertensos estudiada los Sucesos Vitales no son más elevados sino inferiores que en la población general. El apoyo social es más elevado en los sujetos hipertensos que en la población general. Los sujetos hipertensos muestran una mayor Reactividad Vegetativa al estrés y una menor Reactividad de tipo Emocional y Conductual.

References.

1-SOCIEDAD ESPAÑOLA DE HIPERTENSIÓN. Guía sobre la medida de la presión arterial, diagnóstico y seguimiento del paciente hipertenso. 1 th. ed. Badalona. Laboratorios Menarini. 1. 996.

2-MANCIA G. ; SEGA R. ; BRAVI, C. ; DE-VITO, G. ; VALAGUSSA, F. ; CESANA, G. ; ZANCHETTI, A. Ambulatory blood pressure normality: results from the Pamela study. J Hypertens 1995. ; 13 (12 Pt 1): 1. 377-90.

3-SEGA, G; BRAVI, C. ; CESANA, G. ; VALAGUSSA, F. ; MANCIA, G. ; ZANCHETTI, A. Ambulatory and home blood pressure normality: the Pamela Study. J Cardiovasc Pharm 1. 994; 23 suppl 5: S12-5.

4-LAWLER, K. A. ; RIXSE, A. ; ALLEN, M. T. Type A Behavior and Psycho physiological responses in adult women. Psychophysiology 1. 993; 20(3): 343-350.

5-LLOYD-JONES, D. M. ; EVANS-J. C. ; LARSON-M. G. ; O´DONNELL-C. J. ; WILSON P. W. ; LEVY, D. Cross-classification of JNC VI blood pressure stages and risk groups in the Framingham Heart Study. Arch Intern Med 1. 999; 11, 159(18): 2. 206-2. 212.

6-McCABE, P. M. , SCHNEIDERMAN, N. Psychophysiologic reactions to stress. In: Schneiderman N. and Tapp J. (ed. ) Behavioural Medicine. Hillsdale, N. J. Erlbaum; 1. 985

7-HOLMES, T. H. ; RAHE, R. H. The social readjustment rating scale. J Psychosom Res 1. 967; 11: 213-218.

8-RAHE, R. H. , HOLMES, T. H. Life change patterns surrounding illness experience J. Psychosom. Res 1. 968; 11: 341.

9-CONDE V. ; FRANCH J. I. escala autoaplicada para la evaluación del Stress- Social Support del Department of Mental Health de California. Escalas de evaluación comportamental para la cuantificación de la sintomatología psicopatológica en los trastornos angustiosos y depresivos, 1. 981

10-GONZALEZ DE RIVERA, J. L. ; MORERA, A. La valoración de los sucesos vitales: adaptación española de la escala de Holmes y Rahe; Psiquis 1. 983; 4: 7-11.
11-GONZALEZ DE RIVERA, J. L. Factores de estrés y enfermedad. Psiquis 1. 989; 10: 11-19.

12-GONZALEZ DE RIVERA, J. L. El estrés psicosocial como factor precipitante de enfermedad, Psiquis 1. 983; 91: 2-9.

13-Berkman, L. S. Assesing the physical health effects of social entworks ans social support. Annu Rev Publ Health 1. 984; 5, 413-432.

14-ANTTHONY, J. L. ; O`BRIAN, W. H. An evaluation of the impact of social support manipulations on cardiovascular reactivity to laboratory stressors. Behav Med. 1. 999; 25 (2): 78-87.

15-Tennant, C. Life stress, social support and coronary heart disease. Aust NZ JoPsychiat 1. 999; 33 (5): 636-641.

16--Kornegay, C. J. The effect of social support on the relationship between hostility and seated blood pressure, and anger expression and ambulatiçory blood pressure in a bi-ethnic community group. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering 1. 999; 59 (12-B): 6284.

17-BECK, T. A. ; RUSH, A. J. ; SHAW, BF. ; EMERY, G. terapia cognitiva de la depresión. 11 th. ed. Bilbao: Descleé De Brouwer, 1. 979.

18-SVENSSON, J. ; THEORELL, T. Life events and elevated blood pressure in young men. J Psychosom Res 1. 983; vol 27, 6: 445-456.

19-MELAMED, S. ; KUSHNIR, T; STRAUSS, E; VIGISER, D. Negative association between reported life events and cardiovascular disease risk factors in employed men: the Cordis Study. J Behav Med 1. 997; 21 (2): 145-161.

20-ROSE, R. M. ; HURST, L. ; JENKINS, C. D. Air traffic controller health change study. Boston Univ. School of Medicine, rep. , FFA Contract No DOT-FA WA-3211, 1. 978.

21-TWISK, J. W. R. ; SNEL, J. ; KEMPER, H. C. G. ; VAN MECHELEN, W. Changes in daily hassles and life events and the relationship with coronary heart disease risk factors: a 2-year longitudinal study in 27-29 year-old males and females. J Psychosom Res 1. 999; 46(3): 229-240.

22-NYKLICEK, I; VINGERHOESTS, A. J. J. M. ; VAN HECK, G. L. ; VAN LIMPT, M. C. A. M. Defensive Coping in Relation to Casual Blood Pressure and Self-Reported Daily Hassles and Life Events. J Behav Med 1. 998; 21( 2 ): 145-161.

23-ROTER, D. L. ; EWART, C. K. Emotional inhibition in essential hypertension: obstacle to communication during medical visits?. Health Phychol 1. 992; vol 11(3): 163-169.

24-LANDETA, O. Efecto modulador del apoyo social ante Situaciones de Estrés: Revisión de los Mecanismos Implicados. Reme 2. 000; 2(2-3) 1-11.

25-FONTANA, A. M. ; DIEGNAN, T. ; VILLENEUVE, A. ; LEPORE, S. J. Nonevaluative social support reduces cardiovascular reactivity in young women during acutely stressful performance situations. J Behav Med 1. 999; 22(1): 75-91

26-CHRISTENFELD, N. ; GLYNN, L. ; GERIN, W. ; LINDEN, W; SANDERS, M. Contingencies of social support and gender effects on cardiovascular reactivity. Psychosom Med 1. 997; 59(4): 388-

27-GERIN, W. ; PIERPER, C. ; LEVY, R. ; PICKERING, T. G. Social Support in social interaction : A moderator of cardiovascular reactivity. Psychosom Med 1. 992; 54, 324-336

28-GERIN, W. ; MILNER, D. ; CHAWALA, S. ; PICKERING, T. Social support as a moderator of cardiovascular reactivity in women: A test of the direct effects and buffering hypotheses. Psychosom Med 1. 995; 57, 16-22

29-KORS, D. J. ; LINDEN, W. ; GERIN, W. Evaluation interferes with social support: effects on cardiovascular stress in reactivity women. J Soc Clin Psychol 1. 997; 16(1): 1-23

30-LENZ, J. W. Cardiovascular response to agreement and disagreement: Towards explaining the benefical effect of social support. Thesis doctorate. University of the Columbia Britannica, Vancouver, Canada, 1. 995

31-LEPORE, S. J. ; ALLEN, K. M. ; EVANS, G. W. Social support lowers cardiovascular reactivity to an acute stressor. Psychosom Med 1. 993. ; 55, 518-524

32-EDENS, J. L. ; LARKIN, T. K. , ABEL, J. The effect of social support and physical touch on cardiovascular reactions to mental stress. J Psychosom Res 1. 992; 36 (4): 371-382

33-SEHFFIELD, D. ; CARROL, D. Task-induced cardiovascular activity and the presence of a supportive or undermining other. Psychol Health 1. 996; 11, 583-591

34-GLISKMAN, M. D. ; LAZARUS, R. ; WILSON, A. ; LEEDER, S. R. Social Support, marital status and living arrangement correlates of cardiovascular disease risk factors in the elderly. Soc Sci Med 1. 995; 40(6): 811-814

35-HORSTEN-M. ; ERICSON-M. ; PERSKI-A; WAMALA-S. P. ; SCHENCK-GUSTAFSSON-K; ORTH-GOMER-K. Psychological factors and heart rate variability in health women. Psychosom Med 1. 999; 61 (1): 49-57

36-UCHINO, B. N. ; GARVEY, T-S. The availability of social support reduces cardiovascular reactivity to acute psychological stress. Int. J. Behav. Med. 1. 997; 20 (1): 15-27

37-CARELS, R. A. ; BLUMENTHAL, J. A. ; SHERWOOD, A. Effect of satisfaction with social support on blood pressure in normotensive and borderline hypertensive men and women. Int. J Behav Med; 5 (1): 76-85, 1. 998.

38-CORYDON, D. C. ; STANFIELD, K. psicoterapia multidimensional. ¿nº ed. ? Madrid. TEA; 1. 981.