Trayectoria clínica en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia.

Trayectoria clínica en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia.

J. Quilez Jover*; S. Teba Perez**; S. Mayoral Moyono***; P Perez Robles****.

* Supervisor de Soporte a Dirección de Enfermería de Sant Joan de Déu Serveis de Salut Mental.  

** Enfermera Especialista en Salud Mental del Centro de Salud Mental de Esplugues y Cornellà de Sant Joan de Déu Serveis de Salut Mental.  

*** psiquiatra Centro de Salud Mental de El Prat de Sant Joan de Déu Serveis de Salut Mental.

**** Directora y Profesora del Postgrado El Equipo Transdisciplinar y las Trayectorias Clínicas.

Resumen

La esquizofrenia es un trastorno mental severo que incluye una mezcla de signos y síntomas peculiares tanto positivos como negativos. Implica un abanico de disfunciones que incluyen la percepción, el pensamiento, el lenguaje y la comunicación, la organización del comportamiento, la afectividad, la voluntad, la motivación y la atención. Los signos y síntomas positivos están asociados a una marcada disfunción familiar, social o laboral. • Parecen reflejar un exceso o distorsión de las funciones mentales normales. • Incluyen ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento desorganizado. Teniendo en cuenta la gran variabilidad de las intervenciones de los distintos profesionales que participan en los procesos de cuidados en Salud Mental y con la idea de unificar criterios y ofertar la mejor calidad de los cuidados, hemos intentando hacer una aproximación conceptual, elaborando una Trayectoria Clínica en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia dentro del Marco del Postgrado "El Equipo Transdisciplinar y las Trayectorias Clínicas". Los objetivos de la ponencia es dar a conocer todo el proceso de Elaboración de la Trayectoria Clínica, para consensuar la mejor práctica clínica.

Introducción

Las Trayectorias Clínicas (TC) son unas de las principales herramientas de gestión de los clínicos, enfermería y en general de todos los profesionales de la sanidad para la mejora de la calidad de los procesos asistenciales, mejora de la coordinación y cooperación entre profesionales, mejora de la eficiencia y mejora de la satisfacción de los pacientes.

El concepto de TC surge por primera vez en New England Medical Center de Boston (USA) en 1985, como una evolución de documentos diseñados en Gestión de Calidad Industrial.

Entendemos TC como una herramienta organizativa multidisciplinar que facilita una relación secuencial óptima para un determinado diagnóstico o procedimiento de las diferentes actividades de los profesionales que intervienen en la atención al paciente durante la estancia hospitalaria (profesionales médicos, de enfermería, fisioterapeutas, trabajador social, dietista, personal administrativo, etc. . . ).
Las ventajas del uso de la TC se pueden resumir en una mejor definición del caso práctico cuando existe gran variabilidad en la práctica clínica, establece un estándar para la estancia media prevista, define un estándar para la solicitud de pruebas diagnósticas y procedimientos terapéuticos, analiza las interrelaciones entre las diferentes etapas del proceso para hallar medios de coordinar o disminuir el tiempo consumido en los pasos limitantes, establece un marco para la recogida de datos sobre el proceso con el objetivo de analizar la frecuencia y los motivos por los cuales determinados pacientes no siguen el curso esperado durante su estancia en el centro, proporciona a todos los profesionales una “estrategia de juego” desde la cual puedan ver y entender sus distintos roles en el proceso asistencial global, disminuye la carga de trabajo en el registro de la documentación médica y de enfermería, mejora la satisfacción del paciente y familiares durante la asistencia hospitalaria, mediante una mejor información a los pacientes y a sus familias sobre el plan asistencial y una mayor implicación en el proceso asistencial, facilita la formación del personal no habitual, mejora la planificación del proceso de alta y mejora la satisfacción de los profesionales.

Durante el año 2004 se elaboró y consensuó por parte de un grupo de profesionales, de Sant Joan de Déu Serveis de Salut Mental que realizaron el postgrado de trayectorias clínicas en la escuela de Enfermería de San Juan de Dios, la trayectoria clínica para un caso tipo determinado y diagnosticado de trastorno de esquizofrenia en hospital de Dia.

Conceptos básicos

1. UNIDAD DE hospital DE DIA.

Es un servicio de hospitalización psiquiátrica parcial diseñado para personas con trastornos metales severos o graves que requieran un tratamiento activo en un ambiente terapéutico estable que integre diferentes modalidades de tratamiento (individual, grupal, familiar, etc. . . ) no disponible de forma ambulatoria, en régimen de día y por un tiempo limitado (alrededor de unas 12 semanas) para conseguir su reinserción en la comunidad en condiciones de estabilidad.  

2. trastorno DE EQUIZOFRENIA.

La esquizofrenia es un trastorno mental severo que incluye una mezcla de signos y síntomas peculiares tanto positivos como negativos.  
Implica un abanico de disfunciones que incluyen la percepción, el pensamiento, el lenguaje y la comunicación, la organización del comportamiento, la afectividad, la voluntad, la motivación y la atención.
Estos signos y síntomas están asociados a una marcada disfunción social o laboral.

-Síntomas positivos:

- Parecen reflejar un exceso o distorsión de las funciones mentales normales.
- Incluyen ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento desorganizado.

- Síntomas negativos:

- Parecen reflejar una pérdida o disminución de las funciones mentales normales.
- Incluyen el aplanamiento afectivo, la alogia y la abulia.

3. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO: Es el conjunto de todas las actividades realizadas por enfermería para un determinado diagnóstico o procedimiento médico, que están ordenadas secuencialmente y que se planifican a partir de unos objetivos que se proponen conseguir en un periodo de tiempo determinado

4. DSM-IV

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (American Psychiatric Asociation).

Conformación del DSM-IV:

- DIAGNÓSTICO A TRAVES DEL DMS-IV (EVALUACIÓN MULTIAXIAL)

El DSM-IV es una herramienta de diagnóstico, que propone una descripción del funcionamiento actual del paciente a través de 5 "ejes", con el objeto de contar con un panorama general de diferentes ámbitos de funcionamiento:

- Eje I Trastornos clínicos.
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
- Eje II Trastornos de la personalidad.
Retraso mental.
- Eje III Enfermedades médicas
- Eje IV Problemas psicosociales y ambientales.
- Eje V Evaluación de la Actividad Global (EEAG: escala de evaluación de la actividad global. Puntuación del 1-100). Incluye la opinión del clínico acerca del nivel de actividad general del sujeto (psicosocial, social y laboral).

-CLASIFICACIÓN DE LOS DIFERENTES TRASTORNOS Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

5. NANDA INTERNATIONAL

Sociedad científica de enfermería con el objetivo de estandarizar el diagnóstico de enfermería (antes llamada North American Nursing Diagnosis Association), fundada en 1982 para desarrollar y mejorar la nomenclatura, criterios y la taxonomía de diagnósticos de enfermería. En 2002, NANDA se convierte en NANDA International. Otras asociaciones internacionales son AENTDE en español, AFEDI (Asociacón Francófona Europea de Diagnósticos de Enfermería) y ACENDIO (Europa).

Los diagnósticos de enfermería empleados en nuestro trabajo han sido extraídos de la publicación; Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación, 2005-06, versión en español de la obra original en inglés NANDA (Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2005-2006), con el siguiente contenido:

- 1ª parte: Diagnósticos enfermeros de la NANDA, 2005-06, en orden alfabético;
Definiciones, características definitorias o factores de riesgo y factores relacionados.
- 2ª parte: Taxonomía II;
Dominios y clases, El sistema multiaxial, Definición de los ejes, Construcción de una formulación diagnóstica enfermera, Taxonomía NNN para la Práctica Enfermera.  
- 3ª parte: Desarrollo de los diagnósticos enfermeros;
Guías para la propuesta de nuevos diagnósticos, Procedimiento para apelar la decisión del Comité sobre la revisión de un diagnóstico, Glosario de términos.

6. NIC

Clasificación de Intervenciones de Enfermería, por orden y disposición de las actividades de enfermería en grupos en función de sus relaciones y la asignación de denominaciones de intervenciones a estos grupos.
Versión en español de la 4ª edición de la obra en inglés Nursing Interventions Classification (NIC) con un total de 514 intervenciones de enfermería.
La 1ª edición NIC se publicó en 1992, la 2ª edición en 1996 y la 3ª en el año 2000, utilizando un lenguaje normalizado global y define la base de conocimientos del plan y la práctica de enfermería. Así el uso de la NIC ayuda a mostrar el impacto que tienen los profesionales de enfermería en el sistema de prestación de cuidados, permite a los investigadores examinar la eficacia y el coste de los cuidados, simplifica la elección correcta de una intervención de enfermería, facilita la comunicación entre profesionales y comunica la naturaleza de los cuidados de enfermería al público.

Intervención de enfermería: Todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado por el paciente.
Actividades de enfermería: Actividades o acciones específicas que realiza la enfermería para llevar a cabo una intervención y que ayudan al paciente a avanzar hacia el resultado deseado.

Contenido de la publicación NIC:

- 1ª parte: Elaboración y uso de la clasificación; Introducción a la NIC, Desarrollo, verificación e implementación de la NIC, Utilización de la NIC.  
- 2ª parte: Taxonomía de las intervenciones de enfermería.
- 3ª parte: clasificación.
- 4ª parte: Intervenciones de la NIC relacionadas con los diagnósticos de la NANDA.
- 5ª parte: Intervenciones centrales según especialidades de enfermería.
- 6ª parte: Tiempo estimado y nivel de formación necesarios para realizar intervenciones de la NIC.
- 7ª parte: Apéndices; Intervenciones: nuevas, revisadas y suprimidas desde la 3ª edición, Guías para la presentación de una intervención nueva o revisada, Momentos destacados: clasificación de Intervenciones de Enfermería, Intervenciones de la NIC de la práctica Enfermera, Publicaciones seleccionadas, Abreviaturas.

7. NOC

Clasificación de Resultados de Enfermería, contiene 330 resultados la versión en español de la 3ª edición de la obra en inglés Nursing Outcomes Classification(NOC). Cada Resultado incluye un nombre de identificación, una definición y un grupo de Indicadores que describen el estado específico del paciente, cuidador familiar o sociedad en relación con el Resultado, una escala de medida tipo Likert de cinco puntos y una selección de las citas bibliográficas utilizadas en la descripción del resultado.

Resultado del paciente susceptible a las Intervenciones de Enfermería: Un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o comunidad medida a lo largo de un continuo en respuesta a intervención(es) de enfermería. Para medir el resultado precisa la identificación de una serie de indicadores más específicos.
Indicador de un Resultado: Un estado, conducta o percepción más concreto de un individuo, familia o comunidad que sirve como indicación para medir un Resultado. Los Indicadores de los resultados del paciente susceptibles a las intervenciones enfermeras caracterizan el estado de un paciente, familia o comunidad a nivel concreto.
Escala tipo Likert : Medición, consta de 5 puntos que cuantifica el estado del Resultado o Indicador de un paciente en continuo desde el menos al más deseable y proporciona una puntuación en un momento dado.
Ejemplo; 1= gravemente comprometido; 2= sustancialmente comprometido; 3= moderadamente comprometido; 4= ligeramente comprometido; 5= no comprometido.  

Contenido de la publicación NOC:

- 1ª parte: clasificación de Resultados de Enfermería: antecedentes, verificación y uso en entornos clínicos y educativos(enseñanza e investigación).
- 2ª parte: Taxonomía NOC
- 3ª parte: Resultados, en orden alfabético.
- 4ª parte: Relaciones NOC-patrones funcionales de salud, Relaciones NOC-NANDA.
- 5ª parte: Resultados centrales según especialidades de enfermería.
- 6ª parte: Apéndices; Resultados: nuevos, revisados y eliminados desde la 2ª edición, Resultados de la NOC en la Taxonomía de la Práctica Enfermera, Herramientas criterio seleccionadas con medidas psicométricas para evaluar los resultados de la NOC utilizados en los sitios de estudio, Resumen en datos para los resultados de la NOC verificados en 10 sitios, Ejemplos de implantación en entornos prácticos, Aplicación de ejemplos en entornos educativos, Guías para sugerir resultados nuevos o revisados, Publicaciones seleccionadas.  

8. HOJA DE VARIACIONES

Hoja en la que se registran los posibles cambios de la trayectoria y a partir de aquí, planificar nuevas acciones y definir nuevos objetivos, con la consecuencia de mejorar(modificar) la estandarización, la posibilidad de individualizar la trayectoria, monitorizar la variabilidad que presenten los pacientes.
El análisis de las variaciones es sensible por la estructura, por el cuidador, patología /evolución o motivo de cierre(salida de la trayectoria clínica), y nos permite mostrar:
Variabilidad recurrente, Cambios en la población, Cambios en la práctica asistencial, Circuitos incorrectos, Descoordinación entre niveles asistenciales, Necesidades de educación sanitaria específica, . . . El análisis de las variaciones, apoyará y justificará los cambios en la práctica clínica.
Variaciones: La variación es la diferencia entre lo establecido en el estandar y la realidad, tanto del paciente como de las Intervenciones y resultados.  
Variaciones evitables: Estructura, cuidador.
Variaciones no evitables: Patologías, motivo de cierre.

9. VIAS O TRAYECTORIAS CRITICAS

Puntos críticos de un proceso; estrategias de gestión en un momento óptimo definiendo los pasos esenciales de un proceso complejo y señalan los objetivos que consideran relevantes para cada punto crítico, aseguran que se produzcan los eventos necesarios.  
Durante la trayectoria clínica es posible que nos encontremos con la necesidad de aplicar vías críticas, entre ellas: Consumo de tóxicos, ausencia injustificada, auto-heteroagresividad (violencia), contención física y aislamiento.

11. FORMATO GANTT (adaptado a Trayectoria clínica)

Representación Gráfica clara y secuenciada en el tiempo con opción de registro, donde se puede visualizar la Trayectoria Clínica y sus componentes:

- Eje horizontal: Calendario o escala de tiempo (fecha de inicio y final) cronológica respetando la frecuencia o periodo de tiempo en que cambiarán las intervenciones en términos de la unidad más adecuada ( mes, semana, día, hora, minutos).  
- Eje vertical: Diagnósticos de enfermería, Intervenciones de Enfermería, Resultados con sus Indicadores del paciente, cuya longitud es proporcional a su duración en la cual la medición efectúa con relación a la escala definida en el eje horizontal conforme se ilustra.  
- Parte superior: Datos de identificación del paciente y equipo terapéutico referente.
- Parte inferior: Profesional responsable que realiza la intervención.

Caso tipo

La variada sintomatología que presenta este tipo de trastorno, además de la inestabilidad emocional y la impulsividad provocan la aparición periódica de diferentes trastornos en el Eje I: síndromes ansiosos, somatoformes, depresivos, esquizofrénicos y abusos de substancias, existiendo una gran probabilidad que se manifieste conjuntamente con otros trastornos de la personalidad.

La elección del caso tipo se realizó basándonos en la experiencia personal de cada uno de los integrantes del grupo de trabajo; además, es uno de los perfiles que ingresa con más frecuencia en dicha unidad.

El caso tipo seleccionado es el siguiente:

• Paciente ingresado en una UNIDAD DE hospital DE DIA.

• PACIENTE CON:

* EJE I: esquizofrenia.

* EJE II: SIN TRASTORNOS EN ESTE EJE.

* EJE III: CONSCIENTE Y ORIENTADO. SIN PATOLOGÍAS SOMÁTICAS ASOCIADAS.

* EJE IV: SIN ESPECIFICAR.  

* EJE V: GAF INFERIOR A 50.

• EDAD: ENTRE 18 Y 40 AÑOS.

• CON SOPORTE FAMILIAR O persona DE REFERENCIA, AUNQUE CON DEPENDENCIAS DE ÓRDEN PSICOSOCIAL.

• SIN ALTERACIONES DE conducta FRANCA.

• CONSUMO OCASIONAL DE TÓXICOS (NO PATOLOGÍA DUAL).

• AMBOS SEXOS.

• INGRESO VOLUNTARIO.

• INGRESO DE 12 SEMANAS.

Objetivos

El objetivo general de la trayectoria clínica es mejorar la atención del paciente con trastorno de esquizofrenia en el hospital de Día.

Específicos: 

- Evitar/reducir reingresos ≤ a 6 meses.

- Mejorar el cumplimiento del tratamiento.

- Evitar ingresos en unidad de agudos.

- Evitar abandono del régimen terapéutico.

- Evitar episodios de auto/heteroagresividad.

Metodología

El grupo de trabajo del postgrado estuvo compuesto por dos enfermeros y un psiquiatra, por lo que la trayectoria clínica que se expondrá será la parte médica y enfermera de la misma. Ambas trayectorias están diseñadas en formato Gantt. La duración de la trayectoria es de 12 semanas, que es el tiempo medio de estancia en la Unidad de hospital de Día. Consideramos que el primer día de la primera semana es el día de ingreso del paciente y es el dia que se inicia la trayectoria, y el ultimo día de la semana 12 como el día de alta médica.

La trayectoria médica está descrita por medio de intervenciones a realizar por parte del profesional médico psiquiatra y son las siguientes:

- Exploración psicopatológica ( DSM-IV, escala BPRS)
- Pruebas complementarias (Screening analítica: bioquímica, hemograma, serología, prolactina)
- Formulación y reajuste farmacológico (Escala Simpson y Agus-UCU)
- Detección de patología somática y derivación al especialista si es necesario
- Garantizar el cumplimiento del tratamiento. dentro y fuera del hospital de día
- Acompañamiento en la vinculación del paciente y familia al tratamiento.  
- Explorar necesidad de atención psicológica y social
- Detección de consumo de tóxicos 
- Detección de procesos judiciales
- entrevista familiar
- Seguimiento del proceso terapéutico
- Diseño del programa terapéutico
- Coordinación con el CSM
- Intervenciones psicosociales: familiares, individuales, grupales y de rehabilitación
- Preparación al alta
- prevención de recaídas
- Restablecimiento de vínculos externos

Todo ello secuenciado en semanas; en cada semana aparece un recuadro que hay que marcar cada vez que se realiza la intervención. (Ver imagen siguiente)

En cuanto a la trayectoria enfermera, dada la magnitud de la misma, se mostrará previamente de manera global y esquemática y con la secuencia temporal de los diagnósticos, intervenciones y resultados de enfermería, para una mayor comprensión del lector, y a posteriori de una manera más detallada por diagnósticos de enfermería utilizados y las intervenciones, actividades, resultados e indicadores de resultado de enfermería que se desprenden de cada diagnostico de enfermería.

En la trayectoria enfermera global, en la primera columna de la izquierda aparecen los diagnósticos enfermeros seleccionados para el caso tipo (color azul). Para cada diagnóstico se han seleccionado unas intervenciones que aparecen debajo de los diagnósticos (en color amarillo) y debajo de cada intervención, los resultados (en verde). Cada intervención dispone de un anexo con sus actividades correspondientes, que se detallan en la trayectoria más detallada. También se puede observar que en algunos diagnósticos de enfermería aparece la casilla de “confirmar” ya que pueden estar presentes o activarse en cualquier momento de la trayectoria.  

En las columnas siguientes se secuencian las 12 semanas y en cada semana aparecen los recuadros de registro semanal para marcar cada vez que se realiza una intervención y los recuadros en los resultados para validar semanalmente por el enfermero referente del paciente. (Ver imagen siguiente).

En la trayectoria enfermera detallada, en la parte superior aparece el diagnostico de enfermería con su definición (color azul). En la columna de la izquierda aparecen los resultados de enfermería (en verde) y debajo los indicadores de resultado de dicho resultado (en color rojo) para ese diagnostico. Los números que aparecen entre paréntesis () indican el valor esperado en esa semana por parte del paciente, a través de la escala de Likert.

En la columna de la derecha aparecen las interveciones de enfermeria (en amarillo) y debajo las actividades que se desprenden de dicha intervención (en lila). (Ver imágenes siguientes).

En este tipo de trastorno la probabilidad que existan variaciones es muy alta, por lo que es necesaria una hoja en la que se registren los posibles cambios o variaciones de la trayectoria y, a partir de aquí, tomar una decisión al respecto. La hoja diseñada para dicho fin es la hoja de variaciones.

Durante la trayectoria clínica también es posible que nos encontremos con la necesidad de aplicar vías críticas. Dada la poca evidencia científica, nos hemos basado en la experiencia propia para definir las vías críticas que más frecuentemente se utilicen en la trayectoria: consumo de tóxicos, ausencia injustificada, auto-heteroagresividad (violencia), contención física y aislamiento.

METODOLOGÍA ASISTENCIAL: SEGUIMIENTO

. GESTIÓN DE LAS VARIACIONES: la gestión y análisis de las variaciones también forma parte de los puntos clave del seguimiento de la metodología, ya que con este análisis monitorizamos toda la variabilidad que presenten los pacientes con TC. La gestión de las variaciones se realizará a través de registros autocopiables, que se guardarán en una carpeta específica de variaciones.

. CODIFICACIÓN DE LA TRAYECTORIA: 

- Sistema empleado: ALFANUMÉRICO
- Información: HD01
- HD: Dígito fijo que aparece para identificar el servicio (hospital de día)
- 01: Dígito numérico que identifica el nombre de las diferentes trayectorias
01: esquizofrenia
02: t. Límite de personalidad
03: t. Depresivo
04: t. Bipolar
05: ansiedad generalizada

. SEGUIMIENTO Y EVALUCACIÓN DE OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

- Objetivo 1: Evitar/reducir reingresos ≤ a 6 meses.
Indicador índice: reingresos ≤ a 6 meses.
Formulación del indicador:
Nº pacientes que reingresan en ≤ 6 meses / Nº total pacientes TC.
Standard: reingresos ≤ al 20% 
Fuente: historia clínica, S. I.

- Objetivo 2: Mejorar el cumplimiento del tratamiento
Indicador índice: Falta de cumplimiento del tratamiento
Formulación del indicador: 
Nº pacientes con tratamiento depot / Nº total pacientes con TC
Standard: nº pac. con depot ≤ 25%
Fuente: historia clínica

- Objetivo 3: Evitar ingresos en unidad de agudos
Indicador centinela: ingreso en unidad de agudos
Formulación del indicador: todos los pacientes incluidos en la TC
Fuente: S. I.

- Objetivo 4: Evitar abandono del régimen terapéutico
Indicador centinela: abandono del régimen terapéutico
Formulación del indicador: todos los pacientes incluidos en la TC
Fuente: S. I.

- Objetivo: Evitar autoagresividad o heteroagresividad
Indicador centinela: episodios de auto/heteroagresividad
Formulación del indicador: todos los pacientes incluidos en la TC
Fuente: Observación.

Bibliografía

- AAVV: DSM IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Editorial MASSON. 2002.
- AAVV: Nanda. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2003-2004. Nanda Internacional, 2003-2004.
- MCCLOSKEY DOCHTERMAN, Joanne; BULECHEK, Gloria M. : clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Cuarta edición. Ediciones Harcourt S. A.
- JOHNSON, Marion; MAAS, Merodean; MOORHEAD, Sue. : clasificación de resultados de enfermería (CRE). Nursing outcomes classification (NOC). Proyecto de resultados de Iowa. 2ª Edición. Ediciones Harcourt S. A.