Modelo asistencial de drogodependencias y adicciones desde la red de salud en la provincia de Córdoba.

Modelo asistencial de drogodependencias y adicciones desde la red de salud en la provincia de Córdoba.

(Model of assistance to the addictions since the network of health in province of cordoba. )

Luciano Cobos Luna 1; Francisco Ignacio Mata Cala 2; Fernado Javier Sánchez Alcaraz 3; Francisco Gutiérrez López 4.

1 Médico. Coordinador Asistencial IPBS Córdoba 

2 Médico psiquiatra. IPBS Córdoba 

3 psicólogo. IPBS Córdoba 

4 Gerente. IPBS Córdoba 

Instituto Provincial de Bienestar Social (Diputación de Córdoba).

PALABRAS CLAVE: tratamiento, Drogodependencias, Adicciones, atención primaria, Accesibilidad, Normalización, Integral, Red.

(KEYWORDS: Treatment, Adicction, Primary attention, Accesibylity, Normalization, Integral, Network. )
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[4/2/2008]


Resumen

Se describe el modelo asistencial de los trastornos adictivos en los equipos de tratamiento del Instituto Provincial de Bienestar Social (IPBS) (Diputación de Córdoba), integrados en los Centros de Salud (Servicio Andaluz de Salud) en la provincia de Córdoba. En Córdoba, el IPBS es el órgano autónomo, encargado de la gestión de los recursos de atención a las drogodependencias y adicciones en la provincia de Córdoba. Se establece un convenio con la Delegación Provincial de la Consejería de Salud y la Delegación Provincial de la Consejería para la Igualdad y el Bienestar Social con el objeto de poder aproximar al ciudadano y normalizar los recursos de atención a los problemas relacionados con el consumo de sustancias y conductas adictivas desde los Centros de Salud de la Provincia. Se territorializa la atención, en base al principio de equidad territorial, se establece y asegura un mínimo de calidad asistencial en consonancia con el sistema sanitario, facilita una mayor accesibilidad a los usuarios, se normaliza al huir de las estigmatizaciones, y se convierte en un recurso especializado consultor para atención Primaria, mayor nivel de información y coordinación en tiempo real facilitando la continuidad de los tratamientos y con ello de la eficacia de los mismos. Se produce una mejor respuesta a los problemas relacionados con el consumo de drogas y adicciones desde un abordaje integral y normalizado en la red pública.

En la década de los 70 se produjo en España la rápida expansión de una forma de toxicomanía centrada prioritariamente en el consumo de heroína por vía intravenosa lo que produjo una gran alarma social por los problemas provocados en relación al aumento de la delincuencia, conflictividad familiar, así como un incremento de la prevalencia de ciertas patologías orgánicas y psíquicas asociadas al consumo,

Las dimensiones del fenómeno analizado a principios de los ochenta, desde una realidad tanto objetiva, aunque con dificultad debido a la relativa fiabilidad de las cifras, como subjetiva en relación a la imagen e impresión que la población tenia del fenómeno desde el punto de vista sociológico como político, eran preocupantes. Se contemplaba al consumo de alcohol como el problema más preocupante en nuestra comunidad dentro de las drogas legales, y al consumo de haschich, anfetaminas y heroína dentro de las drogas ilegales. Por sexos los hombres a mucha distancia de las mujeres, representaban el mayor porcentaje de consumidores de drogas ilegales, estando la edad de dichos consumos entre los 15-24 años.

A esta realidad se le venia dando respuesta fundamentalmente, desde la iniciativa privada a través de las asociaciones de alcohólicos rehabilitados, algunas asociaciones especificas en torno a toxicómanos dependientes de heroína, Cruz Roja Española o algunos servicios de alcoholismo que había en los dispensarios de psiquiatría. Centros que se mantenían por el esfuerzo ejemplar de sus miembros y con esporádicas subvenciones que recibían de diversas administraciones públicas.

Con el objeto de dar respuesta a esta situación descrita y tras un análisis pormenorizado del problema, se pone en marcha del I PLAN NACIONAL SOBRE drogas Y EL I PLAN ANDALUZ SOBRE drogas. Este ultimo fue aprobado en Abril de 1. 985 mediante dos decretos: el decreto 72/85 por el que se crea el Comisionado para la Droga en Andalucía, órgano unipersonal encargado de la coordinación y la planificación; y el decreto 73/85 por el que se crean los Centros Provinciales de Drogodependencias en convenio por las Diputaciones Provinciales. Estos se constituyen en el referente provincial, actuando funcionalmente como estructura periférica del Comisionado, con carácter de centros de tratamiento ambulatorio de segundo nivel (aunque actúan como de primero) para el desarrollo de programas de prevención sobre el individuo, la sustancia y el contexto; de asistencia y de promoción social. Convirtiéndose en la puerta de entrada a todos los recursos y programas específicos en Drogodependencias. En este mismo decreto se crean los Patronatos Provinciales de Drogodependencias como órganos de participación social del Plan.

El modelo organizativo de actuación, parte de una atención provincializada con una centralización de los recursos en los Centros Provinciales de Drogodependencias. Estos Centros se convierten en la puerta de entrada para los recursos específicos que en materia de drogodependencias se habilitan. Se abordan las problemáticas desde planteamientos pasivos: demanda por los usuarios o derivación desde recursos sociales o sanitarios. El binomio atención-prevención es algo incuestionable desde la perspectiva de que quien atiende a pacientes es el mas cualificado para intervenir en prevención, siendo los resultados en asistencia el mejor argumento para hablar.

Reseñar el papel de atención Primaria de Salud, se les “invita a participar” atribuyéndole un papel que no asume al ser contemplados los pacientes con problemas de drogodependencias como incómodos lo que los convierte en “ proscritos” o “ desafectados” del sistema primario de atención.

Es a partir de 1989, tras cuatro años de desarrollo del Plan, cuando empiezan a visualizarse los primeros pasos de descentralización de la atención con la puesta en marcha de los Programas de atención a las Drogodependencias en las Prisiones de la Comunidad Autónoma a través de un convenio con la Dirección General de Instituciones Penitenciarias lo que supone una aproximación de los recursos a personas con problemas de drogodependencias en situaciones especiales y la necesidad de coordinarse en las actuaciones entre los recursos de ambas instituciones.

Mas tarde esta misma tendencia se plasma en al puesta en marcha de los Programas Especiales de intervención en drogodependencias en barriadas de actuación preferente y zonas de alta incidencia en dicha problemática lo que permite crear los Centros Comarcales de Drogodependencias.

Otro hecho importante surge a raíz de la publicación del Real Decreto 75/de 19 de Enero de 1. 990 modificado posteriormente por el Real Decreto 5 de 15 de Enero de 1. 996 sobre prescripción y dispensación de metadona. Esto supuso la descentralización de la dispensación en los Centros de Salud y a la vez dinamizador de la participación de atención Primaria en la atención a los enfermos afectados de toxicomanías, así como la necesidad de coordinarse para darle una mejor repuesta.

En 1. 997 se aprueba la Ley 4/1. 997 de 9 de Julio de prevención y Asistencia en materia de drogas. Y en 1. 998 se crea la Fundación Andaluza de atención a las Drogodependencias como elementos importante dentro del modelo.

A pesar de los pasos que se venían dando, la percepción que se seguía teniendo sobre la estructura organizativa en la atención a los pacientes con problemas de drogodependencias era: que todos los recursos seguían centralizados en los Centros Provinciales. Que la toma de decisiones se seguían haciendo única y exclusivamente desde el recurso especializado lo que suponía a la vez una nula participación del resto de los recursos en la planificación y el desarrollo de las actividades, contemplándose como impuesto la participación de las otras instituciones y recursos.

Como conclusiones que se pueden sacar hasta este momento, entre otras tendríamos: en primer lugar que el sistema de atención a las drogodependencias se contemplaba como algo excepcional y por ello al margen de los sistemas de atención normalizados y básicos. En segundo lugar que el modelo de intervención multidisciplinar se fundamenta sobre todo en el proceso de atención y no en el individuo. La captación de pacientes permite la aproximación de estos a los recursos.

La aprobación en 1. 999 de la Estrategia Nacional sobre drogas para el periodo 2. 000-2. 008 y en el 2. 002 el decreto 209/2. 002 de 23 de Julio por el que se pone en marcha el II PLAN ANDALUZ SOBRE drogas Y ADICCIONES, permiten un cambio referencial respecto a las Delegaciones Provinciales de la Consejería de Igualdad y Bienestar Social convirtiéndose estas en el órgano administrativo de representación provincial del Comisionado en materia de drogas y adicciones y el encargado de la coordinación y la gestión de los programas a nivel provincial. Igualmente se establece como principios básicos entre otros, el de la normalización e integración mediante la utilización de los cauces que la sociedad establece para satisfacer las necesidades sociales y culturales, respetando el medio familiar, el entorno social y el derecho a la diferencia, así como el de descentralización mediante el progresivo desplazamiento de la gestión de los recursos hacia los órganos e instituciones más próximos al usuario.

Como hechos diferenciales en Córdoba hay que destacar en primer lugar, es el Instituto Provincial de Bienestar Social, órgano autónomo de la Diputación de Córdoba el encargado de la gestión de los Servicios Sociales comunitarios en municipios de menos de 20. 000 habitantes y de la atención a las drogodependencias y adicciones en toda Córdoba y Provincia a través de la integración de los recursos tanto comunitarios como especializados, en base al principio de racionalidad y unificación de la oferta que la propia Diputación hace; de descentralización y por ello aproximar los recursos a los Centros de Salud consiguiendo una normalización en la atención; con una mayor implicación de los sistemas de protección y una potenciación de lo público como un derecho individual y gratuito de todo ciudadano.

En segundo lugar se establece un convenio entre la Delegación Provincial de Salud, la Delegación Provincial de Igualdad y Bienestar Social y el Instituto Provincial de Bienestar Social de la Diputación de Córdoba ( 24 de Julio de 2. 002) para la atención a las drogodependencias y adicciones desde los Centros de Salud de la Provincia de Córdoba. A nivel de incorporación social a través de convenios con la FADA y a nivel de prevención es a partir de este año 2. 005 cuando se transfieren las competencias al Instituto Provincial de Bienestar Social.

El cambio observado en la demanda asistencial esta revertiendo en la adecuación de los recursos y programas de la red asistencial con el objeto de ofrecer un mejor servicio a la población usuaria de los mismos. Diversidad de perfiles de usuarios mas normalizados, demandas por consumos de sustancias legales de manera importante, descenso del consumo de heroína, altas tasas de retención del tratamiento con metadona, mayor conocimiento de los problemas derivados del consumo, son datos que nos permiten introducir cambios y reorientación de las actuaciones con el objeto de incrementar el grado de éxito del Plan Andaluz sobre drogas y Adicciones.

Este cambio de realidad que ha experimentado el universo de las drogas, junto con las ventajas añadidas de lo realizado y lo aprendido durante los últimos años, nos permite plantear en Córdoba un nuevo modelo organizativo de atención a las drogodependencias y adicciones, que se debe entender como fruto de un proceso evolutivo del problema de las drogodependencias y adicciones y de la concepción de las mismas por parte de la sociedad

El nivel organizativo se estructura desde el punto de vista funcional en base a las Áreas y Distritos Sanitarios existentes en Córdoba: el Area Sanitaria Norte y tres Distritos Sanitarios (ver figura 1)

 
Figura 1

y así: en el Área Sanitaria Norte (ver figura 2)

 
Figura 2

se disponen de dos equipos de la Unidad de drogas y Adicciones, uno situado en la Comarca del Alto Guadiato y otro en la Comarca del Valle de los Pedroches. En el Distrito Sanitario de Palma del Río-Alto Guadalquivir (ver figura 3)

Figura 3

se disponen de dos equipos, uno en la Comarca de la Vega del Guadalquivir y otro en la Comarca del alto Guadalquivir. En el Distrito Sur (ver figura 4)

Figura 4


se disponen de cuatro equipos de la Unidad de drogas y adicciones, uno en la Comarca Campiña Sur, otro en la Comarca Guadajoz-Campiña Este, otro en la Comarca de la Subbética y otro que atiende a los pacientes de Montilla-La Rambla y Fernán Núñez. En el distrito Córdoba (ver figura 5)

Figura 5


se disponen de cinco equipos distribuidos por los distintos centros de salud existentes: equipo de Azahara-Poniente-Huerta de la Reina, equipo de Santa Rosa-Levante Sur- Fuensanta, equipo de levante Norte-Colón-La Marina, equipo de Sector Sur-Polígono Guadalquivir-Previsión, equipo que atiende en la Prisión de Córdoba, así como los recursos provinciales como la UDR o el programa de atención a las drogodependencias en el hospital Provincial cuya influencia es toda la provincia.

El modelo de coordinación se establece a tres niveles: el interinstitucional donde estarían representados el Jefe de Programas de la Delegación Provincial de Salud, el Jefe de Servicio de la Delegación Provincial de Igualdad y Bienestar Social y el Gerente de Instituto Provincial de Bienestar Social, así como los Directores de Distrito. En un segundo nivel los directores de los Centros de Salud y el Coordinador asistencial de la Unidad de drogas y Adicciones de Instituto Provincial de Bienestar Social y en un tercer nivel los profesionales sanitarios tanto de atención Primaria de Salud como de los diferentes equipos de la Unidad de drogas y Adicciones (Tabla I)

Tabla I


Hacia un modelo de atención integral del paciente con un problema de drogodependencias

El modelo de Intervención Multidisciplinar como modelo propuesto en nuestro entorno para el abordaje de la problemática de drogodependencias y adicciones, encuentra su máximo sentido cuando en versión más especifica hace referencia a la atención integral del paciente entendida como una intervención clínica coordinada, desde los puntos de referencia en materia sanitaria más próxima al ciudadano cuales son los centros de salud. Todo ello por ser la atención primaria de salud la encargada de la detección de las diferentes enfermedades, así como el seguimiento de las mismas una vez estabilizadas.

Permite además una intervención basada en el paciente y no tanto en el proceso; una mejor interrelación entre el terapeuta, el paciente y la familia en un contexto sociocultural propio; garantizando de una manera real la optimización de los recursos, la participación del paciente y la familia en la planificación y el diseño del proceso y en los objetivos, la normalización que permite huir de las estigmatizaciones, mayor accesibilidad (Tabla II)

 
Tabla II


y con la garantía de igualdad y universalidad sin discriminación alguna.

Ventajas de este modelo de organización respecto al anterior

Las ventajas que este modelo organizativo ofrece respecto al anterior son:

-Se territorializa la atención en base al principio de equidad territorial de atención.

-Se establece y asegura un nivel mínimo de calidad asistencial en consonancia con el sistema sociosanitario.

-Intervención más activa por parte de los recursos de atención a las drogodependencias y adicciones.

-Se convierte en un recurso especializado consultor para atención Primaria de Salud.

-Facilita que atención Primaria asuma un papel más activo en la atención a estos enfermos.

-Evita la inhibición tradicional en estos temas del personal sanitario.

-Facilita mayor accesibilidad de los usuarios.

-Desestigmatiza.

-Mayor y mejor información entre profesionales en tiempo real lo que favorece llevar a cabo actuaciones más consensuadas.

-Coordinación permanente que permite una mayor detección de problemas.

-Mejorar las derivaciones al recurso especializado y con el al resto de los recursos.

-Facilita la continuidad del abordaje que desde atención primaria se le dispense en un primer momento.

-Se incremente el nivel de formación y conocimiento sobre esta materia.

-Se evita la discrecionalidad en las actuaciones.

-Se incrementa el nivel de eficacia de los tratamientos.

-Se pasa del modelo de terapeuta de referencia al de equipo de referencia.

Fase de implantación del modelo organizativo

La fase de implantación requiere tener en cuenta la realidad de los Centros de Salud, distinta en cada Centro y en igualdad de condiciones para todos los profesionales que en ellos desarrollan su actividad en cuanto a espacio, materiales disponibles para el desarrollo de sus funciones, material informático, horarios, procedimientos de actuación y programas a los que es necesario adecuarse. Esto necesariamente supone tener en cuenta la realidad de ambos equipos que van a compartir un espacio común, así como la estructura organizativa de ambas redes y sobre todo los instrumentos de comunicación entre los equipos y dispositivos.

Como es de suponer se sigue manteniendo el recurso especializado desde la normalidad de atención, estructurado en base a una nueva realidad con el objetivo claro de trabajar para mejorar el nivel de calidad asistencial para lo que debe contemplarse los siguientes aspectos: Mejorar los niveles de coordinación, dentro de la complejidad del proceso, tanto interinstitucional como intrainstitucional. Protocolizar las actuaciones entre los Equipos de la Unidad de drogas y Adicciones y de atención Primaria de Salud. Introducir elementos de evaluación. Diseñar materiales comunes para su uso por ambos Equipos. Diseñar programas de formación y participar en proyectos de investigación.

Proceso de atención a las drogodependencias y adicciones

El proceso de atención se fundamenta en la detección como concepto activo de intervención, por parte de los profesionales de atención primaria, análisis de la concienciación sobre el problema, así como de motivación y de la disposición para el cambio, facilitar información sobre el proceso y los recursos disponibles y de la actitud del paciente y la familia.

La derivación del paciente al recurso especializado en función de los protocolos y procedimientos establecido supone la obtención de datos para la historia clínica y psicológica, lo que va a permitir la evaluación del caso, la detección de problemas existentes y el planteamiento de una estrategia de intervención en base a dichos problemas, culminando con la elaboración del plan de atención individual sociosanitario, lo que supone determinar los objetivos y aquellas actividades necesarias para conseguir los mismos con la participación de paciente y su familia.

La intervención médica y psicológica se vera complementada por una intervención social desde la Unidad de Dogas y Adicciones, desde Salud o desde Servicios Sociales Comunitarios en función de que exista una demanda por parte del paciente o por detección de problemas sociales necesitados de especial intervención.

Áreas de intervención

1. -Área de Formación-Prevención. Marco: Educación para la salud.

1. 1. -A nivel educativo:

-Educación formal.

-Educación no formal.

-Educación informal.

1. 2. -A nivel comunitario:

-Programa “Ciudades ante las drogas”.

2. -Área asistencial. Marco: Integral e individualizada.

-Programa de desintoxicación ambulatoria.

-Programa de desintoxicación rápida en medio ambulatorio.

-Programa de desintoxicación hospitalaria.

-Programa de antagonistas.

-Programa de agonistas.

-Programa por sustancias: tabaco, opiáceos, cocaína, alcohol, benzodiacepínas, THC.

-Programa de intervención en juego patológico.

-Programa de intervención en otras conducta adictivas.

-Programa de intervención en prisión.

-Programa de intervención en hospital.

-Programa de atención a familias.

-Programa de Comunidad terapéutica.

-Programa de viviendas de apoyo al tratamiento.

3. -Área de promoción y reinserción social. Marco: Individualización y participación.

3. 1. -Específicos:

-Red de artesanos.

-Arquimedes.

-Viviendas de apoyo a la reinserción.

3. 2. -Inespecíficos:

-Ayuntamientos.

-Inem.

Podemos concluir, sin minusvalorar la importancia real del problema de las drogas en nuestra comunidad, como han ido evolucionando hacia la mejoría algunos de los indicadores de atención y de consumo, de tal manera que se aprecia una disminución de los consumos de sustancias, así como de los problemas derivados de dichos consumos. También sobre la información que se tiene sobre los efectos de las drogas, sobre los tratamientos y sobre los recursos disponibles para el abordaje de estas problemáticas.

Bibliografía

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-Pedro Cuadrado. “Estructura sociosanitaria” Curso de especialización en alcoholismo. UAM.

-Marc Galanter, Herbert D. Kleber. “Tratamiento de los trastornos por abusos de sustancias”. Editorial Masson. 1. 997.

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-Francisco Gutierrez. “Estructura de la red de atención a las drogas y adicciones en la provincia de Córdoba”. Primeras Jornadas provinciales de prevención comunitaria de drogas y adicciones. 2. 002.

-Servicio Andaluz de Salud. “Guía para elaboración de la memoria y la realización de la entrevista”. Editorial MAD. 2. 002.

-Luis del Castillo Torres, D. Gomez Martinez, R. Vidal Ramírez. “Facultativos especialistas de área del Servicio Andaluz de Salud (S. A. S. )”. volumen I. Temario común y jurídico. Editorial MAD. 1. 998.

-Comisionado para las Drogodependencias. Consejería de Igualdad y Bienestar Social. “Mapa de centros de tratamiento ambulatorio de drogodependencias de Andalucía”

-Comisionado para las Drogodependencias. Consejería de Igualdad y Bienestar Social. “Informe 2002”.

-Comisionado para las Drogodependencias. Consejería de Igualdad y Bienestar Social. “Catálogo de Servicios Asistenciales de los Centros de tratamiento Ambulatorio de Andalucia”.

-Consejería de Igualdad y Bienestar Social. Junta de Andalucía. “II Plan Andaluz sobre drogas y Adicciones, 2. 002-2. 007”.

-Consejería de Igualdad y Bienestar Social. Junta de Andalucía. “Los Andaluces ante las drogas VIII“.  

-Consejería de Igualdad y Bienestar Social. Junta de Andalucía. “Los Andaluces ante las drogas IX”.