Aspectos éticos y legales en la renutrición forzada de la Anorexia Nerviosa.

RESUMEN:
La anorexia nerviosa se caracteriza por la ausencia de conciencia de enfermedad y el rechazo a la
recuperación ponderal, cuando este rechazo pone en riesgo la vida de la paciente es preciso tomar
medidas legales para aplicar los tratamientos biológicos. Analizamos aquí los aspcetos éticos y
legales de estas medidas.

Introducción
En la práctica del ejercicio de la "medicina", entendiendo la medicina con el amplio concepto de
cuidados a los enfermos y que implica a todos auellos profesionales que están relacionados con
estas tareas, esta en permanente cambio, el profesional de la salud debe ejercer su profesión y
adecuar su ejercicio a normas cambiantes, nuevos tratamientos, nuevos protocolos de intervención,
nuevas demandas sociales y cambios legislativos. Estos cambios deben modificar la praxis médica
sin que se deba entrar en contradicción con un código ético personal y común a un grupo de iguales
en lo profesional. Las leyes que no siempre discurren paralelas a la ética1, hay contradicciónes
aparentes que deben ser analizadas a la luz de una bioética en permanente actualización y
planteada en sus tres niveles: la personal, la del grupo profesional y la social que marcan las leyes.
La ética personal y la del grupo profesional no deberían entrar en contradicción, deben completarse
y sostenerse mutuamente, pero no ocurre lo mismo con la ética del grupo social que puede, y a
veces debe, imponer conductas profesionales que no son compartidas por la totalidad del colectivo
de profesionales. Lo ideal sería que los tres campos de la ética fueran lo más similares.
La historia de la medicina ha puesto de manifiesto en más de una ocasión estas contradicciones, a
veces trágicas, entre ética personal, profesional y social; en ocasiones las leyes y los grupos
profesionales han marcado conductas que negaban los derechos de los pacientes y atentaban contra
los derechos humanos, no olvidemos las leyes de pureza racial de la Alemania Nazi practicada por
profesionales que consideraban ético liberar a la sociedad de enfermos mentales o con defectos
congénitos, llamaban eugenesia lo que era un crimen de lesa humanidad. Pero hubo muchos
profesionales que se negaron a participar en unas tareas que entraban en contradicción con su
código ético personal en lo profesional y con su conciencia en lo individual2.
Lamentablemente es frecuente el conflicto, muchas veces ignorado por el profesional, entre su
concepto de la ética personal y la ética del grupo de iguales, hay conductas exploratorias,
terapéuticas o investigadoras que se alejan de las normas de buena praxis que aconseja el grupo,
aplican tratamientos o métodos de investigación que pueden atentar contra el derecho de los

pacientes y lo hacen a la luz de su criterio personal o lo que es peor a la luz de sus intereses.
Deberán ser las normas éticas del grupo profesional, los colegios profesionales, los grupos de
expertos avalados, los organismos internacionales y sus expertos etc. , las que "eduquen" y formen
el código ético personal, pero este que prima sobre el del grupo, mediante el mecanismo de la
objeción de conciencia, no deberá atentar contra los derechos de los pacientes y las personas de su
entorno en el ejercicio de la profesión, naturalmente también esto rige para las normas éticas de los
grupos de profesionales.
La sociedad ha evolucionado se ha modificado la relación médico-enfermo, cuando decimos "médico"
nos referimos a el que "cura o alivia" y no estrictamente al titulado, y hemos pasado de un ejercicio
de los cuidados de la salud paternalistas y autoritarios a otro modelo basado en los derechos de los
pacientes a que intervengan en sus cuidados, en las decisiones terapéuticas y en las pronosticas.
Todavía se practica el juramento hipocrático pero es más un rito que un auténtico código de
conducta actualizado, en lo esencial sigue siendo válido aunque haya alusiones anacrónicas a los
dioses y una oposición ante conductas que están reguladas en algunos países como el aborto o la
eutanasia.
Lo que habitualmente es un simple ejercicio de la libertad en términos generales en las áreas de
cuidados médicos no es tan simple y el libre albedrío puede cuestionar o limitar la auténtica libertad
y especialmente la libertad de los demás.
La ética1-3 es aquella parte de la filosofía que trata del bien y de la bondad de las acciones de la que
se derivan las obligaciones del hombre. La ética es la reflexión crítica sobre los valores y principios
que guían nuestras decisiones y comportamientos. Y es la ética médica la relación de principios
éticos que rigen la conducta profesional en la medicina en la relación médico-enfermo, su objetivo
es el deber pero sin establecer normas y leyes superiores ya que esto es competencia del cuerpo
social. La ética no es patrimonio diferenciador de un individuo o de un grupo, va más allá del
individuo y de la sociedad y establece un código de conducta que respeta valores trascendentes del
hombre.
Para llegar a construirán un "corpus" ético de la vida y de la conducta se precisa la selección de
valores trascendentes y cada valor tiene un peso diferente y en ocasiones en contraposición, este
proceso de racionalización y conocimiento de la verdad, subjetiva pero válida para cada uno de
nosotros, nos da la capacidad para diseñar o dirigir nuestro futuro, es un bien muy precioso, es el
descubrimiento de la dignidad humana, el valor de la persona.
Aquí en este marco, es donde actúa la praxis medica que ha de ser positivista y va mas allá de la
práctica hipocrática que pretendía evitar el sufrimiento, disminuir la violencia de las enfermedades
pero que rehusaba el tratamiento de aquellas personas "sobrepasadas" por la enfermedad, el hecho
de no tratar enfermedades no era considerado una violación del concepto de "dañar", sin embargo
actualmente la omisión del acto médico si es un daño culposo.
En la práctica médica se dan algunos de los siguientes problemas éticos: la obstinación terpéutica, el
alto coste de la tecnología, la mala distribución de los recursos sanitarios, la deshumanización
profesional, el mercantilización de la salud, el deterioro de la relación médico-paciente, el aumento
de las reclamaciones contra médicos y la aparición de la "medicina defensiva, por tanto es
imprescindible la enseñanza de la ética a los
profesiones de la salud que no es únicamente brindar información acerca de teorías morales, sino
que es mas bien, el cultivo una sensibilidad moral para situaciones complejas de la practica médica.

Centremonos ahora en el valor y la dignidad de la persona, su capacidad de auto-conocimiento y
autonomía y a continuación en la forma de cómo los profesionales de la salud se relacionan con él
en el marco y atención de las enfermedades.
Tres son los principios básicos en la ética médica: el principio de autonomía, el principio de
beneficencia, el principio de no maleficencia y el principio de justicia.
El principio de autonomía da la libertad de decisión al paciente y debe garantizar la libertad de
acción y de acción con autodeterminación. Tiene como objetivo la obligación de respetar los valores
y opciones personales de cada individuo en aquellas decisiones básicas que le atañen vitalmente, y
para que se cumpla es preciso que este presente el consentimiento voluntario, la información
adecuada, el derecho a la intimidad y el derecho a negarse al tratamiento.
Desde Hipócrates se decía que "el enfermo era el que no sabía y el médico administraba su
sabiduría en su beneficio", esta máxima ya no nos sirve, ya que respetar al paciente exige su
consenso y también porque los pacientes ya no son los que no saben, ya que tienen acceso cada vez
más al conocimiento médico.
El principio de beneficencia trata de la obligación de hacer el bien, el problema es que hasta hace
poco, el médico podía imponer su propia manera de hacer el bien sin contar con el paciente, este es
un principio inseparable del de autonomía por lo que se reduce al hecho de que no se puede hacer el
bien a otro en contra de su voluntad. Bien es cierto que la voluntad manifestada por el paciente
debe ser el resultado de una racionalización no interferida por agentes anómalos: enfermedades,
intoxicaciones, imposiciones de terceros etc.
Hipócrates formulo el "Primum non nocere" que es el principio de maleficencia, que trata del respeto
a la integridad física y psicológica de la vida humana. Este principio es relevante ante el avance de
la ciencia y la tecnología, muchas técnicas pueden acarrear daños o riesgos, es un principio
permanentemente en estado de controversia, la investigación clínica y algunos programas
terapéuticos pueden generar conflictos con este principio.
El principio de justicia obliga a la utilización correcta de los recursos ya que el mal uso de estos
supone la falta de atención a otros pacientes, consiste en el reparto equitativo de cargas y beneficios
en el ámbito del bienestar vital, evitando la discriminación en el acceso a los recursos sanitarios.
Para prevenir los conflictos éticos es precisa la idoneidad, la coherencia en las actuaciones, el
respeto al paciente y a la sociedad, la honestidad, la veracidad y la tolerancia y es aconsejable una
alta dosis de afecto y humildad. Louis Lasagna escribió unas frases que algunas facultades de EEUU
incluyeron en su juramento hipocrático, una era esta:
"Recordaré que la medicina tiene tanto de arte como de ciencia, y que la cordialidad,
la simpatía y el entendimiento pueden tener mayor peso que el bisturí o el fármaco"
la otra es"No me avergonzaré de decir "no se" ni dejaré de llamar a mis colegas
cuando las habilidades de otro se necesiten para la recuperación de un paciente".

En las últimas décads la relación médico-paciente ha sufrido profundos cambios especialmente en el
área de la información, el profesional debe informar correctamente y valorar que ciertas
informaciones que da pueden generar angustia y miedo, pero al tiempo no informar por un
paternalismo mal entendido no es ético, la información debe preveer las reacciones del paciente y
evitarle un daño innecesario. El paternalismo por principio, no tiene por qué ser negativo ni
indeseable, una buena la figura del profesional "paternal" al que recurrir, buscar consejo y ayuda
sera deseable, pero no es recomendable una figura médica autoritaria y prepotente. Una buena
relación entre el profesional y el paciente, una relación de confianza y afecto puede obviar muchos
de estos conflictos.
La relación entre progreso científico y ética no está exenta de dificultades, los códigos de conducta
avalados por la ciencia, bioética, necesitan una ética acompañante que la propia ciencia no puede
proporcionar, estos códigos éticos por tanto deberán ser compartidos aunque no sean plenamente
coincidentes en todos los aspectos ni para todos los individuos, y al mismo tiempo debe permitir la
existencia de una ética mas personal, ambas deben coexistir con el máximo de puntos coincidentes,
si mayoritariamente hay discordancia algo esta grave pasando.
Podemos definir la bioética4 como la filosofía moral de la investigación, del conocimiento y cuidado
de la salud a través de la práctica biomédica, es el análisis desde diferentes puntos de vista y
reflexión: ciencias médicas, humanidades, ciencias sociales, etc. , de los conflictos de valores a los
que se enfrenta la sociedad en su progreso. Abarca todos los límites de las ciencias que estudian y
salvaguardan la salud de las personas, está sujeta a la normativa jurídica y esta es casi siempre
insuficiente ya que debe regular de forma progresiva, comprendiendo y aceptando el hecho de que
las ciencias están en permanente progresión y van por delante, la legislación avanza más
lentamente, pero esto no es razón para que el progreso de la ciencia se aparte de la ética y soslaye
la ley.
Cuanto mas potente, eficaz y "adelantada" se vuelve la medicina, mayores son los desafíos a la
bioética mas rigurosas, mejor conocidas y definidas deben ser las normas de protección de los
individuos Surge como una respuesta primordial al gran volumen de conflictos suscitados por el
rápido avance del conocimiento científico y técnico en las diferentes áreas de la medicina y la
biología.
Se pude clasificar la bioética en cuatro áreas que poseen un contenido propio: la la bioética teórica o
conceptual, la bioética clínica, la bioética orientada a decisiones de Salud Pública y la bioéticas
cultural. Llamamos bioética teórica o conceptual la que se propone una reflexión acerca de los
fundamentos racionales de las acciones morales en el campo de la Medicina y de las ciencias de la
vida. Es la bioética clínica la que se centra en la toma de decisiones éticas en el día a día de la
práctica profesional, es una ética muy vinculada a los casos clínicos concretos. La bioética de la
salud pública se refiere a las grandes decisiones políticas acerca de la distribución de los recursos en
el mundo de la sanidad y el derecho sanitario. Por último la bioética cultural se orienta al esfuerzo
sistemático de relacionar los dilemas de la bioética con el contexto histórico, ideológico, cultural y
social en el que se han expresado.
Pero además hay una serie de factores que condicionan la relación entre los profesionales de la
salud y los pacientes, no solo la fuerza de las leyes también los aspectos psicológicos de unos y
otros, aspectos de la profesión no compartidos, las creencias religiosas y los valores éticos
personales así como las experiencias personales. El progresivo avance de los valores individuales en
una sociedad pluralista nos plantean cuestiones que hasta hace poco no se presentaban, como por
ejemplo hasta donde son permisivos los cuidados fútiles, si la enfermedad modifica la autonomía y
los derechos de los pacientes o si la voluntad del paciente es un ejercicio libre o está contaminado
por la enfermedad, por los profesionales o por su entorno.
Hay dos cuestiones que son básicas, una es la diferencia entre cuidados básicos generales y
tratamientos médicos, los primeros en la actualidad se han fundamentado merced a los progresos
técnicos de la medicina, son imprescindibles preisamente en las situaciones críticas de la vida pero
los cuidados básicos generales no son patrimonio exclusivo de médico o psicológos, en los estos
programas de cuidados básicos están incluidos cada vez con mas frecuencia a participantes alejados
del mundo sanitario, esto puede generar conflictos con la ética, es cierto que todas las personas que
se relacionan con pacientes deben respetar los derechos de los pacientes y la ética, sin embargo la
pregunta va más allá, ¿habrá conflictos entre las diferentes éticas personales?, este es un campo en
el que hay trabajar en estas cuestiones incluyendo los dilemas entre cuidados fútiles y tratamientos
alternativos.
La segunda cuestión está en la definición de las intervenciones a los pacientes y remarcar que los
tratamientos médicos se deben administrar con objetivos y finalidades específicos que también
incluyan los cuidados básicos con unas conductas concretas sujetas a unas normas éticas.
Es obligado el conocimiento de la bioética y su enseñanza debe estar regulada y esta regulación se
inicia a nivel internacional con el Código de Nuremberg, de 1947 y la declaración de Asociación
Médica Mundial (WMA) de 1949 que dice:
"No permitiré que consideraciones de afiliación política, clase social, credo, edad, enfermedad
o incapacidad, nacionalidad, origen ético, raza, sexo o tendencia sexual se interponga entre
mis deberes y mi paciente"
También están las Declaraciones de Helsinki de 1964 y 1975 (adaptadas y enmendadas en 1983,
1989 y 2004), las pautas Internacionales para la Investigación biomédica relacionada con seres
humanos propuestas en 1982 y revisado en 2002 por el consejo de Organizaciones Internacionales
de las Ciencias Médicas (COICM) y la OMS.
Pasemos a continuación a tratar la cuestión central de esta intevención, se trata de los aspectos
éticos en la renutrición forzada en los TCA,
Los trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades multi-determinadas que se manifiesta
en tres vertientes psicopatológicas: la física, la psicológica y la conductual, son evidentes las severas
complicaciones físicas de estos trastornos: la malnutrición con gran adelgazamiento, los trastornos
electrolíticos y las complicaciones médicas o quirúrgicas asociadas con grave riesgo de vida. Desde
el punto de vista conductual las personas enfermas de TCA presentan conductas de alto de riesgo,
como son las auto-agresiones, las tentativas suicidas, el abuso de substancias ilegales o el alcohol.
En la vertiente psicológica, la clínica de los trastornos de la conducta alimentaria se manifiesta en
esta área con alteraciones cognitivas alteradas relativas a la dieta, el peso o la figura a la par que
presentan estados emocionales alterados y relaciones interpersonales perturbadas y en la mayoría,
ausencia de conciencia de enfermedad. Pueden ser pacientes en riesgo vital que precisan con
carácter urgente un tratamiento en hospitalización aunque este no sea voluntario, habrá que aceptar
que la ausencia de conciencia de enfermedad forma parte de la sintomatología de los TCA, por lo
que no es un acto de libre albedrío rechazar el ingreso y el tratamiento. En nuestro país los
internamientos psiquiátricos de acuerdo con los derechos constitucionales se regula por códigos y
leyes ordinarias: Códigos de Ética Médica, Código Penal, Código Civil y Ley General de Sanidad.
La constitución de 19785 establece que nadie puede ser privado de libertad ni obligado a un de
terminado tratamiento médico, salvo que por disposición legal, que respetará las garantías
establecidas en los tratados y acuerdos firmados por España, entre otros el Convenio para la
Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales.
Para poder recibir un tratamiento médico es necesario que se formalice el llamado "consentimiento
informado"6, se trata de un documento en que el paciente acepta el tratamiento propuesto tras
conocer la información relativa al tratamiento y sus alternativas5-7. El consentimiento es un acto
indelegable no regulado completamente por el código civil. La falta de capacidad del paciente para
dar el consentimiento o para entender la información es una situación infrecuente pero no así la
negativa a tratarse, que si es mas frecuente en los pacientes que sufren de un TCA. La ley permite
que los profesionales puedan tratar a pacientes sin su consentimiento, tratamientos indispensables,
si hay riesgo vital8, es aconsejable aunque no indispensable la consulta a la familia. Este
internamiento, preciso por el riesgo del paciente, deberá ser en régimen de internamiento9 y está
regulado por Ley Orgánica y con las garantías suficientes. El derecho a la libertad que garantiza la
constitución Española y avala el Convenio de Roma puede suspenderse a favor de la salud para
prevenir complicaciones físicas graves que comprometen la vida del paciente, en estos casos el
trastorno deberá cumplir criterios diagnósticos y que el paciente no este en condiciones físicas o
psicológicas para decidir con "libertad" por si mismo . Habitualmente dan dos circunstancias: una es
que el paciente este en fuera del dispositivo hospitalario, en ese caso es preciso solicitar primero la
autorización judicial y después ingresarlo, la segunda opción es que el paciente esté ingresado o en
un área hospitalaria, en esta segunda situación ya se puede actuar médicamente y hay 24 horas
para solicitar la citada autorización.
El Tribunal autorizará o denegará y este ingreso forzado es susceptible de recurso de apelación, los
facultativos están obligados a informar de la necesidad del tratamiento y de la forma de actuar.
El ordenamiento jurídico acepta la autonomía del menor y da validez jurídica10 de acuerdo con su
grado de madurez y su capacidad para dar el consentimiento informado11 en el caso de no ser
capaz, deberá prevalecer la voluntad de la familia aunque habitualmente se solicita autorización
judicial de internamiento. Se debe tener en cuenta la opinión de los menores de 12 años sin que
esta opinión sea vinculante y a partir de los 16 años el consentimiento debería ser prestado
directamente excepto en los casos de riesgo físico o psicológico importante. Ante las aparentes
contradicciones de los diferentes derechos que parecen estar en conflicto obliga a los profesionales a
analizar, interpretar y buscar la mejor solución en cada caso consultando siempre a la autoridad
judicial.
Es necesario informar y escuchar atentamente ambas partes para que entiendan la relación entre la
salvaguarda de la salud y las medidas aconsejadas y solicitadas por el médico.
Uno de los síntomas mas característicos de los TCA y especialmente en la AN es la ausencia de
conciencia de enfermedad, esta situación supone una falta de capacidad de juicio para evaluar los
riesgo de la situación del paciente, el consentimiento y la aceptación del tratamiento están influidos
por la psicopatología y son un síntoma de la enfermedad por tanto negarse al tratamiento no es un
ejerció de libertad avalado por la Constitución12, es la verbalización de la clínica incapacitante de la
persona enferma.
Uno de los síntomas mas característicos de los TCA y especialmente en la AN es la ausencia de
conciencia de enfermedad, esta situación supone una falta de capacidad de juicio para evaluar los
riesgo de la situación del paciente, el consentimiento y la aceptación del tratamiento están influidos
por la psicopatología y son un síntoma de la enfermedad por tanto negarse al tratamiento no es un
ejerció de libertad avalado por la Constitución12, es la verbalización de la clínica incapacitante de la
persona enferma.
En paciente adulto y en menor maduro con un TCA que no acepte el tratamiento y sea
imprescindible hacerlo, deben utilizarse especialmente los cauces legales y judiciales previstos13.
Podemos concluir con La ley 1/2000 de 7 de Enero de Enjuiciamiento Civil que dice en su artículo
763 sobre el internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico.

1. El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en
condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a
tutela, requerirá autorización judicial.
La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren
necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que
se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente,
dentro del plazo de veinticuatro horas.
2. El internamiento de menores se realizará siempre en un establecimiento de salud mental
adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.
3. Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que ya se ha efectuado, el
tribunal oirá a la persona afectada por la decisión y esta podrá disponer de representación y
defensa. En todo caso, la decisión que el tribunal adopte en relación con el internamiento
será susceptible de recurso de apelación.
4. El facultativo está obligado a informar periódicamente y el tribunal acordará lo procedente
sobre la continuación o no del internamiento. Cuando los facultativos que atiendan a la
persona internada consideren.

Bibliografía

1. Bilbeny, N. : Aproximación a la Etica (2ª Edición). Ed. Ariel 2000.
2. VV. AA. : Derecho y Medicina: Cuestiones Jurídicas para Profesionales de la Salud. Ed. Aranzadi.
2009
3. Mahillo Monte, J. : Etica y Vida: Introdución a la Etica y Problemas Bioéticos
ed. EIUNSA. 1994
4. Gracia, D. : Fundamentos de Bioética. Ed. Triacastela. 2009.
ed. EIUNSA. 1994
5. Articulo 17. 1 de la constitución Española de 6 de Diciembre. 1978.

6. Sanchez-Povedano, M. ; Grau, T. ; Cañadas, M. ; Del Castillo, M. ; Turón, V. Consentimiento
informado y hospitalización forzada en los trastornos de la

conducta alimentaria (TCA).

INTERPSIQUIS. -1; (2009).

7. Artículo 10 del Código de Ética y deontología Médica de la OMC. 1999.

8. Artículo 4, 8 y 9 de la Ley 41/2002.

9. Artículo 9. 2 Ley 41/2002-

10. Artículo 9. 4 del Código Ética y deontología Médica de la OMC 1999.

11. Ley Orgánica de Protección Jurídica del Menor 1/1996 de 15 de Enero.

12. Artículo 9. 3. c. de la Ley 41/2002.

13. Ley 1/2000 de 7 de Enero de Enjuiciamiento Civil.