La depresión tras infarto agudo de miocardio y la importancia de su diagnóstico y tratamiento.

La depresión tras infarto agudo de miocardio y la importancia de su diagnóstico y tratamiento.

RESUMEN:

La depresión mayor es un cuadro común entre pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio, afectando a uno de cada cinco pacientes. Los trastornos isquémicos miocárdicos son enfermedades que irrumpen repentinamente en la vida de la persona y, por el peligro que entrañan se convierten en un hecho estresante con una preocupación persistente a una posible recaída, e impone la necesidad de modificaciones en los hábitos de estos pacientes. La limitación de la capacidad física puede interferir en su vida laboral y social, con repercusión importante en el ambiente familiar y en su actitud sexual, factores que dirigen hacia trastornos depresivos. La falta de atención a síntomas psiquiátricos prestada a enfermedades somáticas, junto a la presencia de síntomas comunes a la depresión y a la enfermedad coronaria y al temor de los posibles efectos adversos debidos a la administración de tratamientos antidepresivos hacen que la depresión se encuentre con frecuencia infradiagnosticada e infratratada en pacientes con enfermedad cardiovascular. Numerosos estudios identifican la depresión como un factor de riesgo de morbi-mortalidad cardiaca en pacientes que han sufrido infarto agudo de miocardio presentando múltiples hipótesis al respecto, por lo que su diagnóstico y tratamiento merecen especial atención. Se realizará una revisión de los últimos textos dedicados al respecto así como la presentación de un caso que servirá como ejemplo modelo.

INTRODUCCIÓN:

La depresión con mucha frecuencia complica las enfermedades somáticas, pudiendo afectar adversamente a la evolución de dicho proceso somático o, por el contrario, ser perpetuada por éste.

Después de una enfermedad con riesgo para la vida, la mayoría de pacientes van a presentar síntomas de depresión a los cuales pueden adaptarse. Sin embargo resulta llamativa la alta proporción de pacientes que tras infarto agudo de miocardio tiene trastornos emocionales persistentes.

Pocos estudios han tamizado a poblaciones con enfermedades médicas en busca de trastornos depresivos, y la mayoría se han realizado a nivel ambulatorio. La prevalencia global de depresión en el paciente con patología médica se ha estimado en alrededor del 20%, con un 3-7% en la comunidad y entre el 40 y el 60% en pacientes graves hospitalizados. Estos datos concuerdan con los encontrados en cuadros depresivos en pacientes con enfermedades coronarias, con una prevalencia puntual que varía entre el 18 y el 60% en función de los estudios.

Ya se habían señalado en estudios previos realizados, cifras de hasta un 45% de pacientes que cumplen criterios diagnósticos para depresión tras sufrir un IAM (de ellos un 18% con trastorno depresivo mayor). Se constató que tres meses después del evento cardíaco hasta un 33% de los pacientes cumplía criterios de depresión mayor o menor. La mayoría de aquellos que inicialmente cumplieron criterios para depresión mayor, mostraba evidencia de persistencia del trastorno psiquiátrico a los tres meses, y no se había reincorporado a la vida laboral, a diferencia de lo ocurrido en los diagnosticados de depresión leve.

Una serie de estudios de seguimiento que han examinado la evolución de la depresión en los meses siguientes al infarto de miocardio han revelado que tales trastornos persisten en un alto porcentaje de pacientes durante 3-6 meses, e incluso 1 año después del infarto.

En conclusión, mientras que los síndromes depresivos menores derivados de sufrir un IAM tienden a ser autolimitados asemejándose a una reacción desadaptativa o de duelo normal, cuando produce trastorno depresivo mayor existe tendencia a su cronicidad e incapacidad para el paciente.

MATERIAL Y MÉTODO:

Se realiza una revisión de los últimos textos dedicados al respecto, tratando de sintetizar en lo posible ajustando a la materia que concierne a esta publicación.

Asimismo, se expondrá el caso de un paciente atendido a nivel ambulatorio en los Servicios de Salud Mental en el que se ha realizado un amplio seguimiento pudiéndose observar las consecuencias psicosociales desencadenadas tras sufrir infarto agudo de miocardio.

Caso ejemplo:

Se trata de un hombre de 53 años de edad, divorciado con dos hijos que se encuentra en tratamiento en Centro de salud Mental de zona desde hace unos diez años. Fue derivado por su MAP para valoración de síntomas ansiosos de tipo adaptativo y somatizaciones varias. El inicio del cuadro fue relacionado con la afección previa al mismo de un infarto de miocardio.

La afectación psíquica derivada de dicho infarto cardíaco que padeció fue importante, en la medida que las limitaciones de la actividad física derivadas del mismo, así como el temor a su repetición le sumieron en un estado de profunda afectación que se vio confirmada a raíz del fracaso que tuvo al intentar reincorporarse a su actividad laboral.

Con el paso del tiempo la situación se fue agravando, en la medida en que fue afectando a otras áreas de la vida del paciente, aparte de la laboral. En lugar continuar con una vida rica, con actividad a nivel personal, deportivo, social y familiar, tanto a nivel de pareja como con sus hijos, se pasó a otro escenario bien distinto, de inactividad, aislamiento social, ensimismamiento y acobardamiento que fue afectando a todos los planos de su vida y terminó desembocando en su divorcio.

En los años recientes, el paciente ha podido sostenerse a través de la preocupación por sus hijos, la ayuda de sus padres y el esfuerzo propio; de todas formas, la afectación vital continúa siendo muy importante, manteniéndose con un ritmo de vida pausado, lento, tendente a aislamiento y bajo nivel de actividad, lo que no evita la presencia frecuente de angustia, preferentemente al acostarse o al levantarse. Por ello el paciente, independientemente de su limitación física, continua incapacitado desde el punto de vista psiquiátrico para poder desarrollar una actividad laboral normalizada.

Diagnóstico: trastorno Depresivo Mayor cronificado.

Calidad de vida y enfermedad:

La Organización Mundial de la Salud, a través de su grupo de Trabajo en Calidad de Vida, ha establecido la siguiente definición de consenso del concepto de calidad de vida: “La percepción del individuo de su situación en la vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses”. De la definición de la OMS de desprende la multidimensionalidad del concepto de tal forma que la calidad de vida de un individuo abarcaría el estado funcional, psicológico, social, los efectos secundarios de los tratamientos médicos, soporte moral y relación con el entorno.

Los trastornos isquémicos miocárdicos representan un serio peligro para la vida, convirtiéndose por ello en hechos estresantes que conllevan una alteración en las funciones corporales globales e imponiendo la necesidad de modificaciones en los hábitos de vida de los pacientes. Los supervivientes a un infarto de miocardio se enfrentan a una preocupación persistente ante una posible recaída, que necesariamente les expone a limitaciones de naturaleza objetiva y subjetiva. La limitación de la capacidad física puede interferir adversamente con el rendimiento del paciente en el trabajo y socialmente, así como en su vida familiar y actitudes sexuales.

Respuestas psicológicas:

Las respuestas inmediatas más comunes al IAM son el miedo y la minimización del peligro.

Tras un evento isquémico miocárdico es común la manifestación de síntomas ansiosos y depresivos, caracterizados por la presencia de pensamientos disfuncionales en torno al sufrimiento del episodio coronario y sus consecuencias en la vida futura: miedo a padecer un nuevo infarto, miedo a morir por causas cardíacas, sentimientos de invalidez y baja autoestima, sensación de no controlar su propia vida e incluso culpa por la conducta que les llevó a padecer la enfermedad.

Las respuestas de tipo depresivo manifiestan una sensación subjetiva de incapacidad psicofísica y estas personas presentan una tendencia a recluirse en sus domicilios, evitando en lo posible la relación con el mundo exterior.

Estos pacientes a menudo presentan unas expectativas acerca de su estado de salud que los llevan a suponer en algunos casos, una mayor influencia negativa de su enfermedad en el desarrollo de su actividad laboral, produciéndose una mala readaptación al trabajo. Es por ello frecuente la dificultad para reincorporarse a sus actividades laborales aun cuando desde el punto médico no exista contraindicación alguna para ello.

Así, las reacciones psicológicas más frecuentes son: la presencia de trastornos emocionales, dificultad de reincorporación laboral, cambios en la actividad sexual, cambio en las actividades y relaciones socio-familiares y de ocio, presencia de síntomas somáticos funcionales.

Bueno A. y Buceta J. describieron los problemas postinfarto más frecuentes desde el punto de vista psicosocial, encontrando:

a) Trastornos emocionales, destacando la ansiedad, la depresión, la negación de la enfermedad o la percepción excesiva de ésta.

b) Dificultades para la reincorporación laboral. Las tasas de reincorporación varían de un país a otro, así en los Países Nórdicos y en USA las tasas de reincorporación laboral post IAM rondan el75%, sin embargo en España apenas se acercan al 38% (el 27% de manera total y el 11% parcialmente).

c) Cambios en la actividad sexual, de modo que entre el 10 y el 15% de los pacientes tras un IAM presentan impotencia, y entre un 40 y un 70% informa de una disminución de la frecuencia y/o calidad de la actividad sexual. Estos cambios se relacionan más con factores psicológicos que con la severidad del IAM.

d) Cambios en las actividades sociales y de ocio, así son frecuentes la pasividad, la dependencia, el retraimiento social y la adopción de un papel de enfermo (todo ello unido a una insatisfacción vital y en correlación con los trastornos emocionales y no con la gravedad del IAM).

e) Síntomas somáticos funcionales, en íntima correlación con la preocupación excesiva por la enfermedad tras el IAM, así se encontraron datos de más del 40% de los pacientes que tras un IAM presentan síntomas funcionales que, además, asocian a problemas en el corazón, estableciéndose un feed-back negativo (disnea, dolor torácico, dolor del brazo izquierdo, fatiga, palpitaciones, etc).

Esta sintomatología no guardan correlación con la gravedad de la enfermedad coronaria sino con otros aspectos tales como el grado de percepción subjetiva de salud, los trastornos emocionales pre y post infarto, síntomas disfuncionales del sujeto y la falta de apoyo social.

Numerosos estudios han demostrado una posible asociación entre depresión mayor y una tasa aumentada de rehospitalización y reinfarto, constatándose un aumento en la morbilidad y mortalidad para estos pacientes, por lo que la depresión mayor a su vez se convierte en factor de riesgo/predictor de un nuevo IAM.

CONCLUSIÓN:

El infarto agudo de miocardio lleva consigo consecuencias posteriores a diferentes niveles: físicos (años-vida, tolerancia al ejercicio), sociales (reincorporación laboral) y emocionales (trastornos depresivos, ansiedad).

La depresión mayor es un cuadro común entre pacientes convalecientes de un infarto agudo de miocardio.

Existe evidencia creciente que sugiere que junto a su efecto sobre la calidad de vida del paciente, la depresión postinfarto también merece una atención especial ya que se ha descrito un incremento de morbilidad y mortalidad asociadas.

La depresión se encuentra con frecuencia infradiagnosticada en infratratada en pacientes con enfermedad cardiovascular. Se estima que sólo el 25% o menos de los pacientes cardíacos con depresión mayor están diagnosticados de esta última y que sólo cerca de la mitad reciben tratamiento antidepresivo, todo ello debido a los siguientes factores:

a) algunos síntomas como el insomnio y la fatiga son comunes a la depresión y a la enfermedad coronaria; b) los médicos y pacientes pueden erróneamente pensar que la depresión es una reacción normal a la enfermedad cardiovascular; c) los médicos pueden estar reacios a preguntar por posibles síntomas depresivos; d) los pacientes pueden evitar comentar sus síntomas depresivos en el contexto de una enfermedad cardíaca; e) miedo a la administración de tratamiento antidepresivo por temor a posibles efectos secundarios.

La ayuda del facultativo puede ser de gran importancia para orientar determinadas expectativas y creencias del paciente tras sufrir un infarto.

Parece por tanto necesaria la información y coordinación con otros servicios médicos que puedan estar implicados en una detección de trastornos depresivos en estos pacientes y su tratamiento con el fin de disminuir el impacto psicosocial que generan.

La gran repercusión sobre la reincorporación a las actividades laborales así como a posibilidad de reducir reingresos y nuevos episodios isquémicos, parecen suficientes como para justificar la elaboración de programas de seguimiento para estos pacientes en los que se incluyan objetivos como: reducir el impacto emocional, aumentar el estado de salud, disminuir la posibilidad de nuevo infarto, aceptar la enfermedad, aumentar la calidad de vida, mejorar la calidad asistencial; así como la inclusión de familiares en dichos programas.

En este sentido, resultará importante la reducción del impacto emocional negativo que provoca la enfermedad aportando información acerca de sus repercusiones y limitaciones reales.

Por último, resulta crucial involucrar a los miembros de la familia en el proceso de rehabilitación de este tipo de pacientes ya que con mucha frecuencia éstos experimentan sentimientos de falta de ayuda, pérdida y depresión similares a los que presenta el paciente y sus parejas pueden temer el retorno a la actividad diaria, incluyendo la actividad sexual, basándose en conceptos erróneos. En este sentido, resultará importante una educación y atención a familiares y parejas de estos pacientes proporcionándoles adecuadas fuentes de información.

La OMS describe la intervención integral postinfarto como “la suma de todas las medidas necesarias para proporcionar al paciente postinfarto de miocardio las mejores condiciones físicas, psicológicas y sociales que le permitan recuperar una posición normal en la sociedad y una vida tan activa y productiva como sea posible”

BIBLIOGRAFÍA:

E. García Vicente, V. del Villar Sordo, E. L. García y García. La depresión tras el infarto agudo de miocardio. An. Med. Interna (Madrid) Vol. 24, Nº7, pp 346-351, 2007.

M. M. Robertson y C. L. E. Katona. Perspectivas en psiquiatría vol. 6. depresión y Enfermedades Somáticas. Ed. Wiley, 1998.

M. Roca Bennasar y M. Bernardo Arroyo. Trastornos Depresivos en Patologías Médicas. Ed. Masson S. A (Barcelona), 1996.

F. Iglesias. depresión Mayor en la Evolución de Pacientes tratados por Cardiopatía Isquémica. Departamento de Medicina de la Universidad de a Coruña, 1999.

Hubanks L, Kuyken W. Quality of life assessment an annotated bibliography.
Geneva: World Hcalth Organization; 1994 (WHO/MNH/PSF/94-1).

M. Laham. Psicocardiología. Su importancia en la prevención y Rehabilitación coronarias. Suma Psicológica, Vol. 15 N°1, 143-170, (2008).
ISSN 0121-4381.

Bueno, A. M. ; Buceta, J. M. tratamiento psicológico después del infarto de miocardio. Pirámide (Madrid), 1996.

F. C. Gala y cols. Intervención cognitivo-conductual en pacientes post-infarto de miocardio. C. Med. Psicosom, Nº 58 / 59 – 2001.