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Abordaje infantil desde la terapia sistémica.

Autor/autores: Claudia Graciela Ottati Solís
Fecha Publicación: 01/01/2003
Área temática: Infantiles y de la adolescencia, Trastornos infantiles y de la adolescencia .
Tipo de trabajo:  Conferencia

RESUMEN

El presente trabajo tiene como objetivo: el análisis de una situación clínica cuyo paciente identificado es un niño desde la teoría Sistémica - modelo Palo Alto. En relación al caso clínico se abordarán nociones teóricas desde dicho enfoque, tales como: Estructura Familiar, genograma, Mapa Familiar, Concepto de Sistema, Jerarquías, comunicación, síntoma.

La Metodología consistirá en ir alternando "la práctica con la teoría". Se expondrán las hipótesis Diagnósticas Situacionales y la Estrategia de trabajo a seguir para este caso. Para garantizar el secreto profesional serán modificados algunos datos personales de los implicados que no alteran la escencia del caso. El cierre del trabajo presenta un breve cuento que estaría en relación a la estrategia a seguir.

Palabras clave: Comunicación, Jerarquías, Síntoma, Sistema


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Abordaje infantil desde la terapia sistémica.

Claudia Graciela Ottati Solís.

Facultad de psicología de la Universidad de la República Oriental del Uruguay.

PALABRAS CLAVE: Sistema, síntoma, comunicación, Jerarquías.

 

Resumen

El presente trabajo tiene como objetivo: el análisis de una situación clínica cuyo paciente identificado es un niño desde la teoría Sistémica - modelo Palo Alto.

En relación al caso clínico se abordarán nociones teóricas desde dicho enfoque, tales como: Estructura Familiar, genograma, Mapa Familiar, Concepto de Sistema, Jerarquías, comunicación, síntoma.

La Metodología consistirá en ir alternando "la práctica con la teoría". Se expondrán las hipótesis Diagnósticas Situacionales y la Estrategia de trabajo a seguir para este caso.

Para garantizar el secreto profesional serán modificados algunos datos personales de los implicados que no alteran la escencia del caso. El cierre del trabajo presenta un breve cuento que estaría en relación a la estrategia a seguir.



Introducción

El presente trabajo está inserto en el curso de post-grado en terapia Sistémica - modelo Palo Alto, llevado a cabo en la Facultad de psicología de la Universidad de la República Oriental del Uruguay. El mismo tiene como finalidad la aprobación de dicho curso.
Como una de las metas del curso es ir “desde la práctica a la teoría”, considero pertinente tomar como base una situación clínica de la cual analizaré tres entrevistas.

El objetivo es pensarlo desde el punto de vista de la teoría Sistémica, formulando hipótesis Diagnósticas Situacionales y una posible Estrategia a seguir.

Es importante aclarar que si bien las entrevistas no fueron abordadas desde un punto de vista netamente sistémico, el entrevistador tuvo en cuenta nociones básicas de la terapia Sistémica ya que se consideró que eran pertenecientes al caso.

Se analizarán en la situación clínica distintas nociones de dicha teoría, tales como: Estructura Familiar, genograma, Mapa Familiar, Concepto de Sistema, Jerarquías, comunicación, síntoma , y el abordaje Sistémico en una familia cuyo paciente identificado es un niño.

La metodología del trabajo será alternar “la práctica con la teoría”, de manera de ir exponiendo el caso de forma tal que, se siga el análisis fundamentado en la teoría.

Para conservar la privacidad de la familia fueron modificados algunos datos personales, pero sin alterar la esencia del caso.


Presentación del caso

COMPOSICIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR:

La familia está constituida por:

· El padre (llamado Adrián) de 38 años de edad, empleado desde hace aproximadamente 8 años en una empresa de correo privado del departamento de Montevideo, donde percibe un sueldo adecuado.
El horario de trabajo es de 7. 30 a 16. 30 hs.

· La madre (llamada Carina) de 37 años de edad, quien trabaja como empleada en el ramo de la industria, quién además desempeña otra tarea en forma particular lo que le otorga ingresos extra. También percibe un sueldo acorde. El horario de trabajo es de 6 a 18 hs.
(La pareja actualmente no está casada legalmente, viven en pareja desde hace aproximadamente diez años. )

· El hijo mayor de la pareja llamado Darío de 9 años de edad, quien concurre a la escuela primaria, cursando cuarto año sin mayores dificultades de aprendizaje. Presenta dificultades de relación.

· El abuelo materno de 68 años de edad, jubilado, de estado civil divorciado. Vive en el mismo predio, pero en un apartamento al fondo de la casa. La ocupación del abuelo es la de cuidar a los niños mientras sus padres trabajan. Darío duerme con éste abuelo, quien se lo lleva (según relata la madre) porque el padre, Adrián, le pegaba.

· El paciente identificado llamado Guillermo de 7 años de edad, quien dos días antes de la consulta es notificado por su maestra que está en la lista de los repetidores de primer año de la escuela primaria. Lo que fue el disparador de la consulta en ese momento.
Consulta telefónicamente la madre y los síntomas mencionados son:
“Presenta problemas en la escuela para aprender a leer y a escribir, es rebelde, es agresivo, y no fija las cosas”.
Ambos niños concurren a la escuela en el turno matutino, siendo trasladados en camioneta escolar contratada.

DERIVACIÓN:

La derivación al psicólogo fue realizada por la maestra del niño (Guillermo) a comienzos del año escolar por la agresividad que presentaba con sus pares. A la madre esto le pareció muy apresurado y prefirió esperar .
A fin de año cuando la maestra le notifica que Guillermo repite el año, nuevamente le sugiere que consulte a un profesional. Es en ese momento que la madre decide consultar.

ANTECEDENTES DE OTRAS CONSULTAS:

Guillermo concurrió a jardín preescolar desde los cuatro años de edad, donde también presentó conductas agresivas . Allí fue tratado por la psicóloga de la institución, y la madre comenta que “así lo iban llevando”.
No se aportan mayores datos por parte de la madre.

Genograma familiar:
El genograma de la familia es una herramienta que permite visualizar el sistema que conforma esta familia.

 


Imagen 1


Priemera entrevista

Guillermo es traído al consultorio por su madre. En la consulta telefónica, la psicóloga le propone que vengan ambos padres con el niño. Cuando se le pregunta el motivo por el cual no concurrió el padre , dice que ella es quien se ocupa de todo lo que concierne a sus hijos , ya que el padre no se ocupa, “no le interesa”. Tanto el niño como la madre tienen buena presencia y porte adecuado. La madre se muestra muy colaboradora, en cambio el niño se presenta reacio a cualquier tipo de contacto.

Cuando llegan , el niño no quiere entrar al consultorio por lo que forcejea con su madre. La psicóloga trata de convencerlo pero este no acepta. Luego cuando le dice que hay juguetes accede a entrar. Una vez adentro, Guillermo se ubica detrás de la puerta y la comienza a patear. Cuando la madre ya estaba sentada en el sofá, el niño se le acerca la pecha con su cuerpo y la golpea reiteradamente gritándole que se quiere ir. La madre no le responde verbalmente en su inicio, sino que trata de sostenerlo con sus manos sujetándolo de los brazos. La mirada del niño hacia su madre expresa mucha bronca.

Luego de esto, la madre le dice que no continúe, pero Guillermo no hace caso. La psicóloga le ofrece juguetes, hojas, colores y Plasticina (masa para moldear), por los que lentamente se va interesando hasta sentarse en el suelo y comenzar una actividad con ellos.

La madre comenta que éstos comportamientos a los que llama “berrinches”, los presenta “cuando se siente inseguro”. Por otro lado comenta que la derivación fue hecha por la maestra del niño por la dificultad de aprender en la escuela, por la dificultad de integrarse al grupo y por mostrarse agresivo. Con respecto a esta última conducta la madre comenta que la presenta desde el jardín de infantes.
La maestra también le dijo que Guillermo es un niño tímido y vergonzoso.

La psicóloga le pregunta a la madre cómo es su relación de pareja, ya que en el inicio de la entrevista notó sentimientos de resentimiento hacia su pareja por el tema de la crianza de sus hijos. Ésta comenta que la relación es conflictiva, sobre todo desde que tienen hijos. Hace un tiempo que ella piensa en dejarlo, pero para esto espera que “todo se encamine” con Guillermo. La comunicación verbal en la pareja es escasa, casi no se hablan, solo lo necesario.

Adrián no quería tener hijos, y ella sí, por lo que tuvieron varias discusiones. Luego ella decidió tener hijos, sin planificarlos juntos. Ella consideraba que ya contaba con la edad para tener hijos y no quería seguir esperando.

Carina dice de su pareja: “ . . . es muy egoísta, piensa solo en él, es muy callado. Le gusta mandar, y sus hijos no le importan”.

Adrián no regresa del trabajo a su casa hasta la hora en que Carina regresa del trabajo, pudiendo estar dos horas antes, y sabe que están sus hijos al cuidado del abuelo materno. Adrián pelea mucho con sus hijos, Carina dice “parece que fuera el hermano de éstos”.
Durante el tiempo que Carina relataba la relación de pareja , Guillermo jugaba a unir autos con Plasticina de a pares, de dos en dos. Durante toda la entrevista las conductas oposicionistas que el niño presentó eran solo con su madre. Con la psicóloga, el vínculo no fue agresivo, sino con reserva pero logró acercarse para mostrarle juguetes.

Para el próximo encuentro se decide citar a toda la familia nuclear para observar como se relacionaban. Se decide además, concurrir a la escuela para hablar personalmente con la maestra de Guillermo ya que es quién lo derivó.


Fundamento teórico y análisis

En este caso se trae como Paciente Identificado a Guillermo. Sin embargo, éste niño está dentro de un sistema que es su familia, por lo que existe una influencia recíproca entre los miembros . A su vez, ésta familia se relaciona con otros sistemas externos, los que también ejercen una influencia recíproca.

Históricamente se pasó del estudio del individuo como portador de “lo enfermo, de la patología”, al estudio de un conjunto de relaciones que podían estar influyendo en ese sujeto. En los comienzos de la década del 50’, en un hospital de enfermos mentales un equipo de Psicólogos de E. E. U. U. en California observó que en estos pacientes las pautas de interacción dentro de su familia influían en su comportamiento. Batenson dirigió la mirada hacia lo relacional.

A partir de allí la familia comenzó a tener otro lugar como objeto de estudio, ya que ésta funcionaba como una totalidad, con su estructura y sus propias reglas. Conceptos éstos originados en la teoría de los Sistemas y la Cibernética. Se toma entonces a la FAMILIA como un SISTEMA. Todos los SISTEMAS presentan una cierta organización y mantienen cierto equilibrio.

Así, en cada familia se da una determinada organización, ciertas reglas implícitas, pautas de comunicación , y sus miembros a través de mecanismos homeostáticos se empeñan por mantener la estructura. El concepto de homeostasis aplicado a los sistemas de relaciones humanas, según Jackson consiste en : “Un sistema una vez que está constituido mantiene su estabilidad por medio de procesos de regulación”. (1)

Hay dos tipos de Sistemas, los No Vivientes y los Vivientes. Dentro de los primeros está por ejemplo: Un Sistema Planetario, éstos tienen actividad, comportamiento y cierta organización que lleva a mantener un equilibrio.
Los segundos, los Sistemas Vivientes tienen un mecanismo llamado realimentación. Esta tiene que ver con los cambios en su propia conducta en relación a la información que reciben de su ambiente. Este mecanismo le permite al sistema modificar su actividad con el fin de lograr sus objetivos. Estos Sistemas son Abiertos ya que intercambian materiales, energía e información con el medio. Los Sistemas Cerrados no importan ni exportan energía de ningún tipo, por lo que no hay cambio en sus componentes.

En un sistema se prioriza la Gestalt, éste no puede concebirse como la suma de las partes, lo que importa es la estructura y organización que componen cada uno de sus miembros, importa la totalidad no la individualidad.
Según la primera entrevista en el funcionamiento y organización de éste sistema de la familia XX, la madre es quien se ocupa de todo lo referido a los niños. El padre solo se ocupa del trabajo sin importarle otros temas.
Carina es además quien se ocupa de las tareas de la casa y le “brinda todo en la mano “ a su esposo. Si bien aparenta ser una esposa enérgica, vital y con carácter dominante, frente a Adrián su comportamiento es sumiso, acata las reglas que se generaron en la pareja y la colocan en un lugar inferior en determinadas situaciones. A pesar de ésta situación presente, ella tiene proyectos futuros entre los cuales está dejar a su pareja.

En los sistemas se pretende mantener el equilibrio, los miembros se empeñan por mantener la estructura. Si surge un síntoma éste ya marca un cambio.
Cuando Carina dice que se va a separar de su pareja “cuando todo se encamine “, refiriéndose a su hijo, el cuestionamiento sería : ¿Qué función está cumpliendo el síntoma de Guillermo en el funcionamiento de éste sistema familiar en éste momento?
¿Puede Guillermo con su dificultad de aprendizaje retardar la decisión de la madre de separarse de su padre?


El SÍNTOMA de un miembro de la familia desde el punto de vista sistémico es un indicador de que algo no anda bien en el sistema. Indicaría que hay algo en esa totalidad que no funciona adecuadamente, algo ocurre que se produce ese síntoma.

En este caso clínico, al que se presenta como el que tiene síntomas, es a Guillermo.

El síntoma tiene como dos caras: por un lado, para la persona que lo padece es una incomodidad, y por el otro, el mismo síntoma tiene la clave de la solución y el cambio.
Cloé Madanes en su libro “Terapia Familiar Estratégica” dice: “El terapeuta supone que un síntoma expresa analógica ó metafóricamente un problema y es también una solución, aunque por lo general insatisfactoria para las personas en cuestión”.

Un síntoma puede cumplir en el sistema la función de calibración, de dínamo. Cuando se cambia un rol a alguien los demás también se resienten, ya que se tiende al equilibrio, a la homeostasis del sistema.

En el libro de Minuchin “Familias y terapia familiar”, el autor dice . “Lo que conduce a una familia a terapia son los síntomas de uno de los miembros se trata del paciente identificado, al que la familia rubrica como “el que tiene problemas” o “el que es el problema”. Pero cuando una familia aplica a uno de sus miembros la etiqueta de “paciente”, es posible considerar los síntomas del paciente identificado como un recurso para mantener el sistema o mantenido por el sistema”.

También considera que éste paciente identificado responde a “aspectos disfuncionales de las transacciones familiares”. Define además la ESTRUCTURA FAMILIAR : como “el conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactúan los miembros de una familia. Una familia es un sistema que opera a través de PAUTAS TRANSACCIONALES”. (2)

En la familia XX se observa que actualmente existe un inadecuado funcionamiento que trasciende a Guillermo.
En el subsistema de pareja, están teniendo dificultades de relación . Cuando la pareja no tenía hijos, se llevaba mejor. Carina rompió con las reglas de la pareja, Adrián no quería tener hijos y ella lo decidió sin consultarle.
Cuando los individuos conforman una pareja, cada uno intentará que el otro tenga comportamientos que prefiere y conoce, a la vez que incitará al otro a que los haga . Cada uno según sus experiencias y aprendizajes podrá transar más ó menos según el área, lográndose ciertos acuerdos y conformando así un nuevo sistema, LA PAREJA.

Por lo que relata Carina, uno de los acuerdos que no pudo mantener la pareja fue renunciar a tener hijos. Para ella esto fue muy fuerte, y primó su deseo de ser madre .
Además ella tiene un MITO FAMILIAR: “ Las mujeres se deben tener jóvenes a sus hijos”, lo que no coincidía con Adrián . Él, por un tema de elección decidió no tener hijos, e intentó que Carina adhiriera a su idea. Como ésta no pacto, él puede haber sentido esto como una descalificación. Esta “desobediencia” de Carina se contrapone con su comportamiento habitual en ésta relación, el de ser sumisa ante todo lo que él quiere.

Minuchi habla sobre como influye el tema del nacimiento de un niño en una familia. En una pareja ya conformada y organizada como un sistema, éste hecho trae aparejado una serie de cambios y modificaciones en el funcionamiento. Se pasa de un sistema de dos miembros a un sistema de tres. Además el hombre vive el embarazo de una forma distinta que la mujer. Esta siente a su bebé en su vientre, en su cuerpo aunque no lo tenga frente suyo como individuo, lo experimenta y conoce de alguna forma. En cambio el hombre, hasta el nacimiento no puede hacerse la idea de sentirse padre, por lo que en algunos casos, para asumir la paternidad se tarda más tiempo.

Posiblemente a Adrián le cueste asumirse como padre. Según lo relatado por Carina, éste en ocasiones “parece que fuera un hermano” de sus hijos, pelea mucho con ellos y por cualquier motivo.

Actualmente existiría un problema en la jerarquía de ésta familia, donde Adrián no puede tener una adecuada relación con sus hijos, de forma tal que le permita ser padre y poner límites sin pelear ni golpear a sus hijos.
Por otro lado Carina, tampoco demuestra en la entrevista tener una “autoridad” eficaz como madre ya que Guillermo no le hace ningún caso a sus pedidos.

Por lo tanto, ambos padres no podrían tener actualmente en la jerarquía una posición”superior” adecuada como sería esperable para los padres .

El niño debe poder captar que el subsistema parental es el que fijará los límites de lo permitido. En el caso de la familia XX, el subsistema parental formado por Adrián y Carina, no estaría lo suficientemente unido como para formar un límite claro para el subsistema de los hijos, de forma tal que éstos puedan reconocerlo.

Minuchin define al sistema en función de las fronteras y la organización jerárquica .
El enfoque estructural pone el acento en las jerarquías, y parten de la idea que “la familia no es una organización entre iguales y los padres deben hacerse cargo de sus hijos”. (3)
Por otra parte Haley, dice que los sistemas patológicos se pueden describir en términos de una jerarquía que funciona incorrectamente.

 

En cuanto al tema de la agresividad en Adrián, se evidencia cuando Carina relata que su hijo mayor duerme con su abuelo en el apartamento de éste, debido a las situaciones violentas que se generaban entre el padre y el hijo.

Uno de los síntomas con los que Guillermo comunica que ese sistema no funciona “bien” es justamente con agresividad. Cloé Madanes dice que en algunos casos la conducta perturbada de los chicos expresan una metáfora de la situación en que se encuentra alguna otra persona en el sistema familiar. En este caso se podría pensar que la agresividad de Guillermo es una metáfora de la agresividad del padre.

Durante la entrevista se evidencia que Guillermo expresa analógicamente éste tema. Se comunica con su madre a través de conductas oposicionistas que muestran un estado de tensión entre ellos. El niño forcejea con su madre para entrar, le pega y ésta responde tratando de contenerlo sosteniéndolo con sus manos al igual que sostiene la pareja.
Existen dos tipos de COMUNICACIÓN:

La ANALÓGICA, es la no verbal, todo lo gestual, lo postural, la expresión facial, la inflexión de la voz , la secuencia, el ritmo y la cadencia de las palabras.
Y la DIGITAL, que es la verbal.
Toda conducta es comunicación, por lo cual la conducta de cada individuo influye sobre la del otro.
Watzlawick plantea como principal AXIOMA DE LA COMUNICACIÓN:
“En toda situación de interacción todo el comportamiento tiene el valor de mensaje”.

En cuanto a lo establece la psicóloga para la segunda entrevista que concurra todo el núcleo familiar, es importante para descentrar a Guillermo como “el problema”, además de esta forma en la familia sentirán que están todos involucrados en el tema.


Mapa familiar

Una forma de visualizar el funcionamiento de una familia es a través del esquema que plantea Minuchin llamado MAPA FAMILIAR. Este se define como un esquema organizativo que puede servir a la formulación de HIPÓTESIS, ya que permite visualizar las áreas que no funcionan adecuadamente. Este mapa es estático, no dinámico como una familia pero es un dispositivo simplificador útil que permite al terapeuta organizar la información.

En el caso de la relación que tiene Carina (madre) con Guillermo (hijo), según lo expuesto en la primera sesión se podría plantear el siguiente Mapa Familiar.

 


Imagen 2


Segunda entrevista

Se citó a los cuatro integrantes de la familia pero concurre la madre con los dos hijos.
Primero es Guillermo el que no quiere entrar. Ante esto la psicóloga y la madre hablan con él y lo convencen. Inmediatamente es Darío quien no quiere entrar. La psicóloga conversa con él pero no accede. Irónicamente Guillermo intenta ayudar a la psicóloga a que Darío entre, diciéndole a su hermano que hay juguetes en la habitación.

La madre habla con Darío en un tono de vos firme, ordenándole que entre, pero el chico no entra y se ubica de espaldas a la psicóloga. Se decide dejarlo fuera con la condición de que puede entrar cuando él quiera. Guillermo entra inmediatamente sonriendo junto a su madre .

Se le pregunta a la madre el motivo por el cual no vino el padre, ésta dice que cuando ella le comunicó el día de la entrevista éste le dijo que venía, pero cuando llego el momento él no había llegado a casa.

Se comunica a la madre la entrevista mantenida con la maestra, los puntos principales que ésta planteó son: * Guillermo presenta agresividad con sus pares, pero no con ella, incluso a ella le hace caso. * Para la maestra es un hijo que le falta socialización y que siente miedo ante situaciones desconocidas, lo que lo lleva a inhibirse. * En el aprendizaje escolar no logró aprender la lecto-escritura ni los cálculos numéricos. *Cuando se le preguntó por cosas positivas de Guillermo solo destacó el esfuerzo que pone en las tareas pero dice que igualmente “no llega”. * En cuanto a la integración, en un comienzo le costó mucho adaptarse al grupo.

Se trabajaron con la madre todos éstos puntos, pero resaltando también elementos positivos.
Mientras tanto Guillermo jugaba solo en el suelo entretenido.

Otro tema que se trabajó con la madre fue el rol de padres, el que ella tenía y el de su pareja. Ella es quien se ocupa de todo lo referente a los hijos: firma los carné escolares de los niños, los cuadernos de la escuela, les ayuda con los deberes, incluso si hay que otorgar algún permiso en relación a los niños también lo resuelve ella sola. Fue ella quién decidió a qué profesional consultar para Guillermo sin conversarlo con su pareja. Esta situación a él le molestó. En relación al tiempo libre también es ella quien lo administra, sale ella con sus dos hijos ya que su pareja prefiere quedarse en la casa mirando televisión. Se le pregunta a que lugares salen, y responde que no salen mucho, algún fin de semana visitan algún familiar.

En cuanto a la socialización, los niños tienen algunos amigos de la camioneta escolar que viajan, pero no concurren a otras casas ya que la madre prefiere que sus hijos estén siempre en su casa, dice: “es mejor así”.
Se trabaja por parte de la psicóloga la posible relación entre esto y la reacción de temor de sus hijos ante los extraños.

En relación al tema del dinero, también es Carina quien se ocupa de su administración. El dinero se encuentra en un lugar que los dos integrantes de la pareja saben y cuando cobran ambos lo colocan allí. Adrián pide los ticket y las boletas de todas las compras y gastos realizados. Siempre funcionaron así desde que viven juntos.

Ella está ahorrando el dinero de las ventas particulares que ella realiza, para cuando se separe de su pareja tener un respaldo económico.
La relación en la pareja no funciona bien, él tiene salidas nocturnas en el fin de semana. Ella no sabe a dónde va y en ocasiones el vuelve alcoholizado. Ella piensa que él puede tener otra mujer, ya que cuando sale se preocupa mucho por su arreglo personal, en contraste a cuando permanece en su casa, que no se ocupa de ello. Ella comenta que ella se fija mucho en estos detalles. Cuando Adrián comenzó a tener estas salidas, ella sufrió mucho pero actualmente dice tener todo mas claro y que piensa dejarlo en un futuro próximo. Considera que los niños estarían mejor sin él. Y que la relación continúa solo por un tema económico.

Se le preguntó si tienen relaciones sexuales, a lo que responde que sí, pero muy esporádicamente, y solo cuando ella accede, ya que si fuera por él tendrían todos los días.
Mientras la madre hablaba de la relación de pareja, Guillermo se acercaba y le hablaba de otros temas casi gritándole, como tratando que se calle, y cuando ésta se callaba volvía a jugar.

Darío no entró en ningún momento a la entrevista, Guillermo salió en tres ocasiones a ver a su hermano, en cambio Carina se mostró muy tranquila. Se le señaló a la madre que posiblemente no era solo Guillermo el que presentaba conductas impropias, que el comportamiento de Darío se parecía a conductas de Guillermo. La psicóloga le marca que por todo lo relatado no era solo Guillermo el que presentaba dificultades, sino toda la familia tenía problemas de relación y de comunicación. Ella responde afirmativamente, y piensa que toda ésta situación le puede afectar a Guillermo en la escuela.

La psicóloga le preguntó a Carina cuándo se comportan de ésta forma los niños, respondiendo que en su casa no les pasa muy seguido, sino que es ante la presencia de extraños.


FUNDAMENTO TEÓRICO Y ANÁLISIS:

En ésta segunda entrevista, se evidencian en ambos niños un temor y rechazo a los extraños, así como las dificultades de control de Carina en ambos hijos.
El hecho de citar a toda la familia en cierta forma tranquilizó a Guillermo ya que no presentó conductas agresivas, se mostró mas seguro al descentrarlo del foco del problema.

Pudo percibir que no solo venían por él, sino que el problema es de toda la familia aunque el padre esté ausente y se muestre resistente a venir a consulta. Se podría igualar ésta situación con muchas otras de la rutina del funcionamiento de ésta familia, es representativa de las PAUTAS TRANSACCIONALES que han establecido.

Como el contexto en general es un elemento que influye tanto en el paciente identificado como en la familia toda, el hecho de ir a la escuela y hablar personalmente con la maestra es un buen aporte al caso, sobre todo si se tiene en cuenta que el problema presentado se relaciona con el rendimiento escolar.

Esto es importante ya que así se tiene también la versión de la maestra y no solo la de la madre. Allí se evidencia que el concepto que tiene la maestra de Guillermo en general es negativo, ésta pone el acento en las conductas “inadaptadas”. Esto de alguna forma podría estar influyendo y determinando el comportamiento de Guillermo.

Sería importante para la maestra (y para los niños) tener en cuenta los rasgos positivos de un alumno y no solo los negativos. Se podría suponer que en el feedback entre Guillermo y su maestra podría dar como resultado el comportamiento negativo ya esperado. Por lo que esta situación se suma a la ya existente en el núcleo familiar.

Mauricio Andolfi plantea que en ocasiones sucede que si la familia se siente “forzada” por alguna autoridad escolar a consultar, en éste caso la maestra, se puede observar en el paciente identificado signos de inquietud y fastidio en la sesión. Según éste autor, algunos viven su presencia allí como un castigo y tienen miedo a que lo dejen en ese lugar .
Por otro lado referido al tema de la pareja de Adrián y Carina, Cloé Madanes plantea que en la pareja se juega el tema del “EQUILIBRIO DE PODER”. Cada miembro de ésta comparte el poder y la jerarquía, a la vez que se la disputa. Lo esperable sería que lleguen a un acuerdo y que se dividan el poder. Éste último no se refiere solo a dominio sino también a protección y cuidado por el otro.
En éste caso existiría dificultades en lo que se refiere al equilibrio del poder .

Carina es quien se encarga de la mayoría de los temas:
Los hijos, temas y tareas del hogar, empleo del tiempo libre, permisos, relaciones sociales, e incluso cuándo tener relaciones sexuales con su pareja.
En el manejo del dinero es donde Adrián conserva cierto poder sobre Carina, ya que si bien es ella quien lo administra, él la controla pidiéndole los talones y las boletas de compra, lo que coarta en cierta forma la libertad de acción a Carina.

El poder que tiene Adrián abarca específicamente el área económica, y el control económico en un hogar significa un lugar importante.

Si bien Carina realiza muchas actividades, las cuales le dan un cierto manejo de las distintas situaciones y es como la “madre de todos” y no tiene un poder total.
En otros temas, como la elección de la psicóloga para Guillermo, a Adrián le molestó que Carina no se lo comunicara. Las dos ausencias de Adrián a la consulta, se podrían relacionar con ésta molestia. Podría ser una forma de protesta, o una conducta compatible al procedimiento habitual en los temas referentes a sus hijos.

El comportamiento habitual de Adrián de tipo apático y desmotivado, le daría como resultado una cierta comodidad y bienestar, ya que al dejarle casi todo en manos de su pareja, sabe que igualmente todo va a seguir funcionando en el hogar. Este sería el ¿PARA QUÉ? o la FUNCIÓN que cumplirían estos comportamientos.

Cloé Madanes plantea que éste tipo de síntomas, por un lado es una debilidad en el miembro de la pareja que plantea el síntoma (en relación al otro miembro), y a la vez es tener un cierto poder.

Tendríamos que, por un lado, Adrián ocupa una posición inferior por todas las cosas que deja de hacer y le cede a su pareja, y al mismo tiempo con ésta actitud ejerce un cierto “poder” sobre ella (y sobre su entorno), en actividades que ella realiza sabiendo que si no las realiza ella él no las hará.

Según Carina existen conflictos irreparables en la pareja, como la forma de comunicación que establecen. Pero se evidencian elementos que hacen surgir cuestionamientos en cuanto a la continuidad de la pareja. A nivel del discurso Carina dice que se piensa separar en un futuro próximo, y a nivel de las acciones continúan manteniendo relaciones sexuales. En esa área es Carina quien tiene el poder, ya que se dan “cuando ella quiere”.

Los comportamientos de Adrián no serían eficaces para llamar la atención de su pareja en cuanto a que ella trate de ayudarlo, y alentarlo a que cambie. Lo que sí lograría es que en alguna forma ella esté pendiente de él, ella comenta que presta mucha atención a cómo sale y llega él de las salidas los fines de semana.

Por la versión de Carina a Adrián efectivamente parecería que sus hijos “no le interesan”, pero ella sí le importaría ya que llega a su casa a la hora en que ella está , y además acata de Carina la decisión de tener relaciones sexuales cuando ella quiere. Lo cual implicaría para él dejar de lado su orgullo y sus deseos.

Se evidencia además un contraste en la conducta desmotivada que Adrián siente en su casa y la que tiene cuando va a salir. En éstas ocasiones él se preocupa por su arreglo personal, ésta serían las situaciones en que no presenta los comportamientos apáticos. Serían las excepciones, siendo éstas últimas las que le llaman atención.


En cuanto a la comunicación en la pareja es escasa, sobre todo en lo digital, predomina la comunicación analógica. En Adrián todas las conductas apáticas son mensajes, son síntomas.
Watzlawick plantea los AXIOMAS DE LA COMUNICACIÓN HUMANA:

· Uno de ellos es la imposibilidad de no comunicarse.
Por mas que la pareja se comunique predominantemente desde lo analógico, esto también es comunicación.
En la pareja también se da la desconfirmación, ésta abarca una amplia gama de fenómenos comunicacionales: como auto- contradicciones, incongruencias, cambios de tema, oraciones incompletas, malentendidos, etc. Es cuando la calificación de la propia comunicación o la del otro quedan invalidadas. La desconfirmación equivaldría al mensaje “tu no existes”.

Un ejemplo de desconfirmación de Adrián hacia Carina sería: cuando éste se acuesta a mirar televisión y no quiere que lo moleste, ni quiere que le hablen. Con los silencios Carina se sentiría ignorada.
Es de tener en cuenta que como Adrián nunca vino a consulta, esta presente solo con la versión de Carina, la cual esta teñida de sus puntos de vista y sentimientos en relación a la pareja.

· A esto en terapia sistémica se le llama puntuación de la secuencia de los hechos , el cual es otro axioma de la comunicación humana.
Cada integrante de la pareja puntúa a su manera y en realidad los dos tienen responsabilidad.
Las relaciones humanas son circulares, por lo cual por el tipo de interacción que se establece, es responsabilidad de todos los implicados. No se puede determinar cuándo, ni quién comenzó una situación “X” para que sea de determinada forma una relación.

· El último axioma de la comunicación humana es que en toda relación esta la relación y el contenido, el segundo clasifica al primero.
Un mensaje transmite información, ese sería el contenido. Este se puede referir a cualquier cosa que sea comunicable.
La relación se refiere al tipo de mensaje transmitido, que va unido al tipo de vínculo que se tiene. Por ejemplo: La forma en que se puede preguntar algo, por el tono de voz, el acento, la expresión facial, indicaría la relación. Esta se puede expresar en forma digital y analógica, además puede entenderse a partir del contexto en que tiene lugar.
En el caso de esta pareja las diferencias están a nivel del contenido de la comunicación, como en la relación de la misma . En cuanto al contenido de ésta segunda entrevista aparecen diferencias en cuanto a qué profesional consultar para Guillermo. En la primera entrevista, en cuanto al tema de tener hijos, donde Adrián y Carina discutían porque uno quería tener hijos y el otro no.

A nivel de la relación la pareja tiene dificultades en la comunicación. Si bien no lo hacen en la forma esperada, están siempre comunicándose, predominando la forma analógica.

Estas dificultades a nivel de la relación son las que le traerían mayores conflictos y desgaste a la pareja.
Por otro lado la relación que ellos establecen es de tipo COMPLEMENTARIA, ella se ocupa de todas las tareas del hogar, de los hijos y trabaja, él solo se ocupa del trabajo. Ella complementa la tarea de él hasta en responsabilidades que tienen que ver con la paternidad.
Lo que caracteriza a la relación complementaria es que son dos conductas diferentes donde una complementa a la otra. Está basada en la diferencia.

El otro tipo de relación es la SIMÉTRICA, en ésta se da un máximo de igualdad , pero no es el caso de la pareja de esta situación clínica.

En cuanto a la reacción de Guillermo cuando su madre habla en la sesión de la relación de pareja , sería también una forma de intentar evitar sacar a la luz todos esos temas privados de la familia y específicamente de la pareja. Sería también una forma de mantener el equilibrio del sistema y la “no separación”de sus padres.
Por otra parte cuando Carina relata que no permiten que salgan sus hijos a casa de amigos y tampoco deja que inviten niños a la suya , indicaría que éste sistema tiende a ser CERRADO Y AGLUTINADO. Esto apoyado en un SISTEMAS DE creencias que afirman que es mejor que los niños permanezcan en casa, lo cual delimita el sistema.
El hecho de salir básicamente a casa de familiares también lo muestra como un sistema cerrado. No tienen la actividad social que les permite tanto a los adultos como a los niños conocer nuevas personas y vincularse con ellas sin dificultad.

A pesar de que los sistemas tienden a permanecer, ciertos cambios son importantes para la continuidad del mismo.
Minuchin plantea que en las familias aglutinadas hay un déficit en la experiencia de separación de sus miembros y el sentido de pertenencia acapara la experiencia vivencial. En éstas familias los procesos de diferenciación no son estimulados.

En casos patológicos la separación del seno familiar es sentida como un acto de traición.
Luego la psicología redefine el tema “problema”, ya no es solo Guillermo el que lo tiene.
Focaliza la atención en el hermano de Guillermo, Darío. Este en las relaciones sociales, también muestra dificultades, presenta el mismo tipo de conductas que Guillermo.


Se acepta el paciente identificado que trae la familia pero se construye otro problema, se le muestra otra alternativa que apunta a lo racional de la familia. Ante ésta redefinición del problema es importante que Carina lo acepte ya que le permitirá tener otra visión del sistema.

Mauricio Andolfi dice : “El fin de la terapia es, por lo tanto, ofrecer alternativas a la familia, aceptando lo que se presenta como el problema pero cambiándole la esencia o ampliando su significado, según una modalidad transaccional. ”(5)

 

Tercera entrevista

Concurren la madre y Guillermo. Este se encontraba llorando y no quería entrar al consultorio, no quería quedarse solo con la psicóloga.

Como en la primera entrevista Guillermo queda detrás de la puerta y además fuerza el picaporte para salir. La madre le pide que deje la puerta, pero éste no le hace caso, ella se muestra nerviosa y no sabe que hacer.

La psicóloga propone que jueguen juntos con unos juguetes. Lentamente el niño se va interesando. Finalmente accede a jugar con su madre.

Se ubican los tres sentados en el suelo. Guillermo comienza a explorar los juguetes, en ellos encuentra algunos que son parecidos a los suyos y a los de su hermano.
La psicóloga les propone que armen un juego. La madre es quien propone uno y Guillermo accede . Carina se muestra muy directiva a lo que hay que hacer, el niño la sigue en esto, pero lentamente va trasladando juguetes a otro espacio y configura otro juego.

Luego invita a jugar en ese espacio de juego que él creó a su madre. Esta comienza a indicarle como debía poner los juguetes, con cuáles jugar y con cuáles no.
En ambos juegos cuando arma familias, no hay figuras masculinas. Se le pregunta por ello y el niño no responde.
Luego los juegos tienen gran carga de agresividad y violencia.

La madre lentamente se fue adaptando al ritmo que le impuso Guillermo y dejó de ser tan directiva para mostrarse colaboradora y motivada.

FUNDAMENTO TEÓRICO Y ANÁLISIS:

Se incluye ésta entrevista para dar cuenta de la forma en que participan los niños en terapia familiar a través del juego.
Según lo expresado por Maurizio Andolfi el incluir a los niños en terapia, implica por parte del terapeuta una adaptación. Éste deberá asumir una actitud acorde a la edad del niño para que le permita relacionarse con éste. Tanto su postura corporal como su lenguaje debe ser acorde para un niño. Andolfi plantea que por ser una situación demasiado imprevisible y ansiógena para el terapeuta con frecuencia se evita, encubriéndola con una explicación racional. Por ejemplo: Si el problema del niño se relaciona con un problema conyugal, racionalmente se explica que cuando ésta situación se resuelva también desaparecerán los síntomas del niño.

El incluir niños en la terapia implica una exigencia para el terapeuta. Debe acomodarse tanto a los niños como a los adultos de la familia, lo cual no es sencillo ya que existen intereses y necesidades distintas.
Andolfi dice: “El niño, que es a menudo el barómetro de los afectos reales de todo el grupo, es capaz de expresar abiertamente emociones o tensiones que los padres están experimentando pero que no lleguen a revelar, y con frecuencia está dispuesto a ofrecer sostén a un hermano en dificultades o a indicar al terapeuta el camino que lleva al progreso terapéutico”. (6)

El enfoque que le da al juego la terapia familiar es considerado como lenguaje RELACIONAL, acorde a la edad del niño, y a la relación entre niño y adulto.
A través del juego es que el terapeuta llegará al niño, éste será el canal de comunicación.
Esta modalidad de comunicación hará que el niño se sienta mas cómodo, y viva ésta situación como más familiar y menos ansiógena.

El hacer jugar al niño junto a su familia aporta una serie de informaciones. En cuanto al empeño de los participantes, las relaciones a nivel sub-sistémico, la presencia de lazos diádicos progenitor-hijo .

En terapia Familiar el juego en sí mismo nunca es el fin, pero puede estar dentro de una estrategia de mayor alcance destinada a provocar un cambio. En algunos casos el juego también puede tener un significado metafórico.
Muchas veces comportamientos negados en el plano verbal o ignorados, son transmutados en un juego.
Si en el juego se logra evidenciar reglas disfuncionales del sistema, se podrán trabajar a través de lo lúdico, lo que hará redescubrir modalidades transaccionales.

En ésta entrevista los juguetes oficiaron de mediadores para que Guillermo se sintiera más cómodo y más familiarizado con el entorno. Posibilitaron un cambio de actitud en el niño y funcionaron como motivo para que él participe y colabore en la sesión.

Aporta información de la forma en cómo madre e hijo se relacionan y comunican en esa instancia. Se evidencia como la madre trata de dirigir el juego, pero Guillermo no se siente cómodo con esto y elabora otro espacio de juego propuesto por él. Esto es positivo ya que pone en práctica su propia creatividad y se hace cargo quedando la madre ya no como quién dirige, sino como acompañante. Implica además un mayor grado de aceptación del chico hacia éste contexto terapéutico.


Como HIPÓTESIS se puede pensar que éste subsistema familiar probablemente funcione así en otras situaciones, donde la madre le indica todo lo que tiene que hacer sin darle demasiado respiro.

La madre no le habilita un lugar, entonces en determinadas situaciones los “berrinches” le permiten al niño no hacerle caso, como una forma de rebelión a esa actitud avasallante. Los berrinches serían la forma que Guillermo encontró para tener independencia.

Aunque los padres deben tener una posición superior en la jerarquía de la estructura familiar, no se debe llegar al punto de no brindarle un espacio a sus hijos que no le permita desarrollarse.

Se observa también la actitud colaboradora de la madre, que si bien en un primer momento tendió a ser directiva, cuando observó que Guillermo armó su propio juego, ella supo y pudo acompañarlo sin invadirlo. Este hecho marca también un compromiso terapéutico en ambos, y posiblemente ayude a la madre a captar otras situaciones en que Guillermo necesite “su lugar” fuera del contexto del consultorio.

En relación al significado metafórico del juego, aquí se ve como Guillermo expresa violencia y agresividad en sus juegos, lo que podría reflejar en alguna forma la habitual forma en que se relacionan en ese sistema.
También se evidencia una ausencia de figuras masculinas en el juego, que podría indicar esa “ausencia” de su padre (aunque esté presente físicamente) en el funcionamiento familiar e incluso en la consulta.


Hipótesis diagnósticas situacionales

Considerando toda la situación de éste sistema familiar, se pueden analizar los ¿PARA QUÉ? de los síntomas de Guillermo, o sea la FUNCIÓN que tienen los síntomas desarrollados.

La HIPÓTESIS principal con respecto a esto sería que tiene los síntomas actualmente como una forma de evitar y/o retardar que la pareja se separe. Una evidencia de esto se vería cuando la madre comenta que cuando Guillermo se encamine dejará a su pareja. En las entrevistas también se observó que el niño no tolera que la madre hable del tema y trata de callarla.

La FUNCIÓN DEL SÍNTOMA sería mantener la pareja unida, a la vez que mantiene el sistema en equilibrio, cumple una función HOMEOSTÁTICA. La conducta de éste niño cumple en la familia una función útil aunque infortunada . Probablemente si no existiera el síntoma Carina ya se habría separado.
Si bien en el sistema familiar Guillermo no es el único que presenta síntomas, aparece como el único que ocasiona “problemas” y en cierta forma le obstaculiza avanzar.

Del subsistema de los hijos, los síntomas aparecen como problema en Guillermo, y es justamente éste el hijo que vive todo el tiempo bajo el mismo techo de la pareja parental (Darío vive con su abuelo). El hijo menor es el que “asume ” la función de equilibrar a la familia, quizás por estar mas en contacto directo con sus padres día y noche .

Otra HIPÓTESIS podría ser que Guillermo con sus síntomas reclame la atención de su padre, ya que éste se ha mantenido en cierta forma excluido, como en un rol “periférico”. Esto quizás ha favorecido el reforzamiento de alianzas como la de Guillermo con su madre (si bien todo está situación se da en forma circular).

Las “ausencias” del padre en las sesiones no aparecerían del todo justificadas. Aquí el síntoma aparecería como la necesidad de un cambio que mantenga el sistema, logrando una reacomodación de lugares, recuperando la jerarquía “superior”de ambos padres .

Otra HIPÓTESIS es que para Carina el síntoma de Guillermo también le ayudaría, le brindaría una excusa importante para eludir una situación desagradable y dolorosa como puede significar separarse de Adrián. Aparecen en el discurso de Carina contradicciones, ya que por un lado cree que sus hijos estarían mejor sin el padre, y por otro lado prefiere esperar que Guillermo se recupere de sus dificultades con la presencia de éste.
Cloé Madanes plantea que el síntoma de un niño puede proteger en algunos casos a uno de los miembros de la familia.

Según éste planteo se podría pensar como otra HIPÓTESIS que el síntoma de Guillermo protege a su madre, ya que es con ella con quien tiene un lazo afectivo más fuerte y de quien está más cerca. Aunque este “pegote” con su madre en ocasiones le cause malestar y limite su expresión ante las distintas situaciones.

Con respecto a la pareja el cuestionamiento sería: Siendo solventes en su trabajo cada uno de ellos, ¿Porqué Carina dice que continúa con Adrián por un tema económico?
Una HIPÓTESIS podría ser que Carina continúe enamorada, pero está muy herida como para reconocérselo a sí misma y poder manifestarlo.

Esto se podría justificar cuando ella dice estar muy pendiente de las salidas solo que tiene últimamente su pareja, por una supuesta infidelidad. Además continúan teniendo relaciones sexuales cuando son “permitidas” por ella y cuando ella lo desea. Este funcionamiento a nivel sexual, por un lado le da poder a Carina y por el otro podría ser como un “castigo” por la supuesta infidelidad de él (supuesta ya que él nunca se lo explicitó digitalmente, aunque a nivel analógico podría considerarse un mensaje).


Todas éstas son hipótesis a corroborar, no son definitivas ya que en el proceso de trabajo pueden ir cambiando.


La estrategia de trabajo

Una estrategia de trabajo en este caso sería plantear dos etapas, trabajando en cada una de ellas nuevas alternativas:

a)Una primera etapa más focalizada en el “problema” de Guillermo, profundizando en esto, incluyendo también al hermano mayor.

b)Una segunda etapa apuntando a la relación de pareja .

a)Aquí aparece como fundamental un cambio en cuanto a la relación de Guillermo con su padre. Se apuntaría a que este último tenga un rol más participativo en la vida de sus hijos, especialmente en la de Guillermo ya que es quien expresa los síntomas que el sistema identifica como problemáticos.

Tratar de lograr que el padre venga a la consulta para trabajar éstos temas y saber que piensa acerca del “problema “de su hijo.
Se podría recurrir a la asignación de TAREAS, que incluyan al padre en las actividades de sus hijos. Las posibles TAREAS en su inicio podrían ser:

*Que salgan de paseo Guillermo y su padre, en otra ocasión el padre con los dos hijos. Los lugares tendrían que ser pensados por los implicados en las salidas, sin ser la casa de familiares ya que eso lo hacen habitualmente (aunque con su madre).

*Otra TAREA podría ser que Adrián se interese más por la actividad escolar de Guillermo, ayudándolo en los deberes escolares, ocupándose de firmar el carné, o cualquier actividad en esa área que generalmente se ocupe Carina.

Si no se logra la participación de Adrián en las sesiones, tratar de trabajar con Carina la importancia que significa que sus hijos cuenten con su padre.

La forma directa de lograr la participación del padre, podría ser que Carina “deje de hacer “, deje de ocuparse de todo lo de sus hijos para que Adrián tome su lugar.
Sería conveniente trabajar con la madre los aspectos positivos para ella de compartir las tareas de la crianza de sus hijos con el padre . Esto le traería como beneficio más tiempo libre para ella.

Sería importante también reflexionar sobre la paternidad , sobre una realidad que ella no podrá cambiar, que Adrián aunque la pareja se separe continuará siendo el padre de los niños.

Otro punto importante en ésta primera etapa es el incremento de la socialización en ésta familia. Separar lo AGLUTINADO y permitir que el sistema se abra, de forma tal que no sea tan cerrado, que no limite el intercambio con el exterior solo a lo imprescindible como se da actualmente.
Fomentar las amistades para Guillermo lo que le ayudaría en el temor ante extraños y le daría más seguridad en sí mismo y en cómo tiene que desenvolverse en esas situaciones.
De ésta forma se estarían trabajando al mismo tiempo uno de los sistemas de creencias que tiene la madre.
Algunas de las técnicas que se podrían utilizar una vez que el proceso esté mas avanzado podrían ser las siguientes (sujeto a modificaciones dependiendo de cómo se valla dando el proceso terapéutico ):

*La técnica del “COMO SI”, donde Guillermo podría simular tener “un berrinche”en la sesión y que algún miembro de la familia simule calmarlo. El hecho de simular tener el problema reemplaza la situación real, permite el “COMO SI”. “La simulación impide que sobrevenga el fenómeno mismo que la simulación representa” . ( 7 )

*Como otra técnica también se podría representar en consulta , un CAMBIO DE POSICIONES, donde la madre sería quien tiene dificultades para aprender algo (por ejemplo dibujar autos) y sea el niño quien la ayude.

De ésta forma la función protectora de Guillermo a su madre se cumple, pero sin necesidad de tener el síntoma: dificultades de aprendizaje.
Estas técnicas ayudarían a corroborar hipótesis y a formular otras nuevas. Lo que indicarían los caminos a seguir.

Por otra parte sería conveniente citar al abuelo materno para saber que piensa él sobre Guillermo, ya que éste pasa mucho tiempo con él.

b)Si la situación sigue igual, sin que Adriá

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