Aripiprazol en monoterapia en trastorno obsesivo compulsivo, a propósito de un caso

ARIPIPRAZOL EN MONOTERAPIA
PROPÓSITO DE UN CASO EN trastorno OBSESIVO COMPULSIVO,

Jose Víctor González Vallejo, Sara Bañón González
jvictor04@yahoo. es
RESUMEN
Expongo el caso de un varón de 38, aquejado de trastorno obsesivo compulsivo de larga data,
con buen control de los síntomas con ISRS y aripiprazol, pero que presentaba efectos
secundarios en la esfera sexual. Esto le llevaba a abandonar el tratamiento con frecuencia, lo
que al poco tiempo provocaba una recaída en los síntomas. Se realizaron ensayos con diversos
antidepresivos (sertralina, fluvoxamina, clomipramina) a diferentes dosis, para minimizar
efectos secundarios. También se intentó asociar otros antidepresivos como buprpopion, sin éxito.
El paciente se veía en la disyuntiva de aceptar el tratamiento, lo que le mejoraba su calidad de
vida al reducir las conductas obsesivo-compulsivas, pero ver afectada su capacidad sexual,
siendo su decisión la de prescindir del tratamiento. Decidimos con el paciente hacer la prueba
de tomar únicamente aripirazol, sin asociarlo a antidepresivos. Con ello se ha logrado una
minimización de los síntomas (no tan importante como en asociación, pero si lo suficiente para
permitirle realizar una vida normal), sin el inconveniente de los efectos secundarios en la líbido.

INTRODUCCIÓN
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) está representado por un grupo diverso de síntomas que
consisten en pensamientos intrusos, rituales, preocupaciones y compulsiones. Estas obsesiones
o compulsiones recurrentes causan una angustia grave al individuo. Las obsesiones o
compulsiones son laboriosas e interfieren significativamente con la rutina normal del individuo,
su función laboral, las actividades sociales habituales o las relaciones, pudiendo llegar a ser
gravemente incapacitante. Los pacientes presentan comorbilidad con otros trastornos,
fundamentalmente la depresión (hasta un 67%), fobia social (alrededor del 25%) y otros como
los trastornos relacionados con el consumo de alcohol, el trastorno de ansiedad generalizada,
trastornos de conducta alimentaria y los trastornos de personalidad.
El síndrome del TOC es mucho más frecuente de lo que se pensaba. Las estimaciones
tradicionales sobre la prevalencia entre la población general rondaban el 0, 05%, aunque los
estudios recientes sugieren una prevalencia muy superior, del 2-3%. Estas cifras convierten al
TOC en el cuarto diagnóstico psiquiátrico más frecuente después de las fobias, los trastornos
relacionados con sustancias y el trastorno depresivo mayor (1, 2).
En la actualidad se disponen de tratamientos farmacológicos que pueden tratar los síntomas del
TOC con éxito. Los fármacos más utilizados para tratar este trastorno son los antidepresivos,
sobre todo los que ejercen una acción serotoninérgica específica. Su eficacia se ha podido
comprobar con estudios de neuroimagen, en los cuales se observa que tras el tratamiento se
revierten diversas anomalías en la función de los neurocircuitos entre la corteza orbitofrontal, el
candado y el tálamo implicados en el trastorno. Sin embargo, a pesar de que no cabe ninguna
duda de que la eficacia de la clomipramina, los ISRS y los IMAO para tratar el TOC está
perfectamente documentada, tienen un costo en términos de efectos secundarios.
Más del 35% de pacientes que toman estos fármacos presentarán disfunción sexual en algún
momento del tratamiento. Generalmente se trata de una disminución de la líbido y problemas
con el orgasmo en ambos sexos. Los hombres pueden tener dificultades para mantener la
erección, incluso desarrollar impotencia total (2).
Una estrategia frecuente de potenciación en la práctica clínica es la adición de un antipsicótico
al tratamiento con antidepresivos, mejorando la eficacia sobre el control de síntomas. Uno de
ellos es el aripirazol, existiendo estudios que avalan su eficacia al asociado a ISRS en el TOC
resistente (2, 4). Éste fármaco presenta un perfil de efectos secundarios favorable con respecto
a otros antipsicóticos, presentando menores tasas de sedación, aumento de peso y efectos sobre
la líbido que otros antipsicóticos (3).

Presentamos un caso de un varón joven con TOC de larga evolución, tratado con éxito con ISRS,
pero que debido a efectos secundarios en la esfera sexual abandonaba dicho tratamiento. Ello
llevaba a un rebote de los síntomas al poco de tiempo. Tras varias estrategias para minimizar
los efectos adversos sobre la líbido, se mantuvo al paciente con aripirazol en monoterapia. Con
ello se logró un control de síntomas, que, aunque no tan eficaz como la combinación con
antidepresivos, le permitía realizar una vida normal, y sin efectos indeseables sexuales, con lo
cual se logró la adherencia terapéutica.

CASO CLÍNICO
Varón de 27 años, acude a consulta por trastorno obsesivo compulsivo, que venía tratándose
con psiquiatra a nivel privado.
Antecedentes Personales
Psiquiátricos: Primo hermano con trastorno obsesivo compulsivo. Madre con trastorno de
ansiedad generalizada.
Somáticos: No alergias medicamentosas ni enfermedades de interés.
Situación Basal: Soltero, sin hijos. Estudios de formación profesional (electricidad). Ha
trabajado en la construcción, actualmente en paro. Vive con sus padres y dos hermanos de 22
y 17 años, sanos.
Historia Clínica: el paciente comienza con síntomas obsesivos desde la adolescencia, al
principio larvados, circunscritos al orden y la simetría, pero que con los años van en progresión,
sumándose progresivamente otros patrones sintomáticos como obsesión con la contaminación,
pensamientos intrusivos de corte mágico religioso, rituales de comprobación y fobias de
impulsión. Aunque pasó años sin consultar con ningún especialista y sobrellevando como podía
dichos síntomas con su vida diaria, llegó un punto en el que éstos comenzaron a afectar a sus
relaciones sociales, familiares y rendimiento laboral de forma significativa, decidiendo entonces
acudir a psiquiatría. Este parece ser un patrón frecuente en los pacientes con TOC, que tardan
mas en acudir a consulta que en otros trastornos, haciéndolo ya cuando los síntomas han
evolucionado mermando su calidad de vida hasta niveles insoportables.
En concreto en este paciente aparecían manifestaciones de la esfera obsesivo-compulsiva muy
diversas, desde rituales de simetría y comprobación hasta lavado compulsivo de manos,
pensamientos intrusivos de tipo mágico (por ejemplo, al ver un partido de fútbol tenía que contar
los números de las camisetas de los jugadores sin cesar, si sumaban un número determinado
algo malo iba a suceder. Esto le llegó a impedir ver dicho deporte en la televisión, al que era
muy aficionado), obsesiones religiosas y fobias de impulsión con contenido de tipo sexual.
No existían problemas de personalidad asociados, estaba correctamente socializado, con amigos
y varias parejas a lo largo de su vida, aunque en este momento estaba soltero. Había tenido
buen rendimiento laboral hasta que la enfermedad se lo permitió. Buenas relaciones con
familiares.

Cuando comencé a evaluarle venía siendo tratado con sertralina 100 mg desde hacía un año,
con mejoría parcial de los síntomas, aunque sin remisión completa y todavía con malestar
significativo en el paciente. Decidimos añadir aripirazol a dosis de 10 mg como potenciador,
lográndose resultados muy buenos, con reducción significativa de los síntomas y muy buena
percepción por parte del paciente. Sin embargo, con el paso de los meses, en una cita de control
confiesa que ha abandonado el tratamiento, habiendo recidivado tras ello los síntomas TOC. La
causa de ello, y que no nos había comunicado anteriormente, fueron los efectos secundarios en
la esfera sexual, en concreto anorgasmia e impotencia. ello nos llevó a intentar estrategias para
minimizar dichos efectos. La primera de ellas, disminución de dosis de sertralina hasta 50 mg,
lo que no resultó eficaz para el control de síntomas del TOC. Intentamos luego cambio a otro
antidepresivo, en concreto fluvoxamina (el paciente nos comentó que su primo hermano,
también aquejado de TOC estaba siendo tratado con ésta, sin efectos secundarios sexuales).
Pero tras probarlo en nuestro paciente, a pesar de conseguir buen control del TOC, aparecieron
de nuevo efectos secundarios en la líbido. ello llevó de nuevo a un abandono en el tratamiento,
que el paciente nos comunicó, desgraciadamente con rebrote de la sintomatología a los pocos
meses. Lo siguiente que propusimos fue añadir el antidepresivo bupropion al tratamiento con
fluvoxamina, pues éste tiene un mecanismo de acción fundamentalmente adrenérgico, y se ha
informado de casos en los que ha sido eficaz para revertir la anorgasmia secundaria al
tratamiento con ISRS (2). Sin embargo, no fue efectivo en este caso. Luego intentamos pasar a
monoterapia con clomipramina, tratando de usar la dosis mínima eficaz, pero el paciente en la
siguiente consulta nos comunicó que no siquiera había realizado el intento, encontrándose
desesperanzado ante los diversos intentos fallidos previos. Se encontraba en la disyuntiva de
padecer una enfermedad crónica cuyos síntomas le impedían realizar una vida normal, que
contaba con un tratamiento eficaz, pero que afectaba a su vida sexual. Tratándose de un varón
joven era un precio que difícilmente estaba dispuesto a aceptar. Otras sugerencias, como el uso
de sildenafilo o incluso "vacaciones terapéuticas" los fines de semana no fueron puestas en
marcha, al haber decidido no retomar el tratamiento en absoluto. En ese momento comenzó a
desarrollar síntomas depresivos, que no había padecido previamente, probablemente derivados
de la situación en la que se encontraba con respecto a la enfermedad, apareciendo apatía,
ahedonia, ideas de desesperanza, tristeza vital, así como un agravamiento de los síntomas del
TOC. Decidimos entonces probar con aripiprazol en monoterapia, indicándole al paciente que era
un fármaco ya por él conocido, bien tolerado y que no provocaba efectos secundarios en la líbido.
Aunque reticente al inicio, aceptó hacer dicho intento, comenzando con 10 mg en dosis única
diaria por la mañana. En la siguiente consulta, tras haber transcurrido aproximadamente un mes
y medio de tratamiento nos refirió mejoría de los síntomas TOC, si bien, no de forma tan
espectacular como cuando lo tomaba asociado a antidepresivos, si lo suficiente para poder que
no interfirieran en exceso con su vida diaria. Preguntándole por una evaluación en una escala
del 1 al 10 de la mejoría de las obsesiones con la asociación de ISRS y aripiprazol, con respecto
a la pauta actual de monoterapia con aripirazol, nos referió que en combinación la mejoría era
de un 10 y en monoterapia de un 7. Persistían parte de los síntomas, pero el malestar no era
tan significativo y podía lidiar con ello en su día a día. Con ello hubo también una mejoría anímica,
si bien no plena, por lo que añadimos bupropion a dosis de 150 mg, produciéndose una mejora
del cuadro depresivo en los meses siguientes.
EVOLUCIÓN: El paciente ha mantenido desde entonces buena adherencia al tratamiento
farmacológico, sin presentar los efectos secundarios en la líbido que le llevaron a abandonar
anteriores ensayos. Así mismo, fue derivado a psicoterapia para uso de técnicas de tipo
cognitivo-conductual.

DISCUSIÓN
A partir de los datos disponibles para el tratamiento del TOC, el clínico debe plantearse mantener
a muchos pacientes con medicación durante un tiempo prolongado, cuando no es de por vida.
Es importante, por tanto, anticipar y hacer que conozcan las secuelas a largo plazo de estas
medicinas.
En el caso de los problemas sexuales, si el clínico no pregunta específicamente por éstos, puede
llegarse a la conclusión errónea de que estos efectos secundarios son bastante raros en la
práctica clínica, ya que a los pacientes les suele dar vergüenza hablar de estos temas
espontáneamente en consulta. También puede suceder que el paciente no haya caído en la
cuenta de que sus problemas sexuales tiene que ver con la medicación, y los atribuya a
dificultades en la relación de pareja. Las disyunciones sexuales pueden llevar a un mal
cumplimiento terapéutico, como ocurrió en este caso, y muchas veces pasan inadvertidas al
clínico; como consecuencia, el conocimiento de los problemas sexuales del paciente tiene gran
importancia para lograr un buen cumplimiento terapéutico.
No está claro el mecanismo que provoca estas disyunciones sexuales. La mayoría de las
observaciones realizadas sobre la anorgasmia avalan la hipótesis de que el aumento de actividad
serotoninérgica actúa como un inhibidor de la eyaculación y el orgasmo. Los distintos tipos de
receptores de la serotonina pueden ejercer un efecto diferente sobre la actividad sexual, en
especial los 5-HT2, que son inhibitorios. El problema es que los efectos beneficiosos sobre el
TOC parecen deberse fundamentalmente a las acciones sobre la serotonina que ejercen estos
fármacos, por lo minimizar dichos efectos secundarios sin perder eficacia terapéutica puede ser
muy complejo (2).

La potenciación con antipsicóticos en casos de TOC resistente a tratamiento antidepresivo es
una práctica utilizada y existen estudios realizados tanto con antipiscóticos típicos como atípicos,
demostrando la eficacia de esta estrategia. De entre ellos, un fármaco interesante por su
particular perfil receptorial es el aripiprazol. Se trata de un agonista parcial del receptor
dopaminérgico D2, pero actuando también sobre los receptores de serotonina, en concreto
acciones de agonista parcial sobre los 5-HT1a y acciones de antagonista sobre los 5-HT2a. No
tiene las propiedades farmacológicas asociadas normalmente a sedación, concretamente,
propiedades de antagonista muscarínico colinérgico M1 e histamínico H1. , y por tanto,
generalmente no es sedante. Así mismo presenta poco propensión al aumento de peso y
asociación a dislipemia. Otro aspecto es que presenta menos efectos secundarios sexuales que
otros antipsicóticos, al antagonizar los rectores de serotonina 5-HT2a. Está aprobado para el
tratamiento de la esquizofrenia, manía en el trastorno bipolar y como refuerzo en el trastorno
depresivo mayor resistente a tratamiento (3). Existen diversos estudios que reportan su eficacia
como potenciación en el TOC resistente, asociado a antidepresivos (2, 4). Aunque es lo mas
usual es usarlo e asociación en el TOC, hay también evidencias en algunos estudios de que
puede ser eficaz en monoterapia (5, 6). Por tanto, puede ser una alternativa ante casos como el
que nos ocupa, en el que no se logra una correcta adherencia terapéutica debido a efectos
secundarios.

BIBLIOGRAFÍA
1. Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatría. 10ª edición. Barcelona: Lppincott Williams &
Wilkins; 2009.

2. Jenike M, Baer L, Minichiello W. Trastornos obsesivos compulsivos. Manejo práctico. 3ª ed.
Ediciones Harcourt. 2001

3. Stahl S. Psicofarmacología Esencial de Stahl. Bases neurocientíficas y aplicaciones prácticas.
4ª ed. Aula Médica. 2013.

4. Delle Chiaie R, Scarciglia P, Pasquini M, Caredda M, Biondi M. Aripiprazol augmentation in
patients with resistant obsessive compulsive disorder: a pilot study. Clin Pract Epidemiol
Ment Health. 2011; 7:107-111.

5. Connor KM, Payne VM, Gadde KM, Zhang W, Davidson JR. The use of aripiprazole in
obsessive-compulsive disorder: preminilary observations in 8 patients. J Clin Psychiatry.
2005 Jan; 66(1):49-51

17º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis
2016 interpsiquis. com - Febrero 2016
Psiquiatria. com



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