Disforia: Un factor diagnóstico ausente en el T.E.P.T. ? D.S.M.

7º Congreso Virtual Internacional de Psiquiatria
Interpsiquis 2006

Disforia: Un factor diagnóstico ausente en el T. E. P. T. ­ D. S. M.

(Dysphoria: An absent diagnostic factor in P. T. S. D. - D. S. M. )

Mario Araña Suarez*, Jose Luis Pedreira Massa**; David Bussé i Olivé***.
* Departamento P. E. T. R. A. , U. L. L. , Investigador
Sociedad Científica ACAPI-PSICONDEC, Director
Contacto; e-mail: marasuar@ull. es; tfno +34 669024320
** hospital Universitario Niño Jesús
Universidad Autónoma de Madrid
*** Centro de Salud Mental de Adultos Horta- Guinardó, Barcelona
Centro Español de psiquiatría Basada en la Evidencia, Director

( *) ausencia de Conflictos de Interés, Declarada
PALABRAS CLAVE: trastorno por estrés Postraumático, Síntomas, Categorías, disforia.
(KEYWORDS: Postraumatic Stress Disorder, Symptoms, Categories, Dysphoria. )
[21/2/2006]

Resumen
Revisamos la composición de las categorías reconocidas actualmente para el trastorno por Estrés
Postraumático en el Manual D. S. M. , a partir de los estudios efectuados en población traumatizada, y en
población general asistencial. Se sugiere la posibilidad de incluir el término disforia como categoría
sintomatológica presente en el trastorno Por estrés Postraumático, en futuras ediciones del Manual
D. S. M.
Abstract
In this paper, we reviewed the composition of the categories recognized for the Postraumatic Stress
Disorder in the Manual D. S. M. , from the carried out studies in traumatized population, and general
population. The possibility is suggested of including the Dysphoria term like a symptomatic category
present in the Postraumatic Stress Disorder, in future editions of the Manual D. S. M.
Introducción
Profundizando en la clarificación de las `inconsistencias teóricas' [1, 2] que encontramos en los DSM, para
el trastorno por estrés Postraumático, procedemos en este trabajo a continuar [3, 4, 5] la revisión de los
estudios empíricos que han analizado la estructura factorial de los síntomas subyacentes en las
respuestas al trauma, a partir del análisis de los síntomas ­ según el tipo de trauma, en primer lugar;
posteriormente, a partir del análisis en la población asistencial general.
Modelos Centrados en el tipo de Trauma

Comenzando por los trabajos que analizan esta sintomatología en sujetos con experiencias traumáticas
detectadas previamente: por ejemplo, algunos autores han cuestionado [6] la idoneidad de presentar
conjuntamente los síntomas de evitación y embotamiento en el criterio C del DSM-III [7]; entre otros
estudios, posteriormente [8, 9, 10] han continuado afirmando que estos dos conjuntos de síntomas,
constituyen categorías distintas y debería reformularse su ubicación en el Manual.
Dos primeros análisis Factoriales Confirmatorios [11, 12] , muestran esta disconformidad con la
agrupación de síntomas representada en el DSM. Basados en las respuestas ofrecidas por veteranos de
Vietnam - utilizando la escala de Síntomas Traumáticos de Mississippi [11] -encuentran un factor de
segundo orden, trastorno por estrés Post-Traumático, explicado por cuatro factores de primer orden:
reexperimentación-evitación situacional, embotamiento emocional, sobreactivación-sensación de pérdida
de control, y culpabilización.

tabla 1. - Cuatro Factores, en King y King [10]

Por su parte, Foa et al. [13], en un análisis factorial exploratorio para estudiar las respuestas
traumáticas en víctimas de asalto, encuentra tres factores ­ activación/evitación, embotamiento, e
intrusismo -, que difieren de la descripción del DSM ( reexperimentación, evitación, activación, en el
DSM-III-R [14, 15] ; reexperimentación, evitación-embotamiento, activación, en el DSM-IV [16, 17], y
DSM-IV-TR [18, 19] ).
No satisfechos con estos hallazgos, King et al. [11] - utilizando otro instrumento, la entrevista clínica
estructurada CAPS - realizan un análisis Factorial Confirmatorio, comparando la estructura factorial de
los cinco tipos de modelos distintos que se habían estado ofreciendo para el trastorno por Estrés
Post-Traumático que mostramos a continuación (tabla 2, 3, 4, 5, 6) :

a. - modelo Jerárquico de Dos Factores, consistente con los hallazgos de Hendrix et al. [20]:
Intrusismo-Evitación, Embotamiento-Sobreactivación (Tabla 2).

tabla 2. - modelo Jerárquico de dos factores, en King et al. [11]

b. - modelo Jerárquico de Tres Factores, asumido por el DSM, desde el III-R:
Intrusismo-Reexperimentación, Evitación-Embotamiento, Sobreactivación.

tabla 3. - modelo Jerárquico de Tres factores, en King et al. [11]

c. - modelo de Tres Factores Intercorrelacionados.

tabla 4 . - modelo de Tres Factores intercorrelacionados, en King et al. [11]

d. - modelo de Cuatro Factores: Reexperimentación, evitación, embotamiento, y Sobreactivación.

tabla 5. - modelo de Cuatro Factores, en King et al. [11]

e. - modelo de Cuatro Factores Intercorrelacionado: Reexperimentación, evitación, embotamiento, e
Hiperactivación.

Tabla 6 . - modelo de Cuatro Factores Intercorrelacionados, en King et al. [11]

De estas propuestas analizadas [11], se considera al modelo de Cuatro Factores Interrelacionados (tabla
6), el más apropiado para comprender la totalidad de los síntomas del trastorno por Estrés
Post-Traumático, debido a la covarianza muldimensional ­ `comunalidad' [21] - de síntomas [11, 12].
Aunque en el DSM-IV-TR [18, 19] aún permanecen de la misma forma, los síntomas de embotamiento
podrían ser `especialmente importantes' [13] para identificar a los sujetos con T. E. P. T. , los cuales
presentarían dos patrones de síntomas destacados: una reacción fóbica secundaria, a la presencia de un
T. E. P. T. principal.
La evitación, sería un esfuerzo estratégico tendente a reducir el malestar asociado a los recuerdos
traumáticos; mientras que el embotamiento derivaría del fracaso producido al no poder controlar el
malestar generado por la sobreactivación.
Recientemente [22] se explora la interacción embotamiento-arousal-intrusismos-evitación, en víctimas
de asalto, encontrando la existencia de un factor principal de estrés post-traumático, con el que
correlacionan principalmente embotamiento-activación y evitación-intrusismos, semejante a los
hallazgos mostrados [6, 9, 23].
En el análisis factorial con rotación oblícua [23] efectuado para captar la relación entre factores,
comparando 103 víctimas de accidentes de tráfico con 419 miembros de las fuerzas de paz en Bosnia,
encontramos dos soluciones factoriales estables ­ para ambos grupos - que comprenden intrusismo y
evitación ( con síntomas de los criterios B y C, DSM ), e hiperactivación y embotamiento ( con síntomas
de los criterios C y D, del DSM).
El primer factor, denominado Intrusismo y evitación, incluye todos los síntomas del conjunto `criterio B'
del DSM, así como la evitación conductual y cognitiva mencionada en el `criterio C'.
En el segundo factor, Hiperactivación y embotamiento, emergen los restos de los síntomas del `criterio
C', y la mayoría de los síntomas de activación mencionados como `criterio D', en el DSM.
Tal como comprobamos en la tabla 7, una estructura diferenciada, con síntomas específicos numerados
como en el DSM-IV [16, 17] , para el trastorno por estrés Post-Traumático.

Tabla 7. - modelo de dos Factores Jerárquicos encontrados por Taylor et al. [23].

Este propuesta jerárquica [23], es coincidente con el modelo de explicación de la conducta animal
formulada por Foa et al. [6], `los recuerdos intrusivos del trauma, generan síntomas de evitación'; `la
hiperactivación crónica, provoca el embotamiento'.
Posteriormente, Buckley et al. [24] efectúan una réplica del modelo bifactorial con una muestra idéntica
- a una, de los dos tipos de población analizados por Taylor, et al. [23] -, 217 supervivientes de
accidentes de tráfico graves, confirmando la idoneidad del modelo bifactorial para explicar las relaciones
entre síntomas post-traumáticos, al menos, para este tipo de muestras (Tabla 8).

Tabla 8. - Confirmación del modelo bifactorial, por Buckley, Blanchard, Hickling [24]

Aún con las limitaciones que pueden objetarse a estos estudios, y a pesar de la vaguedad con que son
mencionados estos términos en el DSM (criterios D4 y D5), [24], la hipervigilancia, junto a la
respuesta de sobresalto, actuarían como mecanismo cognitivo estratégico, coadyuvante en la
minimización del daño traumático, favoreciendo el incremento de la sensación de seguridad.
Taylor, et al. [23], ya sugerían la posibilidad de que aparecieran otros Modelos Jerárquicos diferentes a
su propuesta Bifactorial, a partir del momento en que se ampliaran los ítems de evaluación,
`añadiendo parámetros' [21] de rastreo sintomatológico.

Análisis a partir de Población Asistencial General
Frente a estos modelos centrados principalmente en los tipos de traumas, otro grupo de autores,
[25], analizan el cuadro sintomatológico de las experiencias traumáticas, en pacientes que acuden a
Centros de atención Primaria por problemas médicos habituales.

Para estos otros autores, es el modelo Jerárquico de Cuatro Factores la única solución factorial que
apresa la totalidad de los síntomas ­ evaluados según los criterios presentes en el DSM-IV [16, 17] - ,
tal como mostramos en la tabla 9.
Recordemos que Taylor et al. [23], ya sugirieron la posibilidad de que aparecieran otros Modelos
Jerárquicos diferentes a su propuesta Bifactorial, a partir del momento en que se ampliaran los ítems
de evaluación, de rastreo sintomatológico.
Existen diferencias y similitudes conceptuales [25] entre los diversos modelos analizados - en distinto
tipo de poblaciones -, cada uno de los cuales apresa alguna parte significativa de la totalidad del
cuadro.

tabla 9. - análisis en población asistencial general de Asmundson, Frombach, McQuaid, Pedrelli, Lenox, Stein [25]

Disforia
Pero las características individuales de cada ser humano que sufre un tipo de experiencia traumática
concreta, podría desequilibrar el peso relativo de los componentes factoriales y sintomáticos
subyacentes al mismo cuadro diagnóstico, el síndrome general de estrés Post Traumático [26], desde
el momento en que, además, se emplean instrumentos con ítems distintos para evaluar.
Así, se detecta [27] la existencia de varios síntomas de sobreactivación ­ irritabilidad, dificultades de
concentración, y en el sueño - que sugieren disforia, y no han sido considerados en los estudios
previos que indicaban la presencia de otros síntoma de sobreactivación más evidentes, como
hipervigilancia, y respuesta exagerada de sobresalto.
Evaluando a veteranos de la Guerra del Golfo [27], respecto a otros tipos de personal militar que no
estuvo expuesto en esta contienda, se propone la inclusión en el cuadro, de un factor disfórico
conformado

por

los

síntomas

de

sobreactivación

y

embotamiento

emocional

­ analizados

anteriormente [23] -, intercorrelacionado con el resto de los tres factores presentes en el modelo de
interacción, aceptados por el DSM-IV [ 16, 17] , y en [12].
Un factor central rotulado como disforia, apresando los síntomas de evaluación negativa del sí mismo,
depresión, ideación suicida [28], en forma `aguda' o `crónica' [29], propuesto recientemente [30],
como `postraumatic mood disorder, ' para la comorbilidad depresión con tept.
Estado de ánimo disfórico, que ya aparece en el DSM-IV-TR [19, 20] -" Apéndice B: criterios y ejes
propuestos para estudios posteriores" -, por ejemplo, dentro del `Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo',
con características diagnósticas adicionales: dificultades de concentración, memoria, trastornos del
sueño, fatiga, falta de energía, irritabilidad, preocupación, llanto fácil, hipervigilancia, anticipación de
peligro, desesperanza, pesimismo ante el futuro, baja autoestima, sentimientos de inutilidad.
El Manual DSM [19, 20], confiesa que `se desconoce la relación longitudinal con otros trastornos',
situando este patrón sintomatológico como un factor de `riesgo' en el desencadenamiento de otros
desordenes, `mentales', con los cuales puede `solaparse'.
Pero no cuestiona ­ como hemos señalado [3, 4, 5]- la modulación que proporcionan otras variables
como `la atención clínica recibida' previamente [31], en el `mantenimiento de estas disfunciones' [32],
en un estado de ánimo disfórico persistente e intenso, que parece estar presente en el trastorno por
estrés Postraumático.
Manifestándose como una perturbación o malestar general con `ansiedad e inquietud' [33], `excitación
y excitabilidad' [34], `embotamiento del interés, y un sentimiento general de insatisfacción; donde el
sujeto aparece desengañado, desencantado' [35], quizás, hasta con el propio clínico, que no debería
olvidar [36] la necesidad de indagar la presencia, o existencia, de algún factor etiocrónico
patonogmónico, como desencadenante principal, entre los antecedentes del paciente.

Referencias Bibliográficas

[1] McMillen, J. , North, C. , Smith, E. . What parts of PTSD are normal: Intrusion, Avoidance, or Arousal
?. Data from the Northridge, California, Earthquake. Journal of Traumatic Stress, 2000; 13(1).
[2] González Rivera, J. L. nosología psiquiátrica del estrés. Psiquis, 2001; 22.
[3] Araña Suárez, M. . Pedreira Massa, JL, Porras Obeso, S. Parcial, Simple, Complejo: subtipos de
estrés postraumático pendientes de inclusión en el DSM. VII Congreso Virtual Internacional de
psiquiatría, 2006. Accesible en www. interpsiquis. com .
[4] Araña Suárez, M. , Bussé i Oliva, D. , Pedreira Massa, JL. Síntomas Restrictivos en el Actual Criterio
`C'

del T. E. P. T. -D. S. M. : un problema clínico, psicopatológico, forense. VII Congreso Virtual

Internacional de psiquiatría, 2006. Accesible en www. interpsiquis. com .
[5] Araña Suárez, M. , Porras Obeso, S. , Bussé i Oliva, D. . Insuficiencias en el TEPT-DSM, a partir de la
escala de Evaluación del Impacto de Eventos. VII Congreso Virtual Internacional de psiquiatría, 2006.
Accesible en www. interpsiquis. com .
[6] Foa, E. , Zinbarg, R. , Tofhbaum, B. Uncontrollability and unpredictability in post-traumatic stress
disorder: an animal model". Psychol Bull, 1992; 112.
[7] American Psychiatric Associattion. DSM-III, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
3th Edition. A. P. A. , Washington, D. C. ; 1980.
[8] Litz, B. T. Emotional numbing in combat related posttraumatic stress disorder: a critical review and
reformulation. Clin Psychol Rev, 1992; 12.
[9] Litz, B. T. , Schlenger, W. , Weathers, F. , Caddell, J. , Fairbank, J. , LaVange, L. Predictors of
emotionalnumbing in posttraumatic stress disorder. J Traum Stress, 1997; 10.
[10] McFarlane, A. Avoidance and intrusion in post-traumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis,
1992; 180.
[11] King, L. , King, D. Latent structure of the MississippiScale for Combat Related Post-traumatic
Stress Disorder: exploratory and higher-order confirmatory factor analices. . Assessment, 1994; 1.
[12] King, D. , Leskin, G. , King, L. , Weathers, F. Confirmatory factor analysis of the clinician-measure
of posttraumatic stress disorder. Assessment, 1998; 2.
[13] Foa, E. , Riggs, D. , Gershuny, B. arousal, numbing, and intrusion: symptom structure of PTSD
following assault. Am J Psych, 1995; 152.
[14] American Psychiatric Associattion. "DSM-III-R, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 3th Edition. , rev. A. P. A. , Washington, D. C. ; 1987.
[15] American Psychiatric Associattion. DSM-III-R, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales, 3ª edición revisada, Masson, Barcelona; 1988.
[16] American Psychiatric Associattion. DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

4th Edition. A. P. A. , Washington, D. C. ; 1994.
[17] American Psychiatric Associattion. DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales, 4ª edición, Masson, Barcelona; 1995.
[18] American Psychiatric Associattion. DSM-IV-TR, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4th Edition, rev. A. P. A. , Washington, D. C. ; 2000.
[19] American Psychiatric Associattion. DSM-IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales, 4ª edición revisada, Masson, Barcelona; 2002.
[20] Hendrix, C. , Jurich, A. , y Schumm, W. Validation of the Impact of Event Scale on Vietnam
Veterans. Psychiatry Rep, 1994; 74.
[21] Batista-Foguet, J. , Coenders, G. , Alonso, J. análisis factorial confirmatorio. Su utilidad en la
validación de cuestionarios relacionados con la salud. Medicina Clínica, 2004; 122, supl 1.
[22] Feuer, C. , Nishith, P. , Resick, P. Prediction of numbingand effortful avoidance in female rape
survivors with chronic PTSD. J Traum Stress, 2005; 18(2).
[23] Taylor, S. , Koch, W. , Kuch, K. , Crockett, D. , Passy, G. The structure of posttraumatic stress
symptoms. J Abnormal Psychol, 1998; 107.
[24] Buckley, T. , Blanchard, E. , Hickling, E. . A confirmatory factor analysis of posttraumatic stress
symptoms. Behav Res Ther, 1998; 36.
[25] Asmundson, G. , Frombach, I. , McQuaid, J. , Pedrelli, P. , Lenox, R. , Stein, M. Dimensionality of
posttraumatic stress symptoms: a confirmatory factor analysis of DSM-IV symptom clusters and other
symptom models. Behav Res Ther, 2000; 38.
[26] González de Rivera y R. , JL. El síndrome Postraumático de Estrés: una revisión crítica. En Esbec
Rodríguez, E. , Rodríguez Pulido, F. , y Gonzalez de Rivera R. , JL. psiquiatría Legal y Forense. Editorial
Colex, 1994. Madrid.
[27] Simms, L. , Watson, D. , y Boebbeling, B. Confirmatory factor analyses of posttraumatic stress
symptoms in deployed and nondeployed veterans of the Gulf War. J Abnormal Psychol, 2002); 111.
[28] Frank, R. G. , Chaney, J. M. , Clay, D. L. , Shutty, M. S. , Beck, N. C. , Kay, D. R. , Elliot, T. R. , Grambling,
S. Dysphoria: a major symptom factor in persons with disability or chronic illness". Psychiatry Res,
1992; 43 (3).
[29] Klein, D. F. Endogenemorphic depression. Arch gen Psychiatry, 1974; 31.
[30] Sher, L. The concept of post-traumatic mood disorder. Med. Hypotheses, 2005; 65 (2).
[31] Neller, D. , Denney, R. , Pietz, C. , Thomlinson, R. (2005). Testing the trauma model of violence. J
Fam Violence, 2005; 20(3).
[32] Van der Hout, M. , Engelhard, I. Pretrauma neuroticism, negative appraisals of intrusions, and
severity of PTSD symptoms. J Psychopath Behav Assessment, 2004; 26 (3).

[33] Vallejo Ruiloba, J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Salvat, 1980; Barcelona.

[34] Dorsch, F. Diccionario de psicología. Herder, 1985; Barcelona.
[35] Larousse. Diccionario de psicología. Larousse Planeta, 1996; Barcelona.
[36] González de Rivera R. JL. nosología Psiquiátrica del estrés. Psiquis, 2001; 22:1-7.



IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.