El test de Rorschach según el Comprehensive System de Exner: Presentación de un caso; análisis e interpretación, conclusiones clínicas.

El test de rorschach según el Comprehensive System de Exner: Presentación de un caso; análisis e interpretación, conclusiones clínicas.

Piero Porcelli; Gabriela Rivellino.

Servicio Psicodiagnóstico y de Psicoterapia
Hospital “S De Bellis” Bari. Italia

Resumen

La interpretación de las variables del test Rorschach según el Comprehensive System, (CS), es un proceso complejo cuya ilustración va más allá del presente trabajo. El objetivo es demostrar las potencialidades del CS para la práctica clínica, y en particular su utilidad para la definición de los programas de intervención y la identificación de los objetivos terapéuticos. Se examinará un caso clínico y se demostrará como los datos del test de rorschach interpretados con el CS resultan útiles para que el clínico tome decisiones adecuadas.

Es necesario destacar que se tomarán en cuenta variables aisladas del CS, procedimiento que, metodológicamente no es correcto. Quien use el test de rorschach sabe que un protocolo debe ser interpretado en modo global integrando todas las variables. A título ilustrativo se tomarán en consideración solamente algunas variables.



Caso clínico. Breve historia clínica

Es un varón de 33 años que sufre desde hace seis años recticolitis ulcerosa (RCU).

Es soltero, trabaja en una empresa de recolección de residuos. Ha completado la escolaridad obligatoria. A 24 años le suceden dos cosas importantes en su vida: la primera es que empieza a trabajar en una empresa de recolección de residuos, hasta ese momento solamente había ayudado al padre en la verdulería sin asumirse responsabilidades. En esta empresa es un dependiente, que debe respetar algunas reglas precisas y es la primera vez que tiene que asumirse responsabilidades.

El segundo evento es que se pone de novio con una muchacha un poco más joven que él, que es peluquera. La muchacha es muy activa y emprendedora y logra imponer al paciente un estilo de vida más regular y menos infantil.

Dos años después comienza a manifestar los primeros síntomas de la RCU (fuertes dolores abdominales, diarrea muy intensa, heces con sangre). Después de un atento examen médico se le diagnostica RCU. Por miedo de enfermarse aún más empieza a reducir sus actividades y también su vida social: prácticamente sale solamente para ir al trabajo y si tiene que salir por otros motivos lo hace exclusivamente en compañía de su novia.

El paciente empieza a desarrollar un comportamiento ágora fóbico evitativo (antes de ir al trabajo tiene que evacuar dos o tres veces para no tener ganas de ir al baño cuando esté trabajando; si tiene que ir a algún lugar debe asegurarse que donde vaya haya un baño disponible). El paciente se agrava y el médico de cabecera lo envía de un especialista de enfermedades inflamatorias crónicas del intestino que trabaja en el mismo hospital que yo. Desde un punto de vista gastroenterológico el paciente presenta: dolores abdominales, diarrea, heces con sangre.

Se le suministra la terapia médica para los síntomas de la RCU y la mejoría es sólo parcial. Es así que lo envían al Servicio Psicodiagnóstico y de los coloquios emerge que:

- evidencia una personalidad con rasgos pasivo-dependientes que le impulsan a buscar apoyo en las personas para él importantes, a nivel afectivo; - las crisis ansiosas se activan cuando el individuo se encuentra en situaciones que requieren autonomía y responsabilidad; - presenta dificultad en la elaboración cognitiva de las emociones.

Se decide realizar una psicoterapia breve. Se decide suministrar el test de rorschach para individuar los elementos fuertes y débiles del funcionamiento psicológico.

Análisis de algunas variables

CDI positivo (Coping Deficit Index).  El modo en el cual el individuo enfrenta las situaciones y resuelve los problemas es ineficaz y le llevan a sentimientos depresivos de impotencia y de soledad que lo hacen aún más vulnerable desde el punto de vista psicológico.

Lambda = 3. 60 El paciente evidencia una estrecha interpretación de la realidad y por lo tanto, sus respuestas emotivas y cognitivas son limitadas. Se pueden presentar algunos conflictos porque de frente a algunas situaciones que requieran respuestas específicas el sujeto propone categorías interpretativas limitadas.
El elevado valor del Lambda hay que leerlo en correlación al CDI positivo. Se refuerzan uno con el otro: cuando el paciente se siente solo e impotente para enfrentar una dificultad; se restringe aún más el campo cognitivo de interpretación de las situaciones y viceversa, más se restringe el campo de respuesta y más solo e impotente se siente.
Esto se convierte en un target prioritario para la psicoterapia: las intervenciones deben tender a hacerle ver las situaciones, actuales y pasadas, en un modo más amplio, tratando de llevar a cabo una elaboración cognitiva y una interpretación adecuada de los elementos en juego.

Estilo de coping: ambitente (1:1. 5) Denota una escasa capacidad de elaboración cognitiva de las vivencias y de las emociones. El estilo de coping hay que interpretarlo en base a las respuestas color.

La relación FC: CF+C=3:0 significa que el paciente tiende a controlar rígidamente las emociones, sin permitirse ninguna posibilidad de regresión y de espontaneidad.

El pattern interpretativo que se obtiene es el siguiente: el modo en que enfrenta las situaciones y resuelve los problemas es incoherente e ineficaz (EB extratensivo, FC: CF+C=3:0). Poniendo en relación este dato con los anteriores (CDI positivo, Lambda muy alto) se puede decir que el sentimiento de impotencia está relacionado con el modo en el cual el individuo enfrenta las situaciones. Debe evitar las situaciones complejas y sobre todo, las emociones que puedan suscitar. A veces, puede enfrentar las situaciones reflexionando demasiado, tratando de comprender qué es lo que está pasando pero el impulso emotivo que se desencadena, se lo impide. Por ejemplo: cuando tiene que salir se pone muy ansioso y se esfuerza mucho para controlar la ansiedad, pero la controla en un modo rígido (rituales de evacuación). Dado que lo único que hace es tomar una distancia defensiva de las fuentes ansiógenas y emotivas, el resultado no es otra cosa que un mecanismo desadaptivo que aumenta la ansiedad y la evitación defensiva.

Identificado el problema con el Rorschach, el target psicoterapéutico se delinea aún más: no se trata solamente de ampliar el espectro de los parámetros cognitivos de interpretación de la realidad, sino también de aumentar la capacidad de coping focalizando la atención en las respuestas de evitación.
El focus terapéutico estará sobre las respuestas del paciente y no sobre la capacidad de elaboración porque ésta es muy baja y si se llevaran a cabo intervenciones de tipo interpretativo la ansiedad podría aumentar porque no comprende los mensajes que se le envían.

Control del estrés D=-1; Adj D= -1.  El paciente presenta una condición actual de estrés que se refleja en una limitación crónica de la capacidad de control del estrés. Está sobrecargado de estimulación estresante y no puede enfrentarla porque posee pocos recursos interiores. Es algo que se esperaba después de haber analizado el estilo de coping y las defensas de evitación (CDI positivo; EB ambitente, Lambda alto). El paciente tiende a percibir las demandas ambientales como incontrolables y esto explica el motivo por el cual ha siempre reaccionado con ansiedad y preocupación.

El focus terapéutico tiene que ser individualizado según la situación clínica. Según cuanto visto hasta ahora la estrategia terapéutica será comportamentale para reforzar aquellas respuestas que posibilitan controlar más las situaciones. El punto de partida será el control del síntoma fóbico y de las estrategias inútiles. Después habrá que tratar el tema de las somatizaciones de evacuación. Cuando el paciente logró venir a la consulta solo, sin ser acompañado por su novia, se lo había incentivado a que contara cuántos estímulos de evacuación tenía durante las dos horas de viaje que tenía que hacer para llegar al hospital. Después tenía que individuar algunos lugares donde podía parar para ir al baño y estos se convirtieron en puntos de referencia durante el recorrido y así habría contenido el estímulo por un breve tiempo y no por las dos horas de viaje.
Después se proyectó un plan parecido para los fines de semana y así, poco a poco, empezó a salir otra vez.
Si bien dilatar el estímulo de evacuación era la estrategia, el objetivo terapéutico era aumentar su sensación de control en las situaciones.

Relaciones interpersonales T=1.  Evidencia un tipo de relación interpersonal íntima normal. No obstante la relación de dependencia que tiende a instaurar con las personas afectivamente significativas, esto no quiere decir que establezca relaciones íntimas morbosas o de evitación. Se reforzará la disponibilidad que tiene para establecer uniones interpersonales significativas como medio para mejorar sus mecanismos de coping. Por ejemplo, las primeras salidas proyectadas durante la psicoterapia para los fines de semana se harán con la novia y con el cuñado y la hermana. En el ámbito del transfert psicoterapéutico, la disponibilidad psicológica para establecer buenas relaciones afectivas tendrá un valor “instrumental” para la alianza de trabajo.
a=0; p=2 Es evidente una tendencia a la pasividad en la relación con los demás; prefiere evitar las responsabilidades y la búsqueda de soluciones nuevas, deja que los demás tomen las decisiones por él. La responsabilidad lo hace entrar en crisis, se defiende apoyándose en los demás más que buscar una solución.
Leyendo juntos a=0; p=2; T=1 se evidencia que el paciente tiende a favorecer la dependencia porque la capacidad de entablar relaciones afectivamente significativas, es normal. Este dato es útil para la terapia: se puede hipotizar que el paciente desarrollará una transferencia de dependencia del terapeuta. Esto es importante porque la alianza del terapeuta con este tipo de paciente puede constituir la base identificatoria sobre la cual fundamentar el apoyo relacional y la estructuración de comportamientos más activos en el coping y en el control de las situaciones. Dado que el paciente no se considera una persona activa y decidida delega a los demás la motivación principal de su comportamiento: alearse con estas características para modificar el comportamiento no cambia la estructura de la personalidad pero permitirá que las situaciones que requieran autonomía sean menos ansiógenas.

Conclusiones clínicas

El paciente evidencia una personalidad inmadura con relaciones interpersonales dependientes y pasivas. Desde un punto de vista estructural, es posible que se trate de un rasgo importante del paciente, que se encuentra en relación con los escasos recursos internos y los frágiles instrumentos del coping de adaptación. Lo que hace que este individuo sea dependiente es la poca seguridad en sí mismo y la dificultad que encuentra cuando debe enfrentar situaciones ansiosas.

La decisión de realizar con el paciente una psicoterapia breve había sido tomada sobre todo porque el paciente vivía muy lejos y fue confirmada cuando se examinaron las características psicológicas del paciente (ausencia de disponibilidad y motivación para una psicoterapia interpretativa).

El test de rorschach no fue suministrado para decidir el tipo de intervención terapéutica sino para identificar los puntos fuertes y débiles del individuo. Según el Rorschach los puntos débiles que emergieron son: la restricción cognitiva (Lambda alto) un estilo de coping incoherente e ineficaz (CDI positivo, EB ambitente, FC > CF+C; Adj D< 0) y pasividad (puntaje T y a<p) El paciente no ha decidido hacer psicoterapia para cambiar su estilo de vida o para modificar algunos aspectos de su personalidad sino para no tener más síntomas ansiosos y para bloquear los síntomas fóbicos. Por lo tanto el focus de la terapia es atenuar la dependencia y la pasividad sea respecto a los síntomas que respecto a las personas afectivamente significativas y así, aumentar la eficacia de los mecanismos de adaptación.

El Lambda alto es el primer elemento que hay que tomar en cuenta para la terapia. Hay que examinar con cuidado las respuestas que el paciente daba en pasado y que da ahora, para analizar cuánto son limitadas sus categorías de interpretación y para mejorar la organización de las respuestas afectivas internas y el comportamiento a adoptar en las situaciones difíciles. Por ejemplo, permitir al paciente verbalizar su angustia de impotencia la primera vez que su novia no pudo acompañarlo a la consulta, le posibilitó comprender que él interpretaba la situación solamente en relación a su debilidad y a su enfermedad así, se pudo organizar para encontrar los elementos idóneos para enfrentar situaciones imprevistas.

El estilo de coping ineficaz se modificará paralelamente a la reestructuración cognitiva y a la verbalización de las emociones. Lograr el control de los estímulos para la evacuación es importante para reducir la sintomatología y para aumentar el control personal en situaciones ansiosas. Por ejemplo, proyectar programas detallados con tiempos y horarios cuando sale de su casa son muy útiles: una vez interiorizada una imagen propia menos frágil logrará progresivamente reemplazar la ayuda que pedía al exterior por un apoyo interior mayor.

El estilo relacional dependiente es lo que hace que el paciente sea vulnerable pero también aquello que puede ser modificado parcialmente, a medida que el control del paciente crece. Apoyarse a los demás podría convertirse en algo beneficioso siempre que paulatinamente le dejen al paciente, espacio y autonomía.

La ausencia de psicopatología es un punto de fuerza importante. Teniendo en cuenta los objetivos terapéuticos, se debe prestar atención a la transferencia. Para el terapeuta, alearse con la pasividad del paciente significa potenciar la identificación y ofrecer al paciente una buena función adaptiva de “Yo auxiliar”.

La psicoterapia a grandes líneas seguirá los parámetros de la psicoterapia integrada con elementos psicodinámicos (análisis de la transferencia) y cognitivo-comportamentales (para el sostén y la reorganización).

La psicoterapia se llevó a cabo por tres meses. En el curso de la terapia los síntomas fóbicos y de somatización desaparecieron y el paciente empezó a vivir una vida normal. Después de la psicoterapia, tuvo otros dos episodios moderados de RCU que fue posible curarlos con el tratamiento médico usual; los síntomas ansiosos no se presentaron. La relación de dependencia con el terapeuta ha quedado inalterada: cada vez que el paciente viene al hospital para hacer el control de routine de la RCU se asegura de poder ver al psicoterapeuta. En el entretiempo, se ha casado, ha comprado una casa y ha tenido un hijo.