Esquizofrenia y depresión.

Esquizofrenia y depresión.

Iluminada Cedeño Zayas'; Ignacio Zarragoitia Alonso''.

'Especialista de Segundo Grado en psiquiatría.
Responsable de la consulta externa de esquizofrenia del hospital "Hermanos Ameijeiras" y de la Sala de hombres del Servicio de dicho hospital.
Miembro de la Sociedad Cubana de psiquiatría, psiquiatría Biológica y Neuropsicofarmacología.

'' Especialista de Primer Grado en psiquiatría.
Responsable de la consulta externa de Trastornos Afectivos del hospital "Hermanos Ameijeiras".
Miembro de la Sociedad Cubana de psiquiatría, psiquiatría Biológica y Neuropsicofarmacología.
Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" Ciudad de la Habana. Cuba.

PALABRAS CLAVE: depresión, esquizofrenia, tratamiento, comorbilidad.

[otros artículos] [7/2/2002]


Resumen

En el presente trabajo se pretende actualizar algunos conocimientos sobre la interrelación existente entre dos enfermedades psiquiátricas de notable valor diagnóstico, la esquizofrenia y la depresión, dada su frecuencia y repercusión social, de interés para los investigadores, durante décadas hasta la actualidad.

Se señalan las posibles causa de su interrelación, secundaria al uso de medicación Neuroléptica, formando parte de los síntomas negativos de la esquizofrenia, acompañando al aislamiento social, o reactiva a la relativa crítica de enfermedad intercrisis, entre otras.

También se hace referencia a estudios genéticos, epidemiológicos, profundización de prodrómes, primeros brotes y primeros ingresos de pacientes esquizofrénico, realización de intentos suicidas, evidenciándose la dicotomía y comorbilidad que hace que algunos investigadores concluyan que puede existir depresión por lo menos en el 80% de los pacientes esquizofrénicos.

Se añaden referencias a estudios biológicos de la depresión Psicótica -Corticoides y Dopamina - así como a estudios inmunohistoquímicos y de medición del desempeño atencional a través de Escalas de depresión.

Se especifica el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo en diferentes estadios esquizofrénicos : psicosis Aguda, depresión post-psicótica, trastornos esquizoafectivos y cuadros inducidos por Neurolépticos.

Por último, se señala la importancia del reconocimiento y adecuado tratamiento de la comorbilidad de dichas entidades clínicas.

INTRODUCCION

Resulta frecuente la presencia de síntomas depresivos en la esquizofrenia (1), habiendo sido relacionada, en muchas ocasiones, como secundaria al uso de la medicación Neuroléptica, formando parte de los síntomas negativos de esta enfermedad, secundaria o como parte del aislamiento social, así como reactiva ante la relativa crítica de enfermedad del paciente esquizofrénico fuera de la crisis, entre otras.
Mucho se profundiza en este sentido. Johnson (1989) (2) recalca que en la esquizofrenia los trastornos del estado de ánimo pueden presentarse de cuatro formas distintas:

1. El trastorno del estado de ánimo puede configurar un estado normal de la esquizofrenia, tanto en la fase prodrómica como en la aguda.

2. En Esquizofrénicos crónicos, pueden aparecer como depresión post-psicótica o como perturbaciones potencialmente afines; como son ataques de pánico.

3. Pueden ser el resultado de los efectos de las drogas Neurolépticas (Depresión farmacogénica).
4. Trastornos Esquizoafectivos y afines.

Estudios efectuados en gemelos monocigóticos y dicigóticos muestran el parecido de la esquizofrenia y
las psicosis Afectivas constituyendo un reto dilucidar las diferencias.
Según los expertos, estas patologías ocupan el primer puesto en la lista de urgencias psiquiátricas, lo que obliga al tratamiento de los síntomas desde el primer momento.
La esquizofrenia está siendo más estudiada, señalándose la importancia de los factores genéticos y también ambientales, estos últimos como detonantes en la aparición de la enfermedad aunque también se invocan otras etiologías de interés. Sin embargo a pesar de que cada cien niños y adolescentes sufren trastorno Bipolar, los médicos se quejan de la existencia de pocos estudios a largo plazo, conociéndose mejor el trastorno en adultos.
La fuerte interrelación de estas enfermedades ha sido controversial manteniéndose por algunos investigadores
el criterio de que los síntomas afectivos en la esquizofrenia son manifestaciones de ésta, más que del
trastorno afectivo.

Judd, (3) psiquiatra de la Universidad de California, examinó en 1996 los dos mayores estudios epidemilógicos realizados en los Estados Unidos:

El ECA (Epidemilogical Catchement Area Program) y el Survey Nacional de comorbilidad, encontrando en el
primero una elevación significativa en la asociación entre esquizofrenia y Trastornos Afectivos, y en 1995 el survey de comorbilidad encontró una baja prevalencia del trastorno Esquizofrénico y elevada del trastorno unipolar en población general, lo que a su vez influía en la comorbilidad, recalcando además que el 37% de los pacientes esquizofrénicos hacían por lo menos un intento suicida. De estos, el 27, 5% tenía comorbilidad con el trastorno unipolar y el 70, 6% con el Bipolar.
. Este investigador concluye que podría encontrarse la comorbilidad por lo menos en el 80% de los pacientes esquizofrénicos.
Como señalábamos al inicio, se ha profundizado bastante en el trastorno esquizofrénico y los últimos años se insiste en el estudio de los primeros brotes.
Bottlender et. al. (4) (2000), Departamento de psiquiatría de Munich, investigaron la prevalencia de
elementos depresivos en los primeros ingresos de esquizofrénicos en 998 pacientes con este trastorno.
Los pacientes deprimidos mostraron mayor tendencia al suicidio coincidiendo con estado civil soltero, desempleo y antecedentes psiquiátricos familiares, contrastando con los de mayor edad y casados, estos últimos con menor tendencia suicida.
En 1998, Sanjay, Andreasen et y al. , (5) también estudiaron variables psicosociales en pacientes esquizofrénicos con ideación suicida y si ella, y señalaron que de 336 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, el 29, 2% reportó uno o más intentos suicidas.
A su vez, comparando con los pacientes que no realizaron intentos suicidas, los que lo realizaron tuvieron un elevado número de episodios depresivos a lo largo de la vida, en edades tempranas, al comienzo de su enfermedad y en edad temprana en su primera hospitalización. Pero también han sido explorados estos síntomas depresivos en pacientes con esquizofrenia crónica estable, viviendo en la comunidad, evidenciándose a través de estudios clínicos con la escala Beck-Baynes et. al. (6) (2000, Reino Unido) que de 120 pacientes, el 13, 3% tuvieron síntomas depresivos significativos, correlacionándose con la hostilidad, suspicacia y síntomas positivos y no con el abuso de alcohol, dosis antipsicóticas o síntomas negativos.
Ahora bien, ya desde 1993, Maier et. al. (7), R. F. A. , señalaba que aunque se conocía la independencia en la etiología genética de los trastornos esquizofrénicos y afectivos, existía evidencia empírica de esta dicotomía. Un estudio controlado de pacientes con ingresos consecutivos para determinar riesgo familiar de esquizofrenia y trastornos afectivos, demostró aumento de depresión en familiares esquizofrénicos y en el paciente esquizofrénico
episodios depresivos antes del comienzo del trastorno.
En 1996, Kendler, (8)(Departamento de psiquiatría del Colegio Médico de Virginia) U. S. A. , señaló que el estudio familiar de Rascommon el riesgo de esquizofrenia versus controles fue significativamente incrementado mas por trastornos afectivos psicóticos que por trastornos afectivos no psicóticos o alcoholismo.
Estudios en cuanto a la biología de la depresión psicótica realizados por Contreras en 1997 (9) (Unidad de Salud Mental de Barcelona) plantearon diferentes respuestas terapéuticas en depresivos delirantes y no delirantes, por obvias diferencias biológicas, señalándose como posible hipótesis que el aumento de corticoides en la depresión endógena favorecería el aumento de la síntesis de Dopamina, aumentando sus niveles plasmáticos y produciéndose los síntomas psicóticos.
A su vez, Guidotti et. al. (10) (2000 Universidad Illinois-Chicago) estudiaron una cohorte de 60 cerebros post-mortem incluyendo igual número de pacientes con esquizofrenia, depresión unipolar y trastornos Bipolar, con sujetos no psiquiátricos, encontrando a través de estudios inmunohistoquímicos que la expresión de la Glicoproteína Reelin (RECN) segregada preferentemente por la corteza interneuronal localizada en las dendritas de neuronas piramidales, la enzima acido glutámico dexcarboxilasa y las células del córtex prefrontal con RECN positivos estuvieron significativamente disminuidos de un 30% a un 50% en pacientes con esquizofrenia o trastornos Bipolar con psicosis, pudiendo considerarse estos parámetros como factores de vulnerabilidad.
Por su parte, en trabajos de Rosoklija, G (11) (2000), se señalan en estudios post-mortem la presencia de asociación entre esquizofrenia, depresión Mayor y anormalidades estructurales en las dendritas apical subicular.
No menos interesante resulta el desempeño atencional en pacientes con depresión Mayor y esquizofrenia. Nelson (12) (1998, Univesidad de Cincinatti- USA) aplicando la escala de depresión de Hamilton encontró significativo empeoramiento en la ejecución en deprimidos psicóticos y esquizofrénicos que en deprimidos si psicosis o sujetos normales, relacionándolo con trastornos en el pensamiento formal.
Como resulta lógico suponer, esta comorbilidad conlleva a estudiar estrategias y modificaciones en la terapéutica de los pacientes.
De acuerdo a las presentaciones sintomáticas descritas por Johnson se señalan por Azorín - (13) (1995, Marsella, Francia) las siguientes propuestas:

I. - tratamiento de trastornos del estado de ánimo con esquizofrenia Psicótica Aguda. Neurolépticos + Antidepresivos:
Puede demorar la resolución de la psicosis exacerbando alucinaciones y trastornos del pensamiento.
Aparentemente sería más efectivo el tratamiento con neurolépticos solamente.

II. -Tratamiento de la depresión Post-psicótica. Siris S. (14) (15) (16).

Presente en aproximadamente el 25% de pacientes esquizofrénicos.
Un Antidepresivo tricíclico + terapia de mantenimiento con neurolépticos.
Decanoato de Flufenazina + antiparkinsonianos + imipramina (50 mg por vía oral por 6 meses, bajo
supervisión).
La tendencia de la recaída al disminuir la imipramina se relaciona con el efecto protector de ésta contra la
liberación de Dopamina o el efecto indiracto de que al proteger al paciente de una depresión los defendería
de un poderoso estresante que podría precipitar una psicosis.
Uso de I. M. A. O. (Inhibidores de la Monoaminooxidasa) e I. S. R. S. (Inhibidores selectivos de la recaptación de
Serotonina).
Los trastornos de ansiedad y pánico en la esquizofrenia pueden mejorar reduciendo la ingesta de
Cafeína, tratamiento con Benzodiacepinas o antidepresivos Tricíclicos, o disminuyendo la dosis del neuroléptico.

III. - tratamiento de los trastornos del estado de ánimo inducido por Neurolépticos.

 reducción de la dosis del neuroléptico.
 Cambio del neuroléptico.
 Agregando dorgas anticolinérgicas en
Depresión aquinética.
 tratamiento educativo a pacientes y familiares.

IV. - Tatamiento de los trastornos Esquizoafectivos y afines.

Carbonato de litio (0, 6 - 1 meq/l ).
Alivia los síntomas afectivos y esquizofrénicos.
Buen pronóstico en esquizofrenia con síntomas afectivos reactivos previos, historia familiar de trastornos afectivos.
Carbamazepina ( 7 - 12 mg/l ).
Util en el trastorno esquizoafectivo y esquizofreniforme.
Valproato. (17).
Agente profiláctico en trastornos afectivos y esquizoafectivo, bastante usado en los últimos años.
Terapia electroconvulsivante.
Probada eficacia en la depresión Endógena,
Esquizofrenia con depresión severa y refractaria, así como riesgo suicida.

Neurolépticos Atípicos ( clozapina y risperidona ).
Agentes Timolépticos o normalizadores del estado de
ánimo (?).
Mejoría en calidad de vida por menores efectos secundarios y extrapiramidales.

CONCLUSIONES

Por todo lo antes expuesto en necesario recalcar que ante la presencia de síntomas depresivos en un paciente Esquizofrénico se hace necesario una adecuada valoración de la sintomatología, forma de comienzo, presentación, antecedentes familiares de cuadros afectivos, dosis y tipo de Neurolépticos, presencia de estresores ambientales y eventos vitales. Creemos que con esto podemos ayudar a nuestros pacientes a tener una mejor calidad de vida.

BIBLIOGRAFIA

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(17). -Citrome, L. ; Levine, J. ; Allingham, B. 2000. Changes in use of Valproate and other mood stabilizers
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