Estilos de crianza y desacuerdo parental en el trastorno de angustia.

Estilos de crianza y desacuerdo parental en el trastorno de angustia.

Carrera M. ; Ayestarán A. ; Herrán A. ; Sierra-Biddle D. ; Ramírez ML. ; Hoyuela F. ; Cortázar E. ; Vázquez-Barquero JL.

Departamento de psiquiatría. hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Avenida de Valdecilla s. n. 39008. Universidad de Cantabria. Santander, España.

PALABRAS CLAVE: trastorno de pánico, Etiología, Crianza.

(KEYWORDS: Panic Disorder, Etiology, Rearing. )

[4/2/2004]


Resumen

Objetivos. Los estilos de crianza parentales se han implicado en la etiología del trastorno de Angustia (TA). En general, la literatura sobre el tema informa de bajos niveles de afecto y altos niveles de protección parental en este tipo de pacientes cuando se comparan con sujetos normales. Sin embargo, pocos estudios han analizado el grado de consistencia de las actitudes parentales entre ambos progenitores en el TA.

El presente estudio tiene dos objetivos: 1) analizar los estilos de crianza parental en pacientes con TA versus la población general y 2) analizar la consistencia de las actitudes parentales entre ambos progenitores. Pacientes y método. Se incluyeron pacientes con TA con y sin agorafobia (DSM-IV) diagnosticados mediante la entrevista MINI. Se administró el Parental Bonding Instrument (PBI), una medida de autoinforme que evalúa los estilos de crianza parental en las dimensiones de afecto y control (sobreprotección y restricción) de ambos progenitores. Los resultados obtenidos en este instrumento se compararon con una muestra de sujetos extraída de la población general.

Resultados. La muestra clínica, compuesta de 55 pacientes (20 hombres y 35 mujeres), se comparó con una muestra de 55 controles, emparejados por edad y sexo, extraída de manera aleatoria de la población general. Los pacientes con TA percibían a sus madres como más sobreprotectoras (p= 0, 000) que los controles; aunque no se encontraron diferencias significativas en cuanto al grado de afecto y restricción entre ambas muestras. Cuando comparamos la consistencia de las actitudes parentales, los pacientes percibían a sus madres significatívamente más sobreprotectoras (p=0, 000) que sus padres, diferencia no encontrada en la población general (p>0, 05).

Conclusiones. Los pacientes con TA perciben a sus madres como más sobreprotectoras que la población general. Además, existe inconsistencia en las actitudes parentales entre los progenitores de los pacientes con TA, mostrándose las madres significativamente más protectoras que los padres.

Abstract

Objective. In previous studies, patients with panic disorder (PD) as compared with controls, have reported that their parents were more protective and less caring towards them when they were children. However the consistency of parental attitudes between the two parents has been less studied.

This study had two aims: 1) to examine parental rearing styles in patients with panic disorder and 2) analyse the consistency of parental attitudes between the 2 parents. Patients and method. Patients with DSM-IV criteria of PD, with or without agoraphobia were included in the study. Diagnostic criteria were assessed by the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI). They were administer the Parental Bonding Instrument (PBI), and results were compared with a general population random sample.

Results. A clinical sample of fifty five patients (20 men and 35 women) were compared with 55 age and sex matched controls. PD patients, independent of presence/ absence of agoraphobia, scored their mothers as being significantly more overprotective than control´s. No diferences were found between the two groups in caring or in restrictioning perceived. When we compared the consistency of parental attitudes the patients´ parents were significantly less consistent than those of controls in overprotection scale: in PD sample mothers were perceived significantly more overprotecting than fathers (p=0, 001); diference was not found in control sample (p=0, 085).

Conclusions. The present study supports the findings that high levels of maternal protection was the predominant mental image reported by patients with PD, using PBI. Also, there was lesser uniformity in the rearing patterns in over-protecting.

Introducción

La literatura sobre los trastornos de ansiedad en general sugiere que algunos individuos pueden estar predispuestos a presentar dichos trastornos y que cuando esta vulnerabilidad se combina con otros factores, es más posible que la patología se desarrolle. El debate actual gira en torno a si la vulnerabilidad es genética y se presenta desde el nacimiento, si es adquirida y se desarrolla como resultado de factores ambientales ó si es una combinación de ambas (van den Heuvel y cols. ; 2000; Clément y cols. , 2002).

La mayoría de los estudios que analizan los agentes responsables del origen y desarrollo de los trastornos de ansiedad, en general y del trastorno de angustia (TA) en particular, se han centrado en el papel de los factores genéticos prestando menos atención a la influencia de los factores ambientales (Rapee y Melville, 1997; Merikangas y cols. , 1999; van den Heuvel y cols. ; 2000; Hettema y cols. , 2001).

Sin embargo una gran parte de estos estudios concluyen que la ansiedad es un componente complejo influido no solo por factores genéticos y ambientales sino también por múltiples interacciones entre estos dos factores. En este sentido, un meta-análisis reciente sobre epidemiología genética en trastornos de ansiedad concluye que entre el 30-40% de la varianza de la sintomatología ansiosa sería explicado por factores genéticos asignando el 60-70% restante a factores ambientales. En lo que se refiere al TA, los factores ambientales explicarían alrededor del 60% de la varianza total (Hettema y cols. , 2000).

Entre los factores ambientales, los estilos de relación/ interacción padres-hijos ha sido objeto de gran interés. En el caso concreto del trastorno de Angustia (TA), la literatura sobre este tema informa de bajos niveles de afecto y altos niveles de protección parental en pacientes con TA cuando se comparan con sujetos normales (Faravelli y cols. , 1991; Rapee, 1997; Wiborg y Dahl, 1997; Pacchierotti y cols. , 2002; Turgeon y cols. , 2002). Faravelli y cols. compara 32 pacientes con TA con 32 controles y encuentran que los pacientes consideraban a ambos padres significativamente menos afectuosos y más protectores que los controles, siendo las diferencias más pronunciadas en el caso de las madres. Pacchierotti y cols (2002) compararon 22 pacientes con TA con 22 controles y encontraron que los primeros consideraban a sus padres significativamente menos afectuosos que los sujetos sanos.

En otro estudio reciente se compararon 38 pacientes con TA con agorafobia, 43 con trastorno obsesivo-compulsivo y 120 controles y se encontró que comparados con el grupo control los pacientes ansiosos recordaban a sus padres como más sobreprotectores (Turgeon y cols. , 2002). Wiborg y Dahl (1997) también encuentran bajos niveles de afecto y elevada protección en los pacientes con TA comparados con los controles pero solamente cuando el grado de agorafobia era elevado. Sin embargo y a pesar de los resultados citados previamente, los estudios que investigan la asociación entre comportamientos parentales en la infancia y TA muestran resultados inconsistentes, no encontrando algunos de ellos diferencias significativas entre pacientes y controles (Manicavasagar y cols. , 1998). Además la mayoría de estos estudios se limitan a valorar la percepción que los sujetos tienen de los estilos de crianza de cada progenitor sin prestar atención al grado de discrepancia en el estilo parental entre ambos padres.

De la bibliografía revisada tan solo un estudio considera este último aspecto, y concluye que los padres de pacientes con TA se mostraban significativamente más discrepantes entre ambos en cuanto al nivel de afecto y protección que daban a sus hijos, que lo hacían los padres de sujetos control (Faravelli y cols. , 1991).

Diversos instrumentos se han desarrollado para valorar las actitudes de los progenitores en la infancia, de los cuales uno de los más utilizados entre los clínicos y los investigadores es el Parental Bonding Instrument (PBI) (Parker y cols. , 1979). Este instrumento se ha desarrollado para medir de manera retrospectiva la imagen mental que los individuos tienen de sus padres antes de los 16 años y se ha utilizado tanto en poblaciones no clínicas como en pacientes con diferentes trastornos mentales. Aunque se suele utilizar para medir dos dimensiones (afecto y sobreprotección) se ha propuesto un modelo de tres factores que incluye una tercera dimensión (restricción) y que mejora la precisión del instrumento (Murphy y cols. , 1997). La versión española del instrumento utiliza el modelo de tres factores: afecto, restricción y sobreprotección (Gomez-Beneyto et al, 1993).

Una de las críticas que se le hace a la mayoría de los estudios que utilizan este tipo de instrumentos de evaluación como el PBI, es que se trata de estudios retrospectivos en los que la ansiedad puede influenciar los juicios que los sujetos ansiosos hacen retrospectivamente de sus padres (Turgeon y cols. , 2002)

Los objetivos del presente estudio son; en primer lugar, analizar los estilos de crianza parental en pacientes con TA versus la población general y en segundo lugar analizar la consistencia de las actitudes parentales entre ambos progenitores.

Material y métodos

Pacientes

Los pacientes que forman parte de este estudio son pacientes remitidos al Programa de Trastornos de Angustia (Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander) para evaluación y tratamiento, entre los meses de Febrero del año 2001 y Noviembre del 2003. El objetivo de este programa es el estudio de pacientes con un diagnóstico principal de TA (con o sin agorafobia) de inicio reciente, siguiendo criterios DSM-IV para dicho trastorno. Para ello se incluyen sujetos que, remitidos desde los Centros de Salud Mental de la ciudad de Santander y del Departamento de Urgencias citado hospital, presenten crisis de pánico y busquen tratamiento por primera vez. . Una vez remitidos, un psiquiatra especializado en el ámbito de los trastornos de ansiedad evalúa a los pacientes con el fin de decidir su inclusión o exclusión en el programa. Los criterios de exclusión son: comorbilidad psiquiátrica relevante, tener una edad menor de 18 años, haber recibido tratamientos farmacológicos o psicológicos previos para el TA o la agorafobia (sólo son admitidas dosis de benzodeacepinas equivalentes a 5 mg/día de diazepam), embarazo, retraso mental y analfabetismo. Una vez admitidos en el programa los pacientes acceden a participar en el estudio y firman el consentimiento informado.

Controles

La muestra de pacientes fue comparada con una muestra de sujetos control emparejados por edad y sexo, que formaba parte a su vez de una muestra más amplia (n = 211) extraída de la población general. Esta muestra de 211 sujetos la componían aquellos que habían respondido a los cuestionarios enviados por carta de manera aleatoria a 600 personas en la ciudad de Santander y que formaban parte de un estudio sobre los factores de riesgo de Trastornos de ansiedad en la población de Santander. Este estudio pretende analizar distintas dimensiones relacionadas etiológicamente con el desarrollo de los trastornos de ansiedad (locus de control, sensibilidad a la ansiedad, síntomas depresivos y de ansiedad basal, patrones de crianza, rasgos de personalidad) y su relación con la presencia de síntomas propios de las crisis de angustia.

Evaluación

Se utilizó la entrevista diagnóstica clínica estructurada Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) (Sheehan et al, 1998) para realizar los diagnósticos psiquiátricos y excluir comorbilidad relevante, siguiendo los criterios del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).

Para valorar los estilos de crianza se administró el Parental Bonding Instrument (PBI) (Parker et al, 1979). Este instrumento evalúa los modelos de relación parental percibido por el hijo/ hija (paciente). Genera una puntuación en dos dimensiones (afecto y control) para cada uno de los padres. El análisis de la versión española del instrumento (Gomez-Beneyto et al, 1993) muestra que la dimensión de control se puede dividir en otras dos (restricción y sobreprotección).

Análisis

El tratamiento estadístico de los datos se realizó utilizando el programa SPSS 11. 00. Para analizar los datos sociodemográficos y las variables clínicas se utilizó la estadística descriptiva. Para comparar la muestra de pacientes y la muestra de controles en lo que se refiere a las puntuaciones obtenidas en el PBI se utilizó una comparación de medias mediante pruebas t. Asímismo para medir el desacuerdo entre los padres se tuvieron en cuenta las diferencias absolutas entre las puntuaciones de los dos padres en la misma escala para realizarse después una diferencia de medias (t-student). Un valor p<0, 05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

De una muestra inicial de 101 pacientes, que habían sido remitidos para valoración y tratamiento del trastorno de angustia y que se encontraban en tratamiento en ese momento, el estudio se realizó en 55 de ellos, que eran aquellos de los que se disponían datos completos y acudían regularmente a las consultas. El análisis de la información obtenida con el PBI referida al padre se realiza sobre 52 de los 55 sujetos que componen la muestra clínica, debido a la imposibilidad de obtener dicha información. La muestra clínica se comparó con una muestra control de 55 personas, emparejadas por edad y sexo, extraída de la población general.

El análisis de los datos sociodemográficos muestra la siguiente distribución: 35 mujeres (63, 6%) y 20 hombres (36, 4%), de media de edad de 36, 33 años; treinta y tres (60%) están casados, veinte (36, 4%) solteros y 2 (3, 6%) separados/divorciados; y respecto al nivel de estudios, uno (1, 8%) tiene menos de 7 años de estudios, 23 (41, 8%) tiene estudios básicos, veinte (36, 4%) tiene estudios medios y 11 (20%) tienen estudios universitarios. Respecto a la ocupación 39 (70, 9%) tienen trabajo activo, nueve (16, 4%) se dedican a las tareas del hogar, cuatro (7, 3%) están desempleados, uno (1, 8%) jubilado y 2 (3, 6%) son estudiantes.

La descripción de las características clínicas de la muestra refleja una media de edad de inicio del TA de 33 años y una mediana del tiempo de evolución del trastorno de 11, 5 meses. De los 55 pacientes que forman parte de este estudio, además del diagnóstico principal de TA, treinta y cinco (63, 6%) presentan agorafobia, nueve (16, 4%) tienen depresión mayor, uno melancolía (1, 8%), dos ideas de suicidio (3, 6%) uno (1, 8%) fobia social, nueve (16, 4%) fobia específica, siete (12, 7%) ansiedad generalizada, y siete (12, 7%) trastorno disfórico premenstrual.

En lo que se refiere a los resultados obtenidos con el PBI, los pacientes con TA informaban de menos cariño y más sobreprotección y restricción parentales que el grupo control (ver tabla I y tabla II ). Sin embargo la única diferencia estadísticamente significativa (p=0, 000) pertenece a la escala sobreprotección referida a la madre, informando los pacientes (8, 64 ± 4, 60) de un control materno significativamente mayor que los controles (5, 78 ± 3, 54).

En lo que respecta al grado de discrepancia entre las actitudes parentales, los pacientes con TA percibían las actitudes de sus padres significatívamente más discrepantes en lo que se refiere a la sobreprotección, mostrándose las madres significativamente más protectoras que los padres (p=0, 040). Aunque en afecto y restricción también parece existir más divergencia entre los padres de pacientes con TA que entre los padres de sujetos control, esas diferencias no son significativas (p=0, 306 en afecto; p= 0, 066 en restricción) (ver tabla III).

Otro aspecto que se analizó fue si la presencia/ ausencia de agorafobia tenía relación con el estilo de crianza parental. Para ello la muestra de pacientes (n=55) se dividió en dos grupos, uno de ellos formado por aquellos sujetos que presentaban agorafobia (n=35) y el otro por los que no la presentaban (n=20). Se compararon ambos grupos con la muestra control no obteniéndose diferencias significativas (p> 0, 005).

Discusión

Los resultados obtenidos en el presente trabajo coinciden con otros previos que también encuentran diferencias en los estilos de crianza parentales entre sujetos con TA y controles. En este sentido un estilo de crianza caracterizado por sobreprotección en pacientes con TA se encuentra en Faravelli y cols. (1991); Wiborg y Dahl (1997); (Pacchierotti y cols. (2002); Turgeon y cols. (2002). Sin embargo mientras que en nuestro estudio las diferencias en sobreprotección tan solo se presenta en las madres de los sujetos con TA frente a las de los sujetos control, en los estudios previamente citados se presenta en ambos progenitores. Otro aspecto que se encuentra en la literatura sobre este tema es el bajo nivel de afecto parental en sujetos con TA (Faravelli y cols. , 1991; Rapee, 1997; Wiborg y Dahl, 1997; Pacchierotti y cols. , 2002; Turgeon y cols. , 2002), que no se replica en nuestro estudio.

Como se comentó en la introducción, Wiborg y Dahl (1997) encuentran bajos niveles de afecto y elevada protección en los pacientes con TA comparados con los controles pero solamente cuando el grado de agorafobia era elevado. Sin embargo en nuestro estudio se analizó si la presencia o ausencia de agorafobia se relacionaba de alguna manera con la percepción que los pacientes con TA tenían del estilo de crianza de sus progenitores, no encontrándose diferencias en este sentido comparados con el grupo control.

Otro de los objetivos propuestos era analizar la consistencia de las actitudes parentales entre ambos progenitores en pacientes con TA, ante la escasez de estudios que prestan atención a este aspecto. De la literatura revisada tan solo el estudio de Faravelli y cols (1991) lo considera y concluye que, comparados con los padres de un grupo control, los padres de pacientes con TA se mostraban significativamente más discrepantes entre ambos en cuanto al nivel de afecto y protección que daban a sus hijos. En nuestro estudio aunque existía más discrepancia entre los padres de los sujetos con TA que los de los controles respecto a la tres dimensiones evaluadas (afecto, restricción y sobreprotección); tan solo se mostraron diferencias significativas en sobreprotección. Así los padres de los pacientes mostraban significativamente mayor desacuerdo entre ellos en la escala sobreprotección que los progenitores de los pacientes.

El trabajo desarrollado presenta una limitación importante ya comentada en la introducción y que tendría que ver con la naturaleza retrospectiva del instrumento del estudio, como resultado de la evaluación del recuerdo que los pacientes con TA tiene de los comportamientos de sus progenitores cuando eran niños.

Como conclusión los resultados del presente estudio confirman que los estilos de crianza parental pueden ser un factor de riesgo en el desarrollo del TA y además añade que sería importante considerar y valorar el grado de desacuerdo parental respecto a la crianza de sus hijos.

Desde un punto de vista clínico estos resultados sugieren la importancia de la valoración de estos últimos aspectos en el TA de cara a orientar el tratamiento. Así mismo sería importante la implicación de los familiares, fundamentalmente padres, en el tratamiento de la ansiedad en niños con el fin de cambiar comportamientos parentales que pudieran contribuir al desarrollo y mantenimiento de la ansiedad en adultos.

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