Estudio de variables relacionadas con la alexitimia en pacientes con trastorno del comportamiento alimentario.

Estudio de variables relacionadas con la alexitimia en pacientes con trastorno del comportamiento alimentario.

Diaz Curiel, Juan; Balbás Repila, Ana.

* Doctor en psicología. psicólogo del Equipo de Salud Mental de Vallecas. Madrid.

** Psicóloga colaboradora del Equipo Salud Mental Vallecas

Correspondencia:
Juan Diaz Curiel. Doctor en psicología.
Equipo de Salud Mental de Vallecas.
(Area I del Insalud. Madrid).
C/ San Claudio 154. 28038 Madrid.

 

Resumen

El objetivo de esta investigación es estudiar variables relacionadas con la alexitimia en pacientes con Trastornos del Comportamiento Alimentario (Anorexia, bulimia y trastorno por atracón). Se estudian 25 sujetos adultos que acuden a un Equipo de Salud Mental Comunitaria de Madrid (Equipo de Salud Mental de Vallecas. Centro de Salud Rafael Alberti), durante el año 2000 y primer semestre del 2001. Para la evaluación de la alexitimia hemos empleado la adaptación española de la escala de alexitimia de Toronto (TAS-20) (Martínez-Sánchez, 1996) y la escala de Evaluación de los Trastornos de Alimentación (EDI, 1983). Los resultados reflejan la existencia de niveles medios significativamente superiores de alexitimia en el grupo de sujetos con TCA frente a los obtenidos por el grupo control, así como en relación a los datos normativos de la población española (Martínez Sánchez, 1996). Por último, los sujetos en tratamiento psicológico muestran menores rasgos alexitímicos que los sometidos a tratamiento farmacológico o tratamiento combinado (psicológico y farmacológico).

Abstract

The aim of this study is to analize variables related to the alexithymia in patients with Eating disorders (Anorexia nervosa, bulimia and Binge eating disorder). We analized 25 subjects who came to the Community Mental Health of Madrid (Equipo de Salud Mental de Vallecas. Centro de Salud Rafael Alberti), during the year 2000 and the first six-months of 2001. For the alexithymia assesment, we used the Spanish Adaptation of the Toronto Alexithymia Scale (TAS-20) (Martínez-Sánchez, 1996) and the Multi-dimensional Eating Disorder Inventory for anorexia nervosa and bulimia (Garner, 1983). The results show existence of significantly highes average levels of alexithymia in the group of subjects of TCA than in the subjects control group as in relation to the norms of the spanish population (Martínez-Sánchez, 1996). Finally, the subjects under psychological treatment show fewer alexithymic characteristics than those under a pharmacological treatment or combined treatment (psychological and pharmacological).



Introducción

La palabra griega a-lexi-timia significa etimológicamente "ausencia de palabras para expresar las propias emociones". Fue introducida por Sifneos en 1972 en su intento de crear un constructo que explicara la relación entre las características cognitivo-emocionales de un sujeto y la formación de síntomas en el mismo. Este concepto partió de un esquema referencial psicoanalítico como forma de explicación del síntoma psicosomático. En este contexto, el síntoma psicosomático se interpreta como el resultado de las emociones no expresadas que se manifiestan a través del lenguaje y simbolismo somático.

En la actualidad, existe consenso en considerar que la alexitimia es un constructo multidimensional que se manifiesta con los siguientes rasgos: 1) Dificultad para identificar y describir los sentimientos; 2) Dificultad para distinguir entre los sentimientos y las sensaciones corporales del arousal emocional; 3) Constricción en la vida simbólica, y 4) Un estilo cognitivo orientado hacia lo externo y concreto (Taylor, Bagby y Parker, 1997, 2000). Estas características reflejan un déficit en la capacidad cognitiva para procesar y regular las emociones (Krystal, 1988; Lane y Schwartz, 1987; Martínez Sánchez, 1995, 1996; Páez y Vergara, 1995; Taylor, 1992) que pueden ser interpretadas como rasgos o patrones de la misma (Martínez-Sanchez, Ato, Córceles, Huedo, Selva, 1998; Porcelli, 1996).

Diversos autores sostienen que los rasgos o características alexitímicas tiene un destacado papel en la génesis y/o mantenimiento de los síntomas psicosomáticos, ya que la alexitimia puede considerarse como factor iniciador y/o mantenedor del trastorno, además de factor pronóstico en la evolución de diversas enfermedades crónicas (Klieger y Kinsman, 1980), así como factor pronóstico de mala respuesta terapéutica (Krystal, 1979).

En la última década se han publicado numerosas investigaciones (Bagby, Parker y Taylor, 1994; Beales y Dolton, 2000; Bourke, Taylor y Parker, 1992; Cochrane, Brewerton, Wilson, Hodges, 1993; Corcos, Guilbaud, Speranza, Paterniti, Loas, Stephan y Jeammet, 2000; De Groot, Rodin y Olmsted, 1995; Guilbaud, Corcos, Chambry, Paterniti, Flament y Jeammet, 1999; Jimerson, Wolfe, Franko, Covino y Sifneos, 1994; Laquatra y Clopton , 1994; Lolas, Schiattino, Jara, Larraguibel y Liberman, 1999; Rastan, Gillberg, Gillberg y Johansson, 1997; Schmit, Jiwany y Treasure, 1993; Sexton, Sunday, Hurt y Halmi, 1998; Taylor, Parker, Bagby y Bourke, 1996; Troop, Schmidt y Treasure, 1995) [Tabla 3] sobre la presencia de características de alexitimia en sujetos con Trastornos del comportamiento alimentario a través de la escala de alexitimia de Toronto (TAS-20, Parker, Bagby, Taylor, Endler y Schmitz, 1993; adaptación española Martínez-Sánchez, 1996) [Anexo 2}. Esta escala evalúa tres factores coherentes con el constructo de alexitimia: a) Dificultad para identificar sentimientos y diferenciarlos de las sensaciones corporales o fisiológicas que acompañan a la activación corporal; b) Dificultad para describir los sentimientos a los demás y c) Estilo de pensamiento orientado a lo externo. La incidencia de alexitimia en TCA oscila según estos estudios (Tabla 3) entre el 48%-63% en sujetos con anorexia nerviosa y del 40%-85% en sujetos con bulimia nerviosa.

El objetivo de esta investigación consiste en conocer si determinadas variables sociodemográficas y clínicas (Anexo 1) se relacionan con la presencia de alexitimia en los sujetos con TCA. De esta forma intentamos comprender y analizar si existe relación entre presencia de una patología como el TCA y aparición de características de alexitimia secundaria (Diaz Curiel, 1996; Otero, 2000). Para ello nos planteamos las siguientes hipótesis:

a) Esperamos encontrar puntuaciones de alexitimia más altas en la muestra de sujetos con Trastornos del comportamiento alimentario que en la población normal según las puntuaciones medias de la escala de Alextimia de Toronto en su adaptación española (Martínez-Sánchez, 1996) y en comparación con las puntuaciones de un grupo control.

b) Esperamos encontrar diferencias significativas en las puntuaciones de alexitimia según variables socio-culturales: edad, estado civil, nivel educativo, situación laboral y tipo de convivencia de los sujetos con TCA.

c) Esperamos encontrar diferencias significativas en las puntuaciones de alexitimia entre los sujetos con trastornos del comportamiento alimentario en función de las siguientes variables clínicas del TCA: tipo de trastorno (Anorexia, bulimia y Trastornos por atracón e inespecífico); tiempo de duración de los síntomas; gravedad de los síntomas; tratamiento previo y actual.

Método

Sujetos: Se incluyen todos los pacientes con TCA (según criterios diagnósticos del DSM-IV) del ESM tratados durante el año 2000 y los seis primeros meses del 2001 en el Equipo de Salud Mental de Vallecas (C. S. Rafael Alberti). De los 32 sujetos seleccionados inicialmente, 7 (21%) no cumplieron el protocolo de investigación de forma parcial o total: 4 no acudieron a la cita para la administración de los Cuestionarios y Escalas y 3 no entregaron las mismas o lo hicieron de forma incompleta. La edad media es de 27. 16 años (DT=8. 96). El 40% tienen estudios primarios, un 36% secundarios y el 24 % estudian o han estudiado carreras universitarias. Un 52% conviven con la familia de origen, el 20% viven con su cónyuge o pareja y un 28% conviven sólo con hijos u otros familiares. El 80% están solteros, un 16% casados y un caso corresponde a una mujer viuda. El 68% trabajan, un 16% estudian y otro 16% están en situación laboral de paro, amas de casa, o buscando su primer empleo.

grupo control: Formado por 34 estudiantes mujeres de la Facultad de Psicopedagogía de la Universidad de Comillas. Se les administró un cuestionario Biográfico en el que se recogían las mismas variables medidas para los sujetos con TCA y las Escalas de EDI y TAS-20. Asimismo se aplicó un cuestionario basado en los criterios diagnósticos del DSM-IV para descartar aquellos sujetos con probable diagnóstico de TCA. Siguiendo estos criterios se excluyeron cinco sujetos (17%) que puntuaban positivamente en los criterios diagnósticos del cuestionario DSM-IV y en el EDI (Evaluación de la conducta Alimentaria) como posibles sujetos con TCA.

Instrumentos
Para la evaluación de la alexitimia y del TCA hemos aplicado a todos los sujetos los siguientes instrumentos:

a) escala de alexitimia de Toronto (TAS-20) (Bagby y cols. , 1994) (Adaptación española Martínez, -Sánchez 1996). El TAS-20 (Anexo 2) es un autoinforme de 20 items que mide el grado de alexitimia, en base a una escala de respuesta tipo Likert de cinco puntos (1-5) que refleja desde el total acuerdo al total desacuerdo en cada uno de los items. Consta de tres factores: F I (Dificultad para identificar sentimientos y diferenciarlos de las sensaciones fisiológicas que acompañan a la activación emocional); F II (Dificultad para describir sentimientos); F III (Patrón de pensamiento orientado a lo externo).

b) escala de Evaluación de los Trastornos de Alimentación (EDI) (Garner et al 1983), autoinforme que consta de 64 items que miden actitudes, conductas y rasgos psicológicos comúnmente asociados con la anorexia y bulimia nerviosa. Se obtiene información acerca de 8 factores. (Impulso al adelgazamiento; bulimia; Insatisfacción por el propio cuerpo; Inadaptación; Perfeccionismo; Desconfianza interpersonal; Conocimiento interoceptivo; miedo a la madurez).

Procedimiento
A todos los sujetos del estudio se les explicó el objetivo de la investigación y participaron de forma voluntaria y con el consentimiento informado. Se les administró individualmente la escala de alexitimia de Toronto (TAS-20) y la escala de Evaluación de los Trastornos de Alimentación el EDI por una psicóloga con el compromiso que los resultados se incorporarían a la historia clínica y serían comentados por el profesional (psicólogo o psiquiatra) que en ese momento estuviera a su cargo. Para los análisis estadísticos se ha utilizado el programa SPSS V. 10

Resultados

Para una mejor comprensión del índice de alexitimia de nuestra población estudiada con TCA hemos establecido, siguiendo los criterios de Taylor et al. (1996), Rastan et al. (1997) y los datos normativos de la población española (Martínez-Sánchez, 1996), el punto de corte del TAS en: “no alexítimicos” (TAS< 51); “alexitimia baja” (TAS >52 y <59 ) y “alexitimia alta” (TAS= o >60).

Las puntuaciones medias y las desviaciones típicas de las puntuaciones del EDI y TAS de los sujetos con TCA y los sujetos pertenecientes al grupo control (Tablas 1 y 2) reflejan diferencias significativas en la puntuación total del TAS y Factores F I (Dificultad para identificar sentimientos y diferenciarlos de las sensaciones fisiológicas que acompañan a la activación emocional); F II (Dificultad para describir sentimientos); F III (Patrón de pensamiento orientado a lo externo), y en los ocho factores del EDI en la comparación de ambos grupos.

 

Tabla 1. Comparación de resultados del TAS y el EDI (Grupo con trastorno del comportamiento Alimentario y grupo control)



Tabla 2. Comparación de resultados del TAS entre los datos normativos de la población normal de distintos países

El análisis comparativo de las puntuaciones medias del TAS entre de distintos países (Tabla 2) refleja diferencias importantes en la comparación entre estas puntuaciones y la población con TCA estudiada de nuestra investigación (Tabla 1).

Tabla 3. Resumen investigaciones y resultados del TAS- 20 sobre alexitimia y trastornos alimentarios (1992-2000)

En la tabla 3 se presenta un resumen de las principales investigaciones que han estudiado las puntuaciones del TAS-20 en pacientes con TCA realizadas en la última década (1992-2000).

 

tabla 4. Comparación de las puntuaciones del TAS entre los distintos grupos de sujetos según las variables socio-demográficas estudiadas

La tabla 4 muestra las puntuaciones medias y las desviaciones típicas en la escala de Toronto de las variables socio-demográficas de la población experimental y el nivel de significación en la comparación de los distintos grupos en los que hemos dividido cada una de las variables. Como se puede observar no existen diferencias significativas (p<0. 05) en la comparación de las variables estudiadas (edad, estado civil; tipo de convivencia; nivel educativo y situación laboral).

Tabla 5. Puntuaciones medias del TAS de los distintos grupos de nuestra muestra según las variables clínicas estudiadas

La tabla 5 refleja las puntuaciones en el TAS según los grupos en los que se han dividido los sujetos de nuestra muestra teniendo en cuenta las variables clínicas estudiadas (Diagnóstico, gravedad, duración de los síntomas, tratamiento previo de la enfermedad y modalidad de tratamiento actual). La modalidad de tratamiento actual es la única variable que permite diferenciar significativamente a los grupos estudiados (p<0. 05): los sujetos que reciben un tratamiento psicológico dan una puntuación media en el TAS de 56. 45 (dentro del rango de alexitimia baja), mientras los que tienen como modalidad terapéutica de tratamiento sólo medicación la puntuación es de 74 (alexitimia alta) y los que reciben un tratamiento mixto psicológico-farmacológico la puntuación media del TAS es de 65 (alexitimia alta).

Discusión

El análisis de los resultados y las conclusiones y extrapolaciones que podamos hacer de los mismos está condicionado por el tamaño pequeño de la muestra de sujetos con TCA estudiados (N=25). Los resultados de las puntuaciones del Test de Toronto para la medición de la alexitimia (TAS-20) reflejan características claramente alexitímicas en la población estudiada con TCA mayores que en la población normal (Tablas 1 y 2). Las investigaciones recientes que estudian la relación entre alexitimia en poblaciones con trastornos alimentarios confirman nuestros resultados (Beales et al. , 2000; Cohrane et al. , 1993; Corcos et al. , 2000; De Groot et al. , 1995; Guilbaud et al. , 1999; Jimerson et al. , 1994; Schmidt et al. , 1993; Sexton et al. , 1998).

Los resultados reflejan un 16% de sujetos no alexitímicos (TAS<51), frente al 12 % de sujetos con puntuaciones de alexitimia baja (TAS>51 y <59) y un 72% (TAS>60) claramente alexítimicos. La población estudiada es mayoritariamente alexitímica.

A) Las variables sociodemográficas estudiadas (edad, estado civil; tipo de convivencia; nivel educativo; situación laboral), no diferencian a los distintos grupos de sujetos de forma estadísticamente significativa en las puntuaciones del TAS. Las investigaciones (Moral de la Rubia et al. , 2000) que hacen referencia a una mayor incidencia de características de alexitimia en sujetos sin estudios y en población con más edad no son determinantes en nuestra muestra, aunque como se puede comprobar en la tabla 4 las medias de las puntuaciones de los sujetos comprendidos entre los 18 a 22 años es de 58. 90 (alexitimia baja) frente a una media de 62. 25 en sujetos con edades de 23 a 27 años y una media de 66. 71 en sujetos mayores de 28 años, lo que muestra un efecto evolutivo en la aparición de puntuaciones más altas de alexitimia a medida que los sujetos tiene más edad.

Los sujetos que mantienen una ocupación laboral y/o están estudiando dan puntuaciones en el TAS de alexitimia baja (60. 94 y 59 respectivamente) frente a aquellos que trabajan de amas de casa o están en situación de parado o jubilados (TAS= 70. 50). El nivel educativo no interviene en la diferencia de las puntuaciones del TAS con puntuaciones semejantes para aquellos con estudios primarios (TAS=62. 00), secundarios (TAS=61. 89) y superiores (TAS=62. 83). El estado civil no diferencia de forma estadísticamente significativa a los grupos de sujetos en las puntuaciones del TAS: en grupo de sujetos solteros (TAS=60. 60), la puntuación es menor que los casados (TAS=68. 00). Por último aquellos que viven con la familia de origen dan puntuaciones en el TAS menores (59. 38) que aquellos que viven con el cónyuge (64. 60) u otro tipo de convivencia (TAS=65. 57).

B) Entre las variables clínicas estudiadas (Diagnóstico; gravedad, duración de los síntomas; tratamiento previo de la enfermedad; modalidad de tratamiento actual) (Tabla 5), sólo la modalidad de tratamiento actual diferencia de forma estadísticamente significativa a los sujetos de nuestra muestra en la puntuación del TAS: aquellos que participan de un tratamiento psicológico puntúan en el TAS en 56. 45 (alexitimia baja). Los sujetos tratados sólo con medicación la media de puntuación es de 74 (alexitimia alta) y los que participan en un tratamiento mixto psicoterapéutico y farmacológico, la puntuación es de 65 (alexitimia alta). Si comparamos estos datos con el tratamiento previo que tienen los sujetos antes de acudir a Salud Mental vemos que aquellos sujetos que habían tenido un tratamiento psicológico previo la puntuación media en el TAS es de 69 (alexitimia alta) y los sujetos que habían sido tratados con medicación la puntuación es de 62. 33 y aquellos con tratamiento mixto la puntuación es de 63. 30. Según estos datos podemos pensar que la intervención psicoterapéutica disminuye el índice de alexitimia en los sujetos. Las investigaciones de Espina, Ortego y Ochoa de Alda (2001), sobre intervenciones familiares en trastornos alimentarios, confirman que la alexitimia puede ser un rasgo modificable con la terapia. El acudir a Salud Mental con o sin tratamiento no diferencia a los sujetos en las puntuaciones del TAS (60. 30 los que no reciben tratamiento frente a una puntuación en el TAS de 63. 40 para aquellos que habían recibido cualquier modalidad de tratamiento). El análisis de los resultados nos permite concluir que el tratamiento psicoterapéutico es un factor que está interviniendo en la reducción de las características alexitímicas de la población con TCA tratada en nuestro ESM.

No se encuentran diferencias significativas en las puntuaciones del TAS entre los sujetos teniendo en cuenta el diagnóstico del TCA como variable independiente: anorexia (TAS=60. 43), bulimia (TAS=62. 00) y trastorno no específico (TAS= 60. 43). En la revisión de la literatura se encuentran cinco investigaciones donde la población con diagnóstico de anorexia (AN) da puntuaciones más altas en el TAS que la población con bulimia nerviosa (BN) (Corcos et al. , 2000; Guilbaud et al. , 1999; Schmidt et al. , 1993; Sexton et al. , 1998; Troop et al. , 1995). En nuestro caso (al igual que la investigación de Beales et al, 2000) los sujetos con BN puntúan en el TAS más que los sujetos con AN.

La gravedad de la enfermedad valorada según el criterio del profesional en función de los síntomas de los sujetos, la duración de los mismos, el grado de incapacidad (social, afectiva, laboral, escolar, etc. ) y la presencia de situaciones en que hallan puesto en peligro sus vidas, no interviene para clasificar a nuestros sujetos como más o menos alexitímicos de forma estadísticamente significativa. Aquellos sujetos con un diagnóstico de gravedad leve y grave dan puntuaciones prácticamente idénticas en el TAS (59. 88 y 59. 17) mientras la puntuación de sujetos con diagnóstico de gravedad moderada es claramente alexitímica (TAS=66. 10). Dos investigaciones con sujetos bulímicos hacen referencia a uno de los aspectos que nosotros hemos tenido en cuenta a la hora de valorar la gravedad de la enfermedad (frecuencia de atracones): por un lado De Groot et al. (1995) concluyeron que la disminución de la frecuencia de los atracones y purgas se asociaba con una menor puntuación del TAS. En el Trabajo de Jimerson et al. (1994) con mujeres bulímicas, la frecuencia de los atracones y de los vómitos no correlacionaba significativamente con las puntuaciones del TAS. Podemos concluir que tanto el tipo de trastorno alimentario (AN, BN y trastorno alimentario inespecífico) como la gravedad de los síntomas no interviene en la menor o mayor puntuación en el TAS.

El tiempo de duración de los síntomas no diferencia significativamente a los sujetos de nuestra muestra en las puntuaciones del TAS. Los sujetos que llevan menos de un año con síntomas alimentarios dan una puntuación en el TAS de 59. 50 (en el límite de los sujetos con alexitimia baja): a medida que aumenta el tiempo con síntomas las puntuaciones son mayores (61. 33 para los que llevan de 1-5 años y 64. 44 para aquellos con más de cinco años de síntomas). El análisis de estos resultados lleva a cuestionar si la alexitimia es un factor primario o secundario a la aparición de la enfermedad. Es difícil dar una solución dentro de nuestro estudio a este planteamiento: alexitimia como rasgo de personalidad asociado a la aparición de enfermedades como los TCA, o bien es una reacción o consecuencia una vez que han aparecido los síntomas. El debate entre alexitimia primaria (factor predisponente a la aparición de enfermedades) y secundaria (reacción cognitivo-emocional una vez que ha aparecido la enfermedad), necesita ampliarse y trabajar con poblaciones de forma lineal y evolutiva.

De cara a futuras investigaciones creemos conveniente analizar de forma experimental la incidencia que las distintas modalidades terapéuticas (psicoterapéuticas: grupo, cognitivo-conductual, psicodinámica, interpersonal; farmacológicas, mixta psicoterapéutica y farmacológica) tienen en la reducción de las características alexitímicas de los sujetos estudiando a los mismos en un diseño antes y después de un tratamiento. Esta línea de investigación con pacientes con TCA esperamos continuarla próximamente.

Conclusiones

1) La población con TCA manifiesta rasgos de alexitimia significativamente más altos que la población normal.

2) Las variables sociodemográficas estudiadas no permiten diferenciar estadísticamente a los sujetos con una mayor o menor alexitimia. Se puede establecer una tendencia creciente a puntuar más alto en el TAS a medida que los sujetos tienen más edad, o a medida que aumenta el tiempo de duración de los síntomas.

3) No existen diferencias entre los sujetos de nuestra muestra con TCA en las puntuaciones del TAS según el diagnóstico, duración y gravedad de los síntomas.

4) La modalidad terapéutica de tratamiento psicoterapéutico es la que permite objetivar y predecir una reducción de la alexitimia en la población estudiada.

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Anexo 1

Cuadro de Variables sociodemográficas (edad, estado civil, tipo de convivencia, nivel educativo y situación laboral) y clínicas (diagnóstico, gravedad, duración de los síntomas, tratamiento previo y modalidad de tratamiento actual) estudiadas.

 

Anexo 2

 

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