Evolución del Servicio de Rehabilitación Comunitaria de Alava en sus 20 años de existencia.

Evolución del Servicio de Rehabilitación Comunitaria de Alava en sus 20 años de existencia.

Margarita Mª Hernanz Manrique *; Beatriz Montoya **

* Responsable del Servicio de R. C.
** Psicóloga
Servicio de rehabilitación de Alava
c/ Reyes Católicos nº 6, 01013, Vitoria

PALABRAS CLAVE: Rehabilitación, Dsinstitucionalización, Piquiatría comunitaria, Asistencia comunitaria.

Resumen

En 1979 el hospital Psiquiátrico de Alava inicia el proceso de rehabilitación intrahospitalaria con el objetivo de extrnalizar pacientes ingresados. Se seleccionan 37 pacientes varones con medias de 43 años y 8 de hospitalización y se trabaja con ellos de forma intensiva en la recuperación o adquisición de habilidades de la vida, conocimiento del medio, orientación en acontecimientos y control de la psicopatología de forma que les posibilite el vivir en la comunidad.

Paralelamente se intenta recuperar las relaciones familiares y se inicia el apoyo al vecindario para evitar el posible rechazo a la reinserción. A nivel económico los gastos eran soportados por la institución.

En 1982 coincidiendo con la salida a la comunidad de los primeros pacientes se crea una estructura asistencial dependiente del propio hospital, denominada "Centro de Día" que on el paso del tiempo se ha convertido en el Servicio de Rehabilitación Comunitaria de Alava.

El Centro de Dia compartía actividades rehabilitadoras intrahospitalarias con actividades de apoyo, seguimiento psiquiátrico, sociotrapia y ocupación de tiempo de los 200 pacientes desintitucionalizados.

En 1992, el Serv. de Rehabilitación Comunitaria para adaptarse a las nuevas demandas, trabaja con los "nuevos crónicos" ofertándoles asistencia integral, multidisciplinar, consultas psiquiátricas, apoyo social, actividades rehabilitadores y ocupacionales. En la actualidad atiende a 196 pacientes de todas las edades, abarcando desde el seguimiento de pacientes desinsitucionalizados hasta los programas individuales de actividades rehabilitadoras, supervisión de alojamientos, acompañamiento terapéutico, cuidados de enfermería, apoyo familiar y social, integración laboral y tratamientopsiquiátrico con los pacientes jóvenes.



INTRODUCCIÓN

Existen múltiples definiciones sobre el concepto de Rehabilitación pero todas inciden en considerarlo como un proceso en el cual se trasciende lo terapéutico para conseguir la resolución del deterioro y la limitación, consiguiendo el mayor nivel de integración posible del paciente que le permita ser autónomo y participar en la sociedad.

Según Liberman (1991) es una practica compleja que implica múltiples campos de intervención que van desde el diagnostico psiquiátrico a los programas de soporte comunitario.

La IV Conferencia Switzer (Perlman, 1980) elaboro el termino Rehabilitación Psicosocial que hace referencia a un espectro de programas cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida de estas personas, ayudándoles a asumir la responsabilidad de sus propias vidas y a actuar en la comunidad tan activamente como les sea posible y de manera independiente en su entorno social.

La Rehabilitación Psicosocial asume que si se cambia el nivel de destreza de una persona con discapacidad y/ o los apoyos en su ambiente podrá desempeñar las actividades y ejecutar los roles que desee.

Las intervenciones psicosociales representan un estilo de trabajo basado fundamentalmente en las actitudes terapéuticas de estimular, motivar, animar y dar refuerzos positivos a las personas que padecen enfermedades mentales severas de curso crónico. La hospitalización es un eslabón mas en el proceso de Rehabilitación el cual debe adaptarse a las necesidades de los pacientes con el objetivo de mantenerlos en la comunidad en las mejores condiciones posibles.

Los programas de Rehabilitación Psiquiátrica se dirigen a los pacientes con trastornos mentales severos y persistentes, tanto a los pacientes desinstitucionalizados como a los llamados nuevos crónicos, que presentan una discapacidad con dificultades de funcionamiento y adaptación social.

Inicialmente los programas de rehabilitación iban dirigidos a pacientes institucionalizados de larga estancia. La adquisición y recuperación de habilidades permitió que un gran numero de estos pacientes fuera insertado en la comunidad. Estos pacientes están adaptados a la pasividad y aceptan el seguimiento de forma voluntaria, e incluso, han creado una dependencia absoluta de las estructuras asistenciales que se encargan de la rehabilitación.

El concepto de nuevo crónico fue definido por Magnus en 1967. También se le conoce como nuevo enfermo de estancia prolongada, como acuño Wing (1971). Este tipo de paciente tiene un perfil y unas necesidades muy diferentes. Manifiesta en mayor medida dependencia familiar, consumo de alcohol y drogas, falta de actividad laboral, desubicación y carencia de conciencia de enfermedad que le dificulta la adhesión al tratamiento y a la medicación. Son usuarios repetitivos de las camas de hospitalización y demandantes crónicos y difíciles de las consultas de los CSM.

La Rehabilitación se apoya en estructuras especificas de tratamiento. Las primeras surgieron en los años 60. Nos referimos a los Hospitales de Día. A partir de ahí, se han ido ampliando y diversificando los dispositivos, fundándose: centros de día, comunidades terapéuticas, hogares a medio camino, hogares protegidos, talleres ocupacionales y protegidos, club de tiempo libre, talleres prelaborales. . .

En conjunto ofertan la continuidad de cuidados que precisa el paciente psiquiátrico con trastornos mentales severos para recuperar la funcionalidad psíquica y conseguir su socialización.

HISTORIA

Primera etapa:

En 1979, en el antiguo hospital Psiquiátrico de Álava se inicia el proceso de rehabilitación intrahospitalaria, con el objetivo de proceder a la desinstitucionalización de un grupo de enfermos. El hospital contaba en ese momento con 550 pacientes.

Tabla 1- Evolución de las camas del hospital Psiquiátrico de Alava


Es el primer paso para mejorar la asistencia psiquiátrica de estos pacientes frente a lo que se denomina “hospitalismo” (Spitz, 1945) o “institucionalismo psiquiátrico” (Conde y Pérez, 1974). Así, se inició un programa de movilización para 37 enfermos, varones, de una media de edad de 43 años y con trastornos psiquiátricos severos y una media de 7-8 años de hospitalización. El objetivo era disminuir el hospitalismo entendido éste como aquellas conductas que manifiestan los individuos a partir de la permanencia continuada en las instituciones, caracterizado por apatía, falta de iniciativa, perdida de interés hacia objetos o sucesos lejanos, sumisión, falta de expresión de sentimientos, incapacidad para planificar, deterioro de los hábitos personales, aseo, perdida de la individualidad y aceptación resignada de que las cosas seguirán como están, sin cambios, indefinidamente. (M. M. Hernanz, 1981)

Los programas de movilización se centraban en las siguientes actividades:
· Actividades físicas
· Estimulación psíquica: dirigida a fomentar la creatividad y las capacidades individuales, propiciando la intercomunicación y las actividades en equipo
· Actividades de socioterapia: iniciando contactos con el entorno para disminuir la ansiedad que provocaban las relaciones con el medio extrahospitalario
· Habilidades de la vida cotidiana: tareas de higiene, arreglo personal, adecuación en el vestir, etc.
· grupo de relación: estimulaba el conocimiento y la información tanto intra como extrahospitalaria

Simultáneamente se proyecta un estudio de la actitud de las familias de los pacientes internados a través de una encuesta por correo. Solamente el 29% de los pacientes ingresados mantenían alguna relación con sus familiares. El 87. 5% de los que contestaban rechazaban la posibilidad de que su familiar realizara una prueba de estancia en su hogar. Alegaban el miedo a las reacciones del enfermo, la falta de sitio en el domicilio y problemas económicos, en proporción directa con el numero de años que permanecía ingresado el paciente. (M Hernanz, 1981, bis).

Una vez finalizado el programa los pacientes pasaron a realizar actividades en régimen de hospital de Día y a residir en la comunidad: 6 deficientes mentales acudían a talleres protegidos específicos y dormían en pensiones, otros tres deficientes vivían en un caserío donde ayudaban en las labores agrícolas y el resto de los pacientes asistían diariamente al hospital y pernoctaban en pensiones.

Tabla 2- Datos clínicos de los pacientes que participaron en el Programa de Rehabilitación en 1979


Segunda etapa:

Hace 20 años se crea un equipo especifico, dedicado a las tareas rehabilitadoras, que se ubica en dependencias sitas en el hospital Psiquiátrico, aunque se respetaba su carácter independiente del resto de las unidades. Sus fines eran la desinstitucionalización de los pacientes psíquicos de larga estancia y la rehabilitación y el apoyo psicosocial a aquellos recientemente desinstitucionalizados.

Poco después, el equipo se fragmenta, una parte para dedicarse a las labores de la desinstitucionalización y la otra al apoyo comunitario de estos pacientes, aunque los técnicos comparten ambas. Llegando en años posteriores a trabajar ambos equipos con cerca de 170 pacientes.

En 1985, este dispositivo sale al exterior para trasladarse al centro de la ciudad, creándose el Servicio de Día. Es un paso mas en la integración comunitaria.

En esta época, también, comienza a funcionar un Centro Ocupacional para 50 pacientes, el cual desempeña actividades propiamente ocupacionales que buscan la integración del paciente en un espacio y un tiempo, el aprendizaje de labores y la producción de objetos.

Paulatinamente se va incorporando al entramado del servicio una red de pisos y pensiones protegidas que facilitan el alojamiento de aquellos pacientes que no tenían familia o cuya relación está muy deteriorada. Supervisándose unas 100 plazas en diversos tipos de alojamientos.

El equipo se va consolidado y está constituido por psiquiatra, psicólogo, trabajadora social, enfermera y 8 monitores.

Los terapeutas, psiquiatra y psicólogo, se encargan de elaborar el plan de actividades de los pacientes, las consultas y los tratamientos psicológicos, la organización del servicio y de propiciar la formación de los miembros del equipo.

La Trabajadora social, por su parte se ocupa, de las relaciones con familiares, gestiones sociales, buscar nuevos recursos comunitarios y de alojamiento y gestionar con el hospital Psiquiátrico las subvenciones necesarias para que los pacientes puedan residir en el exterior y tengan garantizadas sus necesidades básicas y el dinero de bolsillo que les permita poder fumar o tomar un café.

La enfermera detecta los problemas del paciente para su resolución por los terapeutas, administra la medicación y proporciona los cuidados somáticos y el contacto con los médicos de atención primaria, precisos; así como la coordinación con otros dispositivos asistenciales de Salud Mental. Supervisando las visitas domiciliarias y otras tareas realizadas por los monitores.

Estos últimos, se encargan de las actividades rehabilitadoras, el acompañamiento del paciente, la resolución de problemas cotidianos y específicos que plantea el paciente, la gestión del dinero y la asistencia domiciliaria. Son los responsables de los pisos supervisados y realizan guardias en la comunidad con la finalidad de que los pacientes tengan durante 24 horas acceso a personal que les ayude en la resolución de problemas, contenga una descompensación psiquiátrica o les acompañe a los servicios de urgencia y apoye a las familias y patronas.

Los pacientes son asumidos de forma integral y finalista. Además de las alteraciones psicopatológicas presentan grandes discapacidades y escasa autonomía. Los objetivos que se plantean con ellos son:
· atención psiquiátrica y psicofarmacologica individualizada. Asumiendo el tratamiento integral del paciente. Evitar los reingresos y prevenir las recaídas
· Conseguir habilidades básicas: higiene, cuidado personal, hábitos sociales de convivencia, aplicando programas de Life Skills training (Entrenamiento en Habilidades de la vida diaria).
· Mejorar las viviendas y pensiones en las que residen los pacientes
· Integración en actividades en la Comunidad, implicando en ellas a toros agentes comunitarios, siendo acompañados por el monitor hasta su plena integración, propiciando el alejamiento del hospital.

Tabla 3. - Datos de los pacientes atendidos por el Servicio de Día (1981- 1991)


En la tabla anterior nos gustaría resaltar el incremento progresivo del nº de pacientes y la mayor edad de los mismos. A partir del segundo año, las mujeres se sumaron al proceso de desinstitucionalización. En los últimos tiempos van acudiendo pacientes con el objetivo de que se trabajen las habilidades y áreas deficitarias exclusivamente, por lo que disminuye el porcentaje de pacientes atendidos de forma integral.

Tercera etapa:

El comienzo de esta etapa viene marcado por tres acontecimientos:

a) Podemos considerar que se ha alcanzado el objetivo inicial con los pacientes desintitucionalizados, que en su mayoría han alcanzado ya el máximo de autonomía posible, para convivir en la comunidad. Planteando otro tipo de requerimientos socioeconómicos, de ocupación de tiempo libre y supervisión de alojamientos.

b) Se constata un cambio en las necesidades de los servicios que realizan la derivación de los pacientes. Cada vez con mayor frecuencia son los CSM quienes solicitan que se trabajen las discapacidades de pacientes ambulatorios.
Son los “nuevos crónicos” con menor carga de institucionalizo aunque no por ello menos cronificados, con unas necesidades distintas a las del grupo anterior. Sus problemas están mas relacionados con aspectos de aislamiento social, inactividad, conflictos familiares… que con la falta de habilidades.

c) En 1992 se procede a la unificación a nivel físico (utilización del mismo local) y funcional del Servicio de Día y del Taller Ocupacional, fusionándose ambos en una sola estructura asistencial, el Servicio de Rehabilitación Comunitaria de Alava.

Todo lo anteriormente reseñado lleva a un replanteamiento de la filosofía y funcionamiento anterior, si bien no supuso una variación sustancial, sino una diversificación del trabajo para adecuarlo a poblaciones tan distintas, manteniéndose la línea general de trabajo.

Así, los objetivos con los pacientes externalizados han sido:

· Evaluación de las necesidades reales y, en base a ellas, definición del grado de intervención necesario dentro del tratamiento integral. Las actividades de ocio, tiempo libre y el acompañamiento se han trasladado fuera del equipo, utilizando recursos comunitarios y sociales normalizados.
· Se ha trabajado la implicación de Servicios Sociales y Asociaciones en la creación de recursos y atención a estos pacientes: alojamientos, áreas prelaboral y laboral, cursos, etc.
· Independencia económica respecto del hospital Psiquiátrico, con la gestión de pensiones de invalidez, jubilación, no contributivas y ayudas de emergencia social, pertinentes en cada caso.
· Propiciar que los alojamientos no dependan de la red de Salud Mental, aunque sean específicos, y fomentar la utilización de alojamientos normalizados.
· Asistencia médica general por médicos de atención Primaria, alejando al paciente de los recursos asistenciales el hospital.

En cuánto a los “ nuevos crónicos”:

· Se diseña el Plan Individualizado de tratamiento que cada paciente requiere, con la utilización y puesta en marcha de una combinación de recursos y de intervenciones determinadas para lograr los objetivos que se planifican.
· Un sistema de terapeuta y monitores referentes que garantiza el acompañamiento con mayor o menor grado de dedicación y de apoyo según las necesidades.
· Establecimiento de canales de colaboración y coordinación con otros dispositivos derivantes, sobre todo en los casos compartidos en los que el paciente acude al Servicio de Rehabilitación Comunitaria mientras permanece ingresado en unidades de media o larga estancia, o en los casos en que el seguimiento psiquiátrico lo realiza el CSM.

Con la colaboración del paciente, el equipo elabora el plan individualizados de tratamiento lo que supone precisar los objetivos generales del mismo, los objetivos prácticos a corto- medio plazo y las áreas en las que se van a intervenir desde el Servicio.

A nivel general estas áreas de intervención pueden agruparse como se señala a continuación:

· Control de la psicopatología: evaluación diagnóstica, psicofarmacología, psicoterapia, prevención de recaídas, prevención del deterioro, intervención en crisis, intervenciones familiares, gestión de la hospitalización, psicoeducación, administración de medicación.
· Recuperación del nivel funcional, personal, familiar y social, con la adquisición de habilidades que le permitan acceder a un mayor nivel de autonomía y mejorar su calidad de vida: habilidades de autocuidado, de la vida cotidiana, sociales, etc.
· Recursos de apoyo para disminuir la carga familiar: talleres ocupacionales, prelaborales, ocupación del tiempo libre, supervisión de alojamientos, gestión y administración económica.

Para lograr los objetivos elaborados en el plan individualizado se ofertan desde el Serv. de Rehabilitación Comunitaria, además de seguimiento y apoyo individualizado por sus referentes, una serie de actividades grupales:

· Talleres: cerámica, manualidades, textil, pintura.
· Físicas: psicomotricidad, futbito, baloncesto, piscina, monte y pala.
· grupo de teatro: con representación fuera del servicio.
· Gro de revista: elabora trimestral mente una revista.
· grupo socio- cultural: visitas a museos, exposiciones, excursiones, etc.
· Cultivos de huerta.
· Actividades de socialización: vacaciones, celebraciones, torneos deportivos.

Se fomenta y orienta a los pacientes en la participación en actividades comunitarias organizadas por ayuntamiento, diputación, organizaciones y entidades sin ánimo de lucro, o la Asociación de Familiares y enfermos psíquicos de Alava (ASAFES).

En cuanto a la integración laboral, se ha impulsado y apoyado las iniciativas surgidas en ASAFES sobre el empleo para personas con minusvalías psíquicas y se han desarrollado programas concretos de colaboración con otras entidades que ofertan empleo protegido.

El Servicio de Rehabilitación Comunitaria presta atención continuada a dos pisos en los que desempeña su labor un monitor del mismo, durante 7 y 4 horas respectivamente y se supervisan las actividades de otros 8, según el requerimiento y las necesidades de los pacientes que viven en ellos. Además, el monitor de guardia (24 h) presta apoyo a pacientes, familiares y alojadores (pensiones, residencias) en situaciones de crisis. En el momento actual el 10% de los pacientes residen en su propio domicilio, el 43% en pensiones, el 27% en pisos con cierta supervisión y el 19% en pisos supervisados.

Tabla 4- Datos de los pacientes atendidos en el Servicio de Rehabilitación comunitaria ( 1992-2001)


CLASIFICACION DIAGNOSTICA

P. Esquizofrénica = 52%
Oligofrenia = 22%
P. Delirante crónica = 9%
Otros diagnósticos = 17%

Señalaremos con relación a los datos anteriores, que l nº de pacientes se estabiliza entorno a los 200, la relación hombres / mujeres es similar a la encontrada en los CSM y cada vez con mayor frecuencia el paciente es seguido de forma compartida con su centro de referencia.

Los problemas que se nos plantean en estos momentos y quizás originen una nueva etapa en el Servicio son los siguientes:

· Envejecimiento progresivo de la población desinstitucionalizada con necesidades asistenciales somáticas inherentes al envejecimiento y que hacen preciso que los pacientes sean admitidos en residencias de tercera edad y no regresan de nuevo al hospital Psiquiátrico por carecer de otros alojamientos alternativos.
· Formación en diseño de planes de atención a patología dual, ya que muchos de estos pacientes jóvenes que se derivan al Servicio de Rehabilitación Comunitaria, además de su enfermedad mental severa, presentan un consumo / dependencia asociado de sustancias.
· constitución del Servicio como Unidad de Gestión Clínica, basado en las directrices de Osakidetza para la asistencia psiquiátrica y salud mental, los presupuestas de la gestión clínica y el modelo de Calidad Total de la EFQM.

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