Gestión clínica y rehabilitación psicosocial. Los nuevos modelos de gestión y la asistencia a la enfermedad mental severa.

Gestión clínica y rehabilitación psicosocial. Los nuevos modelos de gestión y la asistencia a la enfermedad mental severa.

(Clinical Management and Psychosocial Rehabilitation. New management models and chronic mental illness care. )

Francisco Chicharro Lezcano, José J Uriarte Uriarte.

Jefe de servicio. Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación.
Hospital Psiquiátrico de Zamudio. Bizkaia

PALABRAS CLAVE: Gestión Clínica, Asistencia comunitaria, enfermedad mental crónica

(KEYWORDS: Clinical management, Community care, Mental chronic illness. )

Resumen

En la presente comunicación se reflexiona de forma general sobre la aplicación de herramientas de gestión clínica en la organización de servicios de rehabilitación psiquiátrica y asistencia a la enfermedad mental severa de curso crónico.

Se discute la utilidad de algunas de dichas herramientas para afrontar problemas inherentes a los servicios implicados en la asistencia a la enfermedad mental severa de curso crónico, incluyendo la continuidad de cuidados, la escasa implantación de técnicas terapéuticas no farmacológicas, la falta de definición de servicios y recursos, los problemas de financiación, la motivación y formación del personal y la flexibilidad y adaptación a las necesidades de los usuarios, entre otros. Se defiende la necesidad de afrontar el uso de tales herramientas en el contexto del paradigma de la recuperación, incluyendo dicho concepto en la misión de la organización/servicio, y en los valores que lo sustentan, y favoreciendo la participación de los usuarios en todos los niveles del proceso.

Abstract

It is the purpose of the present paper to make a general overview about the use of clinical management tools in the context of psychiatric rehabilitation and mental chronic disorders care services. The potential usefullness of such tools as a way to face the most usual problems of the services working in this area are dicussed, including care continuity, use of non pharmachological psychosocial interventions, definition and standardization of services, financial problems, professional motivation and ongoing education, flexibility and ability to face the users needs, in the context of the recovery paradigm, including such a concept in the mission and values of the care system and promoting the users partnership.



Introducción

El propósito de cualquier sistema de asistencia a personas que padecen enfermedades crónicas debe ser el de minimizar el impacto actual o futuro de la enfermedad sobre la vida de la persona afectada, y favorecer la máxima calidad de vida, tanto de la persona como de su entorno familiar. El objetivo final es el de alcanzar el máximo nivel de funcionamiento, con la menor dependencia posible, y en el entorno más normalizado.

La rehabilitación psiquiátrica puede ser entendida conceptualmente como el tratamiento continuado de los aspectos de los trastornos psiquiátricos que tienden a ser persistentes y que pueden conducir a discapacidad. Sus métodos incluyen una mezcla de técnicas diversas que van desde lo biológico (un correcto tratamiento farmacológico), a la psicoterapia, el entrenamiento en habilidades psicosociales y vocacionales, la rehabilitación cognitiva, los grupos de autoayuda y la educación para los usuarios, sus familias y la propia comunidad, así como la participación en influir sobre aspectos legislativos y la educación de la población para modificar su percepción sobre el problema y ayudar a reducir la discriminación y el estigma.

Para ello la rehabilitación psiquiátrica requiere no solo de recursos y de bagaje técnico, sino de una organización de servicios médicos, educativos, vocacionales y sociales que potencie el encuentro entre las necesidades de los usuarios y los recursos disponibles, y permita orientar la asistencia hacia un modelo que facilite la integración, la normalización y la máxima calidad de vida de las personas afectadas y de sus familias.

Algunos problemas de la organización de asistencia a la enfermedad mental severa de curso crónico

La Rehabilitación Psicosocial incluye un vasto cuerpo de conocimientos e intervenciones que van desde el tratamiento de las reagudizaciones clínicas, la gestión y manejo de los síntomas a largo plazo, a la organización de los servicios implicados en dicha asistencia. La experiencia demuestra que allí donde se han desarrollado redes asistenciales – que incluyen desde los programas ambulatorios en los centros de salud mental, hasta programas de hospitalización, total o parcial, programas de rehabilitación o de apoyo comunitario, por citar algunos de los más significativos – la evolución clínica de los pacientes, y la calidad de vida propia y de los familiares, es mejor que cuando eran atendidos siguiendo los modelos de atención centrada en la hospitalización a largo plazo.

La situación actual, en el ámbito estatal , parece sin embargo caracterizarse por:

· Una importante desigualdad en el desarrollo y calidad de servicios de salud mental entre áreas sanitarias de una misma comunidad o de una misma provincia.
· Respuesta asistencial insuficiente y variable en el ámbito de la rehabilitación, con una escasa implementación de tratamientos psicosociales y programas para situaciones clínicas nuevas pero de elevada prevalencia e importante impacto en la evolución clínica, como la presentación simultánea de trastornos mentales y dependencia a sustancias.
· La precariedad en el desarrollo de redes de cuidados intermedios, y socio-sanitarios, especialmente en cuanto se refiere a las alternativas residenciales y laborales.

Hoy en día, persisten los riesgos de exclusión social para muchos pacientes graves, para quienes no se hace efectivo el derecho a la vivienda ni al trabajo. También persiste la sobrecarga (emocional y material) que significa para muchas familias el cuidado de su familiar enfermo, sin apenas opciones de atención domiciliaria. Y, también hoy en día los servicios de salud mental se muestran insuficientes para responder adecuadamente a las necesidades que demanda la población. Las necesidades de atención a problemas de salud mental en nuestra sociedad mercantilizada, competitiva y poco solidaria, están creciendo más deprisa que la capacidad de los servicios públicos para responder adecuadamente a las mismas. El resultado es que los pacientes con menos recursos (económicos y psicosociales) corren el riesgo de no ser atendidos, de cronificarse, o de pasar a engrosar las bolsas de marginación o de franca exclusión.

Lo cierto es que la organización de la asistencia a esta población y los recursos y servicios que participan en la misma afrontan una serie de dificultades y problemas que parecen comunes, entre los que cabe reseñar:

La definición de la población con enfermedad mental crónica. Los “Nuevos Crónicos”.  El concepto de enfermedad mental severa/cronicidad no es útil, al menos para definir de forma operativa a la población diana y los recursos necesarios para su atención. Los programas, a menudo, se convierten en el destino final de pacientes cuyo único rasgo común es el fracaso asistencial, dando lugar a poblaciones heterogéneas cuyo único rasgo común es la alta dependencia de los servicios. Por otro lado la población afectada por enfermedades mentales severas ha cambiado en su expresión sintomática y en sus necesidades. Muchos de los servicios no están preparados para afrontar estos cambios.

Insuficiente aplicación de intervenciones efectivas.  La asistencia a las personas con enfermedad mental severa se basa, casi en exclusiva, en abordajes meramente farmacológicos. El uso correcto de intervenciones psicosociales con amplia base en evidencia científica es escaso y la integración real de tratamientos farmacológicos y psicosociales es aún una utopía.

Fragmentación de servicios y fallos en la continuidad de cuidados.  La organización asistencial parece dificultar, más que favorecer, la necesaria continuidad de cuidados. Los servicios sanitarios adolecen de programas integrales de asistencia a esta población, favoreciendo actuaciones puntuales con escaso impacto en la evolución a largo plazo. Esto repercute en la continuidad de cuidados, en la permanencia y seguimiento de un proyecto vital, y convierte a menudo a la asistencia en una sucesión de intervenciones sin una meta ni visión a largo plazo clara.

Limitaciones de acceso.  Muchos programas y servicios se orientan a los pacientes que mejor se adaptan a los mismos. Los pacientes más graves, con menor cumplimiento, tienden a perder el contacto o son rechazados de entrada. Es necesario crear programas de seguimiento comunitario de alta intensidad de cuidados para estos pacientes, con una actitud activa hacia la retención.

Retención versus rotación.  Los recursos que se crean, parten en muchos casos de la base irreal de obtener una rotación que puede ser indeseable para sus clientes. Es decir, es posible que la financiación o la percepción de coste/eficacia se mida en base a la capacidad del servicio para rotar y dar entrada a nuevos usuarios, sin tomar en consideración los objetivos y las necesidades individuales.

En este sistema, en el que el gran valor de la gestión parece limitarse a indicadores de actividad, parece poco popular defender servicios orientados a la retención. Y si esto se hace fácilmente se verá que la única solución para las listas de espera, y para cumplir el objetivo final (que debiera ser tener el recurso necesario, en el momento necesario y durante el tiempo necesario) es el crecimiento de algunos recursos y la priorización de alguna población para otros. Las listas de espera para recursos intermedios y de alojamiento siguen condicionando hoy en día que pacientes que no lo precisarían por su estado psicopatológico permanezcan meses hospitalizados o en situaciones de retención comunitaria precarias.

El colapso de los Centros de Salud Mental.  Con toda seguridad, muchos centros de salud mental tienen graves dificultades para implantar y mantener sistemas de seguimiento eficaces para los pacientes más graves. La explosión de la llamada salud mental y la toma al asalto de los Centros de Salud Mental por problemas de la vida cotidiana, patologías menores y conductas medicalizadas hace difícil priorizar y jerarquizar acciones.

Los cambios en el número y distribución de las camas hospitalarias.  El recurso asistencial que aún hoy día es clave para el funcionamiento del sistema son las camas hospitalarias. Los cambios en la distribución de las mismas, en la estancia media, etc. no han sido evaluados en cuanto al impacto real en la evolución final de los pacientes. La puerta giratoria es un hecho que convive con las bolsas de institucionalización sin claros determinantes para que un paciente termine en uno u otro lado. Una asistencia realmente comunitaria no se obtiene por el mero hecho de hacer desaparecer camas; quizás haya que considerar que los hospitales deben ser, y son, parte de la comunidad.

La definición de servicios.  Se denomina de la misma manera a dispositivos totalmente dispares en cuanto a objetivos, tipo de población atendida, recursos disponibles, modelo asistencial, intervenciones, etc. La definición de servicios es necesaria si se pretende que puedan ofrecer una asistencia coordinada e integral, sanitaria y social, flexible, indefinida y que garantice la continuidad de cuidados. La aplicación de modelos de Estandarización de Servicios de Salud Mental como el ESMS pueden ser instrumentos valiosos para avanzar en este sentido.

Los problemas de Financiación y de Recursos Asistenciales.  La crónica escasez de recursos de personal de muchos servicios impide que se pongan en marcha las actuaciones que serían necesarias. En el caso de la desinstitucionalización, el desmantelamiento o la reducción de camas de los hospitales psiquiátricos y el consiguiente ahorro económico debiera haberse reinvertido integramente en la asistencia comunitaria para dichos pacientes. Muy escasas experiencias han tenido en cuenta esto, al menos de forma premeditada y planificada (con algunas excepciones como el proyecto TAPS en Londres), por lo que a menudo el desarrollo de los dispositivos comunitarios asistenciales, incluyendo las necesidades de alojamiento, ocupación, etc. , se han desarrollado de forma anárquica y a remolque de las necesidades que van evidenciándose según el sistema se modifica. La inclusión de medidas de resultados y de criterios de calidad asistencial favorecerá sin duda la mejora de esta situación.

El entendimiento sanitario-social.  Las dificultades tradicionales para llegar a acuerdos entre el ámbito social y el sanitario han constituido un obstáculo para el crecimiento de recursos necesarios para una adecuada cobertura comunitaria de esta población. Los modelos de cofinanciación sociosanitaria permitirán sin duda afrontar aspectos tradicionalmente abandonados como las necesidades de alojamiento, trabajo, ocupación, etc. Es necesario no olvidar sin embargo que la enfermedad mental severa no es un problema social, sino médico, y que la intervención del ámbito social no condicione un abandono médico.

Las dificultades para el trabajo en equipo.  Las intervenciones habituales en rehabilitación son multidisciplinares en el más profundo de los sentidos, trascienden y cruzan los ámbitos médico-psicológico-enfermería-social. Los nuevos modelos de gestión clínica de los servicios, con especial énfasis en el trabajo por procesos, facilitan de forma indudable este modelo de trabajo al trascender de las organizaciones jerárquicas verticales.

Escasa formación e investigación.  La investigación acerca de la eficacia, los aspectos críticos, los elementos fundamentales de las intervenciones psicosociales, etc. es escasa. La falta de formación influye decisivamente en la falta de motivación, en el sentimiento de falta de competencia y de desbordamiento, en la pérdida de la autoestima asistencial, y desde luego en la enorme distancia entre la teoría y la práctica, en cuanto a la aplicación de la asistencia que hoy en día sabemos es más eficaz.

El estigma de pacientes y servicios.  No sólo los pacientes sufren discriminación y estigma. Los servicios que atienden a los pacientes más crónicos afrontan a menudo situaciones de menosprecio profesional, resultan poco atractivos para los profesionales más competentes, y la insuficiencia de recursos, la percepción de escaso valor del propio trabajo y la falta de formación contribuyen al queme y la falta de implicación. El estigma que sufren los pacientes es aún real, a veces como algo genérico y otras veces expresado de forma más concreta en situaciones cotidianas, en las que el papel de los medios de comunicación parece crucial. La educación de la población, a través de campañas de información, es una actuación que debe contemplar cualquier política asistencial a esta población, si se quieren reducir las barreras que dificultan una integración social real.

La invisibilidad de la población afectada.  A diferencia de otros grupos de población con necesidades asistenciales, la población con enfermedades mentales severas de curso crónico y sus necesidades no son percibidas por la opinión pública, y a veces por los políticos y gestores como una prioridad asistencial. Los servicios y profesionales deben aportar información clara de las necesidades de dicha población y deben contribuir a dar una imagen clara, precisa y no sesgada de la enfermedad mental severa a la población general. La colaboración con las asociaciones de usuarios y allegados y el papel de tales asociaciones y de las profesionales para informar, hacer visible a esta población y priorizar su asistencia desde una reivindicación responsable, es desde luego una parte de la responsabilidad que nos compete.

La ideologización.  Es posible que en algún momento la ideología que acompañó a los primeros movimientos prorreforma fuera un estímulo necesario. Pero la sempiterna guerra de la “comunidad versus hospital” carece o debiera carecer hoy día de sentido. La ideología es desde luego necesaria, entendida como un compendio de valores que unifican la forma de entender la asistencia. Pero sin embargo es posible que la ideologización de muchos programas de asistencia haya ido en contra de su credibilidad, especialmente cuando la ideología se antepone a la práctica clínica. También es una barrera más a superar para la implementación de técnicas eficaces por parte de equipos que no comparten las bases teóricas de tales prácticas.

Política Asistencial.  Los sistemas y organizaciones asistenciales deben contemplar que una asistencia comunitaria precisa de intervenciones farmacológicas y psicosociales y de servicios asistenciales accesibles en el momento en que se precisan, con la intensidad que se precisen, y durante todo el tiempo que se precisen. Los programas asistenciales y la rehabilitación no deben entenderse fuera del contexto de un programa global de asistencia a la enfermedad Mental Severa, incluyendo los primeros episodios y las fases precoces de la evolución.

Los nuevos modelos de gestión son herramientas que pueden ayudar a afrontar algunos de los problemas descritos y facilitar la organización de sistemas asistenciales que favorezcan la adecuada integración de recursos materiales y humanos, la eficacia de las intervenciones, la coordinación y la continuidad de cuidados, la satisfacción del personal y la evaluación de los servicios sobre la base de resultados relevantes, incluyendo calidad de vida, integración laboral, satisfacción con los servicios, etc.

Los nuevos modelos de gestión en la sanidad pública. Aspectos generales

Los cambios en la asistencia médica y en la provisión de servicios sanitarios en los últimos años han sido profundos, y probablemente lo serán más en un futuro. Por un lado, los aspectos que tienen que ver con la gestión de los recursos, finitos, con una mayor eficiencia, requieren de la participación de los clínicos que manejan tales recursos en su gestión. Por otro, los cambios sociales y en la relación médico-paciente (sistema sanitario-cliente o usuario), exigen también nuevos modelos asistenciales más flexibles, adaptables, y capaces de implementar de forma rápida las medidas necesarias para ofrecer una asistencia más acorde con estándares de calidad. Los sistemas organizativos tradicionales en los servicios asistenciales, tanto ambulatorios como hospitalarios, tienden a ser centralizados, rígidos y lentos en sus cambios y decisiones, muchas veces alejadas de la realidad clínica, y sin que los propios responsables de la asistencia directa a los pacientes se sientan implicados e identificados con tales decisiones.

El concepto de Gestión Clínica devuelve a los profesionales la responsabilidad sobre la gestión y la calidad final de los procesos asistenciales, con un sistema de codirección de clínicos y gestores. Obliga a cada servicio a gestionar los recursos, a elaborar previsiones de actividad y gasto, y a realizar una evaluación y seguimiento de las previsiones y posibles desviaciones, introduciendo sistemas fiables y eficaces de información y evaluación.

En la última década del siglo pasado se iniciaron reformas de los sistemas sanitarios tratando de aumentar la eficiencia, implementando nuevos modelos de gestión. Los objetivos de la mayoría de estos modelos son intachables desde el punto de vista empresarial (e incluso social):

· Eficiencia, en cuanto a conseguir una mayor conciencia del coste sanitario.
· Competencia en la oferta.
· Equidad en el acceso de los ciudadanos y en la atención ante problemas o necesidades semejantes.
· Libertad de elección de los usuarios.

El marco en que se han venido poniendo en práctica las reformas ha sido diverso: Fundaciones, Institutos, entidades públicas de derecho privado. Por lo general, el denominador común consiste en la diferenciación entre financiación y provisión de recursos y la “compraventa” de servicios por medio de los contratos programa.

El Plan Estratégico del Insalud (1998) se presentó bajo el lema “Mejorar lo que es de todos” y, desde la perspectiva de la gestión, fue el instrumento clave para iniciar el proceso de cambio. Resumiendo, en dicho plan se contempla:

1. Una separación de las funciones de compra y provisión de servicios, mediante la creación de una dirección territorial en cada uno de los territorios dependientes de la entidad.
2. Un modelo de organización de los centros, que elaboran sus propios planes estratégicos y firman sus propios contratos programas con las Direcciones Provinciales.
3. Unas directrices de organización para la atención Primaria, con mayor autonomía teórica de gestión.
4. Unas recomendaciones para potenciar el papel de la asistencia privada en la provisión de recursos

El Plan contempla conceptos de mercado suficientes para introducir el cambio: modificaciones de personalidad jurídica, contratos, compra, venta, cooperativas, competencia, pago por objetivos y potenciación de la medicina privada. Los criterios son claramente empresariales. Los incentivos se obtienen fundamentalmente con el ahorro en el consumo de recursos; se fomenta la competencia en detrimento de la colaboración y se desvirtúa el concepto de “sector” (se podrán adquirir servicios a cualquier proveedor). Aún en el mejor de los casos, suponiendo que el espíritu del modelo fuera favorecer la asistencia (lo que es mucho suponer) no despeja las incógnitas en cuanto a su desarrollo y financiación.

Dos elementos fundamentales en estos nuevos modelos de gestión y relación de los centros con sus financiadores son el contrato Programa y los Planes de Gestión.

a. El contrato Programa

El contrato Programa es el documento que negocia y firma la Dirección Territorial con los centros, en el que se hace constar la actividad contratada, los indicadores asistenciales y de calidad esperable y la actividad docente e investigadora. Suele constar de los siguientes apartados:

Un factor positivo de la firma de un contrato Programa es que clarifica lo que se ofrece y su contrapartida, pero junto a las ventajas también tiene inconvenientes. Entre las primeras están:

- Delimita las prestaciones, permitiendo conocer cuales son los programas ofertados, el volumen de actividad, homologar indicadores de calidad, y detectar los dispositivos ineficientes (con la consideración de que el concepto de “ineficiencia” puede ser polémico, ya que la definición habitual “el mejor rendimiento al menor costo”, puede ser perversa).

Como inconvenientes podríamos avanzar:

- Solo financia lo contratado.
- La separación de la planificación y la contratación puede dificultar el establecimiento de nuevos programas.
- Si se produce más actividad de la esperada, y por tanto contratada, no se recibe financiación adicional, lo que se traduce en una desincentivación. (En sentido contrario, si se financiara, probablemente se entraría en una espiral de “sobreactividad”, disfrazada de “eficiencia”, pero que no produjese un beneficio social).
- Existe el riesgo de desatención a lo “no rentable”, es decir, a aquellas patologías que no producen un beneficio económico.
- Si se firma el contrato Programa con los distintos centros (no con un sector o área encuadrada en una red de salud mental) pueden plantearse objetivos que entren en contradicción entre las unidades de hospitalización y los recursos ambulatorios. Por ejemplo la estancia media, el índice de reingresos, el porcentaje de ingresos derivados desde los Centros de Salud Mental, etc.

b. Planes de gestión

La Dirección del Centro negocia y firma a su vez Planes de Gestión con los distintos servicios, la suma de los cuales constituye el contrato Programa que se firma con la Dirección Territorial. Los Planes de Gestión incluyen diversos objetivos (asistenciales; criterios de calidad; formación continuada; investigación, etc. ), para los que se establecen indicadores que permiten seguir su evolución, y proporcionar información a los servicios sobre el grado de cumplimiento de los objetivos pactados.

Cada Servicio dispone de una financiación y una cuenta de resultados (ingresos y gastos). Los posibles “superávit” pueden ser, al menos en teoría, reinvertidos por el servicio en la forma que estime conveniente (aunque por el momento, no son repercutibles en la nómina): compra de material, financiación de cursos o congresos, sustituciones en vacaciones, etc.

Ventajas y riesgos del modelo

En principio favorece la inclusión de los profesionales en la gestión de los servicios y la toma de decisiones. Además, parece resolver (parcialmente, pero es un avance) la dificultad del sistema público para incentivar la actividad. La buena gestión de un servicio no se repercute en la nómina de sus integrantes, pero se obtiene algún beneficio: mejoras de infraestructura, financiación de actividades, sustituciones, etc. Un riesgo es que, en la lucha por la competencia, se realice una actividad asistencial con la mirada puesta en las cifras. Los indicadores deben ser un medio, una herramienta, pero no un fin en sí mismos.

Por la misma razón, la coordinación y la cooperación, imprescindibles desde el concepto de “red de salud mental” pueden verse seriamente afectadas si cada uno piensa únicamente en sí mismo. Competencia, en este caso, puede ser la antítesis de colaboración. Ahora bien, los nuevos modelos ¿ofrecen alguna alternativa? ¿Es posible la supervivencia del modelo de atención comunitario entre ellos?

Gestión Clínica. La red de salud mental ante los nuevos modelos de gestión

En lo que se refiere a la asistencia de los pacientes con enfermedades mentales más severas y de evolución crónica, el sistema más que facilitar parece dificultar una gestión eficiente y adecuada de los procesos. Lo cierto es que los mismos procesos son gestionados a lo largo del tiempo por servicios diferentes sin ninguna coordinación real, ni unidad de criterios a medio-largo plazo.

Algunas de las herramientas de gestión que pueden mostrarse útiles para afrontar esta situación son:

· Desarrollo de Unidades de Gestión Clínica.
· Aplicación de Modelos de Calidad a la Organización y Gestión de los Servicios.
· Evaluación de Resultados.
· Aplicación de intervenciones de MBE. Uso de Guías Asistenciales.
· Definición y Estandarización de Servicios.
· Uso de Sistemas de Financiación.
· Implicación de los Usuarios.

a. Unidades de Gestión Clínica

Las unidades de gestión clínica tienen como objetivo la gestión integral de la asistencia a pacientes con patologías y problemas comunes racionalizando los recursos. Permiten aunar los valores asistenciales y los de la gestión, la capacidad para una asistencia técnicamente correcta y un uso y distribución de los recursos adecuado. La gestión por procesos, y no por servicios permite la agrupación e integración de los servicios que tratan los mismos problemas en unidades funcionales.

Una Unidad de Gestión Clínica consiste en la agrupación de servicios con una misma misión, que:

· Integra la totalidad de recursos de un área determinada.
· Facilita una asistencia integral.
· Globaliza el proceso de atención, facilitando la continuidad de cuidados.
· Permite la gestión integrada de competencias y recursos.
· Facilita la adecuación de recursos a las necesidades.
· Mejora la eficiencia en la utilización de recursos.
· Aumenta la satisfacción de usuarios y trabajadores.
· Transmite una imagen coherente y positiva.

Los requisitos necesarios para su funcionamiento son:

· Presencia de un líder del proceso.
· El establecimiento de un Plan de Gestión de la unidad.
· La existencia de un presupuesto clínico.
· El desarrollo de guías de práctica clínica multidisciplinarias.
· Un compromiso de corresponsabilidad global.
· El desarrollo de sistemas sólidos de información.
· Un sistema de autoevaluación de los resultados.
· La aplicación del programa de mejora continua de los procesos.
· El establecimiento de sistemas de incentivación.

El contrato de gestión clínica es la materialización del concepto de gestión clínica. Tiene ocho componentes básicos, y sus diversos parámetros cuantificados en términos de resultados, están redactados en el contrato de cada unidad de gestión. El contrato tiene una primera parte en la que se recuerdan la misión, visión y valores de la unidad, así como del nuevo modelo de gestión. En la segunda parte se desarrollan los criterios cuantificados de los ocho componentes del contrato, que es firmado por el Jefe de la Unidad de Gestión y la Gerencia. Los componentes del contrato son:

· Desarrollo del modelo Organizativo de la Unidad.
· orientación al Cliente.
· Actividad Asistencial.
· Actividad Docente.
· Investigación.
· Calidad Técnica.
· Formación Continuada.
· Presupuesto Clínico Selectivo.

El objetivo final es el de establecer un modelo de gestión integrado, basado en la gestión por procesos, capaz de garantizar la continuidad de cuidados y la coordinación entre los diferentes servicios y entidades que intervienen en el mismo, de proporcionar una mayor autonomía de gestión, tanto en los recursos humanos como en los materiales, de utilizar en la medida de lo posible intervenciones basadas en evidencia (o en ausencia de evidencia en el consenso de expertos) con un coste razonable, y con una orientación comunitaria.

En definitiva, la gestión clínica permite acercar las culturas asistenciales y de gestión, una distribución y utilización de recursos adecuada y una asistencia técnicamente correcta. Con un desarrollo orientado al modelo comunitario, la Unidad de Gestión Clínica correspondería al área que engloba todos los recursos constituyendo una verdadera Red de Salud Mental.

b. Aplicación de modelos de Calidad. Calidad y Gestión Sanitaria

La calidad es un concepto relativamente moderno (aparece en el siglo XX) y ligado en principio al ámbito de la industria, pero la realidad es que siempre ha existido una preocupación por el trabajo bien hecho y, por lo tanto, un concepto intuitivo de la calidad. No obstante, el concepto de calidad, tal como es entendido actualmente, ha ido evolucionando en paralelo a los problemas que ha ido planteando el desarrollo industrial, estando directamente ligado a la competitividad empresarial. Por otra parte, el léxico que se utiliza, frecuentemente cargado de anglicismos o de frases altisonantes, no ha contribuido precisamente a hacerlo atractivo. Probablemente por eso en los círculos sanitarios, y más concretamente en los psiquiátricos / salud mental, se produjo inicialmente una reticencia, cuando no animadversión, a asumir los programas de calidad como parte integrante del quehacer cotidiano, con el argumento conocido de “nosotros trabajamos con personas, no con tornillos”.

Es cierto que el formato con que se presentan los programas de gestión de calidad, al estar centrados en el mundo empresarial, puro y duro, les hace parecer poco atractivos y, si no se profundiza en su contenido, inadecuados al mundo sanitario. Sin embargo, y al igual que ha sucedido con los nuevos modelos de gestión, los programas de calidad ya están aquí, y de momento para quedarse, por lo que el debate no se plantea en términos de “lo toma o lo deja”, sino de analizar sus características y extraer los beneficios que puedan aportar.

Los modelos de calidad se originaron en EEUU, país donde desde principios del siglo XX se establecieron sistemas de acreditación de organizaciones sanitarias. En 1951 se crea la Joint Commission on Accreditation Hospitals como organización independiente de acreditación de hospitales americanos. En los años sesenta, Avedis Donabedian desarrolló un método de evaluación basado en la estructura, proceso y resultado, método que ha resultado determinante en la evolución del concepto de calidad. Dicho concepto ha ido evolucionando desde los conceptos de Control de Calidad y Garantía de Calidad hasta el actual modelo de Calidad Total.

El modelo de Calidad Total ya no es un mero proceso de inspección sino de autoevaluación continua; sitúa la atención al paciente en el centro de nuestra actividad e implica a los profesionales en el análisis y evaluación de los procesos en los que participan de forma directa.

Entre los diversos modelos de gestión de Calidad Total, los que se aplican a las organizaciones sanitarias son el modelo europeo (EFQM), los estándares de la Joint Comisión (EEUU) y las normas ISO 9000/2000.

Calidad Total. modelo EFQM de Excelencia

El modelo EFQM de Excelencia se introduce en el sector sanitario a partir de 1995, y ha sido adaptado expresamente para su aplicación en estas organizaciones. Varias comunidades autónomas han comenzado a aplicarlo como modelo de gestión para sus organizaciones sanitarias, siendo el País Vasco pionero en esta iniciativa.

La European Foundation for Quality Management (EFQM) es una organización sin ánimo de lucro creada en 1988 por 14 empresas europeas, bajo los auspicios de la Comisión Europea. Su fin es el de ayudar a las organizaciones a conocerse mejor a sí mismas y a mejorar su funcionamiento. Es un modelo de aplicación continua y su concepto fundamental es el de la autoevaluación, basada en un análisis detallado del funcionamiento del sistema de gestión de la organización usando como guía una serie de criterios en los que se fundamenta el modelo. Permite identificar los puntos fuertes y las áreas de mejora y establecer planes de actuación basados en hechos objetivos y conseguir una visión común sobre las metas a alcanzar y las herramientas a utilizar.

El modelo consta de nueve criterios que a su vez se desglosan en subcriterios, que pueden ser evaluados y puntuados. Los nueve criterios se recogen en una premisa que refleja de forma explícita la filosofía del modelo:

“La satisfacción del cliente y empleados y el impacto en la sociedad se consiguen mediante un liderazgo que impulse la política y estrategia, las personas de la organización, las alianzas y recursos y los procesos, lo que conduce finalmente a la excelencia en los resultados de la organización”

El conjunto de criterios abarca todas las áreas de funcionamiento de la organización, y pueden dividirse en dos grupos: Agentes Facilitadores (criterios 1 al 5), y Resultados (criterios 6 al 9). Los agentes facilitadores describen los aspectos a desarrollar para gestionar la organización de forma eficaz, mientras que los resultados indican los aspectos que han de controlarse o medirse para conocer el funcionamiento de la organización y su progreso.

Los criterios que el modelo contempla son:

1. Liderazgo. Implica aspectos como la cohesión de la organización en torno a una misión (qué es lo que hacemos, para qué existimos), una visión (qué queremos ser, como aspiramos a funcionar) y unos valores, tanto en los aspectos asistenciales (por ejemplo, modelo comunitario, valores de la rehabilitación) como en la gestión (compromiso con modelos de calidad).
2. Política y Estrategia. Implica el desarrollo de estrategias, en forma de planes medibles y evaluables, dirigidas a obtener un funcionamiento de la organización capaz de cumplir con sus objetivos, de acuerdo con las expectativas y necesidades de sus clientes.
3. Personas. Implica la gestión de los recursos humanos, incluyendo el trabajo en equipo, la potenciación de la capacidad de toma de decisiones y de iniciativa, el reconocimiento y la incentivación, la formación, etc.
4. Alianzas y Recursos. Incluye la colaboración y coordinación con otras organizaciones y servicios necesarios para obtener los mejores resultados, la financiación, los recursos materiales y los sistemas de información (incluyendo el desarrollo informático).
5. Procesos: implica el desarrollo del núcleo central de la actividad que define a cada servicio u organización. Permite definir las actuaciones principales, sus responsables, los criterios de calidad de las mismas y evaluar de forma constante los efectos de dichas actuaciones, permitiendo el control y la mejora de las mismas. Permite también que las personas más cercanas y que mejor conocen cada actividad o intervención sean las responsables de su control, facilitando el trabajo en equipo, la corresponsabilidad y evitando los corsés jerárquicos que a menudo dificultan el funcionamiento de los servicios.

En definitiva, se trata de un sistema de gestión a través del cual la empresa satisface las necesidades y expectativas de sus clientes, de sus empleados, de los accionistas y de la sociedad en general, utilizando los recursos de que dispone: personas, materiales, tecnología, sistemas productivos, etc.

Sigue sonando a proceso industrial, pero hay matices: ya no solo pretende la obtención de un producto final sin fallos, sino que trata de involucrar a toda la organización (el concepto “total” se refiere a que debe implicar a la totalidad de sus integrantes) y satisfacer no solo a los clientes externos, sino que contempla las necesidades de los empleados, accionistas, sociedad en general. . . Para ello se potencian los recursos disponibles: personas, materiales, tecnología, etc. , lo cual permite encontrar puntos en común.

Se asume que en los círculos sanitarios, y más concretamente en los psiquiátricos / salud mental, ha existido una reticencia, cuando no animadversión, a asumir los programas de calidad como parte integrante del quehacer cotidiano. Pues bien, reconvirtiendo la definición de Calidad Total y aplicándola al modelo de atención Comunitaria, podríamos redefinirla como: “Un sistema de gestión a través del cual el centro X satisface las necesidades y expectativas de sus pacientes, de sus profesionales, de los políticos sanitarios y de la comunidad en general, utilizando los recursos de que dispone: personas, materiales y tecnológicos”.

c. Resultados y Evaluación de Resultados

Mejorar la calidad asistencial de forma continua es una empresa difícil sin el concurso de sistemas capaces de identificar los servicios, recursos, prácticas y sistemas relacionados con los mejores resultados en la práctica clínica. Los programas de gestión de calidad de la práctica clínica están dirigidos a medir y a evaluar los resultados obtenidos, uno de los dominios o dimensiones fundamentales relacionadas con dicha calidad (junto con la satisfacción de los pacientes o la eficiencia en la toma de decisiones).

Los resultados en salud (health outcomes) se han constituido en los últimos años en el principal factor de investigación en efectividad. Entre otros factores, la importancia de la patología crónica, para la que los indicadores basados en medidas clínicas fisiológicas son de escasa relevancia, incide en la necesidad de tener en cuenta resultados relacionados con la calidad de vida o la capacidad funcional del individuo. La gran variabilidad asistencial, con prácticas clínicas muy diferentes entre diversos ámbitos geográficos (e incluso a veces en el mismo ámbito) sobre las mismas afecciones o condiciones clínicas, es otra de las razones que promueven el interés de conocer las relaciones existentes entre los servicios sanitarios y los resultados que obtienen. Los servicios y las organizaciones asistenciales, con funcionamientos cada vez más competitivos, se ven también en la necesidad de demostrar, de medir y evaluar de forma amplia sus resultados, y no limitarse a los efectos clínicos más o menos inmediatos (como la mera reducción de síntomas). En resumen, la investigación de resultados en salud permite conocer principalmente la efectividad y la eficiencia de los servicios sanitarios.

En el trabajo en rehabilitación, las variables que afectan a la capacidad de adaptación y competencia social de los pacientes van mucho más allá del diagnóstico o de la intensidad de los síntomas; los pacientes que reingresan, que son difíciles de ubicar, que deterioran de forma progresiva su curso vital no son siempre los más enfermos. Factores como el soporte sociofamiliar, el acceso a dispositivos intermedios, el alojamiento adecuado, la presencia de déficit físicos o cognitivos, las patologías orgánicas asociadas, el consumo de OH y drogas, etc. , condicionan en gran manera la evolución y absorben con frecuencia el grueso de nuestras necesidades y recursos.

Los instrumentos de evaluación deben detectar de forma eficaz no sólo la intensidad de la psicopatología, sino otros aspectos y problemas asociados a la cronicidad, a ausencia de evolución, o a dificultad de integración: relaciones sociales, estigma, problemas físicos, alojamiento, ocupación. Los criterios diagnósticos de los cuadros agudos no son criterios fiables en cuanto a la valoración de los cuadros crónicos si no se acompañan de una valoración de las áreas deterioradas en las que se expresan las discapacidades de la persona. Estas discapacidades son los diversos déficits en el desempeño social, pérdidas de habilidades para la realización por parte del sujeto de roles socialmente valiosos. Por ello, se precisa de escalas globales que permitan evaluar la evolución de pacientes psiquiátricos graves en todas sus dimensiones: psicopatológica, física y social.

d. Guías Asistenciales e introducción de Práctica Clínica Basada en Evidencia

La toma de decisiones clínicas es a menudo un proceso arbitrario sustentado en revisiones tradicionales poco consistentes, en libros de texto de dudoso valor y en informaciones procedentes de la industria farmacéutica. En la utilización de los diagnósticos psiquiátricos y en la mayoría de los abordajes terapéuticos, se tiende a confiar en la “experiencia clínica” siendo frecuente la confusión entre la opinión personal y la evidencia científica, o la ignorancia personal con la inseguridad científica genuina.

La práctica clínica está influida por la tradición, la moda, las influencias de las compañías farmacéuticas. ¿Qué certeza existe de que dichas prácticas son las más adecuadas? ¿Qué se sabe sobre la eficacia de las técnicas y abordajes terapéuticos? ¿Cuántas de las intervenciones se basan en evidencias suficientes y fiables? Como en otras áreas de la medicina, muchas de las intervenciones terapéuticas y preventivas se han introducido de forma empírica sin una demostración de sus beneficios, lo que es aceptado sin crítica aparente. La Medicina Basada en Evidencia debería ayudar a hacer más tenue la línea entre lo que se hace y lo que se debería hacer y ayudar a su integración en un sistema sanitario eficaz y eficiente.

En lo que respecta al campo de la Rehabilitación Psicosocial, existe ya una aceptable base de evidencia, en forma de ensayos clínicos controlados, para sustentar el uso de intervenciones psicosociales en el manejo rutinario de la enfermedad mental crónica. Sin embargo, la asistencia real, rutinaria, no aplica de forma adecuada las recomendaciones derivadas de la evidencia disponible en relación con la eficacia de los tratamientos. Las personas implicadas en la asistencia deben preguntarse a sí mismas si están entrenadas para ofrecer las intervenciones que han demostrado eficacia, incluyendo la farmacoterapia, las intervenciones familiares, la gestión de casos, y otros con una creciente base en cuanto a su eficacia, como el entrenamiento en habilidades sociales y la rehabilitación vocacional.

De la evidencia científica disponible puede deducirse que:

· El tratamiento de la esquizofrenia (y por extensión de otros trastornos mentales graves de curso crónico) es algo más que el uso apropiado de fármacos; supone también la oferta de apoyo y soporte continuado, información válida y adecuada, y cuando se estime oportuno, intervenciones y estrategias rehabilitadoras.
· Las intervenciones de tipo psicoeducativo y el entrenamiento en habilidades sociales parecen disminuir el riesgo de recaídas, aunque el mecanismo por el que actúan es incierto.
· Las intervenciones familiares (una intervención con componentes que incluyen el apoyo, la información y educación sobre la enfermedad y el manejo, y en algunos casos, las intervenciones terapéuticas -emoción expresada, otros-) disminuyen de forma clara el riesgo de recaída.
· Los datos procedentes de los estudios indican que la terapia cognitivo-conductual puede ser eficaz para disminuir el índice de recaídas y nuevas hospitalizaciones, y puede también mejorar el estado mental de los pacientes
· Los sistemas de gestión de casos tipo ACT (Assertive Community Treatment) reducen las hospitalizaciones y el tiempo de permanencia total en el hospital en casi un 50%. Parecen particularmente útiles en el caso de pacientes graves, con alta tasa de reingresos, abandonos del tratamiento y descompensaciones severas con alteraciones conductuales importantes.
· Los programas integrados que aborden la coexistencia del abuso de sustancias y enfermedad mental severa parecen el método más adecuado de tratar este problema.
· Los programas de alojamiento protegido, flexible para ofrecer diferentes niveles de supervisión, y los de apoyo a la integración laboral, especialmente los que apoyan empleo normalizado, son eficaces para obtener un funcionamiento normalizado en la comunidad.

Las guías de práctica actuales recogen de forma explícita los tratamientos psicosociales en el abordaje de patologías como la esquizofrenia y el trastorno Bipolar. Guías como las de la APA, las de Consenso de Expertos del ACP o las guías PORT establecen de forma clara dichas indicaciones, en un contexto de atención integrada de tratamiento farmacológico y psicosocial. Las recomendaciones de las Guías deben ser adaptadas a nuestro marco cultural y social, la disponibilidad de recursos y las necesidades de nuestra población de pacientes.

A pesar de la evidencia disponible, el campo relativo a los tratamientos no farmacológicos de la esquizofrenia y otras patologías mentales severas de curso crónico está escasamente investigado; hacen falta nuevos ensayos clínicos controlados bien diseñados, que incluyan pacientes representativos de la práctica cotidiana, y que incluyen la medición de resultados significativos.

e. Descripción y Evaluación de Servicios de Salud Mental. Descripción Estandarizada de Servicios

La evaluación sistematizada de servicios socio-sanitarios es una prioridad a nivel internacional y europeo, en un marco de convergencia y con la necesidad de establecer estándares de calidad y de buenas prácticas, el desarrollo de políticas interestatales y la fundamentación de la planificación sanitaria en principios de equidad. El establecimiento de objetivos sanitarios comunes a nivel europeo precisa de herramientas de medida que permitan evaluar su consecución e impacto y faciliten la planificación asistencial.

La OMS ha señalado la necesidad de establecer comparaciones nacionales e internacionales de los procesos de Reforma Sanitaria y sus efectos sobre los servicios y la asistencia. Esto es especialmente relevante en el ámbito de la salud mental, dada la enorme disparidad de dispositivos, su constante transformación y las notables reformas acaecidas en los últimos 20 años.

Los procesos de reforma han ido seguidos de un desarrollo de recursos comunitarios a menudo anárquicos y de un trasvase de la atención a otros ámbitos como el social y la propia iniciativa privada. La disparidad entre los objetivos, personal, modelo de intervención, tipo de pacientes atendidos en cada dispositivo es enorme, haciendo inútiles las comparaciones e impidiendo cualquier tipo de evaluación y comparación. A esta diversidad se añaden otros factores como el cambio continuo y la variabilidad creciente de los servicios disponibles, la ausencia de límites precisos entre diferentes ámbitos asistenciales (como el sanitario y el social), la inadecuación de la tradicional separación entre servicios hospitalarios y extrahospitalarios, la tremenda variabilidad terminológica para designar recursos (como los hospitales y centros de día) y la falta de indicadores adecuados para controlar y evaluar el funcionamiento e impacto de dichos servicios.

En este sentido, es necesario avanzar en el desarrollo de un lenguaje común que permita una descripción estandarizada de los recursos y servicios, y favorezca el diseño de los planes de actuación, el desarrollo de recursos y la comparación entre diferentes áreas sanitarias.

Diversos equipos de investigación españoles han participado en grupos de evaluación de servicios, a la par que se establecían redes nacionales e internacionales de colaboración, como la red de investigación PSICOST, que agrupa a seis equipos españoles y está asociada al grupo europeo EPCAT, y que vienen desarrollando un gran esfuerzo para consensuar metodologías y validar instrumentos en nuestro medio, entre los que se encuentra el European Service Mapping Schedule (ESMS), diseñado específicamente para la descripción y clasificación de servicios de salud mental.

El ESMS permite llevar a cabo de una forma estandarizada las siguientes tareas:

· Cumplimentar un inventario de servicios de salud mental que atiende a la población de un área de cobertura específica, con la descripción de sus principales características.
· Delimitar y comparar la estructura y rango de servicios de salud mental entre diferentes áreas de cobertura.
· Medir y comparar los niveles de provisión de los principales tipos de servicios de salud mental entre diferentes áreas de cobertura.

La necesidad de aplicar sistemas de objetivos de descripción y evaluación de servicios y de disponer de sistemas de información y de evaluación estables, válidos y fiables, es evidente si se quiere conducir de forma racional la atención sociosanitaria de las personas con enfermedades mentales, con un planificación racional de las necesidades y demandas.

f. Financiación de Servicios. Gestión Económica

Discapacidad, Resultados, y Sistemas de Case-Mix

Cada vez es más frecuente la incorporación de sistemas de financiación basados en resultados y en sistemas de case-mix. Los sistemas de financiación basados en case-mix pagan a los servicios asistenciales por cada paciente que tratan. Como los costes de tratamiento varían entre diagnósticos, los pacientes se clasifican en los llamados Grupos Relacionados con el diagnóstico (GRDs), y al servicio se le paga una cantidad que refleja el coste medio de tales pacientes. La financiación basada en resultados requiere que los servicios asistenciales demuestren la mejoría en el estado de salud de sus pacientes como resultado del tratamiento (en este caso, mejorías relevantes desde el punto de vista psicosocial como consecuencia de intervenciones de rehabilitación).

No existen sin embargo GRD apropiados para los servicios de hospitalización de media, larga estancia y rehabilitación. Si se pretende que estos servicios reflejen su actividad, justifiquen los costes, y puedan obtener una financiación acorde con su actividad y objetivos, la alternativa es la financiación por resultados. Algunos servicios han incluido el uso de escalas específicas y rutinarias de resultados en su financiación, con resultados alentadores.

La ausencia de diferenciación en la financiación de las Unidades Hospitalarias de media, Larga Estancia y Rehabilitación, con perfiles diagnósticos, tratamientos y estancias medias significativamente diferentes, hace necesario desarrollar un sistema de financiación más acorde con su actividad y objetivos. Una alternativa podría ser el desarrollo de un sistema de agrupación y clasificación de pacientes apropiado para servicios de rehabilitación que permita un sistema de financiación que refleje fielmente el producto de la hospitalización en este servicio.

Desinstitucionalización y costes. ¿Es más barata la comunidad?

Uno de los motores de las políticas de desinstitucionalización fue, sin duda, la reducción de costes asistenciales, muy elevados por las estructuras hospitalarias. La transferencia de los pacientes a la comu