Hallazgos desde el marco de la cognición social en trastornos de la conducta alimentaria.

HALLAZGOS DESDE EL MARCO DE LA COGNICIÓN SOCIAL EN TRASTORNOS
DE LA conducta ALIMENTARIA
Antoni Grau, Gustavo Faus, José Alexander Vargas, Gonzalo Martínez, Montse
Sanchez Povedano
Instituto de Trastornos Alimentarios (ITA)

RESUMEN
La investigación desde el prisma de la cognición social está resultando un terreno de
creciente fertilidad durante la última década. La cognición social estudia la habilidad
para percibir las emociones y las cogniciones en los demás, junto con la interpretación
de las intenciones y las normas que se ponen en juego en la interacción social. Hasta
el momento y por lo que respecta a las derivadas psicopatológicas de esta área, el
peso específico de la investigación se ha concentrado en trastornos de los espectros
autista y psicótico. Por lo que respecta a los Trastornos de la conducta Alimentaria
(TCA) los estudios disponibles son limitados. Esta escasez de la investigación en la
cognición social de los TCA, resulta sorprendente, teniendo en cuenta la enorme
importancia que conceden estos pacientes a la imagen que proyectan en los demás
para la construcción de su propia identidad.
El presente trabajo se centra principalmente en lo que se conoce como teoría de la
mente emocional que estudia la percepción de las emociones ajenas. Se combina una
revisión de la literatura junto con un resumen de los hallazgos obtenidos en los
estudios con pacientes con TCA realizados en el Instituto de Trastornos Alimentarios
(ITA).

El constructo cognición Social
La cognición social hace referencia a las operaciones mentales que subyacen en las
interacciones sociales, y que incluyen los procesos implicados en la percepción,
interpretación y respuesta a las cogniciones, emociones y conductas de otros. 1
La cognición social es un constructo multidimensional cuyos límites no han sido
definidos suficientemente. Existe cierta diversidad en la denominación de sus
componentes. Todavía son escasos los intentos de conceptualizarla en un modelo
integrado de funcionamiento. Las categorías más comúnmente utilizadas son: el
procesamiento emocional, la teoría de la mente, la percepción social, el conocimiento
social, los esquemas sociales y el estilo atribucional 2

Estado de la investigación en cognición social y Trastornos de la Conducta
Alimentaria
Una de las revisiones sistemáticas más recientes es la llevada a cabo por OlderShaw
y otros . 3 En ella se recogen las principales investigaciones en este campo
diferenciadas en cinco constructos: Valores y respuestas socio-emocionales,
reconocimiento y respuesta a estímulos socio-afectivos, inferencia de estados
mentales de bajo nivel e inferencia de estados mentales de alto nivel. Los autores
concluyen que, en pacientes con TCA, existen déficits en 4 de los cinco constructos
revisados. En concreto existe una pobre capacidad de reconocimiento emocional en
los otros, una escasa teoría de la mente emocional, que se mantiene en niveles bajos
incluso después de la hospitalización, dificultades en la regulación emocional y la
toma de decisiones implicadas en la interacción social.
Este patrón de ausencia de la capacidad de comprensión de la mente del otro es
similar a la presentada en trastornos de los espectros autista y obsesivo-compulsivo.
Este déficit está presente a lo largo de todo el espectro de los TCA, aunque parece
hallar su máxima expresión en los cuadros restrictivos.
Los hallazgos procedentes de la literatura son claros en señalar la presencia de
importantes déficits interpersonales en TCA 4. Además estos déficits preceden al inicio
del trastorno 5-6. Estas dificultades toman forma de trastorno comórbido,
principalmente fobia social y trastorno de la personalidad por evitación. También estas
patologías asociadas suelen anteceder al inicio de los síntomas alimentarios 7
A continuación, nos centraremos en una de las áreas mejor investigadas en el ámbito
de la cognición social, por ser una de las que mejor correlaciona con el resto de
repertorios de esta capacidad: La teoría de la mente Emocional (ToM)

teoría de la mente Emocional
La teoría de la mente Emocional, también denominada por algunos investigadores
Mentalización, hace referencia a la habilidad de atribuir estados mentales,
concretamente, emociones y deseos en uno mismo y en los otros. Existen evidencias
de importantes alteraciones análogas a por ejemplo, a las halladas en algunos
trastornos del espectro autista 8-3
Dos son los paradigmas experimentales más empleados para la medición de la Teoría
de la mente Emocional.
The Reading the mind in the Eyes Task 9: Tarea que tiene por objetivo en reconocer las
expresiones emocionales expresadas en los ojos. Se presentan 36 láminas de en
blanco y negro con fotografías de la zona ocular. Cada lámina expresa una emoción.
Se presentan al sujeto cuatro alternativas de respuesta. Éste debe elegir la emoción
que corresponde con la expresada en la lámina.
The Happé's Task: Se presentan historias extrañas con indicadores emocionales. El
sujeto debe inferir las intenciones de los personajes. Un ejemplo de estas historias son
la mentira, la ironía y la mentira piadosa.

LAS INVESTIGACIONES REALIZADAS EN EL INSTITUTO DE TRASTORNOS
ALIMENTARIOS (ITA)
Un estudio de reciente publicación realizado por Medina en ITA 10, halló la existencia
de déficits en la teoría de la mente Emocional de pacientes con TCA que fueron
comparados con un grupo control. La presencia de estos déficits no se explicó por la
presencia de Trastornos de la personalidad comórbidos.
Los resultados obtenidos en este estudio motivaron dos investigaciones posteriores
que tenían por objetivo comprobar el comportamiento de esta habilidad con algunas
características del TCA y de uno de los Trastornos más prevalentemente asociados, el
trastorno Límite de la personalidad.

teoría de la mente Emocional en pacientes con TCA de larga evolución. El rol de
la flexibilidad cognitiva
A pesar de la importante mejora surgida en los últimos años en el diagnóstico y
tratamiento de los TCA, las cifras de cronicidad continúan siendo alarmantes. En una
línea de investigación destinada a comprobar el deterioro cognitivo ocasionado por el
tiempo de evolución en el trastorno incluimos la tarea Reading The Mind in the Eyes.
En paralelo a este objetivo, nos planteamos el papel de uno de los déficits cognitivos
que parecen estar presentes incluso antes de la irrupción del Trastorno: la flexibilidad
Cognitiva.

Método
Se evalúo a un grupo de pacientes con un diagnóstico de TCA(n=32) que seguían
tratamiento en ITA mediante los siguientes instrumentos:


entrevista diagnóstica semiestructurada
Reading de Mind in the Eyes
El test de Stroop: Uno de los paradigmas experimentales más empleados para
la medición de la flexibilidad cognitiva. Mayores tiempos de reacción en la
condición experimental de este instrumento sugieren peor flexibilidad cognitiva.

Se empleó el modelo de regresión lineal introduciendo en el modelo las variables a
estudiar. Se estudió el efecto de posibles variables de confusión, concretamente,
Edad, Nivel de estudios, IMC, diagnóstico, psicofarmacología. Ninguna de estas
variables resultaron confusoras

Resultados
Los resultados en el ámbito de la flexibilidad cognitiva, medidos a través del Test de
Stroop correlacionaron negativamente con el tiempo de evolución. A mayor tiempo de
evolución peor flexibilidad cognitiva

La capacidad en el reconocimiento de emociones en el rostro correlacionó negativamente con
el tiempo de evolución.

Al introducir la variable tiempo de evolución, la relación existente entre flexibilidad
cognitiva y teoría de la mente Emocional aumentó su valor predictivo.

Conclusiones
Los resultados obtenidos en esta investigación establecen una interacción entre
tiempo de evolución, flexibilidad cognitiva, y teoría de la mente Emocional. De modo
hipotético, dos son las razones que podrían explicar esta relación.
La ausencia de flexibilidad cognitiva ha sido propuesta por diversos autores como un
posible endofenotipo de los TCA 11. Esta rigidez a la hora de adaptarse a las
demandas cambiantes del entorno puede suponer un serio obstáculo en las
habilidades requeridas para una interacción social competente. En especial durante la
adolescencia, el mundo relacional se vuelve complejo, aumentando el número de
interacciones y su complejidad. El aislamiento social resultaría un intento de evitar
relaciones, ante la escasa habilidad para gestionarlas.
Aunque bien podría aducirse que la asociación entre teoría de la mente Emocional y
la flexibilidad cognitiva se debe a las características de la prueba (sucesión de
láminas con expresiones emocionales distintas), la interacción social implica, en
algunas situaciones, relacionarse con varias personas, cada una de ellas con estados
emocionales distintos, en un corto espacio de tiempo, y por tanto puede considerarse
esta prueba como ecológicamente válida

Por otro lado, un déficit en la teoría de la mente empeoraría todavía más la
experiencia de relacionarse con el otro, aumentando así la tendencia al aislamiento.
Este aislamiento no haría sino eliminar opciones de aprendizaje en el terreno
relacional, convirtiéndose en un factor mantenedor de estos trastornos.

teoría de la mente Emocional en pacientes TCA con comorbilidad TLP
El trastorno Límite de la personalidad (TLP) es uno de los trastornos más
frecuentemente asociados a los TCA. Ambos Trastornos presentan un perfil
metacognitivo particular. Una de las funciones metacognitivas estudiadas consiste en
la capacidad de reconocer estados emocionales en el rostro del interlocutor. Por un
lado, estudios recientes señalan un rendimiento superior a la población normal en
tareas que ponen en juego esta habilidad en pacientes con TLP. 12-13 Por el contrario, la
investigación en este dominio muestra un funcionamiento deficitario para pacientes
con TCA. Mediante este estudio nos propusimos investigar la capacidad de reconocer
estados emocionales cuando convergen ambas patologías, procurando dar respuesta
a los siguientes interrogantes:
1. ¿Pacientes con TCA con comorbilidad TLP reconocen peor las emociones en el
rostro que un grupo de controles sanos?
2. ¿Reconocen peor las emociones con valencia negativa o positiva?
3. ¿Confunden la valencia de las emociones: Perciben las emociones positivas
como negativas y las negativas como positivas?

Se evaluó a un grupo de pacientes con TCA con comorbilidad (n=34) mediante la
prueba Reading the Mind in The Eyes. Esta tarea consiste en la presentación de 36
láminas con fotografías de miradas que expresan una emoción concreta. El
participante debe elegir la opción correcta de entre cuatro posibles. Los resultados se
compararon con los producidos por un grupo de controles sanos (n=34).
Para la pregunta 1. se obtuvo como resultado el número total de aciertos
Replicando el método empleado por Medina, 10 para la segunda pregunta se
clasificaron las láminas en emociones positivas y negativas. A diferencia del estudio
citado se excluyeron del análisis las láminas correspondientes a estados cognitivos.
Siguiendo la misma metodología (ibídem), para la pregunta 3. Se promediaron los
tipos de errores cometidos clasificándolos en:
-

emoción positiva confundida con emoción negativa
emoción negativa confundida con emoción positiva

Resultados
¿Pacientes con TCA con comorbilidad TLP reconocen peor las emociones en el
rostro que un grupo de controles sanos?
Los pacientes con TCA con comorbilidad TLP reconocen peor las emociones que el
grupo control sano. Las variables diagnóstico TCA, Edad e IMC no correlacionaron con
los resultados por lo que no se incluyeron como variables de ajuste.

**

** P < 0, 01

¿Reconocen peor las emociones con valencia negativa o positiva?

Los pacientes con TCA con comorbilidad TLP obtuvieron un promedio de aciertos
inferior que el grupo control sano tanto para las emociones positivas como para las
negativas. De nuevo las variables Edad, IMC y diagnóstico TCA no fueron variables de
confundido.

**

*

** P < 0, 01
* P < 0, 05

¿Confunden la valencia de las emociones: Perciben las emociones positivas
como negativas y las negativas como positivas?
El grupo con TCA con comorbilidad TLP cometió más errores al percibir las láminas
con emociones positivas como negativas.
En cambio, cuando la emoción presentada tenía una valencia negativa, el porcentaje
de error no fue diferente entre el grupo de pacientes y los controles.
Como en los objetivos anteriores las variables Edad, IMC y diagnóstico en TCA no
resultaron variables confundidoras.

*

* P < 0, 05

Conclusiones
Los resultados obtenidos confirman la pobre capacidad de reconocimiento emocional
de los pacientes con TCA con comorbilidad TLP. Estudios previos han hallado que los
pacientes con TLP tienen esta capacidad conservada e incluso, paradójicamente
hipertrofiada. En este estudio los resultados se invierten, sugiriendo la asociación entre
TCA y TLP como una realidad "particular".
En cuanto a la segunda pregunta los pacientes del grupo clínico perciben peor las
emociones independientemente de su valencia emocional.
El resultado más sorprendente hace referencia a la tercera pregunta. Cuando la
emoción presentada es negativa, el promedio de errores al considerarla como positiva
no difiere entre el grupo clínico y el grupo de controles sanos. No ocurre lo mismo a la
inversa. Cuando la emoción presentada es positiva, los pacientes con TCA con
comorbilidad TLP presentan una mayor tendencia a percibirla como negativa,
sugiriendo la presencia de un importante sesgo metacognitivo, con sus evidentes
consecuencias interpersonales.

NUEVAS DIRECCIONES PARA LA INVESTIGACIÓN DE LA COGNICIÓN SOCIAL
El estudio de la cognición social requiere de un esfuerzo a la hora de consensuar una
definición operacional que defina tanto el repertorio de funciones que se le adscriben,
como la relación entre éstas. Para el trazado de un modelo comprehensivo deben
producirse más estudios de neuroimagen. A día de hoy los hallazgos procedentes de
las neurociencias carecen de articulación en modelos integrados.
En el terreno de los TCA la investigación se ha centrado en pacientes con anorexia,
siendo escasos los estudios en bulimia y trastorno por Atracón y prácticamente
inexistentes en obesidad.

Aunque existe un amplio cuerpo de conocimiento sobre la ontogénesis de la cognición
social, ésta suele limitarse a población normal. Debe insistirse en la producción de
nuevas investigaciones que estudien el efecto de distintos trastornos en el desarrollo
normal de estas funciones. En este sentido se necesitan estudios longitudinales que
atiendan a los principales momentos del desarrollo.

REFERENCIAS

1. Brothers, L. The Social brain: A project for integrating primate behavior and
neurophysiology in new domain. Concepts in Neurosc, 1990, 1; 27-61
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2011, 3; 99-112
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doi:10. 1002/erv. 1069.
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11. Tchanturia, K, Campbell, IC, Morris, R, Treasure, J. Neuropsychological studies in
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12. Fertuck EA, Jekal A, Song I, Wyman B, Morris MC, Wilson ST, Brodsky BS, Stanley
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13. Arntz A, Bernstein D, Oorschot M, Schobre P. Theory of mind in borderline and
cluster-C personality disorder. J Nerv Ment Dis. 2009 197; 801-7.



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