Historia de los trastornos psicotraumáticos.

Historia de los trastornos psicotraumáticos.

J. L Medina Amor; J. L Pérez-Iñigo Gancedo; A. Rodríguez Palanca; R. Losantos Pascual; C. Iglesias; A. Gámez; I. Muñoz.

Servicio de psiquiatría del hospital Central de la Defensa (Madrid)

PALABRAS CLAVE: Historia, psiquiatría, Trastornos postraumáticos.

(KEYWORDS: History, Psychiatry, Posttraumatic disorders. )

Resumen

El constructo que conocemos como trastorno de estrés postraumático tiene una larga historia. Entre finales del siglo XIX y principios del siglo XX surgen una serie de conceptos como railway brain y neurosis traumáticas asociados a las víctimas de accidentes de ferrocarril, trastornos que fueron la base para procesos de compensación o litigio contra las compañías de ferrocarril. Charcot y Pierre Janet sobre esta base reformulan las concepciones de la histeria. Freud indica el papel del desarrollo individual. Este pensamiento domina las aproximaciones al tratamiento de estos trastornos entre la Primera y la Segunda Guerras Mundiales. Después de este periodo el constructo del estrés será el dominante.

Abstract

The present construct, that we call posttraumatic stress disorder, have a large history. In the 19 th and early 20 th centuries, concepts of railway brain and traumatic neuroses was associated with the prolonged effects of railway accidents were often the basis of litigation for compensation from rail-way companies. Charcot and Pierre Janet redefinen notions of hysteria. Freud defined the sources of the problem in the early developmental history of the individual. The thinking that dominated approaches to treating stress-related illnesses of World War I and World War II. After that period the stress construct is dominant.



Introducción

El hombre, desde siempre, ha visto su existencia amenazada por guerras y catástrofes devastadoras. En la historia de los trastornos psicotraumáticos confluyen y se entremezclan conocimientos médicos, concepciones populares, doctrinas filosóficas, religiosas y obras literarias. Las sucesivas concepciones de los trastornos psicotraumáticos se encuentran muy determinadas por las configuraciones culturales propias de cada época histórica, o dicho en otros términos por el "espíritu de los tiempos".

La historia de la humanidad se inscribe dentro de un contexto marcado por los dramas personales y las tragedias colectivas. Así figuran consignados en leyendas y relatos históricos. Concepciones filosóficas y religiosas han perseguido, desde antiguo, calmar, liberar, reorganizar e, incluso, dotar de sentido al sufrimiento del individuo y/o grupo psicotraumatizado.

En un amplio abanico de culturas que surgen en el Mediterráneo paleoriental, pero también en áreas culturales tan dispersas como las africanas, o incluso las culturas precolombinas, el sufrimiento psicotraumático ha podido ser soportado y asumido a partir de dos concepciones fundamentales (1):

· "El sufrimiento postraumático era imputable a la voluntad Divina". Los eventos traumáticos han sido considerados como fenómenos necesarios para la conversión religiosa y para la salvación.

· "El drama del Dios que sufría hasta la muerte, sin ser culpable, para la expiación de las culpas humanas", como arquetipo de víctima propiciatoria, ha constituido un marco de referencia, o de identificación para soportar el dolor postraumático.

Las diferentes culturas históricas han desarrollado todo tipo de rituales propiciatorios, expiatorios, para liberar y reorganizar las experiencias de los afectados por psicotraumatismos. Algunas todavía persisten, con todo su valor antropológico. Así ha sido destacada la eficacia terapéutica de las prácticas de "sanadores indígenas" en veteranos de la guerra de Vietnam con síntomas de trastorno de estrés postraumático, pertenecientes a determinadas etnias. Estas prácticas curativas atenuaban progresivamente síntomas como vergüenza, rabia o culpa, permitiendo una mejor aceptación de sí mismos. Los individuos referían sentirse "liberados y purificados", tras el oportuno ritual (2, 3, 4)

En la cultura clásica, las leyendas, epitafios y el arte funerario de la época clásica sugieren ideas consoladoras. Los trastornos psicotraumáticos aparecen presentes en una serie de arquetipos mitológicos (Pan, Io, Orfeo) (5).  

Las distintas escuelas filosóficas también intentan sustraer al hombre de la angustia que le produce el encuentro traumático con la muerte. El desarrollo de este tema nos llevaría demasiado lejos, pero baste citar a Platón y Aristóteles como describen las "agitaciones del alma por el recuerdo de sus dolores, así como de sus faltas o crímenes y recomiendan la práctica de ritos y misterios para restaurar el estado de calma y reposo interno y para devolver la sobriedad de los sentidos" (6).

La Edad media es un periodo especialmente convulsionado por acontecimientos psicotraumáticos individuales y colectivos. En este marco, sobre todo a partir de siglo VII, en gran parte bajo la influencia eclesial, se trata de convertir lo psicotraumático en algo público, a fin de suprimir la angustia asociada, trasformándola en un acto de esperanza y engendrando un mundo imaginario de tipo profético y escatológico. Todo el mundo será testigo del espectáculo, de la escenificación del psicotraumatismo y de sus consecuencias (alaridos, solemnidad, reunión de la gente) permitiendo la expresión trastornada de los sentimientos.

En el Renacimiento, aunque las concepciones populares medievales siguen persistiendo, el hombre va tomando conciencia de su individualidad, y se va produciendo una progresiva secularización de As instituciones. Fieles representantes de todo ello, los personajes de William Shakespeare reflejan, como arquetipos universales, terribles experiencias psicotraumáticas por las que son reiteradamente atormentados en sueño y vigilia por los recuerdos traumáticos ("Macbeth").

Ambrosio Paré que fuera médico personal de Carlos IX de Francia, describe como tras la tristemente célebre "matanza de los hugonotes" (Noche de San Bartolomé), el rey no podía descansar, asediado, una y otra vez, por las imágenes de los "cuerpos destrozados y ensangrentados" (7).

En los siglos XVII y XVIII se producen la formulación de los criterios básicos para la medicina moderna y aparecen los primeros textos médicos que dedican una parte significativa de su contenido al campo de la psiquiatría.  

Las bases iniciales para el estudio científico de los trastornos psicotraumáticos surgen de la patología inglesa del Barroco que va a propiciar el desarrollo del concepto de "enfermedad nerviosa", que comprendía una conjunto de alteraciones derivadas de una alteración funcional del sistema nervioso (SYDENHAM, WILLIS). El médico escocés William CULLEN publica, en 1769, la "Synopsis nosologiae methodica", donde aparece el término "neurosis", concepto que delimita: «aquellas enfermedades no inflamatorias del sistema nervioso central».

En la primera mitad del siglo XIX se consolida la psiquiatría como una disciplina autónoma desarrollándose especialmente en Francia y Alemania, aunque con diferentes marcos metodológicos y conceptuales. En la primera mitad del siglo XIX se consolida la psiquiatría como una disciplina autónoma desarrollándose especialmente en Francia y Alemania, aunque con diferentes marcos metodológicos y conceptuales. La segunda mitad del siglo XIX será una etapa de gran trascendencia para el desarrollo de la psiquiatría bajo la influencia del Positivismo. Aparecen los primeros estudios científicos sobre alteraciones psíquicas observadas en las víctimas de los accidentes de ferrocarril y laborales. A partir de este periodo se desarrollaran los principales modelos básicos en psicotraumatología: 

· El modelo biológico dentro del marco médico psiquiátrico tradicional.
· El modelo psicológico.
· El modelo social.

Modelos básicos en psicotraumatología

Cuando se examina la bibliografía publicada acerca de las reacciones psicológicas de los damnificados, por los desastres o catástrofes, surgen dificultades importantes: 

1) Hay una gran diversidad en los métodos de muestreo y observación, así como en la nomenclatura utilizada por los distintos investigadores.

2) Se incluyen desastres y catástrofes de muy diversa índole que van desde terremotos e inundaciones hasta guerras y desastres tecnológicos, que afectan a diferentes estructuras sociales y económicas.  

Pero y, sobre todo, se aplican interpretaciones distintas a los mismos datos:

a) modelo médico psiquiátrico

Según esta perspectiva se describe a los damnificados como individuos con “trastornos mentales”, a veces incluso utilizando términos del psicoanálisis. Es el modelo médico que implica un diagnóstico, según las categorías oficiales de los manuales técnicos oficiales de las clasificaciones internacionales (DSM).  

Este modelo médico psiquiátrico, es el resultado de una dilatada tradición psiquiátrica que puede seguirse desde el siglo XIX a partir de las observaciones sobre las víctimas de accidentes de ferrocarril y de la guerra. Las etapas principales se sintetizan en el cuadro siguiente (Cuadro 1)

Durante la Primera Guerra Mundial destacan la importancia de las “neurosis de guerra” y la eficacia del tratamiento precoz y próximo al frente. En la postguerra se reavivan las polémicas respecto a la compensación de las alteraciones psíquicas de los afectados. En la Guerra Civil española destacan las aportaciones al tema de Vallejo Nájera, López Ibor y Mira y López, entre otros. A finales de la II Guerra Mundial, la influencia del psicoanálisis es decisiva para el concepto de neurosis traumática que dominaría en las décadas posteriores (Grinkel, Kardiner, Spiegel, Fenichel), sobre todo en los países de influencia anglosajona (Cuadro 2).

En Europa, mientras tanto, se distinguen los diferentes cuadros psicotraumáticos por su mecanismo de producción, desde las perspectivas finalistas que insisten en el papel de la motivación en la génesis y mantenimiento de estos trastornos (“neurosis de indemnización y de pensión”; Bleuler, 1967), a las descripciones desde la psicopatología (Jaspers, Gruhle, Kurt Schneider o López Ibor ), como “reacciones o desarrollos de personalidad” secundarios a las vivencias provocadas por el acontecimiento catastrófico (Cuadro 3).

El panorama de los trastornos psicotraumáticos cambia a partir de la Guerra del Vietnam, la inquietud social que conlleva y la presión social para el reconocimiento oficial de las secuelas crónicas y retardadas de los veteranos serán el punto de partida para el introducir el concepto de trastorno de estrés Postraumático en la nomenclatura oficial (DSM-III, APA, 1980). Desde su aparición, con las modificaciones que se irán produciendo posteriormente, acabará siendo la categoría diagnóstica mas relacionada con los acontecimientos catastróficos. El trastorno de estrés postraumático es un constructo ateórico fundamentado sobre una serie de criterios diagnósticos obtenidos por análisis factorial que correlacionan sobre una serie de elementos básicos: reexperimentación, evitación – embotamiento e hiperactivación. Las limitaciones de este modelo vienen dadas por la frecuencia de cuadros incompletos y su aplicabilidad a distintas poblaciones.  

El trastorno de estrés postraumático producirá una extensa serie de trabajos de investigación para determinar, sobre todo en el campo neurobiológico, posibles alteraciones orgánicas (a nivel del hipocampo, amígdala y otras áreas cerebrales) y funcionales (circuitos y sistemas, anomalías en la neurotransmisión, otras) en su base, proporcionando una base empírica para el tratamiento farmacológico (Cuadro 4).

Cuadro 4. Correlaciones entre síntomas y alteraciones psicofisiológicas

El modelo médico también se emplea para unificar criterios en los estudios epidemiológicos en las catástrofes (incidencia y prevalencia de los diferentes trastornos mentales de las víctimas) y también sirve de referencia criteriológica en el contexto pericial, para substentar las posibles discapacidades que presentan las víctimas.  

b) modelo psicológico de la reacción al estrés

El concepto de estrés surge desde la perspectiva biológica desde principios del siglo XX (Cannon, Selye) con la descripción del “Síndrome general de adaptación” (Selye, 1936), para designar al conjunto de reacciones y procesos orgánicos que se desarrollan como respuesta a estímulos ambientales diversos, que denomina “estresores”. Posteriormente este concepto se amplía y difunde generando un gran número de investigaciones y teorías, en unos casos centradas sobre los estímulos (Holmes y Rahe), las variables que intervienen en la respuesta (“estrategias de afrontamiento” Lazarus, 1966), o las mismas respuestas (Selye). Los modelos mas aplicados en la practica son los cognitivo conductuales (Mowrer ; Lang 1985; Pitman 1993) (Cuadro 5)

Cuadro 5. - modelo cognitivo conductual


Este modelo considera las reacciones de las víctimas de los desastres, como reacciones normales ante la situación anómala constituida por la catástrofe. Evitando en lo posible categorías médico diagnósticas, se insiste sobre todo en la capacidad de afrontamiento de las personas para adaptarse a las nuevas situaciones creadas tras el desastre.  

c) Modelos sociales

Este enfoque asumido principalmente por los sociólogos. El centro mas representativo ha sido el Disaster Research Center, creado en 1963, en la Universidad Estatal de Ohio (Columbus, USA). Bajo la dirección de E. L. Quarantelli y R. R. Dynes, este centro ha promovido estudios sociológicos sobre desastres, interpretando los desastres como crisis sociales. Los enfoques de “ciencia social” y “trama social” aplicados al estudio de los desastres han generado una abundante bibliografía.  

El enfoque de la ciencia social, inicialmente, según Quarantelli, se basó en suposiciones empíricamente incorrentas, como era el considerar que las reacciones típicas a las catástrofes eran los pánicos, las huidas colectivas y las manifestaciones antisociales. El nuevo modelo propuesto por él, suponía que el patrón general de respuesta está dirigido definitivamente hacia la autoconservación. El "enfoque del trauma social" sostiene que los desastres tienen efectos diferenciales y no particulares y directos. Algunos de ellos son positivos y negativos por igual; muchos son relativamente superficiales y breves. Los problemas heterogéneos de las víctimas guardan relación más directa con la reacción ulterior al impacto, que la propia del desastre mismo. La posición de trama social considera que hay pocas pruebas de psicopatología grave a corto y largo plazo después una calamidad.

Estos tres modelos analizados implican posturas diferentes ante las situaciones de catástrofe: 

El primer modelo (médico tradicional) enfoca el “trauma individual” de forma directa, afirmando que algunas de las reacciones observadas en la catástrofe pueden ser consideradas como “patológicas”, de forma explícita (evidencia de sintomatología disfuncional) o de forma implícita (busca ayuda o alguien lo hace en su nombre). En ambos casos es necesario instaurar un tratamiento, lo mas precozmente posible. Los criterios clínicos diagnósticos orientan en la frontera entre lo normal y lo patológico. Los problemas que surgen de este enfoque son entre otros los siguientes: 

· En primer lugar, la frecuencia de casos que cumplen los criterios de forma incompleta o parcial, cuadros subsindrómicos y el dilema de su tratamiento;  

· El segundo problema surge con las modalidades del tratamiento, que implican al individuo con el rol de “paciente”, pasivo y dependiente de los cuidados del sistema sanitario, sobre el que gravita la responsabilidad total de la recuperación que decide que intervenciones son las mejores al interés del individuo.  

Los otros dos enfoques, en términos generales, afirman que las reacciones individuales, son "patológicas", únicamente en grado mínimo. Sugieren que las reacciones observadas son esencialmente "funcionales" como un reajuste psicológico a una pérdida; una parte del proceso de reorganización social o una reacción al estrés continuado.  

Los partidarios de tales criterios no propondrían que los damnificados necesitan "tratamiento ". Las intervenciones serían diseñadas con fines básicamente pedagógico para orientar a superar las sucesivas dificultades. El individuo o, en su caso, el grupo social, son los principales responsables de todo el proceso, que se orienta a la superación de la situación creada tras la catástrofe.

Conclusiones

Los datos historiográficos son lo suficientemente demostrativos para concluir:

1°) Que los trastornos psicotraumáticos ya se encuentran descritos en épocas muy pretéritas. Presentes en descripciones literarias, filosóficas, religiosas y en producciones artísticas y también en el pensamiento médico durante muchos siglos.

2°) Su estudio científico surge a poco de constituirse la psiquiatría como ciencia y progresivamente se va definiendo su cuadro clínico, adquiriendo un estatuto autónomo en la nosología oficial kraepeliniana de finales del siglo XIX, hecho que curiosamente parece olvidarse por los psiquiatras del siglo XX.

3°) La etiopatogenia de los trastornos psicotraumáticos desencadena fuertes polémicas, discutiéndose sobre sus componentes biológicos, psicológicos y sociales. La concepción organicista de los trastornos psicotraumáticos, surge a partir de las observaciones sobre los accidentes de ferrocarril y laborales. Enlazando con la tradición anatomoclínica de la época, consideran este tipo de trastornos como resultado de "finísimas lesiones del sistema nervioso central producidas por la conmoción del accidente. Son las hipótesis del "shock nervioso" o del "insulto mecánico".

En otra perspectiva, estos trastornos se consideran "psicógenos", etimológicamente "de origen psíquico". Esta perspectiva que se inicia ya en los albores de la psiquiatría de Pinel y Esquirol, alcanzará su desarrollo con Charcot y sobre todo con las aportaciones de Janet y de Freud. A partir del psicoanálisis, el término °psicógeno" adquiere un nuevo significado el de "lo psicodinámico e inconsciente". Las experiencias traumáticas, lo son en tanto que movilizan conflictos intrapsíquicos operando desde el inconsciente.

Por último se añade la concepción sociogenética. El espíritu de los tiempos, las doctrinas políticas y sociales influyen en las doctrinas médicas y en las reacciones de los hombres diría López Ibor. Las leyes de seguros de accidentes e invalidez hicieron florecer una serie de trastornos que ya existían antes, pero que la legislación llegaría a multiplicar, difundir y agravar, aún en contra de su intención. Estas influencias llegan a ser considerables y se perciben claramente en el rechazo social de estos pacientes y en las opiniones de clínicos relevantes, incluso en la terminología ("neurosis de compensación", "neurosis de renta", "reacciones epitímicas"). Algún autor llegaría a afirmar que las neurosis traumáticas existen en tanto que son potencialmente indemnizables, o en términos de la época: « las neurosis traumáticas son un artefacto de la legislación y de la codicia ».

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