La intoxicación por litio: Urgencia orgánica de un paciente psiquiátrico.

LA INTOXICACIÓN POR LITIO: URGENCIA ORGÁNICA DE UN PACIENTE PSIQUIÁTRICO
Mª Teresa Mongay Elola, Sandra Jiménez Motilla, Zelma González Vega, Silvia Sanz Llorente
Residentes de psiquiatría del hospital Obispo Polanco de Teruel
teremonel88@gmail. com
Sales de litio. trastorno bipolar. depresión.

RESUMEN
El litio fue descubierto por Arfvedson en 1817 pero no fue hasta el año 1948 cuando el psiquiatra
F. Cade descubrió su efecto en depresiones bipolares. La American Psychiatric Association lo
considera tratamiento de primera elección en la manía aguda y en el mantenimiento del
trastorno Bipolar. Mujer traída a urgencias por desorientación temporoespacial y disminución
del nivel de conciencia, náuseas y vómitos, agitación y momentos de somnolencia. temblor fino
y disartria. Litemia de 3, 1 mEq/L. Se realizó hemodiálisis con disminución de la litemia y se retiró
hasta conseguir niveles indetectables. Se da alta a los tres días previa introducción del litio.
Acude de nuevo por disminución del nivel de conciencia y gran agitación y desorientación.
Litemia de 1, 26. Se sustituye por ácido valproico. El uso del litio presenta riesgos debido al
estrecho margen terapéutico. Aunque la toxicidad se relaciona con la concentración en sangre,
pueden observarse síntomas con concentraciones plasmáticas recomendadas. El manejo debe
basarse no sólo en la concentración plasmática, sino también en las manifestaciones clínicas. En
este caso clínico destaca la reintroducción del fármaco precozmente, generando saturación de
depósitos de litio en los tejidos y un cuadro de intoxicación con niveles de litemia dentro del
rango. En caso de que se produzca una intoxicación es fundamental el tratamiento y seguimiento
posterior pese a la normalización de la litemia. Este manejo requiere el trabajo conjunto de
diversos servicios médicos para facilitar un abordaje global de un paciente psiquiátrico que en
esos momentos está en una situación orgánica grave.


INTRODUCCIÓN
El litio fue descubierto por Johann Arfvedson, químico sueco, en 1817 pero no fue hasta el año
1948 cuando el psiquiatra australiano John F. Cade descubrió el efecto de las sales de litio en
casos de depresiones bipolares. En 1967 Baastrup y Schou publicaron un estudio con 88
pacientes con trastorno bipolar tratados con litio y se incorporó a la farmacoterapia del
tratamiento habitual de este trastorno.
En la actualidad el litio se utiliza como indicación terapéutica en diferentes alteraciones
psiquiátricas. La American Psychiatric Association lo considera tratamiento de primera elección
(junto al ácido valproico) en los episodios de manía aguda y en el tratamiento de mantenimiento
del trastorno Bipolar y junto a la lamotrigina, también es de primera elección en el tratamiento
de la depresión bipolar. Otros usos del litio en la práctica clínica son la depresión resistente o la
neutropenia secundaria al tratamiento con citostáticos.

CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1: Mujer de 45 años de edad, diagnosticada de trastorno bipolar desde los 32 años,
en seguimiento por la Unidad de Salud Mental de su zona. Ha estado ingresada en dos ocasiones
por descompensación de su patología de base. No es fumadora. No consumo de alcohol. Su
tratamiento habitual desde hace cinco años era carbonato de litio 400mg/día (1-1/2-1) y
olanzapina 2, 5 mg/día. Buena adherencia terapéutica y niveles en rango desde hace años.
Es traída por el 061 al servicio de urgencias por cuadro de un día de evolución de desorientación
temporoespacial y disminución del nivel de conciencia además de nauseas y vómitos. En la
exploración, alterna momentos de agitación con momentos de somnolencia. Se aprecia temblor
fino y disartria. En la analítica: Tóxicos en orina negativos, leucocitosis de 25000 con neutrofilia
moderada, litemia de 3, 1 mEq/L. Pruebas complementarias (EEG y Rx de tórax) fueron
normales. Se Realizó hemodiálisis en dos sesiones con disminución de la litemia de forma
progresiva e ingreso en Medicina Interna para control orgánico de la intoxicación. Se retiró el
litio y tras pasar tres días en observación los niveles de litio fueron indetectables. Tras la
normalización de la analítica y remisión del cuadro clínico se da el alta previa introducción del
litio por psiquiatría a dosis de 400mg/día.
Tras cinco días después del alta acude de nuevo a urgencias por cuadro de dos días de evolución
de disminución del nivel de conciencia y gran agitación y desorientación. La analítica muestra
leucocitosis de 27000 y litemia de 1, 26. A la exploración física está bradipsíquica y con temblor
fino distal en miembros superiores. Tras la retirada del litio se negativizan los niveles y se realiza
ingreso en medicina interna. Tras diez días se da alta hospitalaria con probable episodio de
toxicidad por litio. Se decide introducir ácido valproico como estabilizador permaneciendo el
paciente estable psicopatológicamente.
Caso clínico 2: Varón de 64 años, diagnosticado de trastorno depresivo recurrente desde los 35
años. Resistente a diversos tratamientos antidepresivos. Constan 7 ingresos en la Unidad de
psiquiatría, el último con importante inhibición psicomotriz e ideas delirantes de ruina. Su
tratamiento habitual desde el último ingreso era venlafaxina 150 mg y carbonato de litio 400
mg (1/2-1/2-1/2) presentando una evolución favorable. Se objetiva buena adherencia
terapéutica.
Es traído por su familia al servicio de urgencias por cuadro de fiebre, temblor en las cuatro
extremidades, inestabilidad en la marcha, somnolencia y poliuria. A la exploración se encontraba
consciente, desorientado en tiempo y espacio. Temperatura axilar de 38, 3ºC, Glasgow 9, no
focalidad neurológica, temblor intencional y ROT exaltados simétricos en las cuatro
extremidades. La analítica mostraba leucocitosis de 19000 y litemia de 2, 2 mEq/L. Tras la
retirada del litio y sueroterapia se obtienen niveles de 1, 2mEq/L. Se decide ingreso en medicina
interna para estabilización del cuadro. Se realiza el diagnóstico de intoxicación por litio.
Debido a la descompensación del trastorno depresivo con ideas de culpa y ruina, inhibición e
ideación autolítica se ingresa en la Unidad de psiquiatría. Se prefiere esperar a la introducción
del litio. A los dos días nuevo episodio de agitación alternado con somnolencia y disminución
progresiva del nivel de conciencia. Se solicita nueva litemia que muestra una concentración de
1, 4mEq/L y un sodio de 149mEq/L.

Se realiza nueva sueroterapia y los niveles van
disminuyendo hasta negativizarse. Es valorado nuevamente por medicina interna debido al
cuadro de polidipsia-poliuria con hipernatremia que se corrigió satisfactoriamente y se
diagnostico como probable diabetes insípida. Tras ingreso de 20 días se da el alta tras
estabilización del cuadro afectivo con dosis altas de antidepresivo y antipsicótico. Se decide no
reintroducir litio debido al deterioro de la función renal

DISCUSIÓN
Como se ha reflejado en la exposición de los dos casos clínicos, el uso del litio presenta riesgos
debido al estrecho margen terapéutico que tiene.
Los valores óptimos de litio en sangre se encuentran entre 0, 6 a 1, 2 mEq/L. Tiene una ventana
terapéutica estrecha y se observa toxicidad con concentraciones plasmáticas de más de 1, 5
mEq/l. Las concentraciones por encima de 3 mEq/l se asocian con síntomas graves que suelen
requerir hemodiálisis. Aunque la toxicidad se relaciona con la concentración del fármaco en
sangre pueden observarse síntomas de toxicidad incluso con las concentraciones plasmáticas
recomendadas.

Por lo tanto, el manejo clínico debe basarse no sólo en la concentración
plasmática, sino también en las manifestaciones clínicas.
También presenta interacción con numerosos fármacos. En caso de que sea necesario
administrar un diurético el de elección sería el amiloride. Para el tratamiento antihipertensivo se
recomendarían los betabloqueantes. Habría que evitar los IECAs. El uso de AINES (excepto
aspirina y sulindaco) requeriría una reducción del 20% de la dosis diaria. La cafeína y teofilina
reducen la litemia por ello hay que tener precaución con la interrupción del consumo por existir
peligro de intoxicación.
El cuadro clínico abarca varios sistemas orgánicos (Tabla 1), El efecto adverso más frecuente en
el SNC es un temblor de acción o fino postural pero también es característica la disartria, ataxia,
nistagmo, disminución del nivel de conciencia, irritabilidad, mioclonías, fasciculaciones, crisis
convulsivas, hipertonía e hiperreflexia. . . .

También son frecuentes los síntomas gastrointestinales: (diarrea, náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal). En el ECG pueden
producirse alteraciones inespecíficas de la repolarización, depresión de onda T o T negativa, que
no justifican la interrupción del tratamiento. Se puede producir leucocitosis con desviación
izquierda y síntomas oftalmológicos (visión borrosa, lagrimeo, fotofobia)
Un efecto del tratamiento con litio muy a tener en cuenta es la diabetes insípida nefrogénica con
un cuadro de poliuria y polidipsia secundaria. Esta es una de las complicaciones cuyo manejo
incluye la suspensión permanente del litio.
Existen tres situaciones posibles de sobredosificación de litio: la sobredosis aguda (10-20%), la
sobredosis sobre tratamiento crónico (la más frecuente) y la intoxicación crónica (menos
frecuente).
Entre los factores desencadenantes y predisponentes de una intoxicación destacar cualquier
alteración en el funcionamiento renal, las interacciones medicamentosas, la deshidratación
(vómitos, fiebre, diarrea. . . ), las dietas hiposódicas, la edad avanzada o el daño cerebral previo
El tratamiento consiste en llevar a cabo lavado gástrico o aspiración y administrar polietilenglicol
antes de las 3-4 primeras horas. El carbón activado no adsorbe el litio por tratarse de una
molécula con carga eléctrica. Si ha transcurrido más de estas horas se realizará diuresis forzada
si la intoxicación ha sido leve o hemodiálisis hasta alcanzar límites terapéuticos en las
intoxicaciones graves (>2mmoles/litro). En muchas ocasiones es necesario el ingreso en UCI
para monitorización estrecha. Es imprescindible la vigilancia de la litemia para corregirla en caso
de nueva elevación. También se debe mantener una adecuada hidratación y corregir las
alteraciones hidroelectrolíticas.

Para la reintroducción del fármaco hay que estudiar cada caso por separado. La reintroducción
debe realizarse con precaución, teniendo en cuenta que puede ocurrir una liberación del litio
desde tejidos corporales como el hueso o el cerebro, donde este se almacena. Según la evidencia
disponible es conveniente esperar un tiempo mínimo de 10 días para reintroducirlo, en el caso
de que el balance riesgo-beneficio para el paciente lo justifique, ya que se produce una liberación
progresiva del fármaco desde los tejidos hasta la sangre. Se ha visto que tras diez días tras la
última dosis, los niveles de litio en el cerebro son indetectables, pero hay una retención a largo
plazo en el hueso, desde donde se elimina hasta durante varios meses.
En el primer caso clínico destaca la reintroducción del fármaco de manera precoz, generando
probablemente una saturación de los depósitos de litio en los tejidos y produciendo un cuadro
clínico de intoxicación con niveles de litemia dentro del rango terapéutico.
En el segundo caso clínico el empleo de litio se llevó a cabo ante una resistencia terapéutica a
numerosos tratamientos antidepresivos en un paciente con trastorno depresivo recurrente, como
estrategia de potenciación. En este caso la intoxicación produjo una diabetes insípida, por lo que
se suspendió definitivamente este tratamiento. Además se vio la necesidad de controlar la litemia
durante un periodo de tiempo suficiente, por la liberación progresiva de litio desde determinados
tejidos, aunque la concentración se hubiera normalizado
El uso de este fármaco hace necesaria una completa exploración física y pruebas
complementarias, así como la monitorización de los niveles plasmáticos para prevenir
intoxicaciones accidentales. Y en caso de que se produzca una intoxicación es fundamental el
tratamiento y seguimiento posterior pese a la normalización de la litemia.

Este manejo requiere el trabajo conjunto de diversos servicios médicos: Urgencias, UCI,
nefrología, psiquiatría. . . para facilitar un abordaje global de un paciente psiquiátrico que en esos
momentos está en una situación orgánica grave.

tabla 1. sintomatología de la intoxicación por litio.

FUENTE: E. Herrera de Pablo, B. Climent, D. análisis de las
intoxicaciones por litio ingresadas en un servicio de medicina
interna. An. Med. Interna (Madrid) 2008; 25: 3


CONCLUSIONES
(1) El litio es el tratamiento de primera elección (junto al ácido valproico) en los episodios de manía aguda
y en el tratamiento de mantenimiento del trastorno Bipolar. Junto a la lamotrigina, también es de
primera elección, en el tratamiento de la depresión bipolar.
(2) Presenta riesgos debido al estrecho margen terapéutico que tiene.
(3) 3). Los valores óptimos de litio en sangre se encuentran entre 0, 6 a 1, 2 mEq/L. Tiene una ventana
terapéutica estrecha y se observa toxicidad con concentraciones plasmáticas de más de 1, 5 mEq/l.
(4) Aunque la toxicidad se relaciona con la concentración del fármaco en sangre pueden observarse
síntomas de toxicidad incluso con las concentraciones plasmáticas recomendadas.
(5) El manejo clínico debe basarse no sólo en la concentración plasmática, sino también en las
manifestaciones clínicas.
(6) El efecto adverso más frecuente en el SNC es un temblor de acción o fino postural. También son
frecuentes los síntomas gastrointestinales.
(7) La diabetes insípida nefrogénica es una de las complicaciones cuyo manejo incluye la suspensión
permanente del litio.
(8) El tratamiento consiste en llevar a cabo lavado gástrico. Siendo a veces necesaria la diuresis forzada o
incluso la hemodiálisis.
(9) La reintroducción debe realizarse con precaución, teniendo en cuenta que puede ocurrir una liberación
del litio desde tejidos corporales como el hueso o el cerebro, donde este se almacena.
(10) Es fundamental el trabajo conjunto de diversos servicios médicos: Urgencias, UCI, nefrología,
psiquiatría. . . para facilitar un abordaje global de un paciente psiquiátrico que en esos momentos está en
una situación orgánica grave.

BIBLIOGRAFÍA
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Díaz del Valle JC, coordinador. terapéutica en la enfermedad mental: un enfoque histórico. A Coruña:
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Chen KP, Shen WW, Lu ML. Implication of serum concentration monitoring in patients with lithium
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17º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis
2016 interpsiquis. com - Febrero 2016
Psiquiatria. com



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