Preparación psicológica para procederes invasivos.

Preparación psicológica para procederes invasivos.

Maritza González Blanco*; María Elena Rodríguez Lafuente**; María Elena Alonso García***; Laura Anabel de León Serra*; Geidy Rodríguez López **; Josefa María Gutiérrez Cordoví****.

* Especialistas y máster en psicología de la Salud. Profesoras de la Facultad de psicología de la Universidad de la Habana. Servicio de psicología, hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.  

** Especialistas en psicología de la Salud. Máster en psicología Clínica. Profesoras de la Facultad de psicología y del Instituto de Ciencias Médicas. Servicio de psicología, hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.  

*** Especialista en psicología de la Salud. Máster en Sexualidad. Profesora de la Facultad de psicología y del Instituto de Ciencias Médicas. Servicio de psicología, hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.  

**** Especialista y máster en psicología de la Salud. Profesora de la Facultad de psicología y del Instituto de Ciencias Médicas. Policlínico Universitario Marcio Manduley.

Las personas que deben someterse a procederes invasivos, ya sean diagnósticos o terapéuticos como las intervenciones quirúrgicas experimentan sentimientos ambivalentes ante estos, por una parte la operación representa la posibilidad de recuperar la salud y por otra, constituye una fuente generadora de miedo e incertidumbre ante las posibilidades de complicaciones y mutilaciones.

El acto quirúrgico condiciona con frecuencia la presencia de niveles elevados de ansiedad y depresión, que a veces imposibilita la realización de la intervención quirúrgica, desde el punto de vista subjetivo, muchas de estas intervenciones pueden vivirse como agresiones, aunque técnicamente no se consideren como tales, por lo que se convierten en situaciones generadoras de un elevado nivel de estrés con todo el posible acompañamiento sintomático de este.  

Por esto no solo debe atenderse a lo que verbaliza el paciente como sus propios temores y preocupaciones, quejas de malestares estomacales, excesivo frío de la habitación, etc. , si no también a las manifestaciones no verbales que nos transmita, entre ellas expresiones de la cara, la mirada, sudoraciones, temblor, intranquilidad. Además de lo detectado en la vigilancia de enfermería de aquellos cambios fisiológicos que puede presentar el paciente como alteración de la frecuencia cardiaca, variación de la tensión arterial, sensación de disnea u opresión precordial no justificada, nauseas, cefaleas, insomnio, pesadillas, etc. (1, 2)

A esto podemos sumarle la incertidumbre derivada del desconocimiento de a qué se someterá, lo que puede propiciar representaciones distorsionadas o exageradas que aumenta la posibilidad de síntomas de ansiedad, depresión, ira, y que se manifiesten mecanismos ineficientes de autorregulación de la persona. Por tanto existen determinados elementos indicativos de riesgos quirúrgicos de origen psicológico, que precisan la intervención siendo objetivos centrales en nuestro trabajo.

Uno de ellos es la elevada ansiedad preoperatorio que no disminuye a pesar de la información que se le ha brindado al paciente por los distintos especialistas implicados en el acto quirúrgico. Están implicados también los antecedentes quirúrgicos vivenciados negativamente por el paciente a los que no pudo adaptarse, así como características de personalidad que entorpezcan la pronta adaptación o aceptación del acto quirúrgico o intervención diagnóstica cruenta dado el caso; así como aparecen con un alto riesgo psicológico las cirugías mutilantes o posoperatorios muy difíciles. (1, 3)

En la preparación psicológica para el acto quirúrgico también están las situaciones quirúrgicas especiales, estas precisan de una intervención muy puntual con técnicas creadas para estos momentos. Nos referimos a aquellas donde no se puede hacer una preparación previa, para evaluar la ansiedad o temores del paciente, ni tampoco buscar el momento más adecuado u oportuno para la intervención. Estas situaciones pueden ser dadas por accidente u otras causas de urgencia quirúrgica, fundamentalmente las cirugías mutilantes.  

En estos casos el proceder seria evaluarlas y tratarlas como un hecho traumático con sus síntomas muy específicos y propios de este, apareciendo un aumento de la ansiedad confuncional y además pueden aparecer conductas desordenadas. Para estos casos el actuar del psicólogo esta marcado posteriormente al acto quirúrgico de forma inmediata y continua.

El primer paso es la reconstrucción inmediata al paciente de todo lo sucedido hasta que despierta de la anestesia, siempre acompañado tanto por un personal de salud que le pueda transmitir los hechos ocurridos con claridad y de un familiar directo que debe ser la persona con la tiene una relación cotidiana y positiva. Hay que tener en cuenta la necesidad de repetir lo sucedido cuantas veces lo solicite el paciente. (4)

Dada la necesidad que tiene la presencia de una persona muy familiar para el paciente, es que en nuestro hospital se tiene como norma la presencia constante y permanente de un familiar directo del paciente en los servicios de cuidados intensivos (5), este personal es seleccionado por el psicólogo (teniendo en cuenta los intereses del paciente y la propia familia) para vigilar que cumpla con los requisitos necesarios y más adecuados en la recuperación del paciente.

Todos estos aspectos permiten que la ansiedad, angustia e ideas negativas del paciente se puedan manejar de forma inmediata y efectiva, ya que en situación normal estas aparecen progresivamente y se van manejando en la preparación pre-quirúrgica, por tanto al ser violados estos pasos es importante actuar al unísono en todas estas manifestaciones.

El estar un familiar permanentemente con el paciente otorga confianza en el personal de salud y que continué el proceso de recuperación transformando la situación de inédita o desconocida en algo totalmente real no permitiendo que aparezca la perdida de identidad y la minusvalía. (6, 7) 

Entonces en la intervención del psicólogo en estas situaciones quirúrgicas especiales es de suma importancia el trabajo que se hace con el personal de salud, porque la urgencia quirúrgica es un evento sorpresivo para el individuo pero no así para el equipo de salud. Para esto se trabaja logrando en ellos que estén prevenidos de no sumarse a las ansiedades, confusiones y angustias de los familiares y pacientes, así como las frustraciones, depresiones y negativismos de estos. (8. 9)

Por todo lo antes expuesto es valido señalar que en el trabajo del psicólogo de la salud en nuestro hospital el objetivo fundamental con este tipo de pacientes es garantizar la estabilidad emocional requerida y la cooperación activa, de modo que, estados emocionales agudos no impidan una intervención oportuna y un adecuado diagnóstico y/o rehabilitación. (10)

Los objetivos específicos que persigue la realización de una preparación psicológica en procederes invasivos incluyendo la cirugía son:

1. Lograr que el paciente conozca su estado y la necesidad del proceder o intervención, para que se convierta en un colaborador activo durante el proceso.

2. Brindar conocimientos al paciente y su familia acerca del proceder y de la recuperación posterior a este.

3. Garantizar la estabilidad emocional necesaria para la realización efectiva del proceder indicado.

4. Lograr una adecuada adherencia terapéutica.

5. Promover estrategias de afrontamiento individuales eficaces que incluyan el sentido de control personal.

Partiendo de estos objetivos se diseñó un programa de intervención que es llevado a cabo actualmente por el psicólogo apoyado por un personal de salud familiarizado con los procederse, que consiste en:

Fase inicial se comienza 

1. Explorar miedos, preocupaciones ante la realización del proceder, molestias que se derivan, dolor; ante anestesia, ante pérdida de control, por posibles daños corporales o discapacidad funcional; a los efectos posteriores fundamentalmente en caso de cirugía: dolor, malestar, reducida capacidad para actividad física y deambulación, incapacidad para reasumir roles sociales habituales, aspectos asociados a la condición médica a largo plazo, perspectivas futuras. También todas las posibles ideas irracionales relacionadas con el proceder que se les hará.  

2. Conocer disposición para realización del proceder.

3. Explorar estados emocionales presentes y habituales.

4. Evaluar conocimientos que tienen sobre enfermedad y proceder, así como expectativas con su realización.

Posteriormente se brinda al paciente y familiar

1. Explicación adecuada a las necesidades de los pacientes sobre el proceder (utilizando de ser posible material didáctico) y debatiendo las ideas irracionales.

2. Información de qué esperar: molestias, dolor, etc. durante y posterior al proceder.

3. Información acerca de posibles reacciones emocionales por las que puede pasar.

4. Brindar estrategias de afrontamiento específicas:

a) Orientadas al problema: entrenamiento en respiración, relajación, movilización.

b) Centrada en emociones: visualización, distracción cognitiva, interpretación positiva, de sensaciones, autoinstrucciones de control.

5. Crear expectativas positivas para la colaboración durante todo el proceso, asumiendo un rol activo el paciente.

Esta labor puede realizarse individualmente o en grupo. En caso de ser grupal se reúne un grupo de pacientes que se realizarán intervenciones invasivas en el curso de la semana, con un familiar acompañante. No deben ser más de 15

Posterior a la realización del proceder se verificará con el paciente su estado durante la realización del mismo y en ese momento, para evaluar y ajustar la preparación efectuada.  

Fase postquirúrgica:

1. Mantener la información sobre el estado actualizado, siempre que lo permita el nivel de conciencia del paciente, incluyendo la exposición gradual a los resultados de la intervención.

2. Brindar apoyo emocional al paciente y su familiar.

3. Permitir la verbalización de sensaciones, y estados emocionales, así como de dudas y temores con respecto al resultado del proceder.

4. Uso de la reestructuración cognitiva y la relajación en los casos que lo requieran.

El desarrollo de este programa de intervención ha permitido que el psicólogo conozca cuáles son las manifestaciones más frecuentes en los pacientes ante la posible intervención cruenta tanto la de tipo quirúrgica como de diagnóstico, facilitando y enriqueciendo siempre la transmisión de experiencia anecdóticamente en cada nueva sesión que se desarrolle.  

De estas intervenciones se conocen que entre los síntomas más frecuentes aparecen los miedos y temores, referidos a la muerte, a la anestesia, al dolor, al diagnóstico y al futuro, además aparece ansiedad, angustias, estados de negación y preocupaciones, éstas últimas las más frecuentes están dirigidas a consecuencias individuales, familiares, económicas, laborales situacionales. Las preocupaciones centradas en el futuro se relacionan más con el diagnóstico que tenga el paciente de su enfermedad, que con el acto quirúrgico como tal, esto se ve con mayor frecuencia en aquellas intervenciones en pacientes con patología oncológica y las cirugías mutilantes.

Podemos concluir que es de vital importancia la intervención directa y oportuna del psicólogo de la salud en todo este proceso por el que atravesará el paciente tributario de una intervención cruenta, así como los familiares de estos pacientes, detectando y evitando complicaciones en las etapas pre-quirúgica y de recuperación del paciente, propiciando que la estadía hospitalaria sea lo más breve posible. De igual manera es vital mantener una vigilancia de la relación entre paciente/familia con el equipo de salud para facilitar una comunicación adecuada (1o), donde el equipo de salud pueda comprender con claridad las preocupaciones, reacciones, conductas así como las emociones y sentimientos que aparecen en el paciente y su familia.

Bibliografía

1. Giacomantone, E. “Estrés quirúgico y ansiedad. Criterios para su manejo terapéutico” www. psiquiatria. com/congreso/2005/etica/programa/

2. Tercero QG, Hernández RA, Luque CM, Morales GP. “ Psicoprofilaxis quirúrgica(PPQ)” www. psiquiatria. com/congreso/2005/etica/programa/ - 14k - Resultado Suplementario

3. González M, Rodríguez ME, De León L, Gutiérrez JM, Alonso ME. “Relación entre el tipo de tratamiento quirúrgico y el bienestar psicológico en mujeres con cáncer de mama” www. psiquiatria. com/congreso/2005/etica/programa/ 

4. Giacomantone, E. y Mejía, A. : estrés preoperatorio y riesgo quirúrgico. El impacto emocional de la cirugía. Buenos, Aires, Paidós, 1997.

5. Rodríguez ME, González M, Sordo S, Cuspineda E “ atención psicológica en unidades de atención al grave” www. psiquiatria. com/congreso/2005/etica/programa/

6. Rockwell, D. y Rockwell, F. P. : "The emotional impact of surgery and the value of informed consent". Med. Clin. N. Amer. , vol. 63, N' 6, 1979, págs. 1341-135 1.

7. Mardarás, Plata. E. “Psicoprofilaxis quirúrgica. La preparación Psicológica para las intervenciones quirúrgicas” 2ª edición. Ediciones Plo s. a. San Elías, 31-33. 08006 Barcelona 1990.

8. Rodríguez ME, de León LA, Alonso ME, González M, Gutiérrez JM “Vulnerabilidad al estrés y burnout en enfermería” www. psiquiatria. com/congreso/2005/etica/programa/

9. Rodríguez ME “Implicaciones para el personal de salud de las situaciones dilemáticas” www. psiquiatria. com/congreso/2005/etica/programa/

10. MSc María Elena Rodríguez Lafuente “Guía de actuación psicológica. Preparación psicológica para procederes invasivos” hospital Hermanos Ameijeiras. Manual de procedimiento del servicio de psicología. 2004