Prevención primaria de los trastornos de la conducta alimentaria a través de la educación para la salud comunitaria.

Prevención primaria de los trastornos de la conducta alimentaria a través de la educación para la salud comunitaria.

Patricio José Ruiz-Lázaro.

Pediatra. Coordinador Centro de Salud Manuel Merino. Alcalá de Henares.

PALABRAS CLAVE: Trastornos de la conducta alimentaria, Adolescentes, prevención, Educación para la salud, atención primaria.

Resumen

A raíz del proyecto “Promoviendo la adaptación saludable de nuestros adolescentes” que obtuvo en 1998 el primer premio SEMFYC para proyectos de actividades comunitarias en atención Primaria (PACAP) hemos desarrollado un modelo de promoción de la salud del adolescente en atención primaria con atención individual y grupal dentro de la jornada de trabajo de los profesionales basada en dotar de recursos efectivos a los jóvenes para que sean capaces de aumentar su autoestima y asertividad y afrontar las inevitables situaciones de riesgo que se encuentran en la adolescencia y prevenir primariamente trastornos como los alimentarios. Cerca de 300 adolescentes y sus padres, profesores en tres años han sido protagonistas de una metodología activa, bidireccional partiendo de preconceptos y buscando el aprendizaje significativo.



Introducción.

A raíz del proyecto “Promoviendo la adaptación saludable de nuestros adolescentes” que obtuvo en 1998 el primer premio SEMFYC para proyectos de actividades comunitarias en atención Primaria (PACAP) hemos desarrollado un modelo de promoción de la salud del adolescente en atención primaria con atención individual y grupal dentro de la jornada de trabajo de los profesionales basada en dotar de recursos efectivos a los jóvenes para que sean capaces de aumentar su autoestima y asertividad y afrontar las inevitables situaciones de riesgo que se encuentran en la adolescencia y prevenir primariamente trastornos como los alimentarios. El enfoque preventivo en la adolescencia de trastornos específicos como los TCA debe ser global desde la educación para la salud y la promoción de la salud y contar con adolescentes, padres y profesores.

modelo de encuadre teórico (conceptual-ideológico) del Proyecto
Nuestro proyecto ha descansado sobre dos pilares:

1) La “American Medical Association” en su “Guidelines For Adolescent Preventive Services” recomienda que los padres u otros adultos que prestan servicios a los adolescentes deberían recibir asesoramiento sanitario al menos una vez durante el comienzo, otra durante la mitad y otra durante el final de la adolescencia.

2) El Centro “Advocates for Youth” de Estados Unidos y la Asociación Demográfica Costarricense, en sus programas “Life Planning Education” y “Cómo planear mi vida”, en los que nos inspiramos, recalcan la importancia de enseñar a los adolescentes estrategias para autoimpulsar su adaptación saludable al entorno.

Sobre estos dos pilares, construimos un modelo basado en:

1) Ayudar a que los chicos y las chicas asuman con alegría los cambios de la adolescencia, reconozcan las implicaciones que conllevan en su situación presente, los acepten positivamente y tengan la competencia suficiente como para afrontar las situaciones que puedan derivarse de ello.

2) Favorecer que tomen sus decisiones de un modo libre y responsable dentro de sus circunstancias de riesgo. Es su vida. Son sus decisiones. Ellos son los protagonistas. Pero para que esto sea posible y tengan los menores riesgos requieren una capacitación específica.

3) Dotar de recursos efectivos a los jóvenes para que sean capaces de afrontar las inevitables situaciones de riesgo (como los trastornos aliemtnarios), que relacionadas con su desarrollo personal y psicosexual, se encuentran en la adolescencia y se encontrarán con posterioridad. La existencia o no de problemas, particularmente en lo que respecta al nivel de gravedad, depende en parte de la vulnerabilidad que los jóvenes tienen a ese respecto. Quizás el hecho de conocer de antemano los riesgos y las dificultades probables, permitirá que se puedan afrontar con más tranquilidad y eficacia. Para que esto sea posible, es muy conveniente que los jóvenes sepan que pueden hacerlo, porque tienen las capacidades necesarias para aprender. Hay que favorecerles el caldo de cultivo adecuado. Saber que se les puede ayudar y que esa ayuda les será de utilidad. El tránsito a la etapa adulta será más armónico y le ayudará a crecer más. De lo contrario la probabilidad de que aparezcan desajustes y sufrimientos es más elevada. Cuanto más recursos dispongan menos vulnerables serán a las adversidades.

4) Aproximarse a otras personas con sinceridad y honestidad, provoca en el otro las mismas cualidades.

5) Las expectativas, positivas o negativas, de una persona influyen realmente en la otra persona con la que aquella se relaciona (efecto Pygmalion). La clave es la autoestima, pues las expectativas positivas o negativas del emisor se comunican al receptor, el cual, si las acepta, puede y suele experimentar un refuerzo positivo o negativo de su autoconcepto o autoestima, que, a su vez, constituye una poderosa fuerza en el desarrollo de la persona.

Población (Diana).

-Padres o tutores de adolescentes en edades entre 12 y 16 años.
-Adolescentes de 12 a 16 años.
En ambos casos, priorizando residentes en la zona básica de salud, pero no excluimos padres y adolescentes de otras zonas del área.

Captación.

-Invitación personal en la consulta a través de los distintos médicos y diplomados universitarios en enfermería del equipo de atención primaria.
-Oferta desde el mostrador de cita previa del centro de salud por parte de los administrativos.
-Publicidad mediante carteles en los locales del centro de salud y en otros establecimientos de la zona básica de salud.

Objetivos.

A. - Generales:
A. 1. Ayudar a los padres o tutores a promover la adaptación saludable de sus adolescentes.
A. 2. Aportar recursos y fórmulas a los adolescentes que les facilite el desarrollo personal y su adaptación saludable al entorno.
A. 3. Entrenar a los adolescentes en las habilidades necesarias para elegir las conductas más saludables.

B. - Específicos:
B. 1. En relación con los padres o tutores:
B. 1. 1. Conocer los factores que favorecen el desarrollo del adolescente y cuáles su deterioro.
B. 1. 2. reflexionar como mejorar las habilidades de diálogo de los padres o tutores con sus adolescentes.
B. 1. 3. Favorecer una actitud positiva de los padres o tutores hacia sus adolescentes que mejore la autoestima y la asertividad de los mismos y favorezca su desarrollo personal.
B. 1. 4. Concienciar a los padres o tutores de los beneficios que pueden reportar dialogando con sus adolescentes los comportamientos relacionados con la salud, planificando actividades juntos y actuando como modelos a imitar.
B. 2. En relación con los adolescentes:
B. 2. 1. Conocerse y comprenderse mejor.
B. 2. 2. Aceptar la figura corporal, la propia imagen.
B. 2. 3. Fomentar una visión realista y positiva de sí mismo y de las propias posibilidades.
B. 2. 4. Conocer y comprender mejor a los demás.
B. 2. 5. Aceptarse y aceptar a los demás.
B. 2. 6. Desarrollar la capacidad de expresar deseos, emociones o peticiones.
B. 2. 7. Desarrollar la capacidad de control libre y responsable de los deseos, emociones y conductas en relación con la salud.
B. 2. 8. Desarrollar la capacidad de aceptar o rechazar las demandas de los demás, resistiendo a las presiones externas.
B. 2. 9. Ayudar a comprender diferentes perspectivas de un problema o conflicto.
B. 2. 10. Saber afrontar los conflictos interpersonales.
B. 2. 11. Reconocer los valores de la familia, del entorno y de ellos mismos.
B. 2. 12. Comprender la forma en que los valores afectan a la conducta.
B. 2. 13. Practicar el establecimiento de metas a corto y largo plazo, y aprender a lograrlas.
B. 2. 14. Saber predecir los resultados de sus acciones.
B. 2. 15. Ensayar un modelo para la toma de decisiones en relación con la salud.

Contenidos.

*De las actividades para padres o tutores:

1. - Desarrollo normal del adolescente incluyendo información sobre desarrollo físico, sexual y emocional.
2. - Factores que favorecen el desarrollo y el deterioro del adolescente.
3. - Signos y síntomas de enfermedad y alteración emocional.
4. - Conductas de los padres o tutores que promueven la adaptación saludable del adolescente.
5. - Relaciones de ayuda en la convivencia con nuestros adolescentes: cómo ayudar a aceptarse, comunicarse y resolver los conflictos.
6. - Orientaciones para ayudar a los adolescentes a evitar comportamientos potencialmente nocivos y a ser firmes ante la presión de los demás en las decisiones tomadas.

*De las actividades para adolescentes:

7. - El autoconcepto y los pensamientos erróneos.
8. - La figura corporal.
9. - Concepto de autoestima y estrategias para favorecerla.
10. - El desarrollo de las posibilidades personales.
11. - La tolerancia y la aceptación de las diferencias.
12. - La comunicación eficaz y la resolución de conflictos sin causar daño a los demás.
13. - Fórmulas para mejorar la asertividad.
14. - análisis, ordenamiento y elección de valores.
15. - pronóstico de resultados y estrategias para la toma de decisiones en relación con la salud.

Plan de actividades.

De acuerdo con la experiencia piloto, se realizaron dos ciclos de tres talleres:

- Un taller para padres o tutores titulado “Ayudándonos a promover la adaptación saludable de nuestros adolescentes”, que constó en el primer ciclo de tres sesiones y en el segundo ciclo de cuatro.
- Un taller para adolescentes titulado “Aprendiendo a aceptarnos”, que constó de cinco sesiones.
- Un taller para adolescentes titulado “Aprendiendo a comunicarnos, resolver conflictos y tomar decisiones”, que constó de cinco sesiones.
Las sesiones fueron de hora y media, los jueves de 19 a 20, 30 horas en la sala multiusos del centro de salud, por tanto, dentro de la jornada laboral de los coordinadores de las sesiones. Semanalmente, se reservó un día de 14 a 15 horas para la evaluación de las actividades realizadas y la preparación de las siguientes.

Metodología.

Se ha intentado favorecer el diálogo entre todos, hacer partícipes a los demás de los propios conocimientos y adoptar diferentes puntos de vista.
Se ha utilizado una pedagogía activa, participativa, bidireccional, partiendo de los preconceptos y buscando el aprendizaje significativo.
Los métodos educativos utilizados han sido: presentación recíproca, exposición teórica, multi-media (transparencias), demostración, lluvia de ideas, discusión, dinámicas de grupo, fraccionamiento del gran grupo, philips 6/6, clarificación de valores, autorretrato, acuerdo forzado, escucha proyectiva, juego de papeles (ensayo conductual), solución colectiva de problemas, estudio de casos, entrenamiento, refuerzo positivo, juegos de interacción, tareas para casa, exposición de dibujos, carteles y hojas explicativas.
Cada sesión ha estado coordinada por uno o dos profesionales sanitarios, contando con dos observadores externos, cada uno de los cuales rellenaba una plantilla de observación sobre las actitudes, habilidades y participación de cada uno de los integrantes del grupo.

Calendario de los talleres y número de participantes.

El número de participantes por grupo inicialmente propuesto (12 personas) se amplió dada la alta demanda.
Las fechas y el número de participantes de cada uno de los talleres fueron:

10 al 24 septiembre 1998: Taller “Ayudándonos a promover la adaptación saludable de nuestros adolescentes” - 16 participantes.

3 diciembre 1998 a 21 enero 1999: Taller “Aprendiendo a aceptarnos” - 15 participantes.

18 febrero 1999 a 18 marzo 1999: Taller “Aprendiendo a comunicarnos, resolver conflictos y tomar decisiones” - 16 participantes.

3 a 24 junio 1999: Taller “Ayudándonos a promover la adaptación saludable de nuestros adolescentes” - 15 participantes.

7 octubre a 4 noviembre 1999: Taller “Aprendiendo a aceptarnos” - 17 participantes.

20 enero a 17 febrero 2000: Taller “Aprendiendo a comunicarnos, resolver conflictos y tomar decisiones” - 22 participantes.

Total de participantes: 101 participantes.

Evaluación del proyecto.

*Los evaluadores fueron los participantes, los coordinadores de las sesiones y los observadores y expertos externos.

*Se distinguieron las siguientes partes, imbricadas unas en otras:

1. - Evaluación preintervención:
1. 1. Evaluación inicial del nivel de conocimientos, habilidades y actitudes mediante cuestionarios, para dar a cada participante la información y formación adecuada a sus necesidades.
1. 2. Evaluación cualitativa a partir de lo detectado en la experiencia piloto previa y en la consulta de demanda exclusiva de adolescentes.
En los padres destacaron las siguientes opiniones preintervención:

En los adolescentes:
El 64 % de los asistentes al taller “Aprendiendo a aceptarnos” puntuaron su autoestima al inicio del mismo en 7 o menos en una escala de 0 a 10.
El 63, 6 % de los asistentes al taller “Aprendiendo a comunicarnos, resolver conflictos y tomar decisiones” presentaron 26 o menos puntos sobre 40 en el cuestionario de exploración de habilidades de comunicación y asertividad.
El nivel de conocimientos y habilidades de los adolescentes preintervención era bajo, aunque la actitud era buena.
Las expectativas expresadas por los adolescentes al inicio de los talleres fueron: conocerse mejor, conocer a otros, hacer amigos, pasar el rato, interés por los temas ofertados, deseo de aprender.

2. - Evaluación postintervención:
Al final de cada taller:
2. 1. Autoevaluación, buscando responder a las preguntas: ¿cómo te has sentido?, ¿cuál es tu actitud respecto al tema? ¿ha cambiado tu actitud tras realizar el taller? ¿te gustaría repetir este taller o actividades del mismo estilo? ¿Te gustaría tratar otros temas de salud?
2. 2. Evaluación en grupo, con un método participativo no directivo, de acuerdo con los criterios del Joint Committee on Standars for Educational Evaluation (útil, factible, ética y precisa), y con ayuda de observadores externos.
Las respuestas literales dadas por los padres fueron:

Los resultados en el grupo de adolescentes fueron:

3. - Evaluación del proceso:
3. 1. Se midieron indicadores cuantitativos: nº de asistentes a cada sesión / nº de participantes en el taller, nº de actividades realizadas / nº de actividades previstas.
3. 2. Se registraron el nivel de participación en las actividades, la actitud y las habilidades de cada asistente mediante una plantilla de observación.
3. 3. Se recogió el grado de satisfacción de los coordinadores (en una escala de 0 a 10) y los problemas detectados al final de cada sesión.
La media del cociente nº de asistentes a cada sesión / nº de participantes en el taller fue del 88 % con una desviación típica del 6 %. El cociente nº de actividades realizadas / nº de actividades previstas fue del 100 %.
La fiabilidad (o acuerdo interobservadores) de la plantilla de observación se midió con el coeficiente de correlación intraclases y los resultados fueron: para nivel de participación 0, 9528, para actitud 0, 9353 y para habilidades 0. 9487.
El grado de satisfacción de los coordinadores no varió mucho entre las sesiones, con una media de 8, 3 y una desviación típica de 1, 3.
Los problemas detectados más reiterados fueron falta de espacio y salidas de la sala del pediatra para atender urgencias (no todas eran asumidas por los médicos de familia en el horario de los talleres).

4. - Evaluación del impacto:
Objetivos:
4. 1. Valorar el grado de logro de los objetivos al final de cada taller y al concluir todo el proyecto, analizando las plantillas de observación de los objetivos específicos logrados por cada participante y las evaluaciones que por escrito rellenaban en la última sesión de cada uno de sus talleres los adolescentes.
4. 2. Detectar los posibles efectos inmediatos del proyecto, deseados o no.
El grado de logro de los objetivos específicos en el grupo de padres fue:

El grado de logro de los objetivos específicos en el grupo de adolescentes fue:

Entre los efectos del proyecto “Promoviendo la adaptación saludable de nuestros adolescentes” destacamos:

1) Muchos adolescentes que han participado en los talleres y amigos de éstos (funciona el boca a boca) se han acercado individualmente o en pequeños grupos al centro de salud para expresar sus dudas, inquietudes o problemáticas concretas.

2) Algunos profesores y orientadores psicopedagógicos nos han felicitado por el cambio de actitud en el contexto escolar de algunos de los participantes de los talleres.

3) En algunos adolescentes, pacientes del centro, que antes de acudir presentaban sintomatología funcional, se ha constatado mejoría sustancial y/o superación de su cuadro.

4) Los profesionales de Salud Mental Infantojuvenil del Area 3 (C. S. Reyes Magos), Residencia de Menores y Gabinetes de orientación Psicopedagógica de los centros educativos nos han ido derivando adolescentes para trabajar en grupo temas de desarrollo personal (autoestima, asertividad, educación afectivosexual, . . . ). Surgió un proyecto paralelo para adolescentes en riesgo psicosocial: “Adquiriendo habilidades para la vida” que incluía los siguientes contenidos: conocimiento del grupo, desarrollo de los sentidos, autoconocimiento y autoestima, imagen y sensibilidad corporal, habilidades de comunicación en el encuentro interpersonal, el lenguaje del cuerpo, educación sexual, reproductiva y afectiva, prevención de la violencia de género. La metodología utilizada siguió siendo fundamentalmente participativa, dinámica y operativa. Incorporaba las aportaciones e ideas de los / las adolescentes, estableciendo canales de opinión, propuestas y críticas hacia el desarrollo del proceso formativo; facilitaba un clima grupal, favoreciendo el trabajo sobre actitudes y concepciones previas personales, y adecuaba los objetivos y contenidos del programa al contexto inmediato y referente de las y los participantes.

5) Distintos centros educativos nos demandaron proyectos de intervención semejantes, dentro del propio ámbito escolar, a los que se dio respuesta por parte del equipo de atención primaria.

5. - Evaluación metodológica:
Un experto externo (Ana Mota Carrillo, trabajadora social especializada en intervención comunitaria por el Centro “Marie Langer”) evaluó la idoneidad de los métodos utilizados para conseguir los objetivos.

Su informe fue el siguiente:

*Se inicia el proceso grupal con la presentación del equipo como de los diferentes grupos tanto de adolescentes como de padres; las presentaciones van acompañadas de técnicas donde se identifican expectativas del adolescente o de los padres y / o sus preocupaciones.

*Hay que constatar que las áreas temáticas tratadas con adolescentes / padres son planteadas desde la normalidad y lo cotidiano, no desde lo patológico y lo problemático.

*Aparecen emergentes sobre la contención de las ansiedades de aprender “recetas”, “cosas concretas” y de “aplicación inmediata”; la devolución por parte del coordinador ha ido encaminada hacia el proceso grupal donde el aprendizaje es continuado en cada una de las sesiones y en las cuales existe una retroalimentación entre los contenidos expuestos, la práctica de cada uno y lo que pasa en el grupo.

*Se han cumplido los objetivos generales y específicos en cada uno de los grupos:
-En relación a los padres se les ha ayudado a la adaptación saludable de sus hijos adolescentes. Un día a la semana se ha creado un espacio común donde aportar conocimientos, elementos de análisis con respecto al desarrollo del adolescente, sus deterioros y poder reflexionar sobre los mismos.
-En relación a los grupos de adolescentes, se ha favorecido un espacio común donde ellos han podido expresar dudas, aclaraciones, sentimientos, experiencias, deseos, emociones, tomar alguna decisión y resolver preocupaciones. Se ha creado junto con ellos un lugar muy difícilmente localizado en otros ámbitos, donde se les ayuda a reflexionar sobre sí mismos y comprender mejor a los demás; esto conlleva a aceptarse ellos mismos y también a los demás.

*Se ve reflejado en ambos grupos (padres y adolescentes) que sin su participación no sería posible el trabajo grupal; se observa que no existen dificultades de participación y de motivación cuando se plantea la tarea a trabajar en el grupo. Estas tareas tienen aspectos diferentes en la propuesta a los padres y a los adolescentes:
-en los padres, son tareas participativas pero con elementos de análisis y de reflexión aunque creativos y motivacionales;
-en los adolescentes, son más dinámicas, operativas, cambiando las tareas a realizar; en lo general importa su expresividad y creatividad.

*En cuanto a las tareas para casa, son realizadas en menor proporción por los miembros del grupo, existiendo menos compromiso para ser llevadas a cabo (dificultades por los deberes escolares, falta de tiempo de los padres, trabajos, . . . ). Se valora como muy importantes para crear y facilitar el diálogo y comunicación familiar.

*Los diferentes grupos expresan / verbalizan las dificultades que tienen en la relación con sus hijos adolescentes, con sus padres, con los grupos de iguales, colegio, profesores.

*La metodología planteada ayuda a la participación de los miembros del grupo, existiendo una retroalimentación entre lo expuesto desde la temática y el proceso grupal concreto de cada grupo. Se favorece un espacio en el que todos son importantes, el equipo coordinador y el grupo, se crea un ambiente de reflexión y de naturalidad que les ayuda a entender “aspectos” que pasan en la adolescencia: conocerse, aceptarse, aceptar a los demás, la relación con sus padres, con sus amigos, con la escuela.
Con las técnicas propuestas se introduce de forma manifiesta y latente “valores”, “actitudes” como, por ejemplo, diálogos en grupo, toma de decisiones, tener en cuenta al otro, compartir diferentes opiniones e ideas, respetar lo que el otro dice, trabajos grupales en los que el resultado es de todos. El propio grupo responde ante emergentes no solidarios, individualistas y discriminatorios, es decir se comparten las diferencias.

*Como conclusión final, se valora como necesarios la oferta de estos espacios con adolescentes y padres, desde diferentes metodologías, todas ellas con una base común que favorezcan el diálogo, la participación activa, la retroalimentación y el aprendizaje mutuo. Desde estos lugares compartidos podemos favorecer y ayudar a la coexistencia y convivencia entre padres y adolescentes, teniendo en cuenta las diferencias entre ellos.
Ayudaremos también a promover y posibilitar la adaptación saludable de los adolescentes y su interacción con la familia, las escuela y el grupo de iguales.

6. - Evaluar para replanificar:
6. 1. Mediante la evaluación continua de las sesiones, se detectaron deficiencias que se corrigieron en los siguientes días. Se adaptaron constantemente las sesiones a las necesidades detectadas en los participantes.
6. 2. A partir de la evaluación del primer ciclo de tres talleres, se replanificó el segundo ciclo. Así, se amplió en una sesión el taller de los padres en el segundo ciclo, pues lo demandaron los asistentes al taller del primer ciclo.

Conclusiones (Aspectos más relevantes del proyecto)

A raíz del proyecto "Promoviendo la adaptación saludable de nuestros adolescentes”, que obtuvo en 1998 el primer premio SEMFYC para proyectos de actividades comunitarias en atención Primaria (PACAP), hemos desarrollado un modelo de promoción de la salud del adolescente en atención Primaria, con atención individual y grupal, dentro de la jornada de trabajo de los profesionales, basada en dotar de recursos efectivos a los jóvenes para que sean capaces de aumentar su autoestima y asertividad y afrontar las inevitables situaciones de riesgo, que relacionadas con su desarrollo personal y psicosexual, se encuentran en la adolescencia y se encontrarán con posterioridad.
Basándonos en la convicción de que aproximarse a los adolescentes con sinceridad y honestidad, provoca en ellos las mismas cualidades y que las expectativas, positivas o negativas, de una persona influyen realmente en la otra persona con la que se relaciona (efecto Pygmalion) hemos conseguido espacios donde padres y adolescentes han sido protagonistas de una metodología activa, participativa, bidireccional, partiendo de los preconceptos y buscando el aprendizaje significativo, intentando favorecer el diálogo entre todos, hacer partícipes a los demás de los propios conocimientos y adoptar diferentes puntos de vista.
Posteriormente a la finalización del proyecto premiado, se siguen realizado en el propio centro de salud semanalmente talleres de adolescentes de 12 a 14 años y de 15 a 18 años, reuniones de coordinación con otros profesionales, talleres de padres de adolescentes, consulta de promoción de la salud del adolescente (Espacio 12-16), asesoramiento a otros profesionales (trabajadores sociales, Equipo de orientación Educativa y Psicopedagógica), evaluación continuada de los adolescentes, reuniones con padres y tutores, y formación práctica a estudiantes pregrado.
La evaluación del modelo por parte de los destinatarios, observadores y expertos externos ha sido sobresaliente, demostrando la factibilidad y la utilidad del mismo. La prevención primaria de los trastornos alimentarios, como la del consumo abusivo de drogas, embarazos no deseados es una de las aplicaciones de este modelo.

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