Revisión histórica del modelo biopsicosocial.

Revisión histórica del modelo biopsicosocial.

Virgilio Traid; Daniel Giner; Carlos Castillo; Jose Misiego; Ignacio Lopez.

Hospital Son Llatzer. Palma de Mallorca

Resumen

El conocimiento científico, la técnica, el sistema social y el sistema ideológico, han determinado las distintas ideas de la medicina, que se expresan en distintos modelos teóricos expuestos a través de la historia. El modelo biopsicosical, definido por G. Engel, considera que el eje del estudio de la medicina pasa de la enfermedad al enfermo, al sujeto que padece, incluyendo a la sociedad como coparticipe en la génesis de la enfermedad. En contraposición a este modelo permanece desde inicios de siglo pasado (Meyer) el modelo biomédico, sofisticado pero impersonal. A través de una revisión bibliografica planteamos las circunstancias históricas en las que se origina, su evolución durante estos 25 años, la situación actual por la que atraviesa y las perspectivas futuras. Se analizaran diversos parámetros tales como el pragmatismo frente a la teorizacion, eficiencia frente a integración, influencia que ha tenido en dicho modelo el resurgimiento actual del modelo biomédico y la idolatrada medicina basada en la evidencia. Así mismo profundizamos en las circunstancias que se deben plantear, en los próximos tiempos, para la reformulación de este modelo, que si bien esta bien definido conceptualmente, no ha conseguido extrapolar su aplicación a la practica clínica de una forma estandarizada.



De una forma estandarizada el conocimiento científico, la técnica, el sistema social y el sistema ideológico, han determinado las distintas ideas de la medicina, que se expresan en distintos modelos teóricos expuestos a través de la historia. Todos ellos poseen un origen común en el pensamiento mágico-religioso, condición primaria en el proceso evolutivo de la especie y al mismo tiempo mecanismo coercitivo en la evolución de los procesos de cambio social de la humanidad.

En los inicios el modelo organicista, producto del pensamiento hipocrático, se reemplaza la concepción mágico-religiosa por una constitución materialista de la ciencia, el cerebro es un órgano y su alteración provocaría una enfermedad. Posteriormente aparece una era de ofuscación que estrangula el avance de las ciencias, coincidiendo con la edad media y su particular contexto socio-económico (iglesia –estado) impidiendo el florecer de la medicina.

Tras la reforma luterana y la aparición del incipiente renacimiento la medicina adquiere de nuevo su status quo y se recobra el esplendor de los clásicos greco-romanos. Más tarde aparece la tan ansiada ilustración que propició una época fértil para la medicina, no así en la psiquiatría que resulto estéril, siendo considerados los enfermos mentales como dolientes de un mal moral, con la consabida repercusión y exclusión social de nuestros pacientes, apareciendo los primeros Hospitales psiquiátricos. Ya nos encontramos en S. XIX en plena revolución industrial, en pleno perfeccionamiento instrumentalistico, un contexto social de génesis del capitalismo; todas estas coyunturas socio-económicas permiten un gran impulso de las ciencias y es en esta situación socio-económica es donde nace el modelo biomédico actual.

En el siglo XX nace un nuevo modelo, a partir de las investigaciones elaboradas por Von Bettarlafy, en la adaptación de la teoría general de sistemas al los sistemas Biológicos por G. Engel.

Es importante preguntarse el porque y en que momento nace dicho modelo frente a todopoderoso modelo biomédico implantado por unanimidad. En primer lugar hay que tener en cuenta el momento histórico y la coyuntura socio-económica que se vive, no es otro que de un máximo desarrollo nunca imaginado tanto a nivel social, ideológico y científico, sin embargo a pesar de que el desarrollo de una ciencia se encuentra en su expansión en muchas ocasiones es desconocida o simplemente no es accesible para la mayoría , no hay más que centrar nuestra atención en los países subdesarrollados, no obstante la causa genésica principal radica en que a pesar del fenómeno biomédico metastatizante no existen pocas contradicciones, dentro del punto de vista socio-económico, depauperación y decadencia dentro del sistema que le dio vida. El capitalismo en su fase de imperialismo mundial.

Aparece en escena Engel oponiéndose al reducionismo arrastrado por el modelo biomédico, atacando la línea de flotación de dicho sistema en primer lugar pone de manifiesto la precariedad en lograr el diagnostico y los agentes etiológicos, por lo que argumenta que es científicamente inadecuado por otro lado realza que el pensamiento reducionista biomédico puede herir no pocas sensibilidades de corte humanista y hacer caer al psiquiatra si cabe en una mayor reputación deshumanizada.

Así pues, encontrados en este punto la psiquiatría se ve enfrentada en su desarrollo ante uno de sus principales dilemas, el dilema cartesiano mente versus cerebro, esto lo podemos observar incluso en las distintas teorías antecesoras, neurobiológica, psicoanalítica, conductista del aprendizaje y social, todas ellas pretendiendo formar parte de un espejo completo que permita reflejar los fenómenos psíquicos a estudio. Cada una de ellas aporta su perspectiva desde el punto de vista del cual se basan.

La teoría general de los sistemas nos ofrece un modelo de unificación al poder tener una perspectiva sobre el entendimiento de las personas en toda su complejidad y en interacción con el mundo a su alrededor,
Esta teoría nace pues como una respuesta para contraatacar la prevalente tendencia occidental de hiperespecializacion, con la inevitable consecuencia de la limitación y el encajonamiento del conocimiento a medida q vamos aprendiendo más y más sobre menos y menos.
Pero el inicio y el implantamiento de dicho modelo no ha estado exento de numerosas dificultades como progenitor de dicho enfoque, como se menciona no es otro que George Engel que acentúa el acercamiento entre el ser humano y la enfermedad basándose en sistemas integrados. El modelo biopsicosocial se deriva de la teoría general de los sistemas:

El sistema biológico tiene que ver con los sustratos anatómicos, estructurales y moleculares de enfermedad y sus efectos sobre el funcionamiento biológico del paciente.

El sistema psicológico relaciona los efectos de factores psicodinamicos, de la motivaron y la personalidad sobre la experiencia y reacción a la enfermedad.

Por ultimo el sistema social estudia las influencias culturales, ambientales y familiares en la expresión y experiencia de la enfermedad, cada sistema afecta y esta afectada por el resto de los sistemas, lo que propugna este modelo no es otra cosa que una compresión global de la enfermedad.

El porque del inicio de este modelo hay que buscarlo a finales de la década de los años 70 del pasado siglo, Engel frente a el modelo biomédico reduccioncita plantea un conocimiento pleno, desarrollando el modelo biopsicosocial a partir de la teoría general de los sistemas desarrolladas por Ludwing Bertanlanffy y Paúl Weis. Engel critica frente a este reduccionismo científico que nos invade hoy en día con dos aseveraciones, en las que se justifica para desentramar dos falacias que ignoramos conciente o inconscientemente en la practica mecanicista de hoy en día para dar valor a su proyecto:
la primera de ellas es que tanto el diagnostico como la relación etiológica dentro del enfoque biomédico es parcial por lo tanto científicamente inadecuado la segunda es que tal reduccionismo puede herir las sensibilidades humanísticas y en consecuencia la psiquiatría puede ahondar más en unos de los lastres históricos que por su propia idiosincrasia y contexto en el que se ha desarrollado a lo largo de su evolución que no es otro que su reputación deshumanizada.

No obstante antes que Engel ya hubo promotores de esta idea hay que destacar a Meyer que dejo huella gracias a un primer esbozo de integración de ideas en entre la ciencia y la mente, a pesar de que no encontró, fundamentalmente en estados unidos, gran numero de acólitos, en parte por la influencia de la hegemonía compartida del psicoanálisis con el biodeterminismo, dicho enfrentamiento en general no puede considerarse estéril, ya que como no podría ser de otro modo, en esta nuestra especialidad se tiende con relativa a facilidad a la extrapolarizacion de posturas y en consecuencia a la mas arcaica posición de ortodoxia infértil , a propósito de esto algún día habría que preguntarse el porque de este actuar de los psiquiatras, como se comentaba el hecho de colocarse en una posición ortodoxa consiguió, al menos en Inglaterra, lograrse la adhesión, simpatía y el soporte de trabajadores sociales, psicólogos e incluso sociólogos que patrocinaron un proyecto interdisciplinario fuera de los “lideres metodológicos” de psiquiatría oficial, como es el caso de Brown y Harris en el reino unido en 1978.
Meyer había dado el primer paso, defendió su pensamiento a través de dos ideas nucleares.

La primera argumento que el problema mental de un paciente debe de estar en relación con su historia personal, y simplificar a su estado mental en el momento ser valorado, ello le hacia desconfiar de los mecanicistas, de aquellos que se dedican exclusivamente a seguir la directriz marcada, del enfoque krapeliniano para la realización del diagnostico, reforzado de forma constante y robusta en lo que se hace llamar DSM, para Meyer lo importante era el conocimiento cuidadoso de los casos en su contexto biográfico para de ese modo tener una visión privilegiada para de ese modo lograr encajar las múltiples piezas sintomáticas del paciente.

En segundo lugar Meyer considero que la enfermedad mental venia representada por una acumulación de reacciones “insanas” del medio ambiente hacia el usuario (Henderson y Gilliespie, 1927), defendió la noción de esquizofrenia no como una enfermedad única e inmutable, sino como un conjunto de tipos individuales que tienen ciertas semejanzas generales.
Así en este contexto parte el llamado modelo biopsicosocial

Situación del modelo biopsicosocial después de Engel

Llama la atención que hasta principios del siglo XX no se apreció una clara dicotomía entre posturas biológicas y psicodinámicas; sin embargo, el estado del modelo BPS en los inicios del siglo XXI no está en ningún caso claro. Aparentemente, existe cierta tentación por describirlo como una ortodoxia aceptada y hasta el punto de atribuirle un estatus predominante, pero sería debatible por una serie de razones.

En primer lugar, el evidente pluralismo existente en los actuales servicios de salud mental podría estar siendo dirigido más por el pragmatismo que por el modelo BPS. En realidad, podría ser más apropiado considerar la administración de fármacos, TEC e intervenciones psicológicas en los servicios como un resultado de diferentes disciplinas (y grupos dentro de ellas), que favorece diferentes aproximaciones al trabajo de salud mental, asumiendo una forma de tolerancia mutua (Goldie, 1977). En estas circunstancias organizativas, es fácil confundir la coexistencia pragmática, dentro de una red abigarrada y negociada de profesionales, con la auténtica integración teórica de un modelo BPS compartido.

Segundo, muchas de las críticas hechas por los antipsiquiatras' no han desaparecido, aun cuando su forma original se difuminara en los debates en torno a la salud mental en los años 70. Estas fueron rechazadas definitivamente (por algunos como Hamilton y Roth) o desaparecieron en su totalidad por su incorporación parcial a otras ideas (por algunos como Clare). Los intereses de la antipsiquiatría han sido reavivados por las críticas de usuarios descontentos, quienes ahora constituyen un nuevo movimiento social (Rogers y el Peregrino, 1991). Ellos también han emergido de nuevo dentro de un desacuerdo, más nuevo, post-moderno profesional de ' la psiquiatría crítica’ (Bracken y Thomas, 1998) y en la línea de los ataques americanos al modelo biomédico desde dentro un paradigma realista, más que post-moderno (Breggin, 1991; Ross y Pam, 1995). Esto sugiere que una oposición dialéctica provocada por el modelo biomédico no haya encontrado una síntesis permanente y la resolución en alguna versión del modelo de BPS.

Tercero, aquellos que favoreciendo un modelo holístico recientemente han expresado una preocupación en que la psiquiatría simplemente se transforme en neurobiológica y el modelo de BPS perdería sus ventajas iniciales:
Como el hospital psiquiátrico cede el paso al hospital general de agudos de zona e instalaciones de comunidad, ¿son los aspectos psicológicos de la enfermedad reabsorbidos dentro del mismo núcleo de la medicina?¿ O es la psiquiatría filtrada lentamente y lo social lo que domina la situación que durante dos siglos tan minuciosamente habían sido valorados y aprobados están siendo despiadadamente desechado en la actualidad?
Clare llega en sus puntos criticos hasta una cuarta razón para concluir que el modelo BPS no es una ortodoxia estable dentro de la psiquiatría. La historia sugiere que el modelo biomédico es fuertemente perenne. En cambio “el problema del estrés postraumático” constantemente suprimiendo una fuerte posición biodeterminista, a la estela de los eugenésicos Victorianos, ha creado simplemente las condiciones para su acomodación. Con la constitución del Comité de McMillan, el Acto Terapéutico Mental no aseguraba que la influencia de la psicoterapia prevaleciera, aunque la corriente principal de la profesión, la psiquiatría institucional y los tratamientos físicos continuaron prevaleciendo.

Un modelo biológico favorece los métodos de tratamiento que mejor se ajustan a la impersonal dirección coactiva de locura. Además, los doctores instintivamente pueden favorecer un modelo biomédico. En cierto modo seria extraño el que los psiquiatras no aboguen por ‘un modelo médico ’; después de todo ellos son médicos. La socialización médica enfatiza la patología somática y anima el papel de doctores como recetadores de fármacos con una almohadilla de prescripción. Estas normas médicas son reforzadas (pero no causadas) por la investigación, el control de comercialización y el patrocinio de acontecimientos formativos psiquiátricos de la industria farmacéutica.

Las versiones de una certeza dada, sobre la génesis de procesos genéticamente formada y neurofisiológicos procesan los escritos de psiquiatras biologicistas. La certeza biológica esta cogida en la frase de Gerard ‘ningún pensamiento anómalo sin una molécula anómala’ (Abood, 1960) o por ‘la gente extraña las sustancias extrañas (van Praag, 1977). Esto conducen a jóvenes psiquiatras al biodeterminismo”como premisa” (Kemker y Khadivi, 1995). Postulados biológicos impregnan una tradición psiquiátrica cultural, remontando a los tiempos de los eugenésicos victorianos, en que jóvenes doctores se incorporaban, contribuyendo para ello y reproduciéndolo.

Considerando la larga supervivencia del modelo biomédico, ante ataques esporádicos y acumulativos de múltiples procedencias, no es sorprendente que periódicamente, esto es reafirmado en términos de seguridad. El interés de Clare se refiere a un ejemplo típico de esto con el trabajo de Samuel Guze. Aquí el nos dice que:

. . . Lo Que llaman psicopatología es la manifestación de procesos desordenados en varios sistemas cerebrales que median funciones psicológicas. . . . Teniendo en consideración los códigos genéticos y el desarrollo epigenético, dirigido y formado por influencias medioambientales de amplio espectro, sólo algunas de ellas son ahora reconocidas y entendidas, la biología ofrece de manera clara la única base científica comprensible para la psiquiatría tal como lo hace para el resto de medicina. . . (Guze, 1989)

Después de 1980, este tipo de triunfalismo biológico era sintomático de ' una vuelta a la medicina’ en la profesión. Esta tendencia es descrita en Gran Bretaña de la sigiente forma:

. . . Girado sobre sí, volviendo a la esencia tradicional de la medicina – acentuando los aspectos biológicos y genéticos de la salud y enfermedad, concentrándose en terapia farmacológica (como una forma sin lugar a dudas 'médica' de tratamiento) inventando cada vez más especialistas y negándose a enfocar problemas serios (como el racismo) dentro de sus prácticas profesionales.

En esta ‘vuelta a la medicina’ era evidente a una mayor influencia en EE. UU, con las revisiones del Manual diagnóstico y estadístico de la Asociación americana Psiquiátrica. Este cambio de enfoque no etiológico (favorecido por el modelo de BPS) a una de neutralidad sobre etiología y remarcando aspectos conductuales actuales. Este cambio podría parecer inofensivo a todas las posturas, evitándose cualquier postura comprometida con las causas de la enfermedad mental. Sin embargo, sus defensores relacionan explícitamente DSM y la legitimidad de ' un modelo médico ’, que ahora puede rescatar el término de las connotaciones de peyorativo creadas por 'la anti-psiquiatría'. A continuación un ejemplo de la opinión de dos defensores principales de DSM:

DSM-III era una señal en el desarrollo de clasificación psiquiátrica, utilizando la mejor investigación disponible de las décadas precedentes y la psiquiatría consolidada en el modelo médico de basar las decisiones de tratamiento en el diagnóstico. . . . (Blacker y Tsuang)

La quinta y última indicación de una batalla perdida por el modelo BPS es su carencia de visibilidad dentro del discurso de aquellos textos psiquiátricos después de 1980, que intentan explícitamente hablar de los modelos etiológicos en la psiquiatría. Tomamos dos ejemplos, el primero una cartilla introductoria sobre la psiquiatría y el segundo un análisis filosófico más básico. Tyrer y Sternberg (1987) en sus Modelos para Trastornos mentales dan un perfil claro de cuatro modelos, los que ellos llaman 'la enfermedad', 'psicodinámico’, 'conductual' 'y social'. De estos, el último es lo más cercano a un modelo de BPS (citando el trabajo del Instituto de Psiquiatría).

Lo que es significativo del último capitulo del libro es que esto ofrece una crítica de los peligros de la parcialidad que implica el ser seducido por uno u otros de los cuatro modelos enumerados. Hacia el final del libro, los autores en realidad realizan una argumentación persuasiva para una especie de modelo de BPS. Aunque en ningún momento ellos usan este término, o una variante, ni tampoco aluden a la larga y respetable historia de tal investigación en la psiquiatría académica. Su discusión genera una petición de una forma de integración en respuesta a los cuatro modelos que ellos resumieron. Sin embargo, la opción de ' escogiendo del cajón de sastre’ el modelo BPS, y darle un capítulo propio, no fue tomada.

Lo mismo ocurre en mente, Significado y Trastornos mentales de Bolton y Hill (1996). A pesar de un análisis largo de los agentes causales y la naturaleza de las explicaciones en la teoría y práctica psiquiátrica, ellos no hacen ninguna mención del modelo de BPS, ni de la tradición de trabajo intelectual, que creó y lo desarrolló. Bolton y Hill hablan del trabajo de Guze (críticamente), pero no de los defensores del modelo BPS.

Lo llamativo aquí no es sobre los meritos de estos dos libros, sino del relativo silencio, después de 1980, sobre discusiones sobre modelos explicativos en la psiquiatría, en relación con los estudios sobre BPS.
Si la importancia del modelo BPS se centra en debates sobre la causalidad en la psiquiatría se vio obscurecido, el modelo biomédico ha conservado una salida airosa. Por ejemplo, Shorter(1997) comenta, en las páginas de su historia de psiquiatría que:

…si hay una realidad intelectual central a finales del siglo XX, es que el acercamiento biológico a la psiquiatría - considerando la enfermedad mental como una alteración favorecida genéticamente de la química cerebral - ha sido un éxito estupendo. (1997Shorter)

Es este contraste a la hora de permanecer y dar validez, entre los modelo biomédico y BPS, lo que ahora levanta la duda sobre la viabilidad del éste. Shorter llega a la conclusión que la afirmación del Journal of Mental Science en 1858, citada por el Scull (1979), fuera profética.

Conclusión

Hemos intentado describir el contenido, situación e historia del modelo de biopsicosocial en la psiquiatría y se ha valorado su estado actual y perspectivas. El modelo esta avalado por la teoría de sistemas general. Esto ofrece ventajas prácticas y profesionales para la psiquiatría clínica y ventajas humanistas para los usuarios de los servicios de salud mental. A pesar de estas virtudes científicas y éticas, hasta el momento su ideología no ha sido correctamente realizada. Siendo relegada al mas oscuro ostracismo por una vuelta a la medicina y el resurgimiento del modelo biomédico. Puede ser que el conflicto no resuelto entre el éste y sus opositores, se manifieste primero en 'la anti-psiquiatría', luego en el movimiento de los usuarios de la salud mental y, más recientemente, en ‘la psiquiatría crítica ’todo ello puede conducir a un redescrubimiento del modelo biopsicosocial y una reafirmación de sus ventajas. O bien, podemos estar siendo testigo del declive final de los debates etiologicos de las enfermedades psiquiatritas de finales del siglo XX así como nuevas formas de resolución política y epistemológica entre la psiquiatría y sus críticos.

Bibliografía

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Yager , J: Model of Mind:A framework for biopsycosocial psychiatry. American Journal of Psychiatry 2002; 159:1612-1613.

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