Helicobacter pylori, estrés psicosocial y úlcera péptica: Un análisis complejo y sistémico.

Helicobacter pylori, estrés psicosocial y úlcera péptica: Un análisis complejo y sistémico.

Sergio Tobón; Stefano Vinaccia; Bonifacio Sandín.

PALABRAS CLAVE: Ulcera péptica, Helicobacter pylori, estrés psicosocial, modelo biopsicosocial.

Resumen

La úlcera péptica (UP) es considerada actualmente como un trastorno gastrointestinal de tipo infeccioso, causado por la bacteria Helicobacter pylori, la cual se descubrió en el estómago de los seres humanos en el año de 1982. Esto ha llevado a que la investigación se centre en los factores biológicos, dejando de ser tenidos en cuenta los factores psicológicos, los cuales tradicionalmente se han asociado con esta condición médica. Sin embargo, la bacteria por sí misma no explica el origen y curso de la UP, por lo que es necesario considerar otros factores como es el caso del estrés psicosocial, el cual aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad en estudios prospectivos. Por consiguiente, es necesario un enfoque biopsicosocial de la UP, con el fin de facilitar su conocimiento y abordaje integral.



Introducción

La úlcera péptica (UP) es un trastorno gastrointestinal que consiste en una lesión que penetra en la mucosa de la pared gastrointestinal, afectando la musculatura subyacente. La lesión ulcerosa puede darse tanto en el estómago (úlcera gástrica: UG) como en el duodeno (úlcera duodenal, UD). Los principales síntomas son el dolor o el ardor en la parte superior de la región abdominal. Igualmente pueden presentarse otros síntomas tales como náuseas, vómitos, eructos e hinchazón abdominal. Debido a que estos síntomas son comunes a otros trastornos gastrointestinales, es necesario realizar una endoscopia digestiva superior con el fin de diagnosticar este problema médico.

La UP es una enfermedad frecuente, ya que cerca del 10% de la población la puede tener en algún momento de su vida (1). Su patofisiología esencial se debe a un desequilibrio entre los factores protectores (producción de moco) y los factores agresivos que actúan sobre la mucosa gastrointestinal.

Marschall y Warren (2) publicaron un estudio en 1983 en el cual informaron del descubrimiento de una bacteria en el estómago. Esta bacteria se denominó luego Helicobacter pylori (H. pylori). Múltiples estudios posteriores han demostrado que esta bacteria es un factor de riesgo fundamental en la UP. Se ha hallado que cerca del 95% y 85% de las personas con UD y UG respectivamente están infectadas, y que la erradicación de la bacteria aumenta la tasa de curación de este problema de salud y reduce de forma significativa las recaídas (3). Así mismo, se ha podido determinar que hay una relación temporal entre la gastritis asociada a la H. pylori y el desarrollo de la UP, que la probabilidad de desarrollar la UP aumenta a mayor exposición a la H. pylori y que hay una serie de mecanismos fisiopatológicos asociados a la bacteria que explican su relación con esta condición médica (plausibilidad biológica) (4). A raíz de esto, se ha llegado a la concepción de que la UP es fundamentalmente una enfermedad infecciosa.

Antes del descubrimiento del rol patógeno de la H. pylori, la UP era considerada como una enfermedad multifactorial, cuya etiología y curso era debida a diversos factores tales como los psicológicos (estrés y características de personalidad), los sociales (condiciones económicas y apoyo social), los genéticos y los comportamentales (hábito de fumar, consumo de cigarrillo, comer de forma irregular, etc. ). Sin embargo, la UP se ha helicobacterizado y tales factores son escasamente tenidos en cuenta hoy en día tanto en la investigación sobre el tema como en la práctica clínica de los profesionales de la medicina y de la gastroenterología.

El objetivo del presente trabajo es presentar una discusión en torno al papel de la H. pylori en la UP, analizando la posible implicación del estrés psicosocial en su etiología y curso. En primer lugar se analizan algunos vacíos y problemas en torno al papel de la H. pylori, luego se expone la implicación del estrés psicosocial y, finalmente, se pone en consideración un enfoque biopsicosocial de la UP.

¿Es la úlcera péptica una enfermedad infecciosa?

No hay duda de que la H. pylori está implicada en la etiología y curso de la UP, lo que sí es objeto de discusión es que se le considere como el factor etiológico fundamental, en un problema de salud que es altamente complejo. De acuerdo con la revisión de la literatura científica, hay todavía algunos aspectos que no son explicados por la teoría infecciosa de la UP. A continuación se describen algunos de tales aspectos.

El primer hecho problemático es que más de la mitad de la población mundial está infectada por la H. pylori y tiene una gastritis histológica asociada (4), pero sólo un pequeño número de personas infectadas desarrolla la UP, que es cercano al 10% a lo largo de la vida. Se ha hallado que hay factores de virulencia que podrían explicar este hecho, es decir, que hay cepas de H. pylori más patógenas que otras, pero esto no explica por qué cerca de un 80% o 90% de las personas infectadas no desarrollan esta condición médica.

El segundo hecho destacado es que hay un porcentaje importante de personas con UP que no tienen H. pylori. Por consiguiente, está bacteria no está implicada en todos los casos de UP. Además, hay países con una altísima prevalencia de la infección y, sin embargo, una reducida tasa de enfermedad ulcerosa (5). Esto mismo se ha encontrado en Tailandia. Un estudio reciente realizado en este país halló que el estrés y la historia familiar de UP, pero no la H. pylori, fueron importantes factores de riesgo para la UP (6).

Por último, hay otros hechos, que aunque menos analizados en la investigación científica, son importantes en este asunto. (1) La infección por H. pylori es similar en ambos sexos, pero de acuerdo a los estudios epidemiológicos la UD tiene una incidencia significativamente más alta en los hombres; (2) la prevalencia de la infección aumenta con la edad, pero la enfermedad ulcerosa se caracteriza por una historia autolimitada en el tiempo; (3) la bacteria no explica porqué es mayor la incidencia y prevalencia de úlceras duodenales en comparación con las gástricas, y (4) no está claro por qué la UP tiene una mayor incidencia en determinadas estaciones.

De esta forma, es desde todo punto de vista evidente que la bacteria tiene un rol etiológico fundamental en la UP, siendo por lo general necesaria para que ésta se produzca (en la mayoría de las personas), pero la bacteria por sí misma no explica esta enfermedad. Por tanto, no se puede afirmar que la UP sea exclusivamente una enfermedad infecciosa. Es necesario considerar la implicación de otros factores y establecer su posible interacción con la bacteria en la etiología y curso de esta condición médica.

¿La úlcera péptica es causada por los trastornos psicológicos y el estrés?

En el campo de la psicología clínica, la psiquiatría y la medicina psicosomática tradicionalmente ha existido la tendencia a considerar la UP como un trastorno gastrointestinal estrechamente asociado a factores psicopatológicos y al estrés psicosocial. Es por ello que se le ha considerado como un problema de salud vinculado con el estilo de vida de las personas y relacionado con el funcionamiento emocional.

La concepción psicosomática de la UP parte de la teoría psicoanalítica. A partir de estudios clínicos basados en la aplicación del método psicoanalítico, Alexander (7) llegó a la formulación de que la UP era una condición médica causada por conflictos emocionales inconscientes específicos reprimidos, los cuales, a través del sistema nervioso autónomo y a partir de dificultades del contexto, ocasionaban este problema de salud. El conflicto intrapsíquico, según este autor, consiste en una frustración de amor y cariño durante la infancia, llevando a la necesidad de dependencia en la vida adulta. Es por ello, que a las personas con UP se les ha considerado como de personalidad dependiente. La teoría de Alexander ha tenido una gran influencia en la investigación sobre los factores asociados a los trastornos gastrointestinales y hasta hace dos décadas fue el enfoque predominante en esta área. Aunque algunos estudios posteriores han aportado alguna evidencia sobre la asociación de las características de dependencia con la hipersecreción de ácido y el desarrollo de este trastorno gastrointestinal (véase, p. ej. , 8), tales estudios no son concluyentes y tienen deficiencias metodológicas que impide generalizar sus conclusiones, por lo que en el momento actual no se puede plantear que exista un tipo específico de personalidad ulcerosa (9).

A pesar de que hay una buena cantidad de estudios que han hallado asociación de diversos factores psicológicos con la UP, tales como la ansiedad, la depresión, la alexitimia, el neuroticismo, la ira y el apoyo social (9), gran parte de estos estudios han sido retrospectivos y no aportan evidencias concluyentes frente a un rol etiológico de los factores psicológicos en esta condición médica. Por tal motivo, aunque estos estudios son sugestivos, no se pueden tomar como base para decir que la UP es causada por este tipo de variables psicopatológicas.

Sin embargo, sí hay una sólida línea de investigación basada en estudios de seguimiento que han mostrado cómo los sucesos vitales estresantes se asocian a un mayor riesgo de desarrollar UP. De esta manera, se ha podido constatar de forma clara que las situaciones de guerra y los desastres naturales se asocian a un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Esto fue lo que ocurrió durante el ataque aéreo a Londres en 1941, tras el cual aumentaron los casos de UP de forma significativa o después del terremoto “Hanshin-Awaji” en Japón (10). Así mismo, se ha documentado que la UP es más frecuente en veteranos de guerra que fueron hecho prisioneros en comparación con veteranos que no lo fueron (9).

Varios estudios prospectivos realizados en los últimos doce años confirman que los sucesos vitales se asocian a un mayor riesgo de UP (11, 12). Anda et al. (13) investigaron una muestra representativa de 4. 511 adultos de Estados Unidos libres de úlcera y les hicieron un seguimiento longitudinal respecto al grado de estrés percibido obtenido en una línea base. Hallaron que el grado de estrés percibido fue altamente predictivo del desarrollo de UP en un seguimiento de 13 años. Así mismo, hay evidencia de que los sucesos vitales se asocian a un peor curso de la UP (14).

Se concluye entonces que hay evidencia de que el estrés psicosocial, tanto a nivel de sucesos objetivos como de la percepción de tales sucesos, se asocia a la UP y está implicado en su desarrollo y curso. Sin embargo, no es el único factor asociado a la UP y sólo un mínimo porcentaje de las personas estresadas llegan a desarrollar esta condición médica. Por consiguiente, el estrés es un factor de riesgo en determinadas personas para desarrollar la UP.

De la simplicidad a la complejidad: hacia un modelo biopsicosocial de la úlcera péptica

Analizando la concepción etiológica histórica en la UP se encuentra que siempre ha habido una tendencia marcada a abordarla desde la simplicidad, lo cual se ha dado en una sucesión de teorías. Durante varias décadas se consideró como una enfermedad netamente psicosomática causada por factores psicológicos de orden psicodinámico inconsciente (7). Luego comenzó a estudiarse la agregación familiar y la transmisión genética, hasta el punto de que muchos científicos comenzaron a abandonar el paradigma psicosomático e incorporaron el genético, el cual estaba más cercano a la práctica biomédica. Otros investigadores criticaron esta concepción y plantearon que las causas de la UP eran los factores ambientales y comportamentales tales como el cigarrillo, el alcohol, los AINEs (fármacos antiinflamatorios no esteroideos), las comidas grasosas e irritantes, etc. En los años 70 comienza a tomar auge en el estudio de la etiología de la UP el enfoque del estrés debido a los estudios de Selye, quien lo conceptuó desde la psicofisiología, y a los prometedores avances en éste efectuados por el grupo de Holmes, quien diseñó una metodología objetiva para evaluarlo (enfoque de los sucesos vitales estresantes), llegando a asumirse la UP como una enfermedad ligada al estrés. Luego, a finales de los años 80 y a comienzos de los años 90, toma auge la teoría infecciosa de la UP y esta es la predominante en la actualidad. De esta forma, ha primado en la úlcera la unicausalidad y la simplicidad, lo cual ha imposibilitado avanzar en su comprensión.

La H. pylori es fundamental para explicar la etiología y curso de la UP, siendo necesaria, por lo general, para que este trastorno gastrointestinal se produzca. Sin embargo, no es como tal suficiente y se requiere considerar la implicación también del estrés psicosocial. Además de esto, es necesario tener en cuenta las condiciones sociales y económicas, las cuales se asocian a una mayor probabilidad de ocurrencia de ciertos sucesos vitales y a una mayor probabilidad de infección por la H. pylori debido a peores condiciones de higiene. De esta forma, consideramos que lo más pertinente es abordar la UP como un trastorno multifactorial de tipo biopsicosocial.

Hipotéticamente, podemos plantear que el estrés psicosocial está asociado con la UP a través de cuatro posibles mecanismos (9). (1) Disminuyendo la inmunocompetencia, lo cual podría llevar a mayores efectos patógenos de la bacteria, tal como se ha hallado con otras infecciones; (2) influyendo en la actividad ácido-péptica (aumentándola o disminuyéndola), lo cual es un mecanismo fisiopatológico esencial en la UP, tanto en la UD como en la UG; (3) disminuyendo los mecanismos defensivos de la mucosa, como por ejemplo la producción de moco, la secreción de bicarbonato y la irrigación sanguínea, y (4) originando o aumentando la frecuencia de conductas de riesgo tales como el fumar, el consumir alcohol, el ingerir AINEs y el comer de forma irregular.

Conclusiones

La H. pylori se mueve en el orden de relaciones extremadamente complejas, raras y paradójicas con el organismo humano en permanente flujo (15). Por tanto, hay cabida en esta área para llevar a cabo múltiples aproximaciones y desde diferentes áreas del conocimiento que puedan contribuir también a un mejor conocimiento de su patogenicidad en la UP. Al respecto, el presente trabajo muestra que es posible pensar que el estrés psicosocial puede tener algún papel en el origen, curso y/o presentación clínica de la UP, junto con los efectos demostrados de la H. pylori, señalando esto la importancia de comenzar una nueva área de investigación en este campo que vaya más allá de los mecanismos microbiológicos proximales y considere lo distal, al sujeto y su relación consigo mismo, con los otros y su medio, en el marco de su proceso de vida. En esta línea, entonces, es necesario comenzar a pensar e investigar la UP como un problema de salud de tipo biopsicosocial (16) para esclarecer la relación entre los diferentes factores implicados.

Referencias bibliográficas

1. Soll HA: Gastric, duodenal y stress ulcer. En Sleisenger M, Fordtran J (Eds. ), Gastrointestinal disease (pp. 580-679). Philadelphia, Pa: WB Saunders, 1993.

2. Marshall B, Warren JR: Unidentified curved bacilli on gastric ephitelium in active chronic gastritis. Lancet 1983; 1: 1273-1275.

3. Quan C, Talley NJ: Management of peptic ulcer disease not related to Helicobacter pylori or NSAIDs. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2950-2961.

4. Gisbert JP, Boixeda D, Martín de Argila C: Infección por Helicobacter pylori y úlcera péptica. En Boixeda D, Gisbert JP, Martín de Argila C (Eds. ), Infección por h. pylori ¿Dónde esta el limite? Barcelona: Prous Science, 1996.

5. Holcombe C: Helicobacter pylori: The african enigma. Gut 1992; 33: 429-431.

6. Wachirawat W, Hanucharurnkul S, Suriyawongpaisal P, Boonyapisit S, Levenstein S, Jearanaisilavong J, Atisook K, Boontong T, Theerabutr C: Stress, but not Helicobacter pylori, is associated with peptic ulcer disease in a Thai population. J Med Assoc Thai 2003; 86: 672-685.

7. Alexander F: Psychosomatic Medicine: Its Principles and Applications. New York, WW: Norton, 1950.

8. Weiner H, Thaler M, Reiser MF, Mirsky IA: Etiology of duodenal ulcer. I. Relation of specific psychological characteristics to rate of gastric secretion (serum pepsinogen). Psychosom Med 1957; 19: 1-10.

9. Tobón S, Sandín B, Vinaccia S: Trastornos gastrointestinales: psicopatología y tratamientos psicológicos. Madrid: Dykinson, 2005 (En prensa).

10. Takakura R, Himeno S, Kanayama Y, Sonoda T, Kiriyama K, Furubayashi T, Yabu M, Yoshida S, Nagasawa Y, Inoue S, Iwao N: Follow-up after the Hanshin-Awaji earthquake: diverse influences on pneumonia, bronchial asthma, peptic ulcer and diabetes mellitus. Intern Med 1997; 36: 87-91

11. Medalie JH, Stange KC, Zyzanski SJ, Goldbourt U: The importance of biopsychosocial factors in the development of duodenal ulcer in a cohort of middle-aged men. Am J Epidemiol 1992; 136: 1280-7

12. Levenstein S, Prantera C, Scribano ML, Varvo V: Patterns of biologic and psychologic risk factors in duodenal ulcer patients. J Clin Gastroenterol, 1995; 21: 100-7

13. Anda RF, Williamson DF, Escobedo LG, Remington PL, Mast EE, Madans JH: Self- perceived stress and the risk of peptic ulcer disease. A longitudinal study of US adults. Arch Intern Med 1992; 152: 829-833.

14. Levenstein S, Prantera C, Scribano ML, Varvo V, Berto E, Spinella S: Psychologic Predictors of duodenal ulcer healing. J Clin Gastroenterol: 1996; 22: 84-9

15. Parsonnet J: Helicobacter pylori in the stomach- A paradox unmasked. N Engl J Med 1996; 335: 278-280.

16. Vinaccia S, Tobón S, Sandín B, Martínez-Sánchez F: estrés psicosocial y úlcera péptica duodenal: una perspectiva biopsicosocial. Rev Latinoam Psicol 2001; 33: 117-130.