Salud Mental, discapacidad y vulnerabilidad

SALUD MENTAL, discapacidad Y VULNERABILIDAD
Dr. Patricio Cristóbal Rey

Especialista en psiquiatría. Jefe de Sección orientación terapéutica.
Departamento de Salud Mental. hospital de Clínicas "José de san Martín".

Resumen
La salud mental y física y el bienestar social son componentes vitales inextricable mente
ligados. Con el desarrollo del conocimiento acerca de esta interre lación, surge más
claramente que la salud mental es crucial para asegurar el bienestar general de los
individuos, sociedades y países.
En la mayor parte del mundo, no se le atribuye a la salud mental y los trastornos mentales
la misma importancia que a la salud física. Por el contrario, la salud mental ha sido objeto
de abandono e indiferencia.
La magnitud, el sufrimiento y la carga en términos de discapacidad y costos para los
individuos, las familias y las sociedades son cada vez mayores y van en crecimiento. En los
últimos años el mundo se ha tornado más consciente de la enorme carga y el potencial que
existe para hacer progresos en salud mental.
Este trabajo da cuenta de que invertir en salud mental ahora, puede generar enormes
beneficios en términos de reducción de la discapacidad y la prevención de muertes
prematuras. Estas prioridades son harto sabidas y los proyectos y actividades que se
requieren son claros y posibles.

Introducción

La Salud Mental permite a las personas realizar su potencial intelectual y emocional y
desempeñar sus funciones en la vida social, académica y profesional. La Salud Mental
representa para la sociedad un recurso de cohesión social y mejora el bienestar social y
económico.
Un porcentaje elevado de ciudadanos, algunos estudios indican que hasta el 27% 1, sufre
algún tipo de trastorno psíquico al menos una vez en el transcurso de su vida. Los
trastornos mentales figuran entre las clases más prevalentes de enfermedad crónica en la
población general, con prevalencias durante el periodo de vida hasta la fecha cercanas a

1Wittchen, H. U. ; Jacobi, F. Size and burden of mental disorders in Europe--a critical review and appraisal
of 27 studies - European neuropsychopharmacology - Volume 15, Issue 4, August 2005, Pages 357-376.

menudo al 50% de la población y prevalencias a 12 meses situadas habitualmente en el
intervalo 15%­25% 2.
La enfermedad mental puede llegar a reducir drásticamente la calidad de vida, no sólo de la
persona que la sufre sino también de su familia, y es una de las principales causas de
discapacidad. Los trastornos mentales más comunes a nivel mundial son la ansiedad y la
depresión. Se espera que en 2020 la depresión sea la causa de enfermedad número uno en el
mundo desarrollado 3.
Los trastornos mentales aparecen generalmente a edades mucho más tempranas que otras
enfermedades crónicas. En la mayoría de las encuestas, los trastornos relacionados con la
ansiedad suelen aparecer en la adolescencia, mientras que los trastornos del estado de
ánimo y los relacionados con el uso de sustancias aparecen como media entre los 20 y los
25 años 4. Los trastornos mentales se encuentran entre las enfermedades crónicas más
incapacitantes 5.
En Europa, la depresión afecta anualmente al 4, 5 % de la población general. Se prevé que
en 2020, la depresión será la segunda causa más frecuente de discapacidad en las
sociedades desarrolladas 6.
Actualmente fallecen en la Unión Europea unos 58. 000 ciudadanos al año por causa de
suicidio, cifra que supera las muertes anuales por accidentes de tráfico (50. 700). La
enfermedad mental puede conducir al acto o al intento de suicidio. Hasta el 90 % de los
casos de suicidio presentan antecedentes de trastornos psíquicos, a menudo de depresión 7.
Cada vez se conoce mejor la estrecha relación que existe entre la salud mental y la salud
física. Por ejemplo, el dolor de espalda por contractura muscular es consecuencia, en
muchos casos, de algún tipo de trastorno psíquico, mientras que la depresión constituye un
factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares 8.
Una de las repercusiones más importantes de las encuestas epidemiológicas clínicas es que
los trastornos mentales comórbidos no tratados, complican el tratamiento y la atención de
los trastornos clínicos. Por ejemplo, Roose y Glassman observaron que la depresión
comórbida resulta sumamente útil para predecir la mortalidad precoz entre los
supervivientes de un primer evento cardíaco 9.
Sobre la base de esa conclusión, se han elaborado nuevas intervenciones para detectar y
tratar la depresión entre pacientes cardíacos. Varias investigaciones conexas en
epidemiología clínica, están estudiando los efectos que tienen los trastornos mentales
comórbidos en la aparición, la evolución y el tratamiento de los trastornos clínicos 10.
Las personas que padecen enfermedades largas o crónicas o discapacidades físicas, suelen
verse casi siempre más afectadas por depresiones graves que la población general.
Asimismo, la presencia de un desorden mental añadido a un problema clínico
(comorbididad) se asocia a una insuficiente adherencia al tratamiento, pobres resultados
terapéuticos, mayores complicaciones y peor pronóstico 11.
El Estudio de Resultados Médicos (ERM), investigó una serie de enfermedades crónicas,
incluida la depresión, y reveló que la depresión va asociada en muy diversas esferas de la
vida a niveles de discapacidad funcional equiparables, si no superiores, a los que se
observan en pacientes con trastornos clínicos como hipertensión, diabetes o artritis 12.
En encuestas epidemiológicas clínicas ulteriores se ha intentado evaluar las deficiencias
asociadas a una gama mayor de trastornos mentales en muestras de pacientes de atención
primaria. La más amplia e influyente de ellas, ha sido el Estudio Colaborativo de la
atención Primaria de la Salud realizado por la OMS 13.

2

Robins LN, Regier DA. Psychiatric disorders in America: the Epidemiologic Catchment Area Study. New
York, The Free Press, 1991.
3

WHO, World Health Report 2001, p. 11. http://www. who. int/whr/2001.

4

Consorcio Internacional en epidemiología Psiquiátrica. Comparación transnacional de la prevalencia de los
trastornos mentales y los factores con ellos correlacionados: resultados del Consorcio Internacional de la
OMS en epidemiología Psiquiátrica. (Véanse las páginas 92­105 de esta Recopilación. )
5
Kessler RC et al. The effects of chronic medical conditions on work impairment. In: Rossi AS, ed. Caring
and doing for others: social responsibility in the domains of family, work, and community. Chicago,
University of Chicago Press, 2000, (en prensa).
6
WHO E WHO European Ministerial Conference on Mental Health: Facing the Challenges, Building
Solutions Helsinki, 12-15 January 2005.
7
WHO E WHO European Ministerial Conference on Mental Health: Facing the Challenges, Building
Solutions Helsinki, 12-15 January 2005.

8

Stoudemire A. Psychological factors affecting medical conditions. Washington, DC, American Psychiatric
Press, Inc. , 1995.
9
Roose SP, Glassman AH. Antidepressant choice in the patient with cardiac disease: lessons from the Cardiac
Arrhythmia Suppression Trial (CAST) studies. journal of clinical psychiatry, 1994, 55 (suppl A): 83­87.
10
Stoudemire A. Psychological factors affecting medical conditions. Washington, DC, American Psychiatric
Press, Inc. , 1995.
11
WHO E WHO European Ministerial Conference on Mental Health: Facing the Challenges, Building
Solutions Helsinki, 12-15 January 2005.
12
Wells K. The functioning and well-being of depressed patients: results from the Medical Outcomes Study.
Journal of the American Medical Association, 1989, 262: 914­919.
13
Sartorius N, Ustun TB. Mental illness in primary care: an international study. New York, John Wiley &
Sons, 1995.

314 Katon W et al. Collaborative management to achieve treatment guidelines: impact on depression in primary
care. Journal of the American Medical Association, 1995, 273: 1026­1031.
15
Nicolson R et al. Obstetrical complications and childhood-on set schizophrenia. American Journal of
Psychiatry, 1999, 156: 1650­1652.
16
Neugebauer R, Hoek HW, Susser E. Prenatal exposure to wartime famine and development of antisocial
personality disorder in early adulthood. Journal of the American Medical Association, 1999, 282: 455­462.
17
Prince M. Is chronic low-level lead exposure in early life an etiologic factor in Alzheimer's disease?
Epidemiology, 1998, 9: 618­621.
18
Harris T, Brown GW, Robinson R. Befriending as an intervention for chronic depression among women in
an inner city. 1: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 1999, 174: 219­224.

19

Mrazek PJ, Haggerty RJ, eds. Reducing risk for mental disorders: frontiers for preventive intervention
research. Washington, DC, National Academy Press, 1994.
20
Harris T, Brown GW, Robinson R. Befriending as an intervention for chronic depression among women in
an inner city. 2: role of fresh-start experiences and baseline psychosocial factors in remission from depression.
British Journal of Psychiatry, 1999, 174: 225­232.
21
Costello EJ et al. The prevalence of serious emotional disturbance: a re-analysis of community studies.
Journal of Child and Family Studies, 1998, 7: 411­432.
22
Offord DR, Fleming JE. Child and adolescent psychiatry and public health. In: Lewis M, ed. Child and
dolescent psychiatry: a comprehensive textbook, 2nd edit. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996: 1166­1177.

23 Kessler RC et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United
States: results from the National Comorbidity Survey. archives of general psychiatry, 1994, 51: 8­19.
24
Alegria M et al. Comparing mental health service us e data across countries. In: Andrews G, ed. Unmet need
in mental health service delivery. Cambridge, Cambridge University Press, 2000: 97­118.
25
Katz SJ et al. Medication management of depression in the United States and Ontario. Journal of General
Internal Medicine, 1998, 13: 77­85.
26
Olfson M et al. Psychiatric disorder onset and first treatment contact in the United States and Ontario.
American Journal of Psychiatry, 1998, 155: 1415­1422.
27
Alegria M et al. Comparing mental health service use data across countries. In: Andrews G, ed. Unmet need
in mental health service delivery. Cambridge, Cambridge University Press, 2000: 97­118.
28
Frank RG, McGuire TG. A review of studies of the impact of insurance on the demand and utilization of
specialty mental health services. Health Services Research, 1986, 21: 241­265.

6

Esas encuestas mostraron que los trastornos mentales tienen una alta prevalencia entre las
personas que acuden a los médicos de familia, que esos trastornos van asociados a
discapacidades importantes a nivel social y que la mayoría de ellos pasan desapercibidos
para los médicos de atención primaria. Se ha elaborado una serie de programas innovadores
basados en esas encuestas para capacitar a los médicos de atención primaria a detectar y
tratar los trastornos mentales 14.

Posibilidades de Intervención

En la epidemiología psiquiátrica analítica se está empezando a realizar una importante labor
centrada en los factores de riesgo modificables para ciertas enfermedades. Son ejemplo de
ello, los estudios sobre la relación entre las complicaciones obstétricas y el riesgo de
esquizofrenia de aparición en la infancia 15, entre la desnutrición infantil y el desarrollo de
personalidad antisocial16, y entre la exposición al plomo durante la infancia y la enfermedad
de Alzheimer17.
No obstante, a pesar de estos ejemplos, la mayor complejidad de los agentes etiológicos
ambientales considerados en los estudios de los trastornos psiquiátricos, en comparación
con los de los trastornos físicos, ha llevado a muchos epidemiólogos psiquiátricos a centrar
gran parte de su labor analítica en factores de riesgo generales e inespecíficos. Se ha
observado un interés especial por la exposición a experiencias vitales estresantes, entre
ellas distintas experiencias adversas en la infancia y factores de estrés en el adulto, que se
han relacionado de forma sistemática con una amplia gama de trastornos mentales en el
niño, el adolescente y el adulto 18.

También han despertado gran interés los factores amortiguadores del estrés, como el apoyo
social y los mecanismos activos de superación. Dado que resulta difícil idear intervenciones
de evitación de la exposición al estrés, la mayoría de las intervenciones experimentales
encaminadas a prevenir los trastornos mentales se han diseñado para aumentar el acceso a
recursos amortiguadores del estrés en poblaciones totales o en segmentos de población de
alto riesgo 19.
Por ejemplo, si bien se han realizado muchos estudios epidemiológicos sobre los efectos
amortiguadores del apoyo social en el estrés, sólo algunos de esos estudios han depurado
sus evaluaciones del apoyo social para investigar qué debe incluirse en las intervenciones
preventivas encaminadas a prestar apoyo a personas socialmente aisladas expuestas a un
trastorno mental20.
Señalamos antes que la mayoría de los trastornos mentales aparecen a edad temprana, que
resulta difícil precisar el momento en que aparecen los grupos de síntomas no cristalizados
que caracterizan los problemas afectivos de muchos niños y adolescentes, y que esos
grupos de síntomas presentan elevadas tasas de base en la población general de jóvenes 21.
Así pues, la idea de centrar los esfuerzos de prevención en la prevención «primaria» de los
trastornos mentales, es decir, prevenir la primera aparición, probablemente resulta poco
realista.
Un método mucho más viable consiste en elaborar intervenciones tempranas universales,
probablemente basadas en la escuela, encaminadas a promover recursos amortiguadores del
estrés entre niños, y complementarlas luego con una serie de intervenciones preventivas
secundarias más definidas encaminadas a prevenir la cristalización de problemas
emocionales incipientes 22.

Accesibilidad

Los encuestados con los trastornos mentales más graves e incapacitantes suelen satisfacer
durante toda la vida los criterios con que se definen varios síndromes en la CIE y en el
Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Menta les (DSM) 23.
Sólo una pequeña parte de los encuestados que cumplen los criterios que caracterizan un
trastorno mental informan de que han recibido tratamiento durante el año precedente 24.
Las medidas de la gravedad del trastorno que se incluyen en las encuestas aparecen
sistemáticamente relacionadas con la probabilidad de uso de servicios, con la probabilidad
de que ese uso se produzca en el sector especializado, y con la intensidad del tratamiento, lo
que demuestra que existe cierta racionalidad tanto en la búsqueda de ayuda como en la
asignación de los recursos terapéuticos. No obstante, las encuestas revelan también que sólo
una minoría de los pacientes puede describir un curso terapéutico siquiera mínimamente
adecuado en relación con las directrices de tratamiento actualmente disponibles 25.
Los estudios epidemiológicos retrospectivos sobre la rapidez del contacto inicial para
recibir tratamiento muestran que las personas con ansiedad, trastornos del estado de ánimo
o problemas de abuso de sustancias suelen tardar muchos años en buscar ayuda profesional
tras la primera manifestación de su trastorno 26. Además, otros estudios realizados
últimamente sobre el uso de servicios muestran que sólo recibe tratamiento una pequeña
parte de los aquejados por un trastorno mental reciente 27.
Esos resultados son preocupantes, sobre todo cuando hay claros indicios de que los
tratamientos de las enfermedades mentales más comunes son tanto inocuos como eficaces.
Los estudios realizados sobre los factores que determinan la búsqueda de ayuda en los
Estados Unidos muestran que los obstáculos financieros son uno de los principales
impedimentos para el tratamiento, y que las tasas de tratamiento aumentan considerablemente cuando se eliminan esos obstáculos 28.

Al mismo tiempo, en un estudio comparativo reciente sobre la búsqueda de ayuda en los
Estados Unidos y el Canadá se observó que la proporción de personas con trastornos
mentales que solicitan tratamiento en esos dos países es igualmente baja, aun cuando los
canadienses, a diferenc ia de los estadounidenses, disponen de acceso gratuito a tratamientos
de salud mental29.
En este estudio comparativo, la investigación de las causas por las que no se busca
tratamiento reveló que el enfermo mental típico no tratado atribuía ese hecho a varias
razones, entre ellas su percepción de que el tratamiento no tenía eficacia, la creencia de que
el problema acabaría por resolverse espontáneamente y el deseo de hacerse cargo del
problema por sí solo, sin ayuda exterior. Estas y otras conclusiones conexas de otros
estudios epidemiológicos del proceso de búsqueda de ayuda sugieren sin lugar a dudas que
los malentendidos acerca de la naturaleza de la enfermedad mental y la percepción de la
enfermedad mental como un estigma siguen interfiriendo en el proceso de búsqueda de
ayuda 30.
La mayor parte de las teorías e investigaciones sobre prevención en salud mental siguen
haciendo hincapié en las intervenciones generales de prevención primaria. Las actividades
de prevención secundaria focalizadas superpuestas a las intervenciones generales básicas
tienen mucho más sentido por dos razones.
En primer lugar, cada vez se reconoce más que los pródromos de muchos trastornos
mentales empiezan a manifestarse a edades tan tempranas que resulta muy difícil imaginar
un programa de base amplia que pudiera prevenir su aparición.
En segundo lugar, la complejidad de las intervenciones necesarias para prevenir la
progresión de los trastornos mentales desde sus primeras manifestaciones a casos más
graves y crónicos es tan alta que es necesario canalizar la prestación de esas intervenciones
hacia los segmentos de la población con mayor riesgo. Los epidemiólogos psiquiátricos
analíticos necesitan reorientar sus investigaciones de manera que faciliten el desarrollo y el
ensayo de hipótesis centradas en actividades de prevención secundaria de este tipo 31.

29

Kessler RC et al. Differences in the use of psychiatric outpatient services between the United States and
Ontario. New England Journal of Medicine, 1997, 336: 551­557.
30
Kessler, R. C. epidemiología psiquiátrica: algunos avances recientes y futuras orientaciones. Bulletin of the
World Health Organization, 2000, 78 (4): 464­474.
31
CoryellW et al. The time course of nonchronic major depressive disorder: uniformity across episodes and
samples. archives of general psychiatry, 1994, 51: 405­410.

Conclusión

Una forma de cuantificar la cronicidad de los trastornos y la discapacidad que causan es el
método de la Carga Mundial de Morbilidad (Global Burden of Disease, GBD). En las
estimaciones originales, desarrolladas para el año 1990, los trastornos mentales y
neurológicos eran responsables del 10, 5% del total de AVAD (Años de Vida Ajustados
según Discapacidad) perdidos por todas las enfermedades y lesiones.
La estimación para el año 2000, fue del 12, 3% para los AVAD. Entre las 20 causas
principales de AVAD para todas las edades figuran tres trastornos neuropsiquiátricos, que se convierten en seis si se considera el grupo de edad de 15 a
44 años.
En el cálculo de los AVAD, estimaciones recientes, procedentes de Australia y basadas en
métodos minuciosos y datos de distintas fuentes, han confirmado que los trastornos
mentales son la principal causa de carga de discapacidad (Vos y Mathers 2000 32).
El análisis de las tendencias deja claro que esta carga aumentará rápidamente en el futuro.
Según las previsiones, ascenderá al 15% en el año 2020 (Murray y Lopez 1996 33).
Considerando únicamente el componente de discapacidad de la carga, las estimaciones del
GBD 2000 muestran que las enfermedades mentales y neurológicas son responsables del
30, 8% de todos los años de buena salud perdidos por discapacidad (APD). En concreto, la
depresión causa la mayor proporción de discapacidad: casi el 12% del total.
Entre las 20 primeras causas de discapacidad (APD) en el mundo figuran seis
enfermedades neuropsiquiátricas: el trastorno depresivo unipolar, los trastornos por
consumo de alcohol, la esquizofrenia, el trastorno afectivo bipolar, la enfermedad de
Alzheimer y otras demencias, y la migraña.

32 Vos T, Mathers CD (2000). Carga de trastornos mentales: comparación de los métodos empleados en los
estudios de la carga de morbilidad en Australia y en el estudio sobre la Carga Mundial de Morbilidad. Boletín
de la Organización Mundial de la Salud, Recopilación de artículos, 3, 230­231 (resumen del artículo).
33 Murray CJL, Lopez AD, eds (1996a). The global burden of disease: a comprehensive assessment of
mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge,
MA, Harvard School of Public Health on behalf of the World Health Organization and the World Bank
(Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. I

La tasa de discapacidad por trastornos mentales y neurológicos es elevada en todas las
regiones del mundo. Sin embargo, como proporción del total es comparativamente menor
en los países en desarrollo, debido sobre todo a la gran carga de enfermedades
transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales en estas regiones. Aun así, los
trastornos neuropsiquiátricos son responsables del 17, 6% del total de APD en África.
En definitiva, es claro observar que los problemas mentales se sitúan entre las tres primeras
causas de ausentismo laboral y constituyen uno de los principales motivos de jubilación
anticipada e incapacidad permanente. Se calcula que los costes económicos derivados de
este tipo de enfermedades representan hasta el 3-5 % del Producto Bruto Interno (PBI),
debido fundamentalmente a la pérdida de productividad 34.
Es evidente que los desordenes mentales no representan un problema únicamente para el
sector sanitario. Además de sus consecuencias para los enfermos y sus familias, las
enfermedades mentales repercuten en la sociedad y en su sistema económico, educativo,
penal y judicial.
Hoy en día sigue produciéndose la exclusión social, la estigmatización y la discriminación
de las personas que sufren algún tipo de enfermedad mental. Los casos conocidos de
tratamientos o prácticas sanitarias que atentan contra los derechos fundamentales o la
dignidad de estos enfermos provocan una pérdida de confianza en la sociedad y merman el
«capital social» en la sociedad contemporánea 35.
Los resultados de los proyectos realizados en el marco de los programas de salud pública y
otros, ponen de manifiesto que la intervención en este ámbito es posible y puede resultar
rentable. La inversión en el ámbito de la enfermedad mental puede ser tan válida y efectiva
como la inversión en salud física. Esto se desprende de los numerosos ejemplos de acciones
positivas para fomentar la salud mental, reducir la carga de la enfermedad y proteger los
derechos y la dignidad de las personas con desórdenes y discapacidades mentales 36.

34WHO E WHO European Ministerial Conference on Mental Health: Facing the Challenges, Building
Solutions Helsinki, 12-15 January 2005.
35
WHO E WHO European Ministerial Conference on Mental Health: Facing the Challenges, Building
Solutions Helsinki, 12-15 January 2005.
36
WHO E WHO European Ministerial Conference on Mental Health: Facing the Challenges, Building
Solutions Helsinki, 12-15 January 2005.

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