Implicaciones clínicas y terapéuticas del alcoholismo femenino tardío.

Implicaciones clínicas y terapéuticas del alcoholismo femenino tardío.

Larrazabal Antia, A; Sanz Etxeberrria, J; Landabaso, M. A.

Agustín Larrazabal.
Centro de Salud Mental de Renteria.
C/ José Mª Usandizaga, 4, trasera. 20100 Renteria-Gipuzkoa. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.

PALABRAS CLAVE: alcoholismo, Mujer, comorbilidad, ansiedad, depresión.

[otros artículos] [4/2/2002]


Resumen

Las cifras actuales de alcoholismo (dependencia alcohólica) en la mujer, en comparación con el varón, están actualmente en proporción 1/3, cuando hace dos décadas era 1/10. Este aumento en el numero de mujeres es debida a la regresión de su clandestinidad, característica significativa en el mundo alcohólico femenino de hace unas décadas. En los centros implicados en este estudio la proporción de mujeres / hombres es de 1 a 5 aproximadamente.

En el alcoholismo de la mujer, aparecen con más frecuencia que en el del hombre antecedentes de acontecimientos psicológicos traumatizantes o situaciones de estrés especifico, así como depresión, baja autoestima y quejas de soledad.

Las tasas de depresión en población alcohólica femenina varía mucho oscilando entre el 30% y 70% según los estudios. En nuestro estudio nos referiremos a las mujeres alcohólicas de inicio de ingesta tardía según las características descritas por Voght y que las hacen diferentes a las de inicio de ingesta precoz. Proponemos un método sencillo de detección (escala E. A. D. G. ) aplicable en atención Primaria, que es donde se pueden detectar los posibles casos y en los casos de sospecha diagnostica se hace valoración a través de entrevista clínica psiquiátrica y se aplica tratamiento.

El estudio se realiza en dos Centros de Salud Mental: Renteria (Guipúzcoa) y Baracaldo (Vizcaya). Se trata de un estudio observacional, abierto y no controlado. Los participantes son 24 mujeres, 12 pertenecientes a la comarca de Renteria y 12 a la comarca de Baracaldo.

Introducción

Las cifras actuales de alcoholismo en la mujer, en comparación con el varón, están actualmente en una proporción 1 a 3, cuando hace dos décadas era de 1 a 10. Este aumento en el numero de mujeres es debida a la regresión de su clandestinidad, característica significativa en el mundo alcohólico femenino de hace unas décadas. En los centros implicados en este estudio la proporción de mujeres / hombres es de 1 a 5 aproximadamente.

En el alcoholismo de la mujer aparecen con más frecuencia que en el hombre, antecedentes de acontecimientos psicológicos traumatizantes o situaciones de estrés especifico, así como depresión, baja autoestima y quejas de soledad (1)

Las tasas de depresión en población alcohólica femenina varia mucho oscilando entre el 30-70% (2). El motivo de solicitud de tratamiento más frecuente entre las mujeres alcohólicas es el agravamiento de su sintomatología depresiva. Sobre la relación entre trastornos comorbidos (depresivos y de ansiedad) y alcoholismo se ha considerado que los primeros podrían ser tanto causa como consecuencia de la dependencia, que ambos pueden coexistir de forma independiente e incluso que podrían formar parte de un espectro general de trastornos que incluso pueden compartir una base genética común. Nosotros en este estudio no consideramos trascendente el aspecto etiológico, por las dificultades que plantea la valoración retrospectiva, sino que con criterio clínico decidimos el tratamiento de estos trastornos siempre que estén presentes 3 semanas después de la abstinencia alcohólica, una vez finalizada la desintoxicación.
La detección de los trastornos de abuso-dependencia en mujeres presentan unas dificultades añadidas. El consumo de alcohol se ha asociado tradicionalmente a la conducta masculina, esto contribuye a que los médicos puedan pasar por alto determinados aspectos relacionados con el consumo en el caso de las mujeres. La estigmatización cultural asociada al alcoholismo femenino contribuye al ocultamiento y la negación del problema, no solo por parte de las mujeres sino también de sus familiares. En definitiva el deficiente diagnóstico se relaciona con la incapacidad de los médicos para intuir problemas por el alcohol en mujeres o con la capacidad de ellas para ocultarlo. Además cuando se detectan se focaliza el trastorno como único diagnóstico, sin considerar la patología comorbida.

A nivel familiar, los efectos de una madre alcohólica, suelen ser más nocivos que cuando el alcohólico es el padre, pues conlleva el desmantelamiento del hogar y a profundas alteraciones en el equilibrio afectivo y en la personalidad de los hijos.

Es conocido también que determinados factores metabólicos, endocrinos y probablemente genéticos conducen a la mujer al alcoholismo en menos tiempo que al hombre (3)

Nosotros nos referiremos en este estudio a las mujeres alcohólicas de inicio de ingesta tardío según las características descritas por Voght (4) y que las hacen diferentes a las de inicio de ingesta precoz.

Las características de inicio de ingesta tardía serian:

* Empieza a aumentar las dosis a partir de los 25 años.
* Incremento de ingesta en relación con crisis vitales que no pueden superar
* Consumo de alcohol acompañado de grandes sentimientos de culpa, lo que genera la tendencia a beber a solas.
* Vida privada desordenada
* Buena relación con hijos salvo excepciones
* Responsabilidad en el trabajo profesional
* Molestias psicosomáticas frecuentes antes de la alcoholdependencia

Partimos de la hipótesis de que las mujeres con estas características presentan más trastornos depresivos y de ansiedad y proponemos un método sencillo, de fácil aplicación y que requiere poco tiempo para la detección (escala E. A. D. G. ) y en los casos que se sospecha el diagnóstico a través de la escala, se hace una valoración con entrevista clínica psiquiátrica y en los casos en que se confirma el diagnóstico instauramos un tratamiento farmacológico antidepresivo y/o tratamiento antiansiedad y psicoterapia de apoyo y motivación a la abstinencia.

En relacion al tratamiento se han detectado 3 importantes barreras que podían reducir la eficacia del tratamiento en mujeres (5):

a) Las expectativas por parte de los terapeutas de que las mujeres, debido a su comorbilidad con trastornos depresivos, respondían peor al tratamiento.

b) La creencia por parte de los terapeutas de que las mujeres tenían un menor potencial para el cambio que los varones.

c) La falta de información sobre el pronostico del alcoholismo femenino llevaba a algunos terapeutas a considerar que el tratamiento iba a ser ineficaz.

Desde el punto de vista farmacológico existen una serie de recomendaciones para este tipo de pacientes que requieren tratamientos adicionales para el trastorno psiquiátrico concurrente (6, 7). La eficacia de los ISRS esta ampliamente documentada para el tratamiento de los pacientes que tienen sintomatología depresiva relevante tras la abstinencia, así como en diferentes trastornos de ansiedad. (8).

Material y método

Se trata de un estudio realizado en 2 Centros de Salud Mental (Renteria y Barakaldo), observacional, abierto y no controlado con un seguimiento de 6 meses en pacientes mujeres con una dependencia alcohólica de características de inicio tardío.

El inicio del periodo de inclusión es octubre de 2000 y el final del periodo es junio de 2001, y continúa abierto.
En todos los casos las pacientes son derivadas por el médico de AP. Los pacientes aportados al estudio son 24, por la comarca de Renteria 12 y otros 12 por la comarca de Barakaldo.

Los criterios de inclusión son: pacientes con dependencia alcohólica (9) que cumplan al menos 4 características de inicio de ingesta tardía teniendo que cumplir obligatoriamente la característica 1 (aumento de dosis a partir de los 25 años) y puntuaciones básales en las subescalas de ansiedad y/o depresión (EADG) que orienten al diagnostico de ansiedad y/o depresión. Esta orientación diagnóstica debe ser confirmada por entrevista clínica psiquiátrica.

Los criterios de exclusión son: presencia de trastorno psiquiátrico psicótico como diagnóstico principal, participación de la paciente en otro estudio, pacientes que no finalizan la desintoxicacion, pacientes que durante el periodo de estudio den 2 positivos al consumo de alcohol u otras drogas , embarazo o lactancia e hipersensibilidad o contraindicacion para la utilización de ISRS o Benzodiacepinas.

Aunque otros fármacos pueden estar indicados en el tratamiento de esta patología, hemos preferido utilizar ISRS como antidepresivos y benzodiacepinas como fármacos antiansiedad debido a la familiaridad que tienen los médicos de AP con estos grupos de fármacos y porque consideramos como uno de nuestros objetivos finales la aplicación de la escala y el tratamiento en AP.

Estructura del estudio: En la entrevista basal se realiza la historia médica y psiquiátrica, se valoran los criterios de inclusión y exclusión y se pasa la escala EADG (10). Desde este momento se inicia el tratamiento de desintoxicacion de una duración aproximada de 3 semanas. Al final de este periodo se hace una nueva valoración con la escala de EADG y entrevista psiquiátrica y si persiste la sintomatología que orientan al trastorno ansioso y/o depresivo se inicia tratamiento farmacológico y se continua con la psicoterapia de apoyo orientada fundamentalmente al mantenimiento de la motivación en la abstinencia. Se realiza una nueva valoración a las 6 semanas de iniciado el tratamiento (3ª semana de instaurado el tratamiento antidepresivo) y una valoración final a los 6 meses de iniciado el estudio

Descripción de la muestra.  La edad media de la muestra fue de 43, 8 años, el 100% de los pacientes eran mujeres (como exige el criterio de inclusión). El 75% eran casadas. En cuanto a la situación laboral el 41, 6% tenían trabajo fuera del hogar. El 16, 6 habían recibido tratamiento para el abandono de alcohol en centro especializado. El 33, 3% había recibido tratamiento psiquiátrico previo en centro especializado considerando tanto el consumo de alcohol como el trastorno psiquiátrico comorbido. El 58, 3 había sido derivado por AP como caso psiquiátrico no relacionado con el consumo de alcohol. El 41, 6 presenta antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica, sobre todo alcoholismo, trastorno de ansiedad (9) o trastorno depresivo (9). La media de tiempo de consumo continuado era de 7 años.

Escala de evaluación E. A. D. G.  (10) Es tanto una prueba de detección con usos asistenciales y epidemiológicos, como una guía de entrevista. Se trata de un test heteroadministrado, que no solo nos orienta el diagnostico hacia ansiedad o depresión (o ambas en casos mixtos), con una sensibilidad del 83, 1% y especificidad del 81, 8%; sino que nos discrimina entre ellos y nos dimensiona sus respectivas intensidades. Se pide al enfermo que reflexione sobre si durante las dos ultimas semanas, ha presentado alguno de los síntomas que se cita, cuatros para la subescala de ansiedad y cuatro para la de depresión. En caso de obtenerse 2 o más puntos en la primera, se termina el interrogatorio con las nueve preguntas de ansiedad, mientras que en la segunda subescala continuaremos preguntando sobre depresión, también hasta el noveno ítem, ante tan solo una respuesta afirmativa. Los puntos de corte (cut-off) se sitúan en 4 o más para el estudio de ansiedad y en dos o más en el de depresión, con puntuación tanto más altas cuanto más severo sea el problema. Aunque las preguntas son muy claras y las respuestas solo admiten la dicotomía (si/no), a veces el enfermo duda cuando se trata de leve intensidad y en este caso solo el juicio del profesional puede valorar la significación clínica de la respuesta.

Tabla 1. - Evolución subescala de ansiedad desde el registro basal a las 3, 6 y 24 semanas

Resultados

En la tabla 1 se puede apreciar que en el periodo de desintoxicación (3 primeras semanas) se produce una importante reducción de la sintomatología de ansiedad desapareciendo la irritabilidad, las dificultades de relajación y el insomnio en todas sus formas, circunstancia esta debida, sin duda, a la instauración de tratamiento con Clometizol (distraneurine®) a dosis iniciales medias aproximadas de 2 gr/dia y posterior reducción progresiva. Asimismo disminuyen los síntomas vegetativos.

Consideramos que esta reducción tan drástica de la sintomatología ansiosa, en realidad, es una disminución de la sintomatología de abstinencia producida por el tratamiento farmacológico, y esto es debido a que muchos síntomas de ansiedad se solapan con los síntomas de abstinencia (al alcohol y otras drogas). Podemos comprobar que los síntomas cognitivos como preocupación excesiva o preocupación por la salud, sin embargo, al no tener características físicas, son apenas modificadas.

Tabla 2. - Evolución subescala de depresión desde el registro basal a las 3, 6 y 24 semanas

En relación a la modificación de los síntomas depresivos durante la desintoxicación no hay influencia y persisten prácticamente igual e incluso aumentados, excepto el despertar precoz directamente influido por el fármaco (clometiazol) con características hipnóticas y que el paciente podía autoadministrarse si se despertaba de noche.

Al final de la desintoxicación, se instaura tratamiento antidepresivo con ISRS a los que clínicamente consideramos afectos de trastorno depresivo y con benzodiacepinas de vida media larga ( en general diazepan) a dosis medias aproximadas de 20 mgr/dia o equivalente. Este ultimo tratamiento lo consideramos necesario no solo por la ansiedad subyacente al trastorno sino porque no es recomendable pasar del uso de clometiazol con importantes efectos ansiolítico-sedantes a la retirada de todo fármaco con estos efectos. Además es farmacologicamente conocido, que los ISRS en sus primeros días puede producir una exacerbación de la ansiedad.

En la semana 6 el 100% de las pacientes continúan con el tratamiento antidepresivos y el 83% con tratamiento ansiolítico. En este momento, la subescala de ansiedad aporta resultados similares a la anterior evaluación, con mejoría de los items de preocupación excesiva y preocupación por la salud. Quizá esta mejora sea debida – o al menos nosotros lo atribuimos – entre otras variables al tratamiento psicoterapéutico de apoyo, psicoeducación y terapia motivacional hacia la abstinencia que contribuirían a una tranquilización cognitiva, así como los resultados de pruebas analíticas realizadas en este periodo.

En la subescala de depresion, se produce una reducción prácticamente a la mitad de los pacientes afectados por síntomas, destacando la reducción del empeoramiento del ánimo por la mañana. Ha sido característico en relación a este ultimo dato, los comentarios repetidos durante las entrevistas de que al desaparecer el cansancio y malestar matinal característico de las épocas de ingesta de alcohol, la sensación matinal en estos momentos era incluso de “buen humor”.

En la semana 24, el 100% continua con tratamiento antidepresivo y el 45, 4% con tratamiento ansiolítico. Los síntomas de ansiedad son irrelevantes clínicamente, excepto en 2 pacientes que son diagnosticadas de trastorno de ansiedad Generalizada (9), según criterios DSM IV. Algo similar ocurre con la sintomatología depresiva, excepto en una paciente que es diagnosticada de trastorno Distímico (9) según criterios DSM IV.

Tres pacientes abandonan voluntariamente el estudio entre la semana diez y trece dos salen del estudio por cumplir criterios de exclusión (varias orinas positivas a alcohol) y diecinueve continuaban encontrándose abstinentes a los seis meses.

Conclusiones

1) Las tasas de depresión-ansiedad en mujeres alcohólicas de inicio de ingesta tardío son altas en nuestro estudio 63, 1%.

2) Las pacientes derivadas habían sido diagnosticadas únicamente de dependencia alcohólica en el 83, 3% de los casos, detectándose tan solo en el 17% de los casos el trastorno de depresión-ansiedad comorbido.

3) Es posible que los trastornos de ansiedad estén sobredimensionados debido al solapamiento sintomatológico entre los criterios de abstinencia y de ansiedad generalizada.

4) Es probable que las mujeres con este patrón de consumo precisen un tratamiento diferenciado del utilizado para los hombres con dependencia de alcohol.

5) El tratamiento continuado de la patología comorbida ofrece unas mejores tasas de retención en el programa de tratamiento, con una buena adherencia y respuesta a este.

6) El diagnóstico y tratamiento puede ser aplicable a las condiciones de trabajo de atención primaria, en coordinación con los equipos de salud mental.

7) Tanto el diagnostico como el tratamiento de esta comorbilidad, requiere de estudios más amplios que puedan confirmar la utilidad real de estos procedimientos y su traducción en una mejora en el pronostico del alcoholismo de estas pacientes.

Bibliografía

1. Beckman LJ y Amaro H: Pattern of women’s use of alcohol treatment agencies. En: Wilnasck SC y Beckman L, ed. alcohol problems in women. New York. Guilford Press, 1984

2. Schuckit MA, Monteiro MG. Alcoholism, anxiety and depression. Brit J Addict 1988; 83: 1373-1380

3. Balfour Sclare A. : The female alcoholic. Brit J Addict 1979, 65

4. Voght: Chapter on the Federal Republic of Germany. En Plant MA, ed alcohol Related Problems in High Risk Groups. Copenhagen, World Heat Organization. Euro Reports and Estudies 1989, Nº 109: 64-80

5. Vannicelli M, Nash L. Effect of sex bias on women’s studies on alcoholism. Alcoholism: Clinical and Experimental research 1984; 8:334-336

6. Weis KJ, Rosenberg DJ. Prevalence of anxiety disorders among alcoholics. J. Clin Psychiatry 1985; 46: 3-4

7. Frances RJ, Borg L. The treatment of anxiety in patients with alcoholism. J. Clin Psychiatry 1993; 54: 37-43

8. Arranz B, San L. Dependencia de alcohol y sistema serotoninergico: implicaciones terapéuticas. Med Clin (Barc) 1997; 109: 599-605.

9. DSM IV. Ed. Masson 1995.

10. Lobo A, et al Detección de morbilidad psiquiatrica en la practica medica: el nuevo instrumento EADG. Madrid, Ed. Luzán. 1989