Enfoque integrativo en la terapia del abuso sexual.

Enfoque integrativo en la terapia del abuso sexual.

María del Carmen Albar Díaz de Olcese; Susana Vismara de Olcese.

Psicólogas. Argentina

PALABRAS CLAVE: Abuso sexual infantil, Agresión sexual, Auto-imagen, Psicodinámico - Sistémico, Cognitivo - EMDR - TIR.

[18/2/2003]


El presente trabajo muestra el enfoque integrativo que empleamos en la psicoterapia de mujeres que han sufrido alguna agresión sexual en la infancia. El objetivo planteado es ayudarlas a superar la imagen patológica que tienen de sí mismas, a fin de que puedan acceder a imágenes positivas de sí, de sus habilidades y de su capacidad de sobrevivir. Para lograr el objetivo de cambio de auto-imagen, trabajamos desde distintos enfoques: Psicodinámico, Sistémico, Cognitivo, EMDR, TIR. Esta modalidad integrativa nos ha permitido una visión más amplia, con una mayor gama de recursos, lo cual ha redundado en mayor efectividad.

Introducción

En muchos casos de mujeres abusadas encontramos un yo quebrantado. Este quebrantamiento yoico aparece como producto del acontecimiento vivido y trae aparejadas dificultades en todas las áreas de vida de la persona, especialmente en las relaciones interpersonales. Las dificultades surgen fundamentalmente de la manera en que las víctimas tienden a autopercibirse.

El eje que organiza nuestra terapia es el trabajo sobre la representación de sí que la víctima tiene. Dicha representación incluye una imagen desvalorizada debido a los hechos vividos, los sentimientos que ha suscitado y la influencia que el abusador ha tenido sobre la víctima.

A fin de tener mayor efectividad tomamos elementos de diferentes marcos teóricos y recurrimos a una variedad de métodos. El Enfoque Psicodinámico nos orienta en la comprensión de la influencia del pasado en la vida actual, aún cuando se trate de un pasado disociado, olvidado o no consciente. El Enfoque Sistémico nos permite tener en cuenta el contexto interaccional de la paciente, especialmente sus relaciones familiares pasadas y presentes, y la importancia de la sociedad en el proceso de victimización. La psicología Cognitiva nos guía en la tarea de modificación de la autoimagen, proveyendo técnicas para el cambio. EMDR (Desensibilización y Reprocesamiento por los Movimientos Oculares), lo mismo que TIR (Reducción del Incidente Traumático) nos permiten trabajar sobre la situación traumática original de manera tal que pierda efectividad sobre la vida presente.

Algunas características de las víctimas

El abuso sexual ocurrido en la infancia pone a la persona en un lugar de objeto, del cual le cuesta salir y que limita la autoestima, circunscribiendo las autopercepciones a imágenes desvalorizadas de sí.

Estas autopercepciones condicionan a la mujer abusada y le impiden llevar una existencia libre de perturbaciones. Es así como las pacientes siguen repitiendo situaciones de abuso que ya no están referidas sólo a la sexualidad sino que también afectan otros aspectos de la vida, ya sean laborales, familiares, afectivos, etc. Estas mujeres entablan relaciones que por lo general terminan en el fracaso y que si se mantienen las colocan en posición de sumisión o inferioridad.

La victimización define el sí mismo, de manera tal que siguen siendo víctimas en las relaciones con otros, mostrando serias dificultades en la puesta de límites. Oscilan entre dejarse invadir sumisamente o tener explosiones de gran agresividad que tampoco las protegen.
La sexualidad se ve fuertemente afectada. La convicción de ser sucia y poco digna condiciona la elección de pareja. Al respecto es importante tener en cuenta que las palabras del agresor (“vos me provocaste; tenés que estar agradecida, si servís solo para esto”, etc) le otorgan significado al abuso y definen la identidad de la mujer. Los desenlaces posibles suelen ser: el establecimiento de relaciones promiscuas, la negación de toda vida sexual, o la elección de una pareja que las denigra y no respeta sexualmente.

Es de tener presente que la estimulación temprana e intensa de la sexualidad trae aparejada en la vida posterior un conflicto permanente, donde se mezclan el deseo, la culpa, la vergüenza y el sentimiento de indignidad. El resultado es una sexualidad exacerbada pero no totalmente aceptada; sobreestimulada y condenada a la insatisfacción.

En definitiva estas mujeres tienen el peso de una lección no aprendida. Las circunstancias del abuso, el contexto familiar desprotector y la valoración social de la víctima, no les han permitido incorporar la noción de ser personas dignas y con derecho a exigir respeto de los demás.

Creemos que aprender a respetarse y a ser respetado es la noción clave para modificar el concepto de sí mismo y poder construir una vida satisfactoria. Por tanto nuestra labor terapéutica se centra en la construcción de una representación de sí como alguien valioso y siempre digno. A partir de allí se hará posible el aprendizaje de formas positivas para hacerse valer, defender sus derechos, y respetar ellas a las demás personas.

Un ejemplo

Beatriz, una joven empleada de comercio llega a la consulta dominada por un fuerte sentimiento de inferioridad que le trae aparejado dificultades en las relaciones sociales y en el ámbito laboral.
También refiere sentimientos de culpa y falta de dignidad que la acosan desde que siendo niña fue reiteradamente abusada por un tío, en quien todos confiaban. Estos sentimientos se fueron manifestando en distintas situaciones de su vida; en la escuela secundaria por sus bajas notas y su marcada dificultad para hacer amistades, también por una frecuente sensación de desasosiego y gran inquietud cuando estaba con muchachos de su edad. Los sentimientos de falta de valor y la angustia fueron invadiendo toda su vida, considerando sus fracasos como producto de su poca capacidad.

La imagen de sí que Beatriz ha construido tiñe todos los acontecimientos de su vida. No tiene confianza en sí misma ni en los demás; se siente inútil y le es difícil recordar alguna ocasión en la cual haya tenido éxito. Espera poco de la vida y considera que no merece mucho más.
Su desconfianza la lleva a alejarse de los que la rodean y periódicamente tiene explosiones agresivas que nadie comprende muy bien.

Revela tener problemas para dormirse, necesidad de prender una luz, temor si da la espalda a la ventana de su cuarto y una pesadilla recurrente donde es atacada.

El proceso terapéutico

1- ESTABLECIMIENTO DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

En este caso, como en todos los de abuso, lo primero es establecer una relación de confianza. Respetamos el tiempo que necesite la paciente para crear un espacio de seguridad que haga propicio el tratamiento de su problemática.

Entre los recursos técnicos que utilizamos están las visualizaciones guiadas de un lugar protegido y seguro. También la selección por la paciente de objetos que simbolizan seguridad, logros presentes, o que concretizan su estado actual de adulta.

La primera parte de la terapia no se dirige al tratamiento de la situación traumática. Antes es necesario evaluar e incrementar los recursos personales y sociales de la paciente, brindar contención y estabilización afectiva. Puesto que se movilizan emociones muy intensas, primero debe estar lo suficientemente fuerte como para afrontarlas.

Muchas veces se hace necesario trabajar con el aprendizaje del manejo de las emociones, de manera que no sean tan intensas que dominen a la persona y la lleven a cometer actos impulsivos.

2- TRABAJO CON LAS EXCEPCIONES PARA CORREGIR LA AUTOIMAGEN

Acentuamos las excepciones a la autoimagen y a la conducta dominadas por el abuso, para que la paciente pueda elaborar una representación de sí más satisfactoria y competente.

Para ello utilizamos un interrogatorio destinado a llevar a la persona a focalizar las excepciones a los problemas traídos. Esta es una manera de cuestionar indirectamente la imagen de sí negativa y de conducirla a percibirse teniendo logros, siendo capaz de defenderse, de discriminar lo correcto de lo incorrecto, etc. Se trata de favorecer la elaboración de una visión alternativa de sí, de los demás y de las relaciones. Esto se complementa con tareas tendientes a reforzar esta visión positiva.

A través de la relación terapéutica de respeto y consideración por los tiempos, deseos y necesidades de la paciente, así como del encuadre y secreto profesional, le trasmitimos el mensaje no verbal respecto del valor que posee por ser persona. Esto funciona como experiencia emocional correctiva.

3-TRABAJO CON LAS SITUACIONES TRAUMÁTICAS

Las víctimas de violencia sexual han sufrido un trauma ( sea este único o reiterado); por lo tanto el tratamiento debe tender a integrar el acontecimiento dentro de la vida psíquica, permitiendo que desaparezcan los síntomas que se originan en él.

EMDR - Eye Movement Desensitization and Reprocessing (Desensibilización y Reprocesamiento por los Movimientos Oculares)

Desde que Francine Shapiro introdujo el método en Estados Unidos en 1989, ha ido ganando difusión mundial . La autora propone la hipótesis de que las experiencias de vida negativas o traumas trastornan el equilibrio bioquímico del sistema de procesamiento de información del cerebro.

Esta falta de equilibrio impide que la información sea procesada y llegue a un estado de resolución adaptativa, con el resultado de que las percepciones, emociones, creencias y significados derivados de la experiencia quedan de alguna manera “trabados” en el sistema nervioso. El método EMDR, puede desbloquear el sistema de procesamiento de información del cerebro permitiendo que se produzca un aprendizaje detenido hace mucho tiempo.

Sostiene Shapiro que los recuerdos traumáticos son lecciones no aprendidas que se aíslan en el cerebro en virtud de la cantidad de neuroquímicos producidos en momentos de gran stress. Estas experiencias permanecen sin asimilar durante años. EMDR, mediante la estimulación bilateral, reconecta las redes neuronales anteriormente aisladas con el resto del cerebro. Se produce así un procesamiento de la información que resulta en la difusión de las imágenes y una reestructuración cognitiva, junto con una neutralización del afecto negativo.

Mediante EMDR no se anulan los recuerdos. Se transforma la emoción y la sensación que produce la imagen registrada en la memoria; también se produce una evolución cognitiva respecto del significado de la experiencia para la paciente, lo que trae cambios en la autoimagen y autoestima.

Por ejemplo: una víctima que ha sido violada y que no ha podido controlar la situación en la que el agresor la amenazó con un cuchillo en la garganta. Este drama se registra físicamente; entonces por la forma disfuncional en que se almacena (aislado de nuevas experiencias y aprendizajes) la persona continúa sintiendo el terror, el pánico, el ahogo físico, las sensaciones de minusvalía y la creencia en la propia culpabilidad: “yo no sirvo para nada” “estoy sucia “, etc. Con EMDR la experiencia se convierte en un recuerdo, la intensa carga emocional se modifica porque el acontecimiento queda atrás, en el pasado. Y se promueve un cambio cognitivo. El terror o el miedo disminuyen, y la paciente asume “no pude hacer más de lo que hice”, “no tuve la culpa”, “lo que hice me sirvió para sobrevivir”, etc.

. Cuando se ha concluido con la desensibilización y reprocesamiento del trauma original, se realiza lo mismo con los estímulos actuales (internos o ambientales) que pueden detonar la respuesta inadaptada. Por último se instala una respuesta cognitiva/conductual deseada, incrementando así el sentido de auto-eficiencia y la auto-estima de la paciente.

EMDR involucra pues un doble trabajo: desensibilización de la situación traumática (lo que se realiza a través de estimulación bilateral bajo la guía del terapeuta) y reprocesamiento. Este último es un proceso básicamente cognitivo a través del cual se modifican las creencias negativas y la autoimagen culposa o desvalorizada.

TIR - Traumatic Incident Reduction (Reducción de Incidente Traumático)

Este método también específicamente indicado para la resolución de traumas, ha sido desarrollado por Frank Gerbode y Gerald French. Apunta a eliminar emociones, sentimientos, dolores, pensamientos y sensaciones negativos, secuelas de situaciones traumáticas vividas.
Se trata de un procedimiento repetitivo, altamente estructurado, totalmente centrado en el paciente, que busca a través de la repetición, la descarga y desensibilización de la situación traumática original.

El paciente es invitado a visualizar el incidente traumático y a relatarlo una y otra vez; a medida que esto ocurre se recuperan detalles olvidados y muy frecuentemente se recuerdan otros incidentes anteriores, hasta llegar a la raíz. Al término del trabajo, la carga emocional ha descendido notablemente y el acontecimiento queda ubicado en el pasado; la persona recupera la sensación de seguridad que había perdido.

A medida que avanza el procedimiento, aparecen insights nuevos y hay cambios cognitivos importantes. Muchas veces esto va acompañado por la sensación de que las imágenes de la situación traumática se han vuelto difusas, lejanas.
Mediante este procedimiento el trauma es revivido, primero con gran emoción, recuperando incluso las sensaciones físicas propias del momento original; se recupera lo disociado y finalmente se arriba al llamado “punto final”, cuando la persona siente que el trauma quedó definitivamente en el pasado, sin la carga emocional original, sin revivir nuevamente las sensaciones físicas, y con una nueva comprensión cognitiva.

Por ejemplo: una paciente que consulta muy angustiada porque ha encontrado a su hijo de 4 años practicando juegos sexuales, recuerda que ella también vivió “algo similar”, ya que fue violada a los 18 años. Al trabajar este episodio con TIR, aparecen recuerdos que estaban totalmente olvidados de reiteradas experiencias de abuso por parte de su abuelo, cuando tenía 4 años. Si bien parecía que el trauma principal era la violación de los 18 años, luego de varias repeticiones surgió el trauma primero (el de raíz), el cual al ser trabajado fue perdiendo carga emocional.

La paciente fue modificando sus creencias, pasando de considerar “perverso” a su hijo, y “perversa y sucia” su propia conducta, hasta llegar a una atribución adecuada de responsabilidades. El dejar atrás la situación de abuso, luego de haber podido ponerla en palabras, trajo una mejoría enorme en su relación con el marido y los hijos; asimismo tomó la decisión, largamente postergada, de retomar sus estudios universitarios. En este caso el uso de TIR permitió la vuelta a la conciencia de un trauma que ejercía influencia en la vida de la paciente, pero que hasta ese momento nunca había sido develado.

4-RESIGNIFICACIÒN DE LA SITUACIÒN TRAUMÁTICA

A través de todo el proceso terapéutico, y especialmente como corolario del trabajo de elaboración del trauma con TIR o EMDR, es posible resignificar el abuso y la propia conducta.

Para superar los efectos que tiene toda situación de abuso la paciente debe modificar la lente a través de la cual ve a su conducta, sus interacciones y a sí misma. Esta significación diferente le permite percibir recursos y logros a los que antes no podía acceder. Al sentirse competente, controlada, digna y con respeto por sí misma, podrá ser capaz de emplear los aspectos de su personalidad que apunten a la valoración.

Parte importante de este proceso es la tarea de desculpabilización. Debe quedar absolutamente claro que la paciente fue víctima y no provocadora. Ella hoy puede darse cuenta que el adulto debe cuidar del niño, y no someterlo a experiencias para las cuales no está maduro.

La situación de abuso es resignificada, de manera tal que no permanezca como una marca desvalorizante que condicione el resto de su vida. De la situación de trauma pasamos a la situación de aprendizaje. Hacia el final de la terapia la paciente puede sentir que lo vivido le ha proporcionado una visión más compasiva de las personas, una capacidad de comprensión del sufrimiento del otro, una aptitud mayor para defenderse y hacerse respetar, etc. También puede darse cuenta que ella podrá romper la cadena del abuso, que podrá educar a sus hijas en el respeto y enseñarles a cuidarse.

Como culminación de este proceso a veces sugerimos a nuestras pacientes la realización de tareas de carácter reparatorio. Por ejemplo: escribir una carta con lo que aprendió de la experiencia, para otra paciente en circunstancias semejantes.

5- PERSPECTIVA SISTÉMICA

A lo largo de todo el proceso terapéutico se tiene en cuenta cómo se inserta la persona y lo vivido dentro del sistema familiar. Trabajamos con el concepto de que en toda familia hay historias de vergüenza e historias de orgullo. De esta manera, aunque ponemos en claro las responsabilidades de cada uno, rescatamos los aspectos positivos de la familia y de sus distintos miembros. Es particularmente importante este trabajo cuando el agresor es un progenitor y por tanto se juegan lealtades encontradas.

Dentro de la perspectiva sistémica indagamos cómo son las relaciones familiares actualmente y si hay interacciones disfuncionales que hoy mantienen conductas sintomáticas. Tratamos también de prevenir conflictos familiares a medida que el equilibrio familiar se modifica al producirse cambios en la paciente.

Una de las estrategias que utilizamos es la confección del genograma, para que la paciente pueda resignificar su vida y la de su familia a través de historias alternativas. Esto le brinda la posibilidad de abandonar identificaciones disfuncionales y resolver cuestiones de lealtad. La paciente puede ubicarse de una manera diferente en la línea de mujeres de su familia.

Desde una óptica ecosistémica, trabajamos también el papel que le cabe a la sociedad en la traumatización de la mujer abusada. Esclarecemos así prejuicios machistas en un intento por liberar a las pacientes de sentimientos de culpa e indignidad que la sociedad trasmite.

Aplicaciòn del enfoque terapéutico

En la terapia de Beatriz llevó un tiempo considerable el establecimiento de una relación de confianza. Fue importante hacerla sentir comprendida y segura. Paralelamente y a través del diálogo terapéutico fuimos trabajando las excepciones a su imagen desvalorizada, de manera que pudiera acceder a otra óptica de sí. Cuando la relación estaba más sólida y Beatriz menos angustiada, le propusimos trabajar con EMDR.

Al trabajar con imágenes de la situación traumática original aparecieron recuerdos de situaciones olvidadas, en relación con el tío y con la madre, quien no le había dado crédito a su relato del abuso. Se suscitaron fuertes emociones acompañadas de sensaciones físicas de excitación sexual, miedo y dolor. Las ideas predominantes eran:”soy sucia, nadie me quiere cuidar, algo malo tengo”.

A medida que estos recuerdos se fueron desensibilizando y se pudo instalar una cognición positiva, el abuso quedó en el pasado, desapareciendo muchas de las emociones negativas que estaban asociadas con él. Se normalizó el dormir, cedieron las pesadillas y disminuyó la angustia.

A través de EMDR se desensibilizaron situaciones actuales que detonaban respuestas de angustia, agresión o desconfianza. Beatriz pudo comprender por qué tenía un acceso de angustia que la paralizaba cada vez que su jefe cerraba la puerta de la oficina para hacer el inventario. El gesto recordaba la conducta de su tío cuando abusaba de ella. Pudo entender también el hasta ese momento inexplicable terror a los gatos, animales favoritos del agresor. Junto con la comprensión desaparecía el temor.

Un momento importante del tratamiento fue el dedicado a analizar las relaciones familiares presentes y pasadas. Beatriz pudo condenar libremente a su tío y comprender a su madre, rescatando otros elementos de su familia que eran positivos.

Hacia el final del tratamiento Beatriz realizó una tarea simbólica de autorreparación a través del cultivo de su jardín, y de la escritura de una carta donde aconsejaba a una adolescente abusada y le trasmitía las enseñanzas aprendidas. Lo más importante que Beatriz rescató fue la noción de respeto.

Bibliografía

G. French, C. Harris: “Traumatic Incident Reduction”, CRC , 1999

F. Shapiro: “Eye Movement Desensitization and Reprocessing”, Guilford, 1995

Durrant M. y White Ch. :”Terapia del abuso sexual”, Gedisa 1993

Madanes C. :”Sexo, amor y violencia “, Paidos 1993

Parnell, Laura: “Transforming Trauma:EMDR”. Norton 1998.

Y. Dolan: “One Small Step”, Papier- Mache, 1998

M. C. Ravazzola; ” Historia Infames: los maltratos en las relaciones”, Paidos 1997

R. Perrone, M. Nannini: “Violencia y abusos sexuales en la familia”, Paidos 1998

L. Parnell: “EMDR in the Treatment of Adults Abused as Children”, Norton 1999